Введение

Псориаз является распространенным иммуноопосредованным хроническим воспалительным заболеванием кожи, для которого характерны измененная пролиферация, дифференциация кератиноцитов и воспаление кожи при участии как врожденной, так и адаптивной иммунной системы, обусловленной главным образом патогенными Т-клетками, которые продуцируют высокие уровни интерлейкина-17 (ИЛ-17) в ответ на ИЛ-23 [1].

Пациенты с легким течением псориаза могут испытывать сопутствующие психические заболевания, однако такие расстройства, как депрессия, тревога, чаще встречаются у пациентов с тяжелым псориазом и/или псориатическим артритом, часто протекающим на фоне сахарного диабета (СД). Стоит отметить, что при этом в клинической картине преобладают признаки экссудативной формы дерматоза с короткими периодами ремиссии, что значительно ухудшает качество жизни (КЖ) пациентов.

Наше собственное предубеждение состоит не в том, что псориаз служит фактором риска развития СД и депрессии, а в другом: эти три заболевания имеют общие патофизиологические механизмы, которые их связывают. Мы предлагаем последовательную теорию для объяснения связи между СД, депрессией и псориазом через наш коморбидный треугольник (рис. 1).

В этой конструкции мы проводим параллель между генетическим факторами, воспалительными путями, влиянием окружающей среды и образа жизни, резистентностью к инсулину, приводящими к повреждению органов-мишеней при СД и псориазе, отрицательно сказывающимися на психологическом состоянии пациента и вызывающими депрессию.

Цель исследования: провести сравнительную оценку психологических изменений у больных псориазом и больных псориазом, протекающим на фоне СД.

Методы

Было проведено попереченое одноцентровое сравнительное нерандомизированное исследование. В нем участвовали 410 пациентов, находившихся на стационарном лечении в дерматологическом отделении НОККВД Новосибирска в возрасте от 26 до 68 лет с псориазом и СД, изолированным псориазом и коморбидными психическими расстройствами.

К критериям исключения отнесены признаки манифестного психоза, органического поражения центральной нервной системы, тяжелой инвалидизирующей соматической патологии, зависимости от психоактивных веществ; сопутствующая психическая патология, не связанная с нозогенным влиянием псориаза.

Исследование психосоматического состояния всех пациентов проводили с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). Шкала HADS составлена из 14 утверждений, каждому из них соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 4 баллов (максимальная выраженность).

При интерпретации данных учитывается суммарный показатель по каждой подшкале (А и D), при этом выделяются три области значений:

• 0–7 баллов – норма;
• 8–10 баллов – субклинически выраженная тревога/депрессия;
• 11 баллов и выше – клинически выраженная тревога/депрессия [2].

Клиническое обследование пациентов с псориазом включило углубленное изучение анамнеза, жалоб и КЖ с использованием опросника DLQI (Dermatology Life Quality Index). Последний состоит из 10 вопросов, включивших оценку физического функционирования, боль, общее здоровье, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, психологическое здоровье. На каждый вопрос возможен только один вариант ответа. Ответы на вопросы представлены в виде оценки пациентом своего состояния по шкале, по которой каждый вопрос оценивается от 0 до 3 баллов.

После проведения шкалирования (перевода необработанных данных в баллы) индекс рассчитывается путем суммирования баллов по каждому вопросу. Результат может варьироваться от 0 до 30 баллов. Максимальное значение индекса – 30. Чем ближе показатель к максимальной отметке, тем более негативно заболевание сказывается на КЖ пациента. Полученные результаты расценивались согласно шкале интерпретации: от 0 до 1 балла – кожное заболевание не влияет на жизнь пациента, от 2 до 5 – незначительно влияет, от 6 до 10 – умеренно влияет, от 11 до 20 – очень сильно влияет и от 21 до 30 баллов – чрезвычайно сильно влияет [3].

Исследование кожного статуса проводили с использованием индекса PASI (Psoriasis Area & Severity Index), широко применяемого для оценки тяжести псориаза и проводимой терапии.

Минимальный объем выборки при уровне значимости 5% для сохранения статистической мощности в 80% составил 396 участников. Выборка в 410 пациентов была достаточной для того, чтобы выявить различия в оценке отдельных показателей.

Статистическая обработка результатов проводилась средствами языка Питон (Python 3.8). Для расчетов были использованы встроенные функции из модулей Statsmodels.api и Scipy.

Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовался критерий Шапиро–Уилка. Проверка на нормальность распределения показала, что данные в исследовании не имеют нормального распределения. Поэтому в дальнейшем расчеты производились методами непараметрической статистики.

Совокупность количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывалась при помощи значений медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Для сравнения несвязанных выборок в случаях отсутствия признаков нормального распределения данных использовался U-критерий Манна–Уитни. С целью изучения связи между явлениями, представленными количественными данными, использовался непараметрический метод – расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs).

Результаты качественных признаков выражены в абсолютных числах с указанием долей (%). Сравнение номинальных данных в независимых группах проводилось при помощи χ2-критерия Пирсона.

Статистически значимыми считались различия при p≤0,05.

Результаты

В исследовании участвовали 410 пациентов с разными формами псориаза, находившихся на стационарном лечении в дерматологическом отделении НОККВД. Возраст пациентов варьировался от 26 до 68 лет, длительность заболевания от 6 месяцев до 32 лет. У всех пациентов был диагностирован псориаз средней или тяжелой степени тяжести. Все пациенты были разделены на две группы. Первая включала пациентов с псориазом и диагностированным ранее нарушением углеводного обмена (n=210), вторая группа включала пациентов с псориазом без диагностированного ранее нарушения углеводного обмена (n=200). Выделенные группы были сопоставимыми по полу: 1-я группа – это мужчины 114 (54,3%) и женщины 96 (45,7%); 2-я группа – мужчины 116 (58,0%), женщины 84 (42,0%), р=0,4490, и возрасту: 1-я группа – 49,0 (42,0–57,0) лет, 2-я – 48,0 (42,0–56,0); р=0,2406.

Результаты исследования показали, что у пациентов без СД медиана суммы баллов составила 6,0 [5,0, 7,0] по обеим шкалам, что укладывается в норму (0–7 баллов). Пациенты с СД чаще всего имели субклинически и клинически выраженные тревогу/депрессию (8–10 или 11 баллов и выше). Медианы суммы баллов по шкалам «Тревога», «Депрессия» статистически значимо были выше в 1-й группе (с СД), чем во 2-й (без СД); р<0,001, что свидетельствует о статистически значимо повышенной тревожности и депрессивности пациентов с СД. Медиана суммы баллов по шкале «Тревога» в 1-й группе составила 10,0 [9,0; 11,0], во 2-й – 6,0 [5,0; 7,0]. Медиана суммы баллов по шкале «Депрессия» в 1-й группе составила 11,0 [10,0; 13,0], во 2-й – 6,0 [5,0; 7,0]. Более подробно данные представлены в табл. 1 и на рис. 2.

Шкала PASI измеряет клиническую тяжесть заболевания. У всех пациентов был диагностирован псориаз тяжелой степени (PASI>15; от 20 до 46 баллов), медиана суммы баллов по шкале PASI в 1-й группе составила 28,0 [26,0; 30,0], во 2-й – 25,0 [22,0; 27,0]. Группы сравнения имели статистически значимые различия (критерий Манна–Уитни; р<0,001), что свидетельствует о том, что СД статистически значимо ухудшает тяжесть течения заболевания.

Кроме того, между двумя группами обнаружена статистически значимая разница по шкале DLQI (р<0,001), что свидетельствует о том, что СД статистически значимо ухудшает КЖ. Медиана суммы баллов по шкале DLQI в 1-й группе составила 25,0 [23,0; 28,0], во 2-й – 15,0 [12,0; 16,0].

В ходе исследования выяснено, что пациентов с клинически выраженными тревогой и депрессией статистически значимо больше в 1-й группе (43,8 и 59,0% соответственно), чем во 2-й (0,0 и 0,0% соответственно), с субклинически выраженными тревогой и депрессией в 1-й группе (51,0 и 36,7% соответственно), чем во 2-й (6,0 и 12,0% соответственно) и с нормой в 1-й группе (5,2 и 4,3% соответственно), чем во 2-й (94,0 и 88,0% соответственно); р<0,001 (рис. 3, табл. 2). Иными словами, пациенты в группе без СД по параметрам тревога/депрессия в норме или клинически компенсированы.

В группе же с СД примерно каждый второй пациент нуждается в лечении в обязательном порядке.

Облако пациентов с СД и облако пациентов без СД имеют довольно четкие границы, показывающие, что пациенты с СД в основном расположены в области с субклинически (8–10 баллов) и клинически (11 и более баллов) выраженными тревогой и депрессией. Пациенты же без СД в основной массе расположены в области «норма» (0–7 баллов) (рис. 4).

Также исследование показало, что тревога и депрессия имеют сильную положительную корреляцию между собой: с увеличением тревоги растет и депрессия у пациентов (rs=0.69; p<0,001) (рис. 5).

Сравнение значений шкал по полу показал, что среди пациентов без СД значения по шкалам «Тревога», «Депрессия» и PASI сопоставимы (p>0,05). А вот индекс DLQI у женщин статистически значимо выше (15,0 [12,0; 17,0]), чем у мужчин (14,0 [10,0; 15,25] р=0,0066), т.е. женщины более чувствительны, чем мужчины, к снижению КЖ при наличии псориаза. Хотя, на наш взгляд, разница не является клинически значимой. Гораздо более сильная статистически значимая разница была отмечена между мужчинами и женщинами, имевшими СД по шкалам «Тревога», «Депрессия» и PASI (р<0,001) (табл. 3).

Кроме того, зарегистрированы статистически значимые корреляции между наличием/отсутствием СД у пациента и тревожностью, депрессией, PASI и индексом DLQI (rs=0,84; 0,84; 0,55; 0,85 соответственно; р<0,001). Статистически значимой корреляции между наличием/отсутствием СД у пациента и полом и возрастом выявлено не было. Значения по шкалам «Тревога», «Депрессия», PASI, DLQI также имели статистически значимые корреляции между собой (рис. 6).

Заключение

Концепция псориаза как системного воспалительного расстройства обеспечивает патофизиологическую связь со многими сопутствующими заболеваниями. Анализ психологического статуса у больных псориазом продемонстрировал высокую частоту психических расстройств, таких как тревога и депрессия. На фоне СД у пациентов с псориазом психосоматические расстройства приобретают более тяжелую и развернутую симптоматику.

Все больные псориазом имели высокое среднее значение DLQI, что свидетельствует об очень сильном влиянии дерматологического заболевания и коморбидной патологии на КЖ пациентов. Таким образом, больные псориазом требуют комплексного подхода и динамического наблюдения дерматологами, врачами смежных специальностей с целью ранней диагностики коморбидной патологии и своевременной терапии, что значительно повысит уровень КЖ таких больных и их трудоспособность, а также предотвратит возможные психологические осложнения.