Metabolic Syndrome In Children: A Modern View On The Problem


I.N. Zakharova, MD, Prof.; S.V. Yablochkova

The article is dedicated to the problem of obesity and metabolic syndrome in pediatric practice. Data on the prevalence, pathogenesis, clinical picture and treatment of obesity and metabolic syndrome in children are presented.

Ожирение является одним из наиболее частых нарушений питания современных детей и подростков. Известно, что избыточное депонирование липидов в висцеральной ткани приводит к росту инсулинорезистентности (ИР), а сопутствующая ей гиперинсулинемия становится основной причиной развития метаболического синдрома (МС) у детей. Известно, что МС, формирующийся в детстве, способствует ранней манифестации таких “болезней цивилизации”, как сахарный диабет 2 типа (СД2), артериальная гипертензия, атеросклероз. Названные составляющие МС приводят к формированию сердечно-сосудистой патологии, росту онкологических заболеваний в молодом возрасте, а в результате – к сокращению продолжительности жизни и ухудшению ее качества. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2010 г. более 42 млн детей в возрасте до 5 лет страдают избыточной массой тела. При этом 35 млн из них живут в развивающихся странах. МС стал чаще встречаться среди детей и подростков. Риск развития МС увеличивается в соответствии с увеличением индекса массы тела (ИМТ) [1, 2]. По наблюдениям, проведенным между 1988-м и 1994 г. в США, которые были включены в третью Национальную экспертизу исследований здоровья и питания (NHANES III – National Health and Nutrition Examination Survey), распространенность МС составила 6,8 % среди подростков с избыточной массой тела, а среди подростков с ожирением – 28,7 % [3, 4]. На территории европейского региона, по данным ВОЗ за 2009 г., у 30–80 % взрослых и примерно у 20 % детей показатели массы тела превышают нормальные значения. У трети этих детей диагностируют ожирение.

Раннее выявление детей группы риска по развитию ожирения и МС путем проведения антропометрии, оценки лабораторно-инструментальных методов диагностики и клинических проявлений позволит педиатру вовремя провести коррекцию массы тела ребенка и предотвратить появление осложнений МС в подростковом и взрослом возрасте. Когда на прием к врачу приходят члены семьи ребенка с избыточной массой, педиатр не может сразу точно определить ее причину. Недостаточно опросить родителей о наличии ожирения у родственников для выявления причин избыточного набора массы тела у ребенка. Помимо генетической предрасположенности существует множество других причин, приводящих к развитию ожирения [5]. В семье, где родители страдают ожирением, образ жизни, особенности питания, приготовления пищи активно способствуют избыточной прибавке в массе у детей, которые, перенимая модель питания и недостаточной физической активности близких, увеличивают ИМТ бoльшими темпами по сравнению с детьми, воспитывающимися родителями с нормальной массой [6].

Еще задолго до рождения у ребенка в организме начинают формироваться особенности метаболизма, определяющие здоровье на протяжении всей жизни. Одним из важнейших факторов, влияющих на формирование этого метаболизма, является состояние здоровья матери. У детей, рожденных от матерей, страдавших СД во время беременности, больше шансов стать тучными и иметь нарушение углеводного обмена. Наиболее убедительным доказательством тому служит исследование, в котором проводилось сопоставление показателей риска нарушения углеводного обмена и избыточной прибавки в массе у братьев и сестер, родившихся до и после постановки их матерям диагноза СД2. Было показано, что риск развития СД2 и ИМТ был значительно выше для братьев и сестер, родившихся от матерей, страдавших диабетом во время беременности [7]. В исследовании Silverman и соавт. отмечена прямая зависимость между повышенным уровнем инсулина в амниотической жидкости беременных женщин и избыточным ИМТ их детей в подростковом возрасте. Также было установлено, что диабет у матери во время беременности способствует рождению крупных детей, которые к 1 году возвращаются к нормальной массе, но примерно с 4 лет начинают избыточно набирать массу, не соответствующую национальным стандартам прибавок, что повышает риск последующего ожирения [8]. Нормализация с последующим превышением возрастных нормативов и отсутствие сплошного непрерывного подъема массы тела доказывают наличие метаболического программирования во время внутриутробного периода развития [9]. Но не только крупные дети при рождении подвержены риску ожирения. Маловесные дети, как правило, обладают более низким ИМТ в подростковом возрасте, но имеют высокий риск абдоминального ожирения, что приводит к ИР [10]. Это повышает риск развития МС, проявляющегося артериальной гипертензией, дислипидемией, гиперинсулинизмом, нарушением толерантности к глюкозе, СД2 [11]. Связь между низкой и высокой массой при рождении и высокой распространенностью ожирения среди взрослых доказывает роль питания беременной женщины в формировании предрасположенности к избыточной прибавке массы у ребенка.

Еще одним существенным фактором, способствующим развитию ожирения у детей, родившихся с малой массой, может стать “усиленное” их кормление сразу после рождения. Дополнительное питание в бoльшей мере приводит к восполнению дефицита массы и в меньшей способствует восполнению дефицита роста, следствием чего повышается риск набора избыточной массы тела [12]. Для успешного осуществления мер по профилактике ожирения необходимо наблюдать за антропометрическими показателями детей высокого риска реализации МС. Таким образом, программа профилактики ожирения и МС должна начинаться с выявления детей с избыточной массой. В группу риска по ожирению должны входить дети, рожденные от тучных родителей, матерей, страдавших до и во время беременности излишком массы и различными степенями нарушения углеводного обмена, рожденные крупными или маловесными, нерационально вскармливаемые с первых дней жизни.

Необходимо внедрять адекватные способы ранней диагностики ожирения. Методами “золотого стандарта” для определения объема жировых отложений в организме являются дорогостоящие рентгенологическая абсорбциометрия (DEXA), магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), которые дают высокую лучевую нагрузку и требуют сохранения неподвижности во время исследования для получения достоверного результата [13].

Такие антропометрические показатели, как рост и масса, считаются важнейшими для наблюдения за нутритивным статусом детей [14]. Ранее для оценки антропометрических показателей чаще всего использовались процентильные таблицы, предложенные А.В. Мазуриным и И.М. Воронцовым еще в 1985 г. [15]. Ожирением считается превышение для каждого конкретного возраста средних показателей массы тела на 20–25 % и более. Избыточной же считают массу, которая превышает средние показатели на 15 %. Необходимо учитывать, что в этих таблицах не учитываются индивидуальные особенности каждого ребенка.

В настоящее время для определения избыточной массы и ожирения используется подсчет значений ИМТ в зависимости от пола и возраста. ИМТ определяется как масса в килограммах, деленная на рост в метрах в квадрате (кг/м²). Этот метод имеет ряд недостатков, т. к. не исключает возможных погрешностей в измерении роста и массы, а наличие развитой мускулатуры ребенка может приводить к неправильной интерпретации значения ИМТ [16]. В 1999 г. Международной группой экспертов ВОЗ в области ожирения было рекомендовано использование ИМТ в педиатрической практике [17]. В 2000 г. Центр по контролю и профилактике заболеваний разработал диаграммы ИМТ для определения избыточной массы в детском возрасте, в которых значения выше 85 перцентиля интерпретируются как показатели избыточной массы тела, а выше 95 перцентиля – как ожирение [18]. Разработка отечественных стандартизированных норм ИМТ для детей на основе антропометрических показателей населения России сможет открыть новые возможности для определения избыточной массы и ожирения российских детей. Пока целесообразно использовать европейские нормативы, разработанные T.J. Cole и соавт. на основании оценки массо-ростовых показателей шести групп населения (Великобритании, Бразилии, Нидерландов, Гонконга, Сингапура и США). Пороговые значения избыточной массы и ожирения у детей с 2- до 18-летнего возраста этих процентильных таблиц были выведены с учетом пороговых значений взрослых и спрогнозированы на основании международной демографической информации (табл. 1) [19].

Таблица 1.

Не существует единого мнения в отношении определения избыточной массы у детей раннего возраста. До недавнего времени для обозначения тучности детей ранних лет жизни педиатры использовали термин “паратрофия”. Этот термин неправомочен в отношении констатации ожирения. Ожирение в детском возрасте диагностируют начиная с двухлетнего возраста, а у детей до двух лет используют термин “избыточная масса тела” (табл. 2).

Таблица 2.

Примечание. Если ребенка в возрасте менее 2 лет измеряют стоя, для получения роста и правильного расчета ИМТ к длине тела необходимо прибавить 0,7 см.

К важнейшему показателю, на который следует обращать внимание во время осмотра ребенка, относится окружность талии (ОТ). Известно, что центральное ожирение тесно связано с риском развития неблагоприятных показателей липидного обмена и гиперинсулинемии у детей [20]. Поэтому очень важно определять наличие ожирения по абдоминальному типу, измеряя окружность талии с помощью сантиметровой ленты на середине расстояния между гребнем подвздошной кости и последним, 12-м ребром грудной клетки. Это обследование не является трудоемким, но обладает высокой степенью информативности о содержании висцерального жира в организме, т. к. с помощью КТ доказана четкая корреляция между степенью развития висцеральной жировой ткани и величиной ОТ у детей [21]. Детское абдоминальное ожирение можно диагностировать начиная с 6 лет, если окружность талии оказалась равной или больше 90 процентиля значений (табл. 3) [22].

Таблица 3.

Необходимо учесть, что, если по табличным данным ОТ не превышает 90 процентиля значений, но больше рекомендуемых значений для взрослых [23], в таких случаях также правомерно диагностировать наличие абдоминального ожирения.

Согласно определению экспертов Национальной образовательной программы США по холестерину (NCEP – National Cholesterol Education Program), ожирение по висцеральному типу является основой развития МС [24]. У адипоцитов висцеральной жировой ткани снижена чувствительность к антилиполитическому действию инсулина и повышена чувствительность к липолитическому действию адренергических стимулов [25, 26], что способствует избыточному распаду триглицеридов в жировых клетках с образованием свободных жирных кислот (СЖК). Висцеральные жировые клетки с избыточным отложением липидов становятся не чувствительными к действию инсулина. Бoльшая часть СЖК из висцеральной жировой ткани по широкой сети капилляров, сообщающихся с системой сосудов печени, поступает непосредственно в воротную вену. Попадая в гепатоциты в значительном количестве, СЖК оказывают свое неблагоприятное действие, приводя к структурным изменениям фосфолипидов мембран клеток, нарушению экспрессии генов, контролирующих проведение инсулинового сигнала внутрь клетки, тем самым уменьшают количество рецепторов к инсулину и связывание инсулина с рецепторами гепатоцитов, усугубляя ИР на уровне печени [27, 28].

В результате избыточного поступлении СЖК в гепатоциты наблюдаются следующие процессы:

• стимуляция синтеза липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП); на фоне ИР и избыточной продукции ЛПОНП нарушается работа фермента липопротеинлипазы печеночной и жировой ткани, что приводит к гипертриглицеридемии;

• возникает “жировое перерождение” митохондрий гепатоцитов, из-за непосредственного контакта с каплями жира поражаются мембраны этих органелл и происходит проникновение липидов в матрикс, что приводит к нарушению окисления жирных кислот и подавлению синтеза аденозинтрифосфорной кислоты, необходимой для образования и выведения липопротеидов из гепатоцитов;

• увеличивается митохондриальное и пероксисомное окисление жирных кислот, что приводит к образованию гепатотоксических активных форм кислорода, способствующих развитию окислительного стресса и синтезу побочных продуктов перекисного окисления липидов [29].

Другая часть СЖК поступает в системный кровоток и приводит к избыточному накоплению СЖК в межклеточных пространствах скелетной мускулатуры, препятствуя утилизации глюкозы миоцитами и способствуя снижению периферической чувствительности к инсулину [27, 30–32]. Отложения липидов в межклеточных пространствах скелетной мускулатуры уже присутствует на начальных стадиях развития ожирения у детей [33]. При длительной циркуляции СЖК оказывают “липотоксичное” действие на β-клетки поджелудочной железы, вызывая снижение чувствительности их рецепторов к глюкозному стимулу, что способствует усилению процесса апоптоза клеток островков Лангерганса [34]. Таким образом, патологические механизмы, происходящие в печени, индуцируют нарушение функции поджелудочной железы, образуя еще один замкнутый круг, приводящий к поддержанию ИР [35].

Помимо избыточного питания, приводящего к развитию абдоминального ожирения, существуют другие патофизиологические механизмы, способствующих возникновению ИР. К факторам, снижающим чувствительность тканей к инсулину, относятся также:

1. Генетические:

• сокращение числа инсулиновых рецепторов;

• дефекты в рецепторах инсулина или пострецепторных внутриклеточных передатчиках сигналов;

• сокращение числа митохондрий.

2. Малоподвижный образ жизни [36].

Для того чтобы своевременно выявить МС у детей и подростков, не прибегая к специальным исследованиям, Международная диабетическая ассоциация (IDF – International Diabetes Federation) в 2007 г. разработала простые критерии (табл. 4) [37]. Диагноз МС у детей выставляется с 10-летнего возраста при наличии абдоминального ожирения, а также двух и более критериев.

Таблица 4.

Механизм нарушения толерантности к глюкозе вполне правомочен и в случае развития СД2 у детей и подростков, страдающих ожирением, хотя степень риска трансформации нарушения толерантности глюкозы в СД2 пока не установлена [38, 39]. Точно известно, что наличие ожирения как основного фактора риска развития нарушений углеводного обмена у детей увеличивает заболеваемость СД2 примерно в 2 раза [40–43].

Из-за гиперинсулинемии, возникающей в ответ на развитие ИР, концентрация глюкозы в крови вначале не превышает предела нормы. Но со временем, когда компенсаторные возможности β-клеток поджелудочной железы истощаются и их секреторные возможности становятся недостаточными, возникают нарушения углеводного обмена. Кроме того, прогрессирующая ИР приводит к увеличению высвобождения глюкозы из печени. Вследствие этих процессов возникает нарушение толерантности к глюкозе, а затем постепенно формируется СД2 [44].

По мнению авторов, занимающихся проблемами нарушения углеводного обмена у тучных подростков, необходимо устанавливать наличие такого состояния, как преддиабет 2 типа [45]. Поскольку наличие резистентности к инсулину у тучных детей является отправной точкой последующего развития СД2 [46, 47], необходимо каждому ребенку, страдающего ожирением и от наличия компонентов МС, определять индекс HOMA (homeostatic model assessment)-IR. Данный индекс ИР является наиболее надежным и рассчитывается по формуле [48]:

HOMA-IR = глюкоза натощак (ммоль/л) × инсулин натощак (мкЕД/мл)/22,5.

Для взрослых индекс HOMA-IR, превышающий 2,5, свидетельствует о наличии ИР. По результатам одного из исследований, в препубертатном периоде пороговые значения HOMAIR были определены для мальчиков как 2,67, для девочек – как 2,22, в пубертатном периоде – 5,22 у мальчиков и 3,82 у девочек [48].

Помимо эндокринных нарушений опасность МС заключается в том, что сочетание его составляющих способно приводить к множеству других серьезных осложнений:

• ранней сердечно-сосудистой патологии (ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности);

• желудочно-кишечным заболеваниям (неалкогольной жировой болезни печени, холелитиазу, гастроэзофагеально-рефлюксной болезни);

• ортопедической патологии (остеоартриту);

• дыхательным нарушениям (ночному апноэ сна, бронхиальной астме);

• кожным проявлениям (себорейному дерматиту);

• репродуктивным нарушениям (поликистозу яичников у девочек);

• хроническому заболеванию почек с развитием почечной недостаточности;

• развитию некоторых форм рака (молочной железы, толстой кишки, матки, почек и пищевода) [49–51].

Коррекция МС для ребенка является трудной задачей. К основным рекомендациям по снижению массы тела относятся ограничения в еде и увеличение физической активности. Бесспорно, основа терапии – в устранении дисбаланса между потреблением и расходом энергии.

Принципы диетического питания при экзогенно-алиментарном ожирении у детей и подростков должны включать:

• учет предпочтений в выборе продуктов питания каждого ребенка;

• постепенное снижение калорийности питания до 1200 ккал/сут, при необходимости дальнейшее снижение – только в условиях постоянного врачебного наблюдения;

• ограничение углеводов до 150 г/сут (легкоусвояемых до 25–30 г/сут), необходимо отдавать предпочтение углеводам с низким гликемическим индексом;

• составление ежедневного меню с долей жиров 30–35 % от суточной калорийности (доля растительных жиров должна составлять не менее 50 % от всей доли жиров);

• расчет белка в суточном рационе из расчета 0,9–1,0 г на 1 кг нормальной массы тела, но не менее 60 г/сут;

• ограничение потребления поваренной соли до 5 г/сут и воды до 1,5 л/сут;

• 6-кратный прием пищи;

• наличие в ассортименте продуктов витаминов, микро- и макроэлементов, особенно цинка и хрома, важных при нарушении углеводного и жирового обменов, а также незаменимых аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) и клетчатки [52].

Необходимо включать в рацион питания детей с ожирением продукты, содержащие вещества, обладающие положительным действием на углеводный и липидный обмены. К ним относятся продукты, содержащие омега-3-ПНЖК, микроэлементы хром и цинк, инулин. Омега-3-ПНЖК способствуют коррекции дислипидемии и обладают антитромбогенным, противовоспалительным и антигипертензивным действиями [53]. Пациентам с МС полезны цинк и хром. Они активно участвуют в углеводном обмене, т. к. цинк входит в состав инсулина, а хром нужен для его активации [54]. Необходимо, чтобы в рационе питания присутствовали продукты, богатые микроэлементами (мясо, рыба, яичный желток, грибы и бобовые), содержащими цинк, и хлеб из грубого помола, пивные дрожжи, где содержится хром. Инулин – полисахарид природного происхождения, который в анаэробных условиях толстой кишки ферментируется бифидобактериями на более мелкие части, образуя субстрат для роста микрофлоры. Далее его метаболиты принимают участие в энергетическом обмене. Инулин содержится в овощах и злаках, но особенно его много в топинамбуре и цикории [55].

В качестве единственного препарата, способного уменьшать периферическую и печеночную ИР, применяемого детьми, является метформин группы бигуанидов. Оригинальный препарат метформина Глюкофаж признан безопасным и эффективным в лечении МС и СД2 у детей начиная с 10-летнего возраста. Метформин улучшает чувствительность клеток к инсулину, активирует АТФ-зависимую протеинкиназу и таким образом снижает глюконеогенез. Благодаря способности снижать уровень глюкозы и инсулина в крови метформин может дополнять меры по коррекции образа жизни, питания, а также физической активности и в результате снижать скорость прогрессирования преддиабета 2 типа [56, 57].

Тщательный опрос родителей поможет наиболее рано выявлять группы риска детей по развитию ожирения, а проведение измерений всех необходимых антропометрических показателей позволит педиатру определять, прибавляет ли ребенок избыточно в массе. На сегодняшний день, несмотря на ряд достижений в понимании механизмов развития МС у детей, необходимы дополнительные исследования для установления диапазона эффективности метформина, применение которого на современном этапе патогенетически оправданно, для коррекции ИР. Вовремя проведенные дополнительные диагностические мероприятия и коррекция массы тела ребенка помогут предотвратить многие проблемы со здоровьем в подростковом и взрослом периодах.


Similar Articles


Бионика Медиа