PREVENTION OF POST-STROKE DEPRESSION


M.A. Savina (1), E.A. Petrova (2), Т.P. Safarova (1)

1) FSBIS “Scientific Center of Mental Health”, Moscow; 2) SRI of Cerebrovascular Pathology and Stroke FSBEI HE RNSMU n.a. N.I. Pirogov of RMH, Moscow
Post-stroke depressions (PSDs) are one of the main problems of rehabilitation of stroke patients. They have a high frequency and slow down the regression of lost motor and cognitive functions. This dictates need for not only early detection and treatment of PSDs, but also the prevention of these disorders. The article summarizes the publications on PSD prevention from the PubMed database (n=32). These data prove the effectiveness of psychosocial, rehabilitative, psychopharmacological and psychotherapeutic interventions in reducing the frequency of PSDs. The justifiability of an integrated approach to preventive measures is emphasized.

За последние годы в России происходит рост числа лиц, перенесших инсульт, одновре-менно с этим снижается летальность при этом заболевании [5]. С увеличением числа выживших возрастает число нетрудоспособных лиц, нуждающихся в реабилитации.

При этом развитие депрессий в постинсультном периоде – один из основных факторов, снижающих вовлеченность пациентов в программы реабилитации, а следовательно, снижающих обратное развитие неврологических дефектов и приспособляемость больного в быту [45, 40] (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Norrving%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26732564). Кроме того, постинсультные депрессии (ПД) препятствуют возвращению на работу [17], увеличивают длительность пребывания в стационаре [38], а также смертность [11, 14], в т.ч. из-за дисрегуляции артериального давления [6] и увеличения риска повторных инсультов [36].

Частота психических расстройств в популяции больных, перенесших инсульт, очень высокая и достигает 60% [34]. Причем помимо депрессий, манифестировавших после и вследствие инсульта, отмечаются также депрессии, начавшиеся до инсульта и сохраняю-щиеся в постинсультном периоде [3]. Несмотря на важность выявления ПД, многие из них остаются нераспознанными [18]. Это связано с рядом причин. С одной стороны, в неврологических отделениях не хватает врачей с психиатрическим образованием. С другой – даже квалифицированный специалист, работающий с этим контингентом больных, сталкивается с реальными диагностическими трудностями: проявления ПД динамичны, кроме того, их сложно отграничить от коротких тревожно-депрессивных реакций [2]. Диагностические границы этой категории размыты, клиническую картину ПД осложняют другие расстройства, в частности тревога и фобии [1, 4]. Сложность для диагностики представляют наличие субсиндромальных форм, а также невозможность четкого разграничения от предынсультных депрессий, развившихся после различных психотравм [9, 19]. Кроме того, даже опытному диагносту невозможно в полной мере оценить состояние больного и получить необходимые анамнестические сведения в остром периоде инсульта из-за сложностей в обеспечении конфиденциальности беседы.

Выявление и своевременное лечение ПД – одна из главных задач нейрореабилитации. Считается, что раннее начало терапии ПД предпочтительнее для более полного восстановления утраченных функций [28].

Не менее важно проведение профилактики ПД, причем не просто в общепризнанных группах риска (тяжелый инсульт, афазия), но во всей популяции лиц, перенесших инсульт, поскольку депрессии гетерогенны: могут быть пост- и предынсультными, а также могут развиваться и при легком инсульте при наличии определенной предрасположенности к аффективным нарушениям [1].

В данной статье мы суммируем результаты исследований, посвященных эффективности профилактики депрессий постинсультного периода и опубликованных в базе PubMed (n=32).

Влияние реабилитационных программ и психосоциальных вмешательств, проводимых после инсульта, на частоту ПД

Исследования показали, что проведение активных реабилитационных мероприятий снижает частоту ПД [20, 42]. Причем при раннем начале реабилитационных программ после инсульта этот эффект выражен сильнее. Более совершенные виды реабилитации (в т.ч. реабилитация, направленная на цель, – goal-based intervention) приводят к более эффективному уменьшению частоты ПД [37, 41]. Важны не только физические упражнения, но и более эффективные способы коррекции афазии (Aphasia Action Success Knowledge Program), направленные на восстановление речи [43].

Показано, что в профилактике ПД оказались эффективными не только работа с самим больным, но и различные вмешательства, направленные на окружение (семью) пациента [41]. При этом снижается частота депрессий и у родственников больных. Различные методы работы с семьей, такие как терапия, фокусированная на экосистеме (проще говоря, на окружении пациента). более эффективны, чем простое психообразование в отношении предотвращения появления депрессии [7].

Поскольку более интенсивное социальное взаимодействие пациента, перенесшего инсульт, служит фактором, снижающим частоту ПД [22], вмешательства, увеличивающие социальные связи больного, могут стать одним из ведущих способов профилактики ПД. Поэтому в целях профилактики ПД важно внедрение полидисциплинарных бригад. В научных исследованиях показано, что полидисциплинарное наблюдение с интенсивным устранением возможных факторов риска (multidisciplinary follow-up including intensive treatment of vascular risk) также снижает частоту ПД на протяжении года наблюдения [21].

Медикаментозные воздействия

Для профилактики депрессий постинсультного периода использовались антидепрессанты различных групп. Эффективными в этом отношении показали себя дулоксетин [46], милнаципран [39], миртазапин [28], сертралин [33], флуоксетин [28], эсциталопрам [34].

Применение других антидепрессантов не всегда оказывало желаемое действие. Например, нортриптилин оказался эффективным только в течение периода приема препарата. В последующие месяцы после отмены он вызывал повышенную предрасположен-ность к ПД [28]: когда лечение было окончено, у больных, получавших нортриптилин, чаще встречались депрессии и они характеризовались большей глубиной. В другом исследовании показано, что недостаточную профилактическую эффективность имел миансерин [29].

Применение антидепрессантов с профилактической целью приобрело популярность и в связи с их дополнительными эффектами. Раннее применение антидепрессантов ускоряет обратное развитие неврологического и когнитивного дефицита [34].Так, было показано, что лечение дулоксетином [46] и циталопрамом [24], а также другими селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) [16] ускоряло восстановле-ние утраченных функций и двигательных, и когнитивных.

Кроме того, прием антидепрессантов в постинсультном периоде уменьшал смертность в последующие 10 лет [34], снижал частоту повторных сосудистых катастроф [24] и улучшал качество жизни больных [46].

Для уточнения результативности профилактического применения антидепрессантов проводились систематические обзоры и мета-анализы. Одно из таких мета-аналитических исследований показало профилактическую эффективность флуоксетина [44]. Кроме того, показано, что данный препарат ускорял обратное развития неврологического дефицита, приводил к большей независимости в быту, а также легко переносился пациентами.

На основании анализа рандомизированных исследований авторы заключили, что применение серотонинергических антидепрессантов безопасно, препараты этой группы хорошо переносятся, а возникающие побочные эффекты, как правило, легки и обратимы [34].

Мета-анализы подтверждают, что профилактическое применение антидепрессантов снижает риск развития ПД [35], однако подчеркивается, что для определения оптимального времени начала приема антидепрессивных препаратов и необходимой длительности их применения требуются дополнительные исследования. Данный вопрос представляется очень важным, поскольку профилактический эффект антидепрессанта не коррелирует с длительностью его использования [13].

Кроме того, предстоит определить, в каких группах пациентов должно проводиться такое вмешательство, а также оценить рентабельность – соотношение цены и эффективности (cost-effectiveness) таких вмешательств [32].

Небольшое число работ посвящено исследованию профилактического значения и других групп препаратов. Показано, что применение статинов снижало риск развития депрессий, в т.ч. больших депрессий, на протяжении года наблюдения [23].

Психотерапия

Применение психотерапии после перенесенного инсульта имеет комплексное воздействие и направлено не только на лечение ПД, но и на улучшение приверженности другим видам лечения – мотивационное интервью [12].

Среди различных психотерапевтических методик для лечения и профилактики постинсультных аффективных расстройств наиболее эффективной оказались когнитивно-поведенческая терапия и ее разновидности.

В работах Р. Робинзона показан эффект психотерапии, фокусированной на решении проблем – problem-solving therapy [34]. Это воздействие оказалось эффективным, даже если оно проводилось по телефону [31].

В последнем исследовании вмешательство проведено во время 2 домашних визитов и 18 телефонных звонков – частых на протяжении первых трех месяцев и редких, поддерживающих в последующие 9 месяцев. Такая тера-пия снижала частоту депрессий в тчение года наблюдения.

Определенную эффективность показали и другие психотерапевтические вмешательства, такие как арт-терапия [8] и терапия литературой [15], механизированные стан-дартные воздействия, например тренинг позитивности PosMT (Positive Mental Training) [27]. Однако в таких исследованиях недостает четкой квалификации депрессии и достаточного периода проспективного наблюдения, а также отсутствуют группы сравнения.

Лишь в немногих исследованиях эффективность психотерапии доказана на современном уровне. Большинство исследований хорошего качества оценивало результативность когнитивно-поведенческой терапии [4, 10, 25, 26] и показало ее эффективность. Исследование результативности короткого вмешательства с использованием техники нейро-лингвистического программирования (НЛП) [30] показало, что последнее хотя и улучшает состояние больных в остром периоде инсульт, тем не менее не снижает частоту ПД на отдаленных этапах. Это свидетельствует о том, что когнитивная терапия и психообразование более эффективны, чем другие подходы, в популяции больных, перенесших инсульт.

Сравнение эффективности медикаментозной терапии и психотерапии

Подобное сравнение проведено в исследовании Р.Г. Робинсона. Авторы показали, что терапия эсциталопрамом несколько более эффективна, чем психотерапия, фокусированная на решении проблем (problem-solving therapy). Однако обследование когорты спу-тя 8–10 лет после инсульта показало, что и медикаментозное, и психотерапевтическое воздействия снижали смертность больных [34].

Заключение

Высокая частота ПД, наличие у пациентов с сосудистой патологией головного мозга стертых аффективных расстройств, а также необходимость поиска дополнительных способов ускорения восстановления утраченных функций делают назначение антидепрессантов в постинсультном периоде (в т.ч. СИОЗС) весьма оправданным. Независимо от того, будет ли профилактическая терапия назначаться сплошным методом или в группах особого риска, подобное вмешательство не отменяет необходимости длительного врачебного наблюдения за больными, а также реабилитационных программ, психологической и социальной поддержки, способствующих не только улучшению качества жизни, но и лучшему восстановлению больных.


About the Autors


Corresponding author: Е.А. Petrova – SRI of Cerebrovascular Pathology and Stroke FSBEI HE RNSMU n.a. N.I. Pirogov of RMH, Moscow; e-mail: 6332011@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа