Введение
Болезни системы кровообращения (БСК) занимают ведущее место в структуре причин заболеваемости, инвалидизации и смертности взрослого населения РФ, особенно среди лиц трудоспособного возраста, что обусловливает их высокую социально-экономическую значимость [1, 2]. Устойчивые тенденции роста заболеваемости БСК в РФ за последние десятилетия требуют принятия мер, направленных на своевременное выявление как факторов риска развития БСК, так и ранних форм заболевания, а также на первичную и вторичную профилактику заболевания и своевременную реабилитацию больных с целью предотвращения инвалидизации и преждевременной смертности населения [2–4]. В начале 2020 г. кардиологи столкнулась с многочисленными случаями сочетания БСК и коронавирусной инфекции у больных [5–7].
Последующие наблюдения показали, что пандемия коронавирусной инфекции, вызванная вирусом SARS-CoV-2, с одной стороны, часто возникала у лиц, страдающих различными формами БСК и группы риска, что, как правило, отрицательно сказывалось на течении инфекционного процесса, а с другой стороны, коронавирусная инфекция формировала высокий уровень вероятности дополнительного повреждения сердца и сосудов [8–10]. Сочетание коронавирусной инфекции с сердечно-сосудистыми заболеваниями создает дополнительные сложности в диагностике, определении приоритетной тактики, изменении порядков маршрутизации пациентов с неотложными состояниями и выборе варианта стратегии ведения таких пациентов. Причем на начальном этапе развертывания пандемии COVID-19 ситуация осложнялась дефицитом информации, значительным объемом ежедневных, зачастую противоречивых, публикаций по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации [11, 10].
Таким образом, сочетание COVID-19 и БСК неблагоприятно сказывается на течении и прогнозе большинства госпитализированных пациентов, а также на стадии постгоспитальной реабилитации. В этой ситуации крайне важно, с одной стороны, сохранить эффективные подходы к профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений, с другой ‒ быть готовым к более тяжелому течению COVID-19 у пациентов данной группы [12, 13].
В условиях продолжавшейся пандемии COVID-19 практикующим специалистам необходимо владеть исчерпывающей информацией относительно рисков формирования кардиоваскулярной патологии у пациентов с острыми и хроническими БСК как причине повышения смертности. Пандемия с вынужденной социальной изоляцией, гиподинамией и депрессией у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, создает неблагоприятный фон для реабилитации и восстановления уровня качества жизни [5, 14, 15]. Несмотря на значительное число публикаций, посвященных особенностям течения коронавирусной инфекции у пациентов с БСК, вопросы построения стратегии ведения таких больных в остром периоде инфекционного процесса, а также на последующих стадиях долечивания и реабилитации остаются актуальной и пока еще недостаточно изученной проблемой.
Цель публикации ‒ представить информацию об особенностях течения коронавирусной инфекции COVID-19 у пациентов с БСК на разных стадиях инфекционного процесса, проблемах и перспективах реабилитации переболевших.
COVID-19 у больных БСК
Подвергнута анализу информация, посвященная течению коронавирусной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, у больных БСК в различных стадиях инфекционного процесса, и возникающие проблемы. Проведена оценка публикаций относительно распространенности и лечения сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку БСК были и остаются основной причиной смерти во всех развитых странах [4].
БСК являются одной из наиболее значимых проблем как в России, так и во всем мире. В течение многих лет БСК остаются ведущей причиной смертности населения. Среди БСК наиболее часто встречаются ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ) и сосудистые поражения головного мозга, которые характеризуются высоким уровнем летальности [1, 3, 16]. В структуре причин смертности БСК составляют 52–55%, причем ИБС – 120–130 случаев, ГБ ‒ 50–65 на 1000 населения. Ожидаемый стабильно высокий уровень заболеваемости и смертности от БСК объясняется старением населения, трансформацией общества, распространением видоизменных факторов риска и недостаточным уровнем профилактики. По прогнозу Всемирной организации здравоохранения, в 2030 г. около 23,6 млн человек умрут от сердечно-сосудистых заболеваний [17– 19].
В современной России около 31 млн человек страдают БСК, при этом 7 млн из них ‒ ИБС [20]. В мире каждый четвертый мужчина старше 44 лет страдает ИБС. Число постинфарктных больных составляет примерно 2,5 млн [21]. При этом отмечается, что в настоящее время патология сердечно-сосудистой системы выявляется в более раннем возрасте, чем в предыдущие годы. Если раньше «привычный» возраст для первого инфаркта миокарда (ИМ) был 55–65 лет, то теперь все чаще встречаются пациенты моложе 50 лет, при этом большинство из них (более 63%) мужчины [16].
Что же относительно России, то в течение последних десятилетий по показателям смертности от БСК она почти в 7 раз опережает страны Европы при сравнительно схожей распространенности БСК, причем россияне наиболее часто умирают от заболеваний, с которыми жители стран Европейского Союза живут на 10–15 лет дольше [3, 4, 22]. И тем не менее до последних лет среди отечественных кардиологов существовало мнение, согласно которому постепенно по мере расширения и реализации профилактических мероприятий рост распространения и смертности от БСК удастся затормозить.
Однако пандемия коронавирусной инфекции COVID-19, начавшая свое шествие по миру в конце 2019 г., определенным образом внесла коррективы в этот прогноз, поскольку кроме организационных мероприятий по борьбе непосредственно с самой инфекцией были ограничены текущие мероприятия по диагностике, лечению и профилактике БСК [23]. Уже через несколько месяцев с начала возникновения пандемии стало очевидно, что коварство вируса SARS-CoV-2 заключается не только в поражении легких и серьезных осложнениях, с этим связанных, но и в значительном поражении других органов и систем, а главное – в масштабности и драматичности системных событий, механизмом провокации которых оснащен вирус по своей природе и которые разворачиваются самыми неблагоприятными сценариями при неверном подходе к лечению и несвоевременной или недостаточной помощи пациенту.
Сегодня имеются неопровержимые доказательства того, что у пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями (артериальная гипертензия, цереброваскулярные заболевания, ИБС и др.) с большей вероятностью разовьется тяжелое течение коронавирусной инфекции с неблагоприятным прогнозом [24, 25]. Таким образом, несмотря на тропизм к легочной ткани, вирус SARS-CoV-2 формирует патологию различных органов и систем, приводя к развитию сердечно-сосудистых, почечных и других расстройств, что в отдельных случаях может приводить к развитию полиорганной недостаточности [26–28].
Диагностика и учет COVID-19 при наличии БСК
В связи с этим сформировались проблемы диагностики и учета COVID-19 при наличии БСК в рамках трактовки положений Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Существует мнение, согласно которому довольно часто встречаются ситуации, когда специалисты ставят разные диагнозы, по-разному интерпретируют симптомы, особенно при наличии нескольких заболеваний у одного пациента. И пандемия COVID-19 ярко высветила эту проблему. Критерии определения понятия «случай COVID-19» с момента выявления в Китае нового типа вируса только за 2020 г. менялись несколько раз [29–31]. Остается лишь сожалеть, что спустя почти 2 года после выявления первых случаев COVID-19 в мире не сформировалось единой и надежной системы учета случаев коронавирусной инфекции у лиц, имеющих одновременно еще несколько заболеваний – как правило, БСК и сахарный диабет [32]. И как это ни парадоксально, наличие сопутствующей хронической патологии респираторного тракта не являются ведущим фактором риска катастрофического течения новой коронавирусной инфекции [33–35].
В настоящее время накоплено много информационного материала, касающегося характеристики вируса SARS-COV-2 и особенностей течения новой коронавирусной инфекции COVID-19. Несмотря на быстрое распространение заболевания в мире, в настоящее время появились описательные результаты клинико-морфологического изучения проявлений этой инфекции [36]. Неизменным остается следующее утверждение: основной причиной смерти инфицированных COVID-19 является острый респираторный дистресс-синдром – ОРДС [37]. Однако и в других органах, в первую очередь в органах сердечно-сосудистой системы, возникают значительные структурные изменения, приводящие к полиорганной недостаточности и способствующие наступлению летального исхода [9, 38].
Проблемы учета заболеваемости
Клинический спектр проявлений COVID-19 варьируется от полного отсутствия симптомов до ОРДС, сепсиса, септического шока, тромботических проявлений и полиорганной недостаточности [39, 40]. Такие тяжелые состояния, по некоторым оценкам, случаются в 5% случаев, причем преимущественно у пациентов пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания [41]. Поэтому последующий корректный анализ заболеваемости, распространенности, оценки тяжести и последствий COVID-19, особенно в случаях летального исхода, является сложной задачей [5, 42]. Ее решение осуществляется традиционно: непосредственной причиной смерти называют полиорганную недостаточность [43].
Отсутствие унифицированной, надежной системы сбора информации и четких клинико-морфологических границ этой болезни, исходя из критериев МКБ-10, способствует формированию субъективных мнений по проблеме учета заболеваемости [44]. В дополнение следует отметить, что оценка тяжести клинической картины и уровень смертности, возможно, окажутся завышенными, указывают отдельные эксперты [45], поскольку довольно часто в расчет берутся только случаи лабораторно подтвержденного заражения COVID-19. У большинства же заболевание протекает или бессимптомно, или в легкой форме, число таких случаев оценить сложно, поскольку для их верификации требуется массовое и достаточно надежное тестирование на наличие вируса или антител.
Для достижения успехов в борьбе с этой инфекцией на начальном этапе следует идентифицировать вирус SARS-COV-2, поскольку клиническая картина заболевания неспецифична, а симптоматику можно легко «уложить» в заражение другими вирусами, например гриппом, риновирусом, метапневмовирусом человека (HmPV), респираторно-синцитиальным вирусом (RSV) и др. [41]. Поэтому разработали и стали применять тесты для однозначного определения именно нового коронавируса, причем при современных методиках на его идентификацию уходит от 5 до 10 минут [46]. Затем оцениваются причинно-следственные связи различных патофизиологических механизмов и клинических проявлений инфицирования SARS-CoV-2, причем контроль синдромов может быть столь же важным, как таргетированное воздействие на вирус. Препараты, ингибирующие вирусную инфекцию и регулирующие дисфункциональные иммунные реакции, могут быть использованы совместно для борьбы с патологией комплексно и в несколько этапов [15, 29, 33, 38, 40]. Тактика лечения новой коронавирусной инфекции формируется в течение последних лет, и вполне вероятно, что этот процесс будет продолжаться и в последующем по причине постоянной трансформации вируса SARS-COV-2, формирования нюансов клинической картины, особенно в сочетании БСК с COVID-19.
Лечение БСК при COVID-19
Лечение острого повреждения сердца при COVID-19 достаточно широко описано в литературе. Так, опубликованное научное заявление Американской кардиологической ассоциации рекомендует применять начальный протокол лечения кардиогенного шока у пациентов с фульминантным миокардитом, включающий введение инотропов или вазопрессоров и механическую вентиляцию легких [47]. Лечение долгосрочных проявлений поражений сердца, обусловленных COVID-19, изучено пока недостаточно и заключается в проведении симптоматической терапии [48]. При оказании помощи пациентам с БСК в сочетании с COVID-19 следует придерживаться принципов действующих клинических рекомендаций по диагностике и лечению острого коронарного синдрома как в части определения тактики лечения, так и в отношении медикаментозной терапии [5, 49]. Причем следует учитывать возможность значимых межлекарственных взаимодействий при одновременном назначении противовирусных препаратов со статинами, антиагрегантными препаратами и пероральными антикоагулянтами, что делает проблему лекарственной терапии достаточно сложной на фоне неоднозначных, а зачастую противоречивых клинических рекомендаций, что требует дальнейшего изучения этой проблемы и индивидуализации лекарственной терапии [12, 23]. Причем разнообразие клинических проявлений COVID-19 часто связано с органом-мишенью: от артериальных сосудов головного мозга до глубоких вен нижних конечностей [14, 33, 50, 51].
Что же касается тактики лечения сердечно-сосудистых проявлений перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19, то в постковидном периоде она должна быть основана на системной оценке патофизиологических механизмов выявленных нарушений. Применение комбинированного сочетания селективных β-адреноблокаторов и дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов при желудочковых нарушениях ритма и артериальной гипертензии существенно расширяет возможности терапии постковидного синдрома [52]. Однако дальнейшая судьба пациента тесно связана с его реабилитацией [19, 53, 54].
Реабилитация больных, перенесших COVID-19
Реабилитация больных, перенесших COVID-19, строится на основе трехэтапной системы с упором на II и III этапы:
- I этап реабилитации ‒ ранняя реабилитация, начиная с отделения реанимации и интенсивной терапии и профильного (инфекционного) отделения стационара, реализация его технологий позволяет минимизировать осложнения вирусного заболевания и ускорять восстановление физического и психического состояния пациента.
- II этап реабилитации ‒ ранняя стационарная реабилитация в специализированном стационарном отделении медицинской реабилитации, организованная с учетом соблюдения противоэпидемических требований (изоляция пациентов в палатах, отказ от групповых занятий и переход на дистанционную форму общения с больным).
- III этап реабилитации ‒ поздняя амбулаторная реабилитация (в условиях поликлиники), где рекомендуется консультация психолога, более широкое применение контролируемых дистанционных телемедицинских технологий, обучающих видеороликов и т.п. [26].
Выделяют несколько аспектов реабилитации больных COVID-19: медицинский, физический, образовательный и психологический. Медицинский аспект состоит из обследования, оценки клинического состояния больного, выявления и коррекции традиционных кардиоваскулярных факторов риска, соответствующей лекарственной терапии [55]. Психологический аспект реабилитации связан с необходимостью психологической адаптации больного к перенесенной болезни, повышения его устойчивости к стрессовым ситуациям, проведением при необходимости лечения тревожно-депрессивных расстройств. Психологическая помощь оказывается всем заболевшим коронавирусной инфекцией начиная с I этапа реабилитации. Необходимо рано выявлять пациентов с высоким уровнем тревоги и тревожными расстройствами для последующей консультации и реабилитации у психолога [56].
Цели реабилитационных мероприятий больных, выживших после COVID-19: восстановление функции внешнего дыхания, транспорта и утилизации кислорода работающими тканями/органами, снижение выраженности одышки, поддержание сердечно-сосудистой системы и уменьшение риска осложнений, восстановление мышечной силы, физической работоспособности и повседневной активности [57]. Что же относительно лиц трудоспособных возрастов, то основной целью реабилитации является улучшение качества жизни и психологического статуса пациента, возвращение его в социум и на рабочее место [19, 56].
Оценка качества жизни пациентов, перенесших COVID-19
В связи с тем, что перенесенные заболевания влияют не только на физическое состояние человека, но и на его психологию, эмоциональные реакции и роль в социальной жизни, а в поле зрения лечащего врача, как правило оказываются физикальные, лабораторные и инструментальные данные, описывающие состояние больного, то в конечном итоге большое значение приобретает информация о физических, психологических и социальных проблемах, появившихся в жизни пациента, перенесшего COVID-19 [55]. К сожалению, эта информация, как правило, уходит из поля зрения лечащего врача, поскольку требует применения специальной методики оценки параметров качества жизни (КЖ) пациента, которые являются отражением эффективности оказания медицинской помощи и помогают осуществлять медицинскую реабилитацию должного уровня.
Для оценки КЖ пациентов используются специальные опросники. Наиболее часто оценка КЖ пациентов реализуется с помощью опросника SF-36 (The Short Form-36), который состоит из 36 пунктов по 8 шкалам: Физическое функционирование (PF – Physical Functioning), Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP – Role-Physical Functioning), Интенсивность боли (BP – Bodily pain), Общее состояние здоровья (GH – General Health-), Жизненная активность (VT – Vitality), Социальное функционирование (SF – Social Functioning), Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE – Role Emotional), Психическое здоровье (MH – Mental Health). Все эти шкалы делятся на два больших компонента: физическое здоровье и психологическое здоровье. Каждый компонент состоит из четырех аспектов; физический компонент состоит из таких аспектов, как физическое функционирование (PF), ролевая деятельность (RP), телесная боль (BP) и общее здоровье (GH). Психологический компонент включает жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), эмоциональное состояние (RE) и психическое здоровье (MH). Результаты по каждому вопросу выражаются в баллах от 0 до 100. При этом числовые показатели суммы баллов, близкие к 100, указывают на высокое КЖ, а ближе к 0 – низкое [58, 59]. Методика оценки КЖ позволяет оценивать уровень физического, психологического, эмоционального и социального функционирования и основана на субъективном восприятии пациента своего состояния [60–63].
Изучение КЖ у больных, перенесших COVID-19, как правило, указывает на снижение всех показателей, особенно эти сдвиги касаются физического компонента, главным образом за счет физического и ролевого функционирования. Оценка результатов реализации индивидуального плана реабилитационных мероприятий, направленного на восстановление функций органов и систем после COVID-19, позволяет использовать методику оценки КЖ для формирования индивидуального плана медико-социальной реабилитации пациента.
Заключение
Сочетание новой коронавирусной инфекции COVID-19 и БСК ставят перед практикующими врачами целый комплекс проблем, начиная с диагностики, заканчивая формированием реабилитационных мероприятий. Результаты исследований и клинической практики по обозначенной проблеме в течение 3 лет не только не сформировали подходы к организации диагностики, профилактики, лечения и реабилитации, но и поставили новые задачи, связанные с выработкой тактики ведения пациентов с сочетанным поражением органов вирусом SARS-COV-2 и патологии сердечно-сосудистой системы.
Анализ данных по особенностям противовирусной терапии в сочетании с лекарственными препаратами, применяемыми для лечения БСК, позволяют прийти к следующему заключению: необходимо продолжать исследования с целью выработки индивидуализации подходов к лекарственной терапии. Оценка КЖ пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, с помощью русскоязычной версии опросника SF-36 позволит уточнить тактику медико-социальной реабилитации.
