Современные представления о железодефицитной анемии у детей и возможностях ее коррекции


В.М. Чернов, И.С. Тарасова

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва
В обзоре литературы приводятся причины развития железодефицитной анемии (ЖДА) у детей раннего возраста и подростков, описаны группы риска развития дефицита железа, уделено внимание особенностям лечения ЖДА с помощью солевых препаратов железа и препаратов железа на основе гидроксид-полимальтозного комплекса. Приведены критерии оценки эффективности лечения и причины неэффективности терапии ЖДА. Рекомендуется придерживаться принципов первичной и вторичной профилактики дефицита железа, что способно приводить к резкому снижению его распространенности.

Железодефицитная анемия (ЖДА) составляет 90 % всех анемий детского возраста [1]. Существует два пика распространенности дефицита железа (ДЖ) у детей: в раннем возрасте (особенно до года) и в пубертатном периоде. Эти пики совпадают с пиками интенсивного увеличения массы тела, роста детей и подростков, описанными J. Tanner и соавт. [2] еще в 1966 г. Причины развития ДЖ в эти возрастные периоды несколько различны.

Снабжение плода железом имеет ряд особенностей. Оно поступает из организма матери с помощью транспортного белка – трансферрина. Железо активно переносится через плаценту против градиента концентрации. Уровень ферритина в крови плода всегда выше, чем в крови матери. Плод может получать нормальное количество железа даже в случае дефицита его у матери. Существуют факторы, способные нарушать транспорт железа от матери к плоду: артериальная гипертензия у матери, плацентарная недостаточность, сахарный диабет у матери, хроническая гипоксия плода. Активность плацентарного транспорта железа определяется запасами его не у матери, а у плода. Таким образом, железо поступает к плоду внутриутробно, и этих запасов хватает на 4 месяца жизни ребенка после рождения [3].

После рождения ребенка происходят значимые для эритропоэза процессы: переход от синтеза фетального гемоглобина (HbF) к синтезу HbA, окончательно завершающийся к 6-му месяцу; лизис эритроцитов, приводящий к укорочению срока их жизни; увеличение объема циркулирующей крови в связи с интенсивным ростом ребенка до года. В результате этих процессов у ребенка после рождения обязательно происходит снижение концентрации Hb. У детей, рожденных доношенными, снижение концентрации Hb выявляется с 6–8-недельного возраста и достигает уровня 100–110 г/л. Это явление наблюдается среди большинства детей в популяции и получило название физиологической анемии.

У детей, рожденных недоношенными, снижение концентрации Hb возникает раньше – начиная с 4–5-й недели жизни, при этом уровень Hb достигает 60–80 г/л. Это состояние получило название ранней анемии недоношенных. Основными механизмами ее развития кроме указанных выше служат неадекватная продукция эритропоэтина, задержка эритропоэза на фоне увеличивающегося объема циркулирующей крови и возможные ятрогенные воздействия, связанные с частым забором венозной крови для анализов. Показано, что время возникновения анемии, связанной с ДЖ, у детей после рождения зависит от доношенности или недоношенности ребенка и массы его тела при рождении (табл. 1).

Группы риска развития ДЖ у детей до года наиболее полно описаны в рекомендациях по профилактике и лечению ДЖ в США [4], согласно которым наибольшему риску развития дефицита подвержены:

  • недоношенные дети;
  • дети с низкой массой тела при рождении;
  • дети из многоплодной беременности;
  • дети, не получающие грудного вскармливания или молочных смесей, обогащенных железом;
  • дети из социально неблагополучных семей.

Проблема ДЖ – это прежде всего проблема питания, поэтому первичная профилактика ЖДА – это адекватное, сбалансированное питание человека в любом возрасте. Ежедневная потребность взрослого в железе составляет около 1–2, ребенка – 0,5–1,2 мг. Обычная диета обеспечивает поступление от 5 до 15 мг элементарного железа в день. В желудочно-кишечном тракте (двенадцатиперстной кишке и верхнем отделе тощей кишки) всасывается лишь 10–15 % железа, содержащегося в пище.

Основным пищевым источником железа являются продукты животного происхождения, содержащие гемовое железо. Наибольшее его количество содержится в говядине, баранине, печени, меньше – в рыбе, курином мясе, твороге. Важным является не то, сколько железа содержится в продукте, а какова его биодоступность. По сравнению с животными продуктами негемовое железо, содержащееся в растительной пище (овощи, фрукты, злаки), имеет сниженную биодоступность, что означает его более низкую всасываемость. Кроме того, всасывание железа определяется рядом факторов: витамин С усиливает его, а такие вещества, как таниновая кислота, входящая в состав чая, или фитаты, встречающиеся в некоторых продуктах, могут существенно угнетать. При ЖДА всасывание железа в двенадцатиперстной кишке резко возрастает, что связано с подавлением синтеза гепцидина.

В настоящее время для профилактики ДЖ в большинстве стран мира приняты соответствующие рекомендации. В основном они касаются детей раннего возраста, беременных и кормящих женщин, а также женщин репродуктивного возраста. Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics) в 2010 г. пересмотрела рекомендации по профилактике ЖДА у детей первого года жизни и детей раннего возраста (1–3 года).

Основные положения этих рекомендаций сводятся к следующему [3]:

  • доношенные здоровые дети имеют достаточные запасы железа в первые 4 месяца жизни. В связи с небольшим содержанием железа в грудном молоке детям, находящимся на грудном вскармливании, показано дополнительное назначение железа (1 мг на 1 кг массы тела в сутки) начиная с 4-месячного возраста и до введения прикорма (например, каши, обогащенной железом);
  • доношенные дети, находящиеся на смешанном вскармливании (грудное молоко составляет более половины рациона), должны дополнительно получать 1 мг железа на 1 кг массы тела в сутки начиная с 4-месячного возраста и до ведения прикорма;
  • дети, находящиеся на искусственном вскармливании и получающие молочные смеси, обогащенные железом, получают достаточное количество железа из молочных смесей или прикорма. Цельное коровье молоко не следует назначать детям до 12 месяцев;
  • дети в возрасте 6–12 месяцев должны получать 11 мг железа в сутки. В качестве блюд прикорма следует назначать красное мясо и овощи с высоким содержанием железа.

В случае недостаточного поступления железа с молочными смесями или прикормом следует дополнительно назначать его в виде капель или сиропа; дети в возрасте 1–3 лет должны получать 7 мг железа в сутки, лучше в виде пищи, содержащей достаточное количество красного мяса, овощей с высоким содержанием железа и фруктов с большим содержанием витамина С, который усиливает всасывание железа. Также возможно дополнительное назначение жидких форм препаратов железа или поливитаминов; все дети, родившиеся недоношенными, должны получать по крайней мере 2 мг железа на 1 кг массы тела в сутки до 12-месячного возраста, что соответствует содержанию железа в обогащенных им молочных смесях. Дети, родившиеся недоношенными, находящиеся на грудном вскармливании, должны получать 2 мг железа на 1 кг массы тела в сутки начиная с 1 месяца жизни и до перехода на искусственное вскармливание молочными смесями, обогащенными железом, или до введения прикорма, обеспечивающего поступление 2 мг железа на 1 кг массы тела в сутки.

Последствиями ДЖ в раннем детстве могут быть отставание в психомоторном развитии [5–9] и повышенная восприимчивость к инфекциям. Эти последствия сохраняются в дальнейшей жизни в виде нарушений когнитивных функций, плохой успеваемости в школе, проблем с поведением в более старшем возрасте [5–9].

Причины снижения концентрации Hb у подростков: особенности питания (вегетарианство), нарушения менструальной функции у девушек, занятия тяжелыми видами спорта (анемия атлетов).

«Золотым» стандартом лечения ЖДА многие годы считался сульфат железа. Невысокая стоимость, простота получения, высокая эффективность в лечении ЖДА, определяемая высокой всасываемостью по сравнению с другими солями железа (глюконатом, хлоридом и фумаратом), привели к тому, что препараты на основе сульфата железа преобладали на рынке. На сегодняшний день в распоряжении врача имеется множество пероральных солевых препаратов двухвалентного железа: сульфат железа (Актиферрин, Гемофер пролонгатум, Сорбифер Дурулес, Тардиферон, Ферроплекс, Ферроградумет, Ферро-Фольгамма); глюконат железа (Тотема, Апо-Ферроглюконат); хлорид железа (Гемофер); фумарат железа (Ферретаб комп., Железа фумарат 200, Ферронат) и др. [10, 11].

В лечении ЖДА могут возникать следующие проблемы, связанные с применением солевых препаратов железа [12, 13]:

  • возможность передозировки, интоксикации и даже отравлений вследствие малого размера молекулы, пассивного, неконтролируемого всасывания и возможности достижения опасных концентраций в организме;
  • взаимодействие с пищей и другими препаратами, если они применяются больным;
  • выраженный металлический привкус, окрашивание эмали зубов и десен (иногда стойкое);
  • частый отказ пациентов от лечения (до 30–35 % от начавших терапию), особенно детей и беременных женщин.

Многие проблемы, связанные с применением солевых препаратов железа, удалось решить благодаря созданию препаратов железа на основе гидроксид-полимальтозного комплекса (ГПК).

Основные свойства и преимущества этих препаратов [13, 14]:

  • высокая эффективность;
  • безопасность, крайне низкий риск передозировки, интоксикации и отравлений;
  • редкие случаи потемнения десен и зубов;
  • отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами питания;
  • приятный вкус и отсутствие металлического привкуса;
  • отличная переносимость, которая определяет регулярность лечения;
  • антиоксидантные свойства.

Еще одна важная особенность современных препаратов железа на основе ГПК состоит в том, что разработаны лекарственные формы для всех возрастных групп (капли, сироп, таблетки), что обеспечивает гибкость дозирования и удобство применения. Врачи должны знать о существующей международной тенденции смены солевых препаратов железа на препараты железа на основе ГПК. Современные пероральные препараты трехвалентного железа на основе ГПК (Мальтофер, Мальтофер Фол, Феррум Лек) хорошо известны в нашей стране уже много лет. В последнее время значительно повысилось внимание врачей-педиатров к жидким формам препаратов железа (капли, сироп).

Возрастные терапевтические дозы солевых препаратов железа и препаратов железа на основе ГПК представлены в табл. 2.

Обязателен контроль переносимости препаратов железа и эффективности лечения ЖДА. Существует несколько критериев эффективности проводимой терапии ЖДА:

  • повышение количества ретикулоцитов на 2–3 % по отношению к исходному на 7–10-й день от начала лечения препаратами железа (ретикулоцитарная реакция);
  • повышение концентрации Hb (на 10 г/л) и гематокрита на 3 % к концу 4-й недели лечения [4];
  • исчезновение клинических проявлений заболевания через 1–3 месяца от начала лечения;
  • преодоление тканевой сидеропении через 3–6 месяцев от начала лечения (в зависимости от степени тяжести анемии), что может быть доказано по нормализации концентрации сывороточного ферритина.

Причины неэффективного лечения ЖДА:

  • неправильно установленный диагноз ЖДА;
  • неадекватная дозировка препарата железа;
  • нарушение длительности лечения ЖДА;
  • невыполнение курса лечения ЖДА родителями пациента;
  • проблемы с всасываемостью препаратов у больного;
  • непереносимость назначенного препарата железа больным;
  • железорефрактерная ЖДА (iron refractory iron deficiency anemia − IRIDA).

IRIDA как возможную причину неэффективности проводимой терапии следует предполагать при исключении всех указанных выше причин. Отсутствие ответа на лечение препаратами железа при IRIDA обусловлено наличием различных мутаций в гене ТМРRSS6 [16]. Для IRIDA характерны отсутствие ответа на терапию пероральными препаратами железа, частичный ответ на лечение парентеральными препаратами железа, хроническое течение заболевания и наличие семейных случаев. Предполагают, что обнаруженные мутации в гене ТМРRSS6 приводят к избыточному синтезу гепцидина – белка, который регулирует в организме 2 важных процесса: всасывание железа в двенадцатиперстной кишке и высвобождение его из макрофагов в процессе реутилизации [16, 17]. Распространенность IRIDA пока не известна, методы эффективного лечения не разработаны. Почти ежегодно описывают новые мутации, характерные для IRIDA [17].

Решение проблемы ДЖ основано на двух принципах – первичной и вторичной профилактике [4]. Внедрение в практику этих принципов привело к снижению распространенности ДЖ среди населения США до 1–2 %. Первичная профилактика ДЖ подразумевает правильное, полноценное питание, вторичная профилактика – активное выявление ДЖ и ЖДА в процессе диспансеризации, медицинских осмотров, при каждом посещении врача.


Литература



  1. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии. Пер. с нем. М., 1990. Т. 2. 510 с.

  2. Tanner J.M., Whitehouse R.H., Takaishi M. Standards from birth to maturity for height, weight, height velocity, and weight velocity: British children, 1965. I. Arch. Dis. Child. 1966;41(219):454–71.

  3. Baker R.D., Greer F.R. Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0–3 years of age). Pediatrics. 2010;126(5):1040–50.

  4. Recommendation to prevent and control iron deficiency in the United States. MMWR Recomm. Rep. 1998;47(RR-3):1–29.

  5. Lozoff B., Wolf A.W., Jimenez E. Iron-deficiency anemia and infant development: effects of extended oral iron therapy. J. Pediatr. 1996;129(3):382–89.

  6. Lozoff B., Klein N.K., Nelson E.C., et al. Behavior of infants with iron-deficiency anemia. Child. Dev. 1998;69(1):24–36.

  7. Lozoff B. Perinatal iron deficiency and the developing brain. Pediatr. Res. 2000;48(2):137–39.

  8. Lozoff B., Jimenez E., Hagen J., Mollen E., Wolf A.W. Poorer behavioral and developmental outcome more than 10 years after treatment for iron deficiency in infancy. Pediatrics. 2000;105(4):E51.

  9. Grantham-McGregor S., Ani C. A review of studies on the effect of iron deficiency on cognitive development in children. J. Nutr. 2001;131(2S–2):649S–66S.

  10. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. Ежегодный сборник: htpp://www.rlsnet.ru.

  11. Vidal 2011. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М., 2011.

  12. Кольцов О.В. Особенности клинической картины, диагностики и лечения случайных отравлений ферросодержащими препаратами у детей. Дисс. канд. мед. наук. Новосибирск, 2002. 18 с.

  13. Tobili J.E., Brignoli R. Iron(III)-hydroxide polymaltose complex in iron deficiency anemia (review and meta-analysis). Arzneimittel Forschung. 2007;57(6a):431–38.

  14. Geisser P. Safety and efficacy of iron (III)-hydroxide polymaltose complex. A review of over 25 years of experience. Arzneimittel Forschung. 2007;57(6a):439–52.

  15. Румянцев А.Г., Коровина Н.А., Чернов В.М. и др. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей. Методическое пособие для врачей. М., 2004. 45 с.

  16. Finberg K.E., Heeney M.M., Campagna D.R., et al. Mutations in TMPRSS6 cause iron-refractory iron deficiency anemia (IRIDA). Nat. Genet. 200;40(5):569–71.

  17. Pellegrino R.M., Coutinho M., D’Ascola D., et al. Two novel mutations in the tmprss6 gene associated with iron-refractory iron-deficiency anaemia (irida) and partial expression in the heterozygous form. Br. J. Haematol. 2012;158(5):668–72.


Об авторах / Для корреспонденции


В.М. Чернов – д.м.н., проф., зав. отделом детской гематологии и редких заболеваний «Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России venmihcher@mail.ru
И.С. Тарасова – д.м.н., доцент, зав.отделом наследственных и редких болезней «Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России; IrTarasova@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа