MODERN CONCEPTS OF IRON DEFICIENCY ANEMIA IN CHILDREN AND POTENTIALS FOR ITS CORRECTION


V.M. Chernov , I.S. Tarasova

Federal Research Clinical Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology n.a. Dmitry Rogachev of the Russian Ministry of Public Health, Moscow
The literature review presents the causes of iron deficiency anemia (IDA) in infants and adolescents, describes groups at risk of iron deficiency; particular attention is paid to the features of treatment of IDA using drugs containing iron salts and iron hydroxide-polymaltose complex. The criteria for the evaluation of the effectiveness of treatment of IDA and causes of treatment failure are presented. It is recommended to follow the principles of primary and secondary prevention of iron deficiency that can lead to a significant decline in its prevalence.

Железодефицитная анемия (ЖДА) составляет 90 % всех анемий детского возраста [1]. Существует два пика распространенности дефицита железа (ДЖ) у детей: в раннем возрасте (особенно до года) и в пубертатном периоде. Эти пики совпадают с пиками интенсивного увеличения массы тела, роста детей и подростков, описанными J. Tanner и соавт. [2] еще в 1966 г. Причины развития ДЖ в эти возрастные периоды несколько различны.

Снабжение плода железом имеет ряд особенностей. Оно поступает из организма матери с помощью транспортного белка – трансферрина. Железо активно переносится через плаценту против градиента концентрации. Уровень ферритина в крови плода всегда выше, чем в крови матери. Плод может получать нормальное количество железа даже в случае дефицита его у матери. Существуют факторы, способные нарушать транспорт железа от матери к плоду: артериальная гипертензия у матери, плацентарная недостаточность, сахарный диабет у матери, хроническая гипоксия плода. Активность плацентарного транспорта железа определяется запасами его не у матери, а у плода. Таким образом, железо поступает к плоду внутриутробно, и этих запасов хватает на 4 месяца жизни ребенка после рождения [3].

После рождения ребенка происходят значимые для эритропоэза процессы: переход от синтеза фетального гемоглобина (HbF) к синтезу HbA, окончательно завершающийся к 6-му месяцу; лизис эритроцитов, приводящий к укорочению срока их жизни; увеличение объема циркулирующей крови в связи с интенсивным ростом ребенка до года. В результате этих процессов у ребенка после рождения обязательно происходит снижение концентрации Hb. У детей, рожденных доношенными, снижение концентрации Hb выявляется с 6–8-недельного возраста и достигает уровня 100–110 г/л. Это явление наблюдается среди большинства детей в популяции и получило название физиологической анемии.

У детей, рожденных недоношенными, снижение концентрации Hb возникает раньше – начиная с 4–5-й недели жизни, при этом уровень Hb достигает 60–80 г/л. Это состояние получило название ранней анемии недоношенных. Основными механизмами ее развития кроме указанных выше служат неадекватная продукция эритропоэтина, задержка эритропоэза на фоне увеличивающегося объема циркулирующей крови и возможные ятрогенные воздействия, связанные с частым забором венозной крови для анализов. Показано, что время возникновения анемии, связанной с ДЖ, у детей после рождения зависит от доношенности или недоношенности ребенка и массы его тела при рождении (табл. 1).

Группы риска развития ДЖ у детей до года наиболее полно описаны в рекомендациях по профилактике и лечению ДЖ в США [4], согласно которым наибольшему риску развития дефицита подвержены:

  • недоношенные дети;
  • дети с низкой массой тела при рождении;
  • дети из многоплодной беременности;
  • дети, не получающие грудного вскармливания или молочных смесей, обогащенных железом;
  • дети из социально неблагополучных семей.

Проблема ДЖ – это прежде всего проблема питания, поэтому первичная профилактика ЖДА – это адекватное, сбалансированное питание человека в любом возрасте. Ежедневная потребность взрослого в железе составляет около 1–2, ребенка – 0,5–1,2 мг. Обычная диета обеспечивает поступление от 5 до 15 мг элементарного железа в день. В желудочно-кишечном тракте (двенадцатиперстной кишке и верхнем отделе тощей кишки) всасывается лишь 10–15 % железа, содержащегося в пище.

Основным пищевым источником железа являются продукты животного происхождения, содержащие гемовое железо. Наибольшее его количество содержится в говядине, баранине, печени, меньше – в рыбе, курином мясе, твороге. Важным является не то, сколько железа содержится в продукте, а какова его биодоступность. По сравнению с животными продуктами негемовое железо, содержащееся в растительной пище (овощи, фрукты, злаки), имеет сниженную биодоступность, что означает его более низкую всасываемость. Кроме того, всасывание железа определяется рядом факторов: витамин С усиливает его, а такие вещества, как таниновая кислота, входящая в состав чая, или фитаты, встречающиеся в некоторых продуктах, могут существенно угнетать. При ЖДА всасывание железа в двенадцатиперстной кишке резко возрастает, что связано с подавлением синтеза гепцидина.

В настоящее время для профилактики ДЖ в большинстве стран мира приняты соответствующие рекомендации. В основном они касаются детей раннего возраста, беременных и кормящих женщин, а также женщин репродуктивного возраста. Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics) в 2010 г. пересмотрела рекомендации по профилактике ЖДА у детей первого года жизни и детей раннего возраста (1–3 года).

Основные положения этих рекомендаций сводятся к следующему [3]:

  • доношенные здоровые дети имеют достаточные запасы железа в первые 4 месяца жизни. В связи с небольшим содержанием железа в грудном молоке детям, находящимся на грудном вскармливании, показано дополнительное назначение железа (1 мг на 1 кг массы тела в сутки) начиная с 4-месячного возраста и до введения прикорма (например, каши, обогащенной железом);
  • доношенные дети, находящиеся на смешанном вскармливании (грудное молоко составляет более половины рациона), должны дополнительно получать 1 мг железа на 1 кг массы тела в сутки начиная с 4-месячного возраста и до ведения прикорма;
  • дети, находящиеся на искусственном вскармливании и получающие молочные смеси, обогащенные железом, получают достаточное количество железа из молочных смесей или прикорма. Цельное коровье молоко не следует назначать детям до 12 месяцев;
  • дети в возрасте 6–12 месяцев должны получать 11 мг железа в сутки. В качестве блюд прикорма следует назначать красное мясо и овощи с высоким содержанием железа.

В случае недостаточного поступления железа с молочными смесями или прикормом следует дополнительно назначать его в виде капель или сиропа; дети в возрасте 1–3 лет должны получать 7 мг железа в сутки, лучше в виде пищи, содержащей достаточное количество красного мяса, овощей с высоким содержанием железа и фруктов с большим содержанием витамина С, который усиливает всасывание железа. Также возможно дополнительное назначение жидких форм препаратов железа или поливитаминов; все дети, родившиеся недоношенными, должны получать по крайней мере 2 мг железа на 1 кг массы тела в сутки до 12-месячного возраста, что соответствует содержанию железа в обогащенных им молочных смесях. Дети, родившиеся недоношенными, находящиеся на грудном вскармливании, должны получать 2 мг железа на 1 кг массы тела в сутки начиная с 1 месяца жизни и до перехода на искусственное вскармливание молочными смесями, обогащенными железом, или до введения прикорма, обеспечивающего поступление 2 мг железа на 1 кг массы тела в сутки.

Последствиями ДЖ в раннем детстве могут быть отставание в психомоторном развитии [5–9] и повышенная восприимчивость к инфекциям. Эти последствия сохраняются в дальнейшей жизни в виде нарушений когнитивных функций, плохой успеваемости в школе, проблем с поведением в более старшем возрасте [5–9].

Причины снижения концентрации Hb у подростков: особенности питания (вегетарианство), нарушения менструальной функции у девушек, занятия тяжелыми видами спорта (анемия атлетов).

«Золотым» стандартом лечения ЖДА многие годы считался сульфат железа. Невысокая стоимость, простота получения, высокая эффективность в лечении ЖДА, определяемая высокой всасываемостью по сравнению с другими солями железа (глюконатом, хлоридом и фумаратом), привели к тому, что препараты на основе сульфата железа преобладали на рынке. На сегодняшний день в распоряжении врача имеется множество пероральных солевых препаратов двухвалентного железа: сульфат железа (Актиферрин, Гемофер пролонгатум, Сорбифер Дурулес, Тардиферон, Ферроплекс, Ферроградумет, Ферро-Фольгамма); глюконат железа (Тотема, Апо-Ферроглюконат); хлорид железа (Гемофер); фумарат железа (Ферретаб комп., Железа фумарат 200, Ферронат) и др. [10, 11].

В лечении ЖДА могут возникать следующие проблемы, связанные с применением солевых препаратов железа [12, 13]:

  • возможность передозировки, интоксикации и даже отравлений вследствие малого размера молекулы, пассивного, неконтролируемого всасывания и возможности достижения опасных концентраций в организме;
  • взаимодействие с пищей и другими препаратами, если они применяются больным;
  • выраженный металлический привкус, окрашивание эмали зубов и десен (иногда стойкое);
  • частый отказ пациентов от лечения (до 30–35 % от начавших терапию), особенно детей и беременных женщин.

Многие проблемы, связанные с применением солевых препаратов железа, удалось решить благодаря созданию препаратов железа на основе гидроксид-полимальтозного комплекса (ГПК).

Основные свойства и преимущества этих препаратов [13, 14]:

  • высокая эффективность;
  • безопасность, крайне низкий риск передозировки, интоксикации и отравлений;
  • редкие случаи потемнения десен и зубов;
  • отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами питания;
  • приятный вкус и отсутствие металлического привкуса;
  • отличная переносимость, которая определяет регулярность лечения;
  • антиоксидантные свойства.

Еще одна важная особенность современных препаратов железа на основе ГПК состоит в том, что разработаны лекарственные формы для всех возрастных групп (капли, сироп, таблетки), что обеспечивает гибкость дозирования и удобство применения. Врачи должны знать о существующей международной тенденции смены солевых препаратов железа на препараты железа на основе ГПК. Современные пероральные препараты трехвалентного железа на основе ГПК (Мальтофер, Мальтофер Фол, Феррум Лек) хорошо известны в нашей стране уже много лет. В последнее время значительно повысилось внимание врачей-педиатров к жидким формам препаратов железа (капли, сироп).

Возрастные терапевтические дозы солевых препаратов железа и препаратов железа на основе ГПК представлены в табл. 2.

Обязателен контроль переносимости препаратов железа и эффективности лечения ЖДА. Существует несколько критериев эффективности проводимой терапии ЖДА:

  • повышение количества ретикулоцитов на 2–3 % по отношению к исходному на 7–10-й день от начала лечения препаратами железа (ретикулоцитарная реакция);
  • повышение концентрации Hb (на 10 г/л) и гематокрита на 3 % к концу 4-й недели лечения [4];
  • исчезновение клинических проявлений заболевания через 1–3 месяца от начала лечения;
  • преодоление тканевой сидеропении через 3–6 месяцев от начала лечения (в зависимости от степени тяжести анемии), что может быть доказано по нормализации концентрации сывороточного ферритина.

Причины неэффективного лечения ЖДА:

  • неправильно установленный диагноз ЖДА;
  • неадекватная дозировка препарата железа;
  • нарушение длительности лечения ЖДА;
  • невыполнение курса лечения ЖДА родителями пациента;
  • проблемы с всасываемостью препаратов у больного;
  • непереносимость назначенного препарата железа больным;
  • железорефрактерная ЖДА (iron refractory iron deficiency anemia − IRIDA).

IRIDA как возможную причину неэффективности проводимой терапии следует предполагать при исключении всех указанных выше причин. Отсутствие ответа на лечение препаратами железа при IRIDA обусловлено наличием различных мутаций в гене ТМРRSS6 [16]. Для IRIDA характерны отсутствие ответа на терапию пероральными препаратами железа, частичный ответ на лечение парентеральными препаратами железа, хроническое течение заболевания и наличие семейных случаев. Предполагают, что обнаруженные мутации в гене ТМРRSS6 приводят к избыточному синтезу гепцидина – белка, который регулирует в организме 2 важных процесса: всасывание железа в двенадцатиперстной кишке и высвобождение его из макрофагов в процессе реутилизации [16, 17]. Распространенность IRIDA пока не известна, методы эффективного лечения не разработаны. Почти ежегодно описывают новые мутации, характерные для IRIDA [17].

Решение проблемы ДЖ основано на двух принципах – первичной и вторичной профилактике [4]. Внедрение в практику этих принципов привело к снижению распространенности ДЖ среди населения США до 1–2 %. Первичная профилактика ДЖ подразумевает правильное, полноценное питание, вторичная профилактика – активное выявление ДЖ и ЖДА в процессе диспансеризации, медицинских осмотров, при каждом посещении врача.


About the Autors


V.M. Chernov – MD, Prof., Head of the Department of Pediatric Hematology and Rare Diseases "Federal Research Clinical Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology n.a. Dmitry Rogachev" of RMPH, venmihcher@mail.ru
I.S. Tarasova - MD, Associate Professor, Head of the Department of Hereditary and Rare Diseases "Federal Research Clinical Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology n.a. Dmitry Rogachev" of RMPH; IrTarasova@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа