Preferences of Belgorod primary care phycisians in the treatment of a new coronavirus infection


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2022.10.37-42

R.A. Bontsevich, Ya.R. Vovk, V.A. Vinyukov, D.G. Dubonosova

1) Belgorod State National Research University, Belgorod, Russia; 2) Medical Center «Azbuka Zdorovya», Belgorod, Russia; 3) Kursk State Medical University, Kursk, Russia; 4) LLC «MedLine», Belgorod, Russia; 5) City polyclinic, Belgorod, Russia
Background. COVID-19 is a disease with rapidly increasing morbidity and mortality, resulting in a significant increase in the workload placed on healthcare. In order to achieve high quality care for patients with this infection, it is necessary to apply modern approaches to the treatment of COVID-19.
Objective. Assessment of the preferences of Belgorod doctors in choosing treatment regimens for a new coronavirus infection and their compliance with official recommendations.
Methods. In this study, 156 clinical cases of treatment of patients with suspected or confirmed novel coronavirus infection were analyzed. All clinical cases were divided into two groups: patients who received therapy before confirmation of COVID-19, or with a negative PCR test (group «COVID-19 (-)»), and patients who received therapy after confirmation of COVID-19 (group « COVID-19 (+)”). The following groups of drugs were analyzed: «Antiviral drugs», «Immunomodulatory drugs», «Antibacterial drugs», «Anticoagulants and antiaggregants», «Mucolitics and antitussive drugs», «Vitamins», «Glucocorticosteroids», «Other drugs».
Results. In the COVID-19 (-) group, antivirals (89%) and the “Other drugs” (69.5%) were most frequently prescribed. Immunomodulatory drugs (58.5%), vitamins (50%), mucolytics and antitussive drugs (41.5%), as well as antibacterial agents (34.1%) were prescribed less frequently. The proportion of anticoagulants and antiplatelet agents accounted for only 7.3% of prescriptions. In the COVID-19 (+) group, immunomodulating agents (88.4%) and vitamins (78.3%) were prescribed much more frequently. Antivirals were prescribed as often as in the COVID-19 (-) group (89.9%), the role of the “Other drugs” grup decreased to 47.8%, and the group of mucolytics and antitussives – to 23.2%. Antibacterial agents were prescribed in 31.9% of cases, glucocorticosteroids – in 14.5%, and anticoagulants and antiaggregants – in 13%.
Conclusion. According to the analysis of study results, we concluded that at the time of the survey, primary care physicians did not have a sufficiently clear idea of the current rational approaches to the treatment of a new coronavirus infection.

Введение

Новая коронавирусная инфекция (SARS-CoV-2, COVID-19), изначально начавшаяся в Китае (провинция Ухань) в конце 2019 г. как эпидемия [1], на данный момент распространилась на весь мир и официально была признана Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) пандемией из-за высоких темпов роста заболеваемости и смертности [2, 3].

Быстрые темпы распространения COVID-19, обусловленные в т.ч. воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактными путями передачи инфекции, приводт к значительному увеличению объема профессиональной нагрузки, возлагаемой на первичное звено здравоохранения [4].

На данный момент в мире не существует единого этиологического лечения, направленного против новой коронавирусной инфекции. Однако ведущими медицинскими сообществами мира регулярно разрабатываются и обновляются методические и клинические рекомендации по ведению данной патологии. Кроме того, согласно рекомендациям ВОЗ, возможно назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью «off-label» [1].

В связи с этим крайне необходимо, чтобы первичное звено здравоохранения было достаточно осведомлено о современных подходах к лечению коронавирусной инфекции и непосредственно использовало их на практике в борьбе с пандемией.

Цель исследования: оценить предпочтения специалистов амбулаторного звена г. Белгорода в выборе схем лечения новой коронавирусной инфекции и их соответствие официальным рекомендациям.

Методы

В рамках текущего исследования проанализировано 156 клинических случаев (случайная выборка из амбулаторных карт) терапии пациентов с предполагаемой или подтвержденной новой коронавирусной инфекцией в Городской поликлинике Белгорода (поликлиническое отделение № 2), относящихся к периоду с марта по декабрь 2020 г. Все пациенты были включены в COVID-реестр лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), на базе которого проводилось исследование. Часть из них имели несколько случаев обращения в первичное звено и получали лечение по разным нозологическим единицам (ОРВИ, внебольничная пневмония, COVID-19). В период проведения исследования авторами также проводились образовательно-информационные мероприятия в ЛПУ, внедрение алгоритмов, направленных на повышение качества терапии, в т.ч. в отношении рационального применения антимикробных препаратов [11].

Для сравнительного анализа все клинические случаи были разделены на две группы: пациенты, получавшие терапию до подтверждения COVID19, либо с отрицательным ПЦР-тестом (в дальнейшем – группа COVID-19 [-]), и пациенты, получавшие терапию после лабораторной идентификации COVID-19 (в дальнейшем группа COVID-19 [+]).

Фиксировали как «случаи назначения» той или иной группы препаратов в целом (% от количества эпизодов лечения), так и общее «количество назначений» (k) лекарственных средств (ЛС) на эпизод лечения, когда пациенту было одновременно или последовательно назначено несколько ЛС одной группы. Были учтены и проанализированы следующие группы ЛС: «Противовирусные ЛС», «Иммуномодулирующие ЛС», «Антибактериальные ЛС», «Антикоагулянты и антиагреганты», «Муколитики и противокашлевые ЛС», «Витамины», «Глюкокортикостероиды», «Прочие ЛС». Сравнивались абсолютные, относительные показатели, статистическая значимость оценена с помощью критериев «р» и «z». Данные вносились и обрабатывались в приложении Microsoft Excel.

Результаты

В группе COVID-19 (-) проанализировано 82 посещения, из них женщины составили 53 (64,6%) случая. В группе COVID-19 (+) проанализировано 69 случаев, женщин – 44 (63,8%). В группе COVID-19 (-) наиболее часто назначались противовирусные средства. Они были назначены в 89% случаев, при этом количество назначений ЛС этой группе составило 0,93 на один эпизод лечения. В группу «Прочие ЛС» вошли следующие лекарственные средства: диоксометилтетрагидропиримидин (Метилурацил), группа антигистаминных препаратов, пробиотиков и α-адреномиметиков, нитрофурал (Фурацилин), грамицидин С+цитилпиридиния хлорид (Граммидин), морская вода (Аква Марис), парацетамол, бензидамин (Тантум Верде), бензилдиметил (Мирамистин), кальция добезилат (Докси-Хем). Данные препараты назначены в 69,5% случаев (k=1,32). Реже назначались иммуномодулирующие средства (58,5%, k=0,65), витамины (50%, k=0,62), муколитики и противокашлевые препараты (41,5%, k=0,57), а также антибактериальные препараты (34,1%, k=0,43). На долю антикоагулянтов и антиагрегантов приходилось 7,3% назначений (k=0,073).

В группе COVID-19 (+) значительно чаще (статистически значимо) имело место назначение иммуномодулирующих средств (88,4%, k=0,94; p<0,05, z=4,48) и витаминов (78,3%, k=0,88; p<0,05, z=3,81). Противовирусные средства назначались так же часто, как и в группе COVID-19 (-) (89,9%, k=0,99; p>0,05), роль средств группы «Прочие ЛС» снизилась до 47,8% (k=0,72; p<0,05, z=2,75), а группы муколитиков и противокашлевых препаратов до 23,2% (k=0,29; p<0,05, z=2,46), антибактериальные средства назначались в 31,9% случаев (k=0,35; p>0,05), в этой группе также назначались глюкокортикостероиды (14,5%, k=0,16; p<0,05, z=3,42), а также антикоагулянты и антиагреганты в 13% случаев (k=0,13; p>0,05). Общая структура назначенных ЛС в обеих группах приведена в таблице.

39-1.jpg (127 KB)

Согласно рекомендациям, лечение COVID-19 должно проводиться среди как подтвержденных случаев, так и вероятных случаев инфицирования. В качестве этиотропного лечения COVID-19 на данный момент рекомендуется применять следующие препараты: фавипиравир, молнупиравил, ремдесивир, синтетическую малую интерферирующую рибонуклеиновую кислоту (двуцепочечную)], умифеновир и интерферон-α [1, 5].

В нашем исследовании среди противовирусных средств самым назначаемым препаратом в группе COVID-19 (-) был рекомендованный к применению умифеновир (Арбидол) – 71,1%, также применялись Кагоцел – 2,6%, имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (Ингавирин) – 9,2%, энисамия йодид (Нобазит) – 17,1%.

Умифеновир занимает лидирующее положение и в группе COVID-19 (+): он назначался в 79,4% случаев; также в назначениях появляется фавипиравир с частотой назначения 10,3%. Другие не рекомендованные к применению препараты при подтвержденной коронавирусной инфекции распределились следующим образом: имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты – 5,9% назначений, энисамия йодид – 2,9%, риамиловир (Триазавирин) – 1,5%.

Среди группы иммуномодулирующих средств единственным рекомендованным к применению является интерферон-α [1]. В обеих группах он имеет самый высокий средний показатель назначения среди иммуномодулирующих препаратов (79,2% в COVID19 [-] и 89,2% в COVID-19 [+]). Остальные препараты в обеих группах не имели значимой доли. В группе COVID-19 (-) применялись такие ЛС: интерферон-γ (Ингарон), азоксимера бромид (Полиоксидоний), дезоксирибонуклеат натрия (Деринат) – все с частотой 1,9%; лизаты бактерий (Бронхомунал) – 3,8, меглюмина акридонацетат (Циклоферон) – 11,3%. В группе COVID-19 (+): меглюмина акридонацетат – 6,2, лизаты бактерий – 4,6%.

COVID-19 – это вирусная инфекция, в большинстве случаев не требующая для лечения применения антибактериальных средств (АБС). Антибиотики применяются только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение уровня прокальцитонина более 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты, лейкоцитоз более 12×109/л (в отсутствие предшествовавшего применения глюкокортикоидов), повышение числа палочкоядерных нейтрофилов более 10%). Такие ситуации встречаются в амбулаторных условиях не более чем в 2–7% случаев [1, 2, 6].

Несмотря на вышесказанное, АБС все же довольно активно назначались в изученных амбулаторных случаях, особенно до осени 2020 г., что частично можно объяснить отсутствием четкой позиции в различных кругах медицинского сообщества по применению АБС. Так, азитромицин присутствовал в качестве возможного этиотропного препарата вплоть до 9-й версии временных методических рекомендаций, изданных 26.10.2020 [12–14], хотя к тому времени в мире уже были получены убедительные данные касательно нерационального применения АБС при новой коронавирусной инфекции. В нашем исследовании первый курс АБС в группе COVID-19 (-) имел место в 34,1% случаев со следующим распределением ЛС: левофлоксацин и азитромицин (33,3 и 26,7% соответственно), цефтриаксон – 23,3%, амоксициллин+клавулановая кислота – 13,3% и амоксициллин – 3,3%.

В группе COVID-19 (+) АБС назначались «на старте» в 27,5% случаев и наиболее применяемым препаратом был азитромицин – 50%, также применялись цефтриаксон и левофлоксацин (по 20%), цефдиторен (Спектрацеф) и амоксициллин с клавулановой кислотой (оба в 5% случаев).

Второй курс АБС, либо первичное назначение АБС на повторном приеме, в группе COVID-19 (+) отмечался значимо реже – в 5,8% случаев и был представлен азитромицином (4 эпизода из 69 случаев лечения). В группе COVID-19 (-) в 82 случаях терапии второй курс приема АБС был назначен также 4 (4,9%) раза, из которых азитромицин применялся 2 (2,4%) раза, левофлоксацин и цефетриаксон по 1 разу. Кроме того, в данной группе однажды был назначен третий курс АБС (левофлоксацин – 1,2%). Общее количество назначений АБС в группе COVID-19 (+) на один эпизод лечения составило 0,35, в группе COVID-19 (-) – 0,43.

Антикоагулятная терапия в амбулаторных условиях показана пациентам со среднетяжелой формой COVID-19 и высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений при низком риске кровотечений. Препаратами выбора при этом являются низкомолекулярный гепарин и пероральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан или дабигатрана этексилат). Как было указано, антикоагулянты в назначениях специалистов встречались достаточно редко. Частота назначений антикоагулятных препаратов в группе «COVID-19 (-) составила 7,3% (k=0,073); ЛС были представлены апиксабаном, ривароксабаном и дабигатраном (по 16,7%), чаще назначался антиагрегант дипиридамол (50% назначений в данной группе). В группе COVID-19 (+) препараты этой группы были назначены в 13% случаев (k=0,13) и представлены апиксабаном (22,2%), ривароксабаном (44,4%) и антиагрегантами в равной доле (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел и дипиридамол в 11,1% случаев каждый).

В качестве патогенетического лечения на амбулаторном этапе, согласно актуальным временным методическим рекомендациям, может быть использован ингаляционный будесонид [1]. По данным некоторых исследований, данный препарат помогает снижать потребность пациентов с COVID-19 в неотложной медицинской помощи, а также сокращать время восстановления после перенесенной инфекции [7–9]. В проанализированных нами амбулаторных картах ингаляционный будесонид не встречается (отметим, что на момент проведения исследования данное ЛС не входило в рекомендации). Врачи отдавали предпочтение назначению пероральных и парентеральных форм глюкокортикостероидов (дексаметазон, метилпреднизолон): в группе COVID-19 (+) данные препараты назначались в 14,5% случаев (k=0,16), группе COVID-19 (-) они не назначались.

Среди всех витаминов аскорбиновая кислота (витамин С) занимает твердую лидирующую позицию по частоте назначений: в группе COVID-19 (+) – 78,7% и в COVID-19 (-) – 68,6%, что традиционно объясняется специалистами, применяющими его в подобных ситуациях, антиоксидантным действием, способностью поглощать свободные радикалы, иммунокоректирующей активностью, однако доказательная база таковых рекомендаций достаточно слабая [10].

В качестве симптоматических средств рекомендуются к использованию жаропонижающие препараты, назальные деконгестанты, мукоактивные и бронхолитические препараты.

Муколитики и противокашлевые средства были назначены в 41,5% эпизодов лечения (k=0,57) в группе COVID-19 (-). Эти ЛС были представлены ацетилцистеином и амброксолом (в 23,4% случаев каждый), бромгексином и бутамиратом (по 17%), антителами к брадикинину, гистамину и морфину аффинно очищенными (Ренгалин, 8,5%), комбинацией бромгексина–гвайфенезина–сальбутамола (Аскорил, 4,3%), карбоцистеином, экстрактом алтея (Мукалтин) и сиропом Гербион (без уточнения разновидности) – все по 2,1% случаев.

В группе COVID-19 (+) мукоактивные и противокашлевые ЛС назначены в 23,2% эпизодов (k=0,29). При этом частота назначения бромгексина составила 40% от всех назначений группы, ацетилцистеина – 25%, амброксола – 15%, комбинации бромгексина–гвайфенезина–сальбутамола – 10%, экстракта алтея и бутамирата – по 5%. Условно объединенная нами группа препаратов «Прочие ЛС» включает достаточно большое количество неродственных лекарственных средств, использованных специалистами для лечения ОРВИ/ COVID-19. В группе COVID-19 (-) они применялись в 69,5% случаев (k=1,32), в группе COVID-19 (+) – в 47,8% (k=0,72).

40-1.jpg (116 KB)

Для удобства восприятия ЛС представлены на диаграмме, отражающей случаи назначений данных препаратов в обеих группах (рис. 1).

Динамика изменений частоты назначений представленных групп за период с июня по декабрь представлена на рис. 2, 3.

41-1.jpg (201 KB)

Обсуждение

Авторами проанализирована общая динамика назначений по всем группам ЛС. С июня по декабрь 2020 г. в группе «COVID-19 (-) наблюдалось неравномерное значимое снижение частоты назначения АБС – с 63,2 до 9,1% (p<0,05, z=6,04). Одним из факторов, влиявших на такую динамику, авторы могут считать проведение в ЛПУ мероприятий, направленных на рациональное использование АБС, которые стали активно проводится с сентября–октябрь 2020 г. [11]. Отмечено незначительное снижение частоты назначений противовирусных средств со 100 до 90,9%, средств группы «Прочие ЛС» с 85,7 до 54,5%, иммуномодуляторов с 78,6 до 52,3%, витаминов с 64,3 до 54,5%, антикоагулянтов и антиагрегантов с 7,1 до 4,5%; назначение муколитиков и противокашлевых препаратов к декабрю снизилось с 57,1 до 31,8%.

В группе COVID-19 (+) в период с июня по декабрь 2020 г. наблюдалось значимое снижение частоты назначения АБС – с 85,7 до 21,6% (p<0,05, z=3,43). Также снижалась частота назначений группы «Прочие ЛС» с 85,7 до 37,3%, витаминов со 100 до 80,4%, муколитиков и противокашлевых средств с 42,9% до 15,7%; отмечался рост назначений иммуномодулирующих средств с 85,7 до 92,2%, противовирусных препаратов с 85,7 до 94,1%, глюкокортикостероидов с 14,3 до 15,7%, а также антикоагулянтов и антиагрегантов с 0 до 13,7%.

Заключение

В ходе анализа результатов проведенного исследования нами был сделан вывод: на момент опроса врачи амбулаторного звена не имели достаточно четкого представления о текущих рациональных подходах к лечению новой коронавирусной инфекции. Однако в динамике с июня по декабрь 2020 г., в т. ч. на фоне проведения в ЛПУ образовательных мероприятий, ряд параметров терапии значимо улучшился – так, уровень избыточного применения антимикробных препаратов существенно снизился. Авторы приходят к выводам, согласно которым рационально регулярное проведение дополнительных образовательных и информационных мероприятий в амбулаторном терапевтическом звене ЛПУ, внедрение алгоритмов помощи врачам, программ поддержки принятия решений [11], которые позволяют улучшать знания специалистов в данном вопросе и повышать качество проводимой фармакотерапии.


About the Autors


Corresponding author: Roman A. Bontsevich, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Department of Pharmacology and Clinical Pharmacology, Belgorod State National Research University; General Practitioner, Pulmonologist, Clinical Pharmacologist, Medical Center «Azbuka Zdorovya», Belgorod, Russia; dr.bontsevich@gmail.com


Similar Articles


Бионика Медиа