Головная боль (ГБ) – одна из наиболее частых жалоб при обращении к педиатру. Жалобы на частые ГБ отмечаются среди 2,5 % детей до 7 лет и по меньшей мере среди 15 % детей старше 15 лет [1,
2, 3, 4]. Родителей детей, страдающих ГБ, беспокоит не только вопрос оказания помощи своему ребенку, но и выявление причины заболевания. Необходимо дифференцировать ГБ, вызывающие лишь неприятные ощущения, от жизненно опасных ГБ. С помощью неврологического осмотра ребенка, уточнения истории заболевания и при необходимости применения ряда диагностических методов
проводится дифференциальный диагноз заболеваний, при которых главной жалобой является ГБ. Существуют многочисленные, в т. ч. отечественные, публикации, посвященные эпидемиологии, классификации и клинической характеристике отдельных вариантов ГБ у детей [1–3]. Здесь мы остановимся лишь на некоторых проблемах, связанных с диагностикой и лечением ГБ в педиатрической практике.

Проблемы диагностики головной боли у детей

Как известно, консультация ребенка с ГБ складывается из:
• тщательного опроса пациента и его родителей;
• соматического осмотра ребенка с измерением артериального давления;
• полного неврологического осмотра (в американской медицинской традиции – с осмотром глазного дна).

На каждом из этих этапов возможны трудности и диагностические ошибки, причины которых могут быть объективными и субъективными. Ниже мы приводим наиболее значимые из них.

Описательный характер диагноза Гб

ГБ – симптом субъективный, поэтому диагноз ГБ является описательным и только в небольшом проценте случаев требует дополнительного лабораторного обследования. Диагностика затруднена тем, что большинство детей, особенно маленьких, плохо описывают ГБ, ее характер и продолжительность, а родители часто склонны к аггравации клинической ситуации. Жалобы преподносятся детьми в соответствии с их интеллектуальным развитием и накопленным жизненным
опытом.

Очень многое в адекватной диагностике ГБ зависит от правильно проведенного опроса пациента и его родителей. При расспросе основное внимание следует уделять характеристике ГБ, а именно: возрасту ее начала, наследственной отягощенности, локализации, характеру и интенсивности. Характеристика и локализация ГБ часто указывают на ее источник и/или механизм возникновения. Источником ГБ могут быть интракраниальные (мозговые артерии и артерии твердой мозговой оболочки, большие вены и венозные синусы) и экстракраниальные структуры (корешки шейных спинальных нервов, черепные нервы, экстракраниальные артерии, мышцы, прикрепляющиеся к костям черепа, синусы и надкостница). Например, боль в области висков, как правило, имеет сосудистое происхождение. Постоянная ГБ сжимающего характера в области затылка или по типу “повязки” вокруг головы может быть мышечного происхождения. Стреляющий или иррадиирующий характер ГБ характерен для вовлечения корешков шейных спинальных нервов и черепных нервов. Диагностические сложности возникают в той ситуации, когда задействовано несколько механизмов развития ГБ.

Степень тяжести ГБ (ее интенсивность) часто определяется довольно субъективно, хотя и является важнейшим диагностическим критерием. Необходимо задавать пациенту и его родителям уточняющие вопросы, которые помогают объективизировать оценку степени тяжести ГБ: сколько дней ребенок пропускает занятия в школе, бывают ли периоды без ГБ и насколько они длительны, есть ли разные виды ГБ и какие именно, какие анальгетики используются для снятия ГБ и как часто? Интенсивность ГБ можно оценивать по шкале ВАШ (визуальноаналоговой шкале): на отрезке прямой линии длиной 10 см больной отмечает интенсивность боли, причем 0 – это отсутствие болевых ощущений, а 10 – нестерпимая боль (оценка проводится в баллах или процентах) [2].

К важным характеристикам ГБ относятся особенности ее течения (приступообразный или постоянный характер), длительность болевых приступов и ощущений, время их возникновения (дневные, ночные), сопровождающие боль симптомы (тошнота, рвота, гиперестезия), поведение пациента в период ГБ: стремление к покою и тишине или психомоторное возбуждение, факторы, провоцирующие или облегчающие боль. Выясняют также, какие препараты, в каком количестве и как долго принимал пациент, их эффективность, наличие других заболеваний и привычек, обстановку в семье и в школе,
наличие стрессовых ситуаций, влияние ГБ на работоспособность. Основные вопросы, задаваемые врачом при осмотре ребенка с ГБ, и диагностически значимые ответы на них приведены в таблице.

Необходимость разделения всех Гб на первичные и вторичные

Тщательное проведение неврологического и соматического обследования позволяет исключить органические причины ГБ. Несмотря на то что диагноз ГБ носит описательный характер, пациенту с ГБ необходимо измерить температуру (30 % ГБ сцеплены с вирусной инфекцией) и артериальное давление.

Целесообразно сразу дифференцировать ГБ, вызванные синуситом, средним отитом, одонтогенным абсцессом. Так, синуситы являются одной из частых причин, приводящих к развитию ГБ [2, 3, 4]. Они сопровождаются лихорадкой, заложенностью носа. ГБ усиливается при движении головой, особенно вперед, и высмаркивании. Диагноз подтверждают радиологические исследования. Желательна пальпация головы и шеи для выявления болезненных зон, свойственных синуситам, определения увеличения щитовидной железы, напряжения мышц шеи, в частности, в затылочной области.

Боль в позвоночнике может приводить к развитию ГБ [2, 3], поэтому некоторые неврологи могут определить ограничения в сгибании, разгибании и ротации шейного отдела позвоночника, что наводит на мысль о цервикогенном происхождении ГБ. Еще одной причиной ГБ могут быть нарушения
зрения [2]. Окружность головы для исключения макроцефалии и гидроцефалии (при повышении внутричерепного давления) нужно измерять не только у детей раннего возраста. Необходим осмотр кожных покровов для исключения нейрокожных синдромов (нейрофиброматоза и туберозного склероза), т. к. дети с этими заболеваниями склонны к ГБ. Широко применяемая среди взрослых аускультация шумов на крупных сосудах головы (свидетельствуют о сосудистых аномалия) для детей может быть не очень информативной и даже способной вводить врача в заблуждение, т. к. шумы наблюдаются примерно у 60 % нормальных 4–5-летних детей и у 10 % детей 10-летнего возраста [5].

Ключевыми нарушениями в неврологическом статусе, говорящими о текущем мозговом процессе, являются нарушения уровня бодрствования, аномальные движения глазных яблок, асимметричные двигательные или сенсорные нарушения, расстройства координации и аномальные сухожильные рефлексы. Так, известно, что более чем 98 % детей с опухолями головного мозга имеют хотя бы единственный объективный неврологический симптом [6].

Необходимость исключения “опасных”ГБ

К сожалению, далеко не всегда мы можем установить настоящую причину ГБ. Поэтому основной задачей первой консультации ребенка с ГБ является дифференцировка ГБ, которая вызывает лишь неприятные ощущения, от жизненно “опасной” ГБ. Конечно, опасность ГБ определяется серьезностью ее этиологии. Известно, что ГБ имеет угрожающие жизни причины в 5 % случаев и является симптомом
серьезного неврологического заболевания в 15 % случаев [5, 6]: “опасные” ГБ могут быть симптомом опухоли, субарахноидального кровоизлияния и кровоизлияний другой локализации, инсульта, венозного тромбоза, менингита и энцефалита.

Какая же ГБ у ребенка может быть симптомом серьезного заболевания головного мозга? К “грозным”
симптомам головной боли относятся [7, 8]:
• внезапное начало, особенно с нарушением сознания, заторможенностью и рвотой, а также с симптомами, характерными для инсульта: гемипарезом, атаксией, синдромом Горнера;
• возникновение тяжелой или продолжительной ГБ после черепно-мозговой травмы, особенно если ГБ
сочетается с потерей сознания (характерно для внутричерепной гематомы);
• характер текущей ГБ отличается от той, что раньше имелась у ребенка, причем ребенок не возвращается к исходному состоянию, существовавшему до ее начала.
• подострое начало ГБ без ремиссии с постоянным прогрессированием.

Таблица. Вопросы и возможные ответы, помогающие в диагностике ГБ (Dooley J.M., 2009; в модификации) [5].

Понятно, что опасные симптомы требуют дополнительных обследований. Нейрорадиологическое исследование (магнитно-резонансная томография [МРТ] головного мозга) у ребенка с повторной ГБ необходимо, если есть очаговые неврологические симптомы, признаки повышения внутричерепного давления (в т. ч. отек диска зрительного нерва), менингеальные симптомы, судороги или изменения сознания, проявления нейрокожных синдромов. D.W. Lewis (2002) считает, что МРТ головного мозга также показана, если ГБ возникает у ребенка младше 3 лет, если ГБ или рвота наблюдается у пациента при пробуждении и если ГБ имеет строго локальный характер [6].

В отсутствие изменений на МРТ головного мозга таким пациентам показана люмбальная пункция для
исключения менингита и энцефалита. Следует рассмотреть необходимость проведения МРТ головного мозга в отсутствие вышеописанной симптоматики, если ГБ у пациента носит тяжелый характер или изменился тип ГБ, а также в отсутствие эффекта от проводимого лечения.

Ограниченная информативность дополнительных лабораторных методов

В отсутствие анамнестических и клинических данных, свидетельствующих о вторичном характере ГБ, как правило, дополнительные лабораторные исследования не показаны [9]. Возникает вопрос: нужно ли делать электроэнцефалограмму (ЭЭГ) детям повторными ГБ? Включать ЭЭГ в рутинное обследование детей с ГБ не рекомендуется, т. к. ЭЭГ не дает дополнительной информации об этио-логии ГБ, не может улучшить качество диагностики ГБ и помочь дифференцировать мигрень от других вариантов ГБ [6]. Кроме того, ЭЭГ при ГБ не позволяет прогнозировать дальнейшее развитие эпилепсии у ребенка. МРТ головного мозга не относится к скринирующим методам и должна проводиться по показаниям (см. выше) [9]. Несмотря на то что примерно у 20 % пациентов с ГБ при МРТ обнаруживаются такие изменения, как mega cistern magna, неспецифические изменения белого вещества головного мозга, арахноидальные кисты, кисты гипофиза, они не являются источником головной боли и их обнаружение не меняет тактику терапии [10].

Сложности в определении синдромологического диагноза

Для эффективного лечения ГБ требуется точная синдромологическая диагностика. После первых этапов диагностики необходимо поставить диагноз в соответствии с МКБ-10 или, если это возможно, с Международной классификацией ГБ (2-е издание, 2003) [11, 12]. Существует реальное противоречие между изощренностью современной Международной классификации ГБ и немногочисленностью диагнозов, поставленных врачами. Врач-невролог чаще всего выделяет две разновидности головной боли: мигрень и ГБН, в то время как классификация насчитывает чрезвычайно большое количество разновидностей ГБ. Сами создатели классификации признают, что “…этот огромный документ невозможно выучить наизусть. Даже члены подкомитета по классификации ГБ не знают его наизусть”
[12]. Предполагается, что документ – шпаргалка, куда нужно заглядывать врачу при формулировании диагноза. Международная классификация ГБ содержит несколько уровней диагноза: от первого (самого простого) до четвертого (наиболее точного). Например, на первом уровне мы можем различить, с каким именно типом ГБ мы столкнулись – мигренью, ГБН или кластерной ГБ? На втором уровне мы можем сформулировать более точный диагноз мигрени (с аурой, без ауры) или ГБН
(эпизодическая ГБН, хроническая ГБН). Третий уровень – еще более подробный диагноз. Так, выделяется типичная аура без мигрени, “возможная” мигрень без ауры, детские периодические синдромы, которые являются предшественниками мигрени; ставится диагноз хронической мигрени и
ее осложнений (мигренозный статус, мигренозные инфаркты). Проводится дальнейшее уточнение диагноза ГБН (например, выделяется хроническая ГБН с перикраниальной чувствительностью, хроническая ГБН без перикраниальной чувствительности и т. д.) [11].

В обычной клинической практике мы ставим диагноз 1–2-го уровня, а диагноз 3–4-го уровня ставится специалистами, занимающимися именно ГБ и работающими в специализированных кабинетах, центрах и клиниках. В международной практике довольно большой процент ГБ на первичном приеме врача общей практики остается неклассифицированным (ГБ неясного генеза). В нашей стране в такой ситуации очень часто ставится диагноз “вегето-сосудистая дистония”. В МКБ-10 подобный диагноз отсутствует, а присутствует диагноз “соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы” (F45.3). Это состояние, основными клиническими проявлениями которого являются не ГБ, а сердцебиение, потливость, покраснение, тремор, страх и беспокойство относительно возможного нарушения здоровья. Кроме того, могут отмечаться субъективные жалобы неспецифического или изменчивого характера, такие как быстротечные боли по всему телу, ощущение жара, тяжести, усталости или вздутия живота. Из критериев диагностики следует, что соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы – диагноз скорее психиатрический, чем неврологический.

Проблемы лечения ГБ у детей

Лечение ГБ должно быть дифференцированным, т. е. зависеть от конкретного заболевания, протекающего с ГБ. В данной статье мы подробно не останавливаемся на стандартах лечения
разных вариантов ГБ, они изложены во многих других статьях и руководствах [2–6, 13, 14]. Мы остановимся только на трудностях в лечении основных вариантов головной боли у детей (мигрени и ГБН). В целом, как известно, лечение ГБ обычно подразделяется на терапию болевого приступа и превентивную терапию.

Купирование болевого приступа

Если болевой приступ при мигрени или ГБН нетяжелый, эффективными могут быть парацетамол, ацетилсалициловая кислота (АСК), а также комбинированные препараты Седальгин, Пенталгин, Спазмовералгин и др. Хорошо известно, что среди детей стараются не использовать при купировании болевого приступа АСК, препараты, ее содержащие (Аскофен, Цитрамон и др.), в связи с возможным развитием редкого синдрома Рея. Также воздерживаются от назначения метамизола (анальгина) и препаратов, его содержащих (Баралгин, Спазмалгон и др.), которые могут вызывать тяжелые поражения кроветворной системы. Но если мы все же применяем эти препараты, необходимо помнить о противопоказаниях к назначению АСК: наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, склонность к кровотечениям, повышенная чувствительность к салицилатам, аллергия. Более широко у детей для купирования ГБ применяются парацетамол (Панадол) и ибупрофен (Нурофен для детей) [2–6, 13]. В настоящее время из неопиодиных анальгетиков только парацетамол и ибупрофен полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности, официально рекомендуются
Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами для широкого использования в педиатрической практике. Парацетамол и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни (с 3-месячного возраста). Рекомендованные разовые дозы: парацетамола – 10–15 мг/кг, ибупрофена – 5–10 мг/кг. Нурофен для детей обладает выраженным жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием. Ибупрофен проявляет двойное болеутоляющее действие – периферическое и центральное. Болеутоляющее действие дозозависимо, проявляется уже в дозе 5 мг/кг и более выражено, чем у парацетамола [15].

Если мы сталкиваемся с необходимостью купирования более тяжелых приступов мигрени, в международном стандарте ее лечения используются еще две группы лекарственных средств – препараты дигидроэрготамина (Редергин, Дигидергот) и селективные агонисты серотонина (Имигран,
Нарамиг, Зомиг) [2–6, 13, 14]. К сожалению, их применение в детском возрасте существенно ограничено двумя обстоятельствами. Наиболее удобная в применении форма дигидроэрготамина (Дигидергот в виде назального спрея) отсутствует в российской торговой сети (не была продлена регистрация этого препарата), а селективные агонисты серотонина имеют серьезные возрастные ограничения (их применение разрешено после 18 лет). В международной практике в настоящее время
проводятся клинические испытания по оценке эффективности триптанов в купировании мигренозного приступа у детей. По результатам этих клинических исследований назальный спрей суматриптана был зарегистрирован в Европе для применения с 12-летнего возраста. Препарат алмотриптан зарегистрирован в США с целью использования подростками для купирования мигренозных приступов, продолжающихся более 4 часов [16]. Оба препарата не зарегистрированы в Российской Федерации. Таким образом, мы сталкиваемся с существенными ограничениями в препаратах, купирующих тяжелые приступы мигрени и уже доказавших свою высокую эффективность у взрослых пациентов.

Превентивная терапия

Это лечение направлено на снижение частоты, длительности и тяжести приступов мигрени. Применяется в случае частых приступов или при редких приступах, приводящих к тяжелым осложнениям. Кроме того, превентивная терапия проводится при хронической ГБН.

Наиболее широко используемыми лекарственными средствами в превентивном лечении мигрени являются β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты, антагонисты серотонина, нестероидные противовоспалительные препараты, антиконвульсанты и миорелаксанты [2–6, 13, 14]. В клинической практике детские неврологи, как правило, не используют весь этот спектр препаратов, плохо знают возрастные дозировки многих препаратов и особенности их переносимости. Обычно профилактическое лечение мигрени сводится к назначению циннаризина (блокатора кальциевых каналов) либо антиконвульсантов (вальпроатов, карбамазепина, топирамата) [17]. В международной практике из числа кальциевых блокаторов в первую очередь используется флунаризин (в России не зарегистрирован), который, как считается, проходил наиболее правильно организизованные клинические испытания при мигрени у детей (т. е. его применение основано на высоком уровне доказательности) [6]. В России назначение β-адреноблокаторов и нестероидных
противовоспалительных средств для превентивного лечения мигрени, как правило, удел специализированных клиник или отдельных хорошо подготовленных детских неврологов.

Что же касается антидепрессантов, то довольно часто родители пациентов возражают против их применения, считая эти препараты “тяжелыми” для детей. Если антидепрессанты все же применяются, обычно назначается амитриптилин [2]. Менее известен, хотя обладает хорошей эффективностью, сертралин (селективный блокатор обратного захвата серотонина в головном мозге). Он применяется у
детей после 6 лет, и его начальная доза в этом возрасте составляет 25 мг/сут с последующим увеличением до 50 мг/сут. В вопросах выбора первого препарата для профилактического лечения
мигрени врачи обычно опираются на собственный опыт использования наиболее простых и привычных в применении лекарственных средств, а не на данные международных сравнительных исследований. Следует, правда, отметить и недостаточное количество подобных исследований среди детей. К счастью, тяжелые формы мигрени встречаются в педиатрии реже, чем у взрослых.

Образ жизни и ГБ

Многие родители свято верят в “чудодейственную” силу таблеток от ГБ и не склонны менять образ жизни ребенка. Ребенок продолжает мало спать, несвоевременно питаться, недостаточно бывать на свежем воздухе, избегать физкультурных нагрузок, что способствует хронизации наиболее распространенных типов ГБ (мигрени и ГБН). В то же время, изменив жизненные стереотипы, пациенты, страдающие от ГБ, имеют шанс уменьшить частоту и степень тяжести приступов, хотя научные данные, подтверждающие этот тезис, достаточно противоречивы [18]. Тем не менее считается, что в некоторых случаях, особенно на ранних стадиях мигрени, изменение некоторых привычек, стиля питания или просто избегание выявленных провоцирующих факторов могут заменить
фармакотерапию. Физические упражнения, регулярное занятие спортом — также весьма эффективный способ предотвращения ГБ. Отдельной проблемой является наличие хронической
стрессовой ситуации в семье (развод родителей, сложные отношения в школе и т. п.). Хроническая ГБН часто не проходит до тех пор, пока не будет устранена причина, ее вызвавшая. Она

сложно поддается лечению, что следует непосредственно из ее названия. Большинство детей еще до обращения к врачу принимают большое количество обезболивающих препаратов, поэтому сопутствующим состоянием часто является ГБ вследствие отмены анальгетиков. Использование препаратов, уменьшающих мышечное напряжение, и более сильных анальгетиков не всегда приносит успех, но может приводить к осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта. И при мигрени, и при ГБН возможно и нужно использовать различные психотерапевтические методики, часто бывающие высокоэффективными.

Хорошо известно, что частая и интенсивная длительная ГБ снижает умственную и физическую работоспособность детей, негативно влияет на их обучение, ухудшает качество жизни, а также может являться признаком тяжелого недуга, требующего серьезного лечения. Именно ГБ может быть
ведущей, а иногда единственной жалобой при самых различных заболеваниях. Поэтому диагностика и лечение ГБ представляют собой общемедицинскую, междисциплинарную проблему, заслуживающую самого пристального внимания врачей всех специальностей, прежде всего неврологов.