The Course And Treatment Of Arterial Hypertension In Elderly Patients With Metabolic Syndrome


O.Drapkina

Clinic of internal diseases, gastroenterology and Hepatology them. V.H. Vasilenko MMA them. I.M. Sechenov, Moscow
Prevalence of the metabolic syndrome (MS) is increasing year by year, taking the nature of the epidemic. In Russia the demographic situation is characterized by rapid growth of the elderly population. The proportion of persons over 60 years with MS is 42-43.5%. Arterial hypertension (AH) is one of the most important components of the pathogenesis of MS. AH occurs in 50% of persons over 65 years, and isolated systolic hypertension (ISH) occurs approximately in 2/3 of patients. The present article is concerned with basic mechanisms of formation, characteristics of clinical presentation and diagnosis, as well as basic approaches to the treatment of ISH in elderly patients with MS.

Клиническая значимость всех составляющих метаболического синдрома (МС) заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), в основе которых лежит атеросклероз. Кроме того, распространенность МС растет с каждым годом, принимая характер эпидемии, и в настоящее время эксперты ВОЗ оценивают ситуацию следующим образом: “Мы сталкиваемся с новой пандемией XXI в., охватывающей индустриально развитые страны… Распространенность метаболического синдрома в 2 раза превышает распространенность сахарного диабета, и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50 %” [1, 2].

В России демографическая ситуация развивается таким образом, что очень быстро растет число пожилых лиц. Уже сегодня пятую часть населения нашей страны составляют лица пенсионного возраста, около 11 % – старше 80 лет. В докладе “Старение и здоровье человека” (“Men ageing and health”. ВОЗ, 2001) к пожилым отнесены люди в возрасте ≥ 65 лет. По данным различных авторов, доля лиц с МС в возрасте старше 60 лет составляет 42–43,5 %.

Артериальная гипертензия (АГ) является не только составляющей МС, но и одним из важнейших звеньев его патогенеза. Распространенность повышенного артериального давления (АД) у больных МС составляет 30,5 %, и в подавляющем большинстве (90 %) случаев АГ сопряжена с различными его компонентами [3]. У лиц старше 65 лет АГ встречается в 50 % случаев, и приблизительно в 2/3 случаев диагностируется изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ). Острота проблемы ИСАГ связана с распространением ошибочных представлений о физиологическом характере повышения АД с возрастом и нежелательности его снижения у пожилых людей из-за риска усиления цереброваскулярной недостаточности. Это важно, поскольку у пожилых лиц профилактические и лечебные мероприятия имеют целью не только продление жизни, но и сохранение достаточно высокого уровня качества жизни.

Согласно рекомендациям ВОЗ и Международного общества по изучению артериальной гипертензии, под ИСАГ понимают повышение уровня систолического АД (САД) до 140 мм рт. ст. и выше при диастолическом АД (ДАД) менее 90 мм рт. ст. Повышенное САД при ИСАГ – уже установленный фактор риска развития всех сердечнососудистых осложнений (ишемической болезни сердца – ИБС, инсульта, сердечной и почечной недостаточности) и смертности от ССЗ [4, 5].

Этиопатогенез ИСАГ

Этиология ИСАГ требует уточнения. Есть основания полагать, что частично она определяется возрастными изменениями в организме, в т. ч. в сосудах. Хотя, конечно, повышение АД не является закономерным следствием старения. В генезе повышения АД имеют значение как гемодинамические факторы, так и нейрогормональная дисфункция.

Результаты Фрамингемского исследования, другие эпидемиологические наблюдения позволяют утверждать, что существуют возрастные изменения АД [6].

Они заключаются в следующем:

  • повышение САД в возрасте от 5 до 20 лет;
  • плато САД и пульсового АД в возрасте от 20 до 40 лет;
  • повышение САД и пульсового АД в возрасте старше 40 лет;
  • снижение ДАД в возрасте старше 50 лет;
  • относительное постоянство среднего АД у взрослых.

Гемодинамические механизмы первичной ИСАГ у пожилых лиц окончательно не установлены. Абсолютное большинство исследователей считают основной ее причиной снижение растяжимости аорты и артерий, что в свою очередь связано с процессом старения (потеря эластичности волокон стенки артерий и отложение в ней коллагена, эластина, гликозаминогликанов и кальция). Многие гистологические изменения в стенке сосудов, связанные с возрастом, схожи с атеросклеротическими. Тем не менее вопрос о роли атеросклероза в патогенезе ИСАГ остается спорным. С одной стороны, атеросклеротический процесс, широко распространенный среди лиц пожилого возраста, уменьшает растяжимость крупных артерий. Это приводит к повышению САД в результате того, что выброс крови из левого желудочка осуществляется в более ригидную и менее эластичную аорту. Такое снижение эластичности аорты и других крупных артерий вследствие атеросклероза может явиться одним из патофизиологических факторов развития ИСАГ. С другой стороны, у многих больных с тяжелой формой распространенного атеросклероза САД остается в пределах нормы и, наоборот, в некоторых группах населения с низкой распространенностью атеросклероза САД с возрастом повышается и развивается ИСАГ [7].

В основе патогенеза ИСАГ при МС лежит инсулинорезистентность (ИР) и вызванная ею компенсаторная гиперинсулинемия. Предполагается, что концентрация инсулина связана с АГ независимо от наличия нарушения толерантности к глюкозе или ожирения. В настоящее время не вызывает сомнений факт чрезвычайно частого сочетания АГ и нарушений углеводного обмена [8].

Как известно, инсулин является прямым вазодилататором и формирование АГ при его участии происходит во взаимодействии с нейрогуморальными механизмами. Рассматриваются следующие механизмы возникновения и прогрессирования АГ при гиперинсулинемии (рис. 1) [9, 10]:

  • Стимуляция активности симпатической нервной системы. Инсулин принимает участие в регуляции активности симпатической нервной системы в ответ на прием пищи. После приема пищи секреция инсулина увеличивается. Острое и хроническое повышение концентрации инсулина в крови стимулирует активность симпатоадреналовой системы и повышает содержание катехоламинов в крови. Кроме того, постоянная гиперсимпатикотония способствует нарушению микроциркуляции в скелетных мышцах, что ведет к снижению количества функционирующих капилляров (Ortlepp J.R., Breuer J. и соавт., 2002). В результате происходит нарастание ИР и гиперинсулинемии. Таким образом, повышение активности симпатоадреналовой системы приводит к повышению АД.
  • Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Одним из ведущих компонентов развития АГ при МС является активация РААС, индуцированная гиперсимпатикотонией. Существует тесная связь между пострецепторными сигналами системы ангиотензина II и инсулина, который после взаимодействия со своими рецепторами на поверхности клеток индуцирует тирозинфосфолирирование белков IRS-1 и IRS-2. Далее молекулы IRS активируют PI3-K, через которую осуществляются передача сигнала и реализация метаболических и сосудорасширяющих эффектов инсулина (транспорт глюкозы в клетки, синтез оксида азота). Ангиотензин II блокирует PI3-K – сигнальный путь инсулина в клетках сосудов и других инсулинозависимых тканей, одновременно стимулируя другую сигнальную систему инсулина (ras, raf, MEK, MARK), ведущую к активации митогенных и пролиферативных процессов. Таким образом, ангиотензин II блокирует основной метаболический эффект инсулина (транспорт глюкозы в клетки) и усиливает атерогенное действие инсулина [11].
  • Повышение реабсорбции натрия в проксимальных и дистальных канальцах нефрона способствует задержке жидкости и развитию гиперволемии, повышению содержания натрия и кальция в стенках сосудов.
  • Блокада трансмембранных ионообменных механизмов (натрий-, калий-, кальций-зависимой АТФазы) повышает содержание натрия и кальция и уменьшает содержание калия, что в итоге приводит к увеличению чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям.
  • Стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки влечет за собой сужение артериол и повышение общего периферического сопротивления.
  • Гиперлептинемия. В настоящее время активно обсуждается роль гиперлептинемии в патогенезе АГ в рамках МС. Оказалось, что концентрация лептина в плазме больных МС прямо пропорциональна степени ожирения, а уровень лептина тесно коррелирует с индексом массы тела, уровнем АД, ангиотензина и норадреналина. В исследовании, проведенном в Японии, была выявлена причинная связь между гиперлептинемией, повышенной активностью симпатической нервной системы и АГ у пациентов, страдающих ожирением [12].
  • Эндотелиальная дисфункция. В настоящее время установлено, что ИР и эндотелиальная дисфункция, в т. ч. продукция основного вазодилататора оксида азота, являются тесно ассоциированными состояниями и формируют порочный круг [13, 14]. У больных МС в условиях ИР и гиперинсулинемии наблюдается снижение реакции эндотелия на вазодилатационное и усиление на вазоконстрикторное воздействия, что обусловлено снижением активности оксида азота, уменьшением образования простациклина и увеличением продукции вазоконстрикторных субстанций (эндотелина-1, тромбоксана А2, простагландина F2).

Роль ИР в развитии АГ трудно переоценить. Однако и АГ может быть первичным звеном в патогенезе МС. Длительная, нелеченая или неадекватно леченная АГ вызывает ухудшение периферического кровообращения, что приводит к снижению чувствительности тканей к инсулину и как следствие – к относительной гиперинсулинемии и ИР, а последняя в свою очередь запускает развитие всех составляющих МС (рис. 2) [15].

Особенности клинической картины ИСАГ

Клиническая картина и течение ИСАГ у пожилых больных имеют ряд особенностей:

  • Уровень САД позволяет прогнозировать сердечно-сосудистый риск.
  • АГ характеризуется высоким пульсовым давлением, являющимся дополнительным фактором риска ССЗ. По данным Фрамингемского исследования, повышение пульсового давления более 60 мм рт. ст. является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении риска сердечнососудистых осложнений и смертности. Высокое пульсовое давление – маркер биологического возраста артерий и по определению является основной характеристикой ИСАГ.
  • Примерно у половины больных ИСАГ протекает практически бессимптомно, у другой части отмечаются различные субъективные расстройства. Больные, как правило, имеют большую давность заболевания, а повышение АД дает очень скудную клиническую симптоматику вплоть до полного отсутствия жалоб у пациентов. Вместе с тем клинически выявляются метаболические нарушения (дислипидемия, сахарный диабет, подагра и другие составляющие МС).
  • При ИСАГ отмечается гипокинетический тип гемодинамики с увеличением общего периферического сопротивления.
  • Во многих наблюдениях отмечается высокая соль-чувствительность АД [16].
  • Частота симптоматических АГ значительно меньше, чем в популяции молодых пациентов, однако выявление АГ в пожилом возрасте часто требует исключения клинически значимого стеноза почечных артерий.
  • Кроме перечисленных особенностей течения АГ у пожилых больных отмечается нарушение циркадного ритма АД.

Тактика обследования больных ИСАГ

Обследование больных ИСАГ должно проводиться в соответствии с международными и российскими рекомендациями по диагностике и лечению больных АГ [17]. Кроме того, диагностический поиск должен быть направлен на выявление всех возможных компонентов МС (см. таблицу), комплексная оценка которых позволяет определить прогноз и выбрать оптимальную тактику лечения таких больных.

Таблица.Различные критерии диагностики метаболического синдром.

Следует остановиться на некоторых особенностях измерения АД у пожилых больных: во время первого визита рекомендуется измерять АД на обеих руках, в положениях сидя, стоя и лежа; постуральные изменения АД регистрируют после 1–3 минут пребывания пациента в положении стоя.

Существуют особые ситуации при измерении АД у больных пожилого возраста:

  • Псевдогипертония. С возрастом наблюдается утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, она становится ригидной. Требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжетке для достижения компрессии ригидной артерии, в результате чего происходит ложное завышение уровня АД (феномен “псевдогипертонии”, феномен Ослера).
  • Изолированная “офисная” гипертензия (т. н. гипертензия белого халата). У ряда пациентов пожилого возраста имеется неоспоримое повышение АД исключительно на приеме у врача, тогда как значения АД за 24 часа находятся в пределах нормы. Современные данные говорят о высокой распространенности данного феномена (до 10 % в общей популяции), а также о том, что он встречается достаточно часто у пожилых пациентов с уже диагностированной АГ. Данное состояние не является абсолютно “невинным” с клинической точки зрения и требует обязательного суточного мониторирования АД [18] .
  • Аускультативный провал. У больных пожилого возраста часто регистрируется феномен аускультативного провала – периода временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова, который может продолжаться до 40 мм рт. ст. Аускультативный провал наблюдается на фоне высокого САД. В этой ситуации необходимо нагнетать воздух не менее чем до 250 мм рт. ст. и спускать его очень медленно.

В настоящее время основным объективным методом оценки уровня АД является его суточное мониторирование (СМАД). Анализ результатов СМАД позволяет определенным образом характеризовать суточный профиль, вариабельность, нагрузку давлением, величину и скорость утреннего подъема АД, которые являются независимыми факторами риска развития сердечно-сосудистых и церебральных осложнений. И наконец, данная методика позволяет изучить действие различных антигипертензивных препаратов на все эти показатели во времени [19, 20].

Суточный профиль АД у пожилых пациентов с ИСАГ имеет ряд особенностей [21], которые увеличивают риск развития сердечно-сосудистых осложнений:

  • Вариабельность АД является самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистых катастроф и имеет тенденцию к росту вместе с увеличением возраста.
  • Выявлена высокая частота различных нарушений циркадного ритма АД (по различным данным – от 75 до 85 %), при этом основную массу составляют пациенты с недостаточным снижением АД в ночные часы и с ночной АГ. Преобладание в группе пожилых гипертоников “nondippers” является прогностическим фактором, отражающим степень риска сердечно-сосудистых осложнений, поскольку частота осложнений именно на фоне ночной АГ приближается к 100 %.
  • Вследствие высокой частоты атеросклеротического поражения сосудов головного мозга у больных АГ пожилого возраста они более чувствительны и к противоположному нарушению суточного профиля АД – чрезмерному его снижению во время сна. Пациенты с таким изменением суточного профиля (т. е. степенью ночного снижения АД > 20 %, или over-dippers) имеют больший риск развития как симптомных (транзиторных ишемических атак, инсультов), так и “немых” повреждений головного мозга, в т. ч. лакунарных инфарктов.
  • У пожилых больных имеет свои особенности и утренний подъем АД. Так, по данным Carmona J. и соавт., при сравнении величины и скорости подъема АД в течение 6 утренних часов (3 часов до подъема пациента и 3 часов после) у пациентов старше 60 лет внезапный скачок АД регистрируется значительно чаще, чем у пациентов молодого и среднего возраста.

Лечение ИСАГ у пожилых пациентов с МС

Краеугольным камнем в лечении ИСАГ у больных МС являются немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела путем изменения стереотипов питания и увеличения приверженности пациентов дозированной физической активности. Кроме того, важными мерами является отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Параллельно, с учетом оценки степени риска ССЗ должна проводиться лекарственная терапия, направленная на достижение целевых уровней АД, а также коррекцию всех метаболических нарушений.

Препарат, использующийся для лечения ИСАГ у пожилых пациентов с МС, не должен иметь отрицательное воздействие на метаболизм, в первую очередь глюкозы и липидов. Он должен влиять на основные патогенетические механизмы развития заболевания (повышение реабсорбции натрия, повышенную соль-чувствительность, повышение общего периферического сопротивления из-за нарушения эластичности и функции расслабления сосудов и миокарда), не вызывая ортостатической гипотензии.

На вопрос, с чего начать лечение пожилого больного ИСАГ, дали ответ многие многоцентровые исследования: SYST-EUR – Systolic Hypertension in Europe trial (Европейское исследование плацебо против блокатора кальциевых каналов, ингибитора ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ), MRC – Medical Research Council (сравнивался эффект диуретика, β-адреноблокатора и плацебо), SHEP – Systolic Hypertension in theEldery Program (лечение ИСАГ тиазидным диуретиком, при необходимости добавлялся β-адреноблокатор), STOP-Hypertension 2 – Swedish Trial in Old Patients with Hypertension 2 (сравнивали влияние диуретиков, β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов и ИАПФ на уровень сердечно-сосудистой смертности и частоту инсульта, инфаркта миокарда и внезапной смерти у пожилых больных АГ) [4]. Результаты проведенных исследований показали высокую эффективность диуретиков, ИАПФ и блокаторов кальциевых каналов в лечении пожилых пациентов с АГ.

В настоящее время средством первого выбора для лечения ИСАГ у пожилых больных являются диуретики. Их отличают низкая или умеренная стоимость, высокая эффективность, хорошая переносимость, доказанное положительное влияние на ССЗ и смертность. Кроме того, при выборе терапии следует учитывать, что большинство международных руководств рекомендует применять низкие дозы антигипертензивных препаратов пролонгированного действия, обладающих высоким соотношением эффективность/безопасность, что способствует повышению приверженности пациентов лечению.

Второй группой препаратов, рекомендованной пациентам с ИСАГ, являются блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда. Способность пролонгированных блокаторов кальциевых каналов снижать частоту сердечно-сосудистых осложнений и улучшать качество жизни больных продемонстрирована в исследованиях: SYST-EUR, SYST CHINA, ELSA, STONE, STOP-Hypertension 2 и др. [4].

Блокада активности РААС составляет важную часть комплексной антигипертензивной терапии пожилого гипертоника. Как уже отмечалось, для больных пожилого возраста характерна полиморбидность. Пациенты имеют не только повышенные цифры АД, но часто и патологию суставов, нарушения липидного обмена, бронхообструктивные заболевания, сахарный диабет и неалкогольную жировую болезнь печени. При выборе препарата большое значение имеет наличие последней патологии.

В данных клинических ситуациях привлекает применение ИАПФ, минимально метаболизирующихся печенью, в частности лизиноприла. Надежный контроль гемодиномики поддерживается однократным приемом лизиноприла, препарат не требует превращения в активный метаболит в печени, а также практически не связывается с белками плазмы. Все эти свойства обусловлены высокой гидрофильностью лизиноприла. В настоящее время в арсенале врача имеется неплохой выбор генерических препаратов лизинорила. Одним из первых на российском рынке появился Диротон® компании Гедеон Рихтер, применяемый как в виде монотерапии, так и в комбинации с гидрохлоротиазидом – Ко-Диротон®. В зависимости от клинического профиля пациента применение этих лекарственных форм часто служит основой многокомпонентной антигипертензивной терапии пожилого больного АГ с проявлениями МС. Грамотно подобранная антигипертензивная терапия способствует улучшению показателей углеводного, липидного обменов, повышает чувствительность тканей к инсулину [23].

Таким образом, лечение лиц пожилого возраста с ИСАГ и МС – это искусство и оно требует от пациентов и врачей неустанного внимания и кропотливой работы.


Информация об авторе:
Драпкина Оксана Михайловна – профессор, заведующая отделением кардиологии клиники пропедевтики
внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова.
Тел. 8 (499) 248-35-88


Similar Articles


Бионика Медиа