За последние годы в России происходит рост числа лиц, перенесших инсульт, одновре-менно с этим снижается летальность при этом заболевании [5]. С увеличением числа выживших возрастает число нетрудоспособных лиц, нуждающихся в реабилитации.

При этом развитие депрессий в постинсультном периоде – один из основных факторов, снижающих вовлеченность пациентов в программы реабилитации, а следовательно, снижающих обратное развитие неврологических дефектов и приспособляемость больного в быту [45, 40] (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Norrving%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26732564). Кроме того, постинсультные депрессии (ПД) препятствуют возвращению на работу [17], увеличивают длительность пребывания в стационаре [38], а также смертность [11, 14], в т.ч. из-за дисрегуляции артериального давления [6] и увеличения риска повторных инсультов [36].

Частота психических расстройств в популяции больных, перенесших инсульт, очень высокая и достигает 60% [34]. Причем помимо депрессий, манифестировавших после и вследствие инсульта, отмечаются также депрессии, начавшиеся до инсульта и сохраняю-щиеся в постинсультном периоде [3]. Несмотря на важность выявления ПД, многие из них остаются нераспознанными [18]. Это связано с рядом причин. С одной стороны, в неврологических отделениях не хватает врачей с психиатрическим образованием. С другой – даже квалифицированный специалист, работающий с этим контингентом больных, сталкивается с реальными диагностическими трудностями: проявления ПД динамичны, кроме того, их сложно отграничить от коротких тревожно-депрессивных реакций [2]. Диагностические границы этой категории размыты, клиническую картину ПД осложняют другие расстройства, в частности тревога и фобии [1, 4]. Сложность для диагностики представляют наличие субсиндромальных форм, а также невозможность четкого разграничения от предынсультных депрессий, развившихся после различных психотравм [9, 19]. Кроме того, даже опытному диагносту невозможно в полной мере оценить состояние больного и получить необходимые анамнестические сведения в остром периоде инсульта из-за сложностей в обеспечении конфиденциальности беседы.

Выявление и своевременное лечение ПД – одна из главных задач нейрореабилитации. Считается, что раннее начало терапии ПД предпочтительнее для более полного восстановления утраченных функций [28].

Не менее важно проведение профилактики ПД, причем не просто в общепризнанных группах риска (тяжелый инсульт, афазия), но во всей популяции лиц, перенесших инсульт, поскольку депрессии гетерогенны: могут быть пост- и предынсультными, а также могут развиваться и при легком инсульте при наличии определенной предрасположенности к аффективным нарушениям [1].

В данной статье мы суммируем результаты исследований, посвященных эффективности профилактики депрессий постинсультного периода и опубликованных в базе PubMed (n=32).

Влияние реабилитационных программ и психосоциальных вмешательств, проводимых после инсульта, на частоту ПД

Исследования показали, что проведение активных реабилитационных мероприятий снижает частоту ПД [20, 42]. Причем при раннем начале реабилитационных программ после инсульта этот эффект выражен сильнее. Более совершенные виды реабилитации (в т.ч. реабилитация, направленная на цель, – goal-based intervention) приводят к более эффективному уменьшению частоты ПД [37, 41]. Важны не только физические упражнения, но и более эффективные способы коррекции афазии (Aphasia Action Success Knowledge Program), направленные на восстановление речи [43].

Показано, что в профилактике ПД оказались эффективными не только работа с самим больным, но и различные вмешательства, направленные на окружение (семью) пациента [41]. При этом снижается частота депрессий и у родственников больных. Различные методы работы с семьей, такие как терапия, фокусированная на экосистеме (проще говоря, на окружении пациента). более эффективны, чем простое психообразование в отношении предотвращения появления депрессии [7].

Поскольку более интенсивное социальное взаимодействие пациента, перенесшего инсульт, служит фактором, снижающим частоту ПД [22], вмешательства, увеличивающие социальные связи больного, могут стать одним из ведущих способов профилактики ПД. Поэтому в целях профилактики ПД важно внедрение полидисциплинарных бригад. В научных исследованиях показано, что полидисциплинарное наблюдение с интенсивным устранением возможных факторов риска (multidisciplinary follow-up including intensive treatment of vascular risk) также снижает частоту ПД на протяжении года наблюдения [21].

Медикаментозные воздействия

Для профилактики депрессий постинсультного периода использовались антидепрессанты различных групп. Эффективными в этом отношении показали себя дулоксетин [46], милнаципран [39], миртазапин [28], сертралин [33], флуоксетин [28], эсциталопрам [34].

Применение других антидепрессантов не всегда оказывало желаемое действие. Например, нортриптилин оказался эффективным только в течение периода приема препарата. В последующие месяцы после отмены он вызывал повышенную предрасположен-ность к ПД [28]: когда лечение было окончено, у больных, получавших нортриптилин, чаще встречались депрессии и они характеризовались большей глубиной. В другом исследовании показано, что недостаточную профилактическую эффективность имел миансерин [29].

Применение антидепрессантов с профилактической целью приобрело популярность и в связи с их дополнительными эффектами. Раннее применение антидепрессантов ускоряет обратное развитие неврологического и когнитивного дефицита [34].Так, было показано, что лечение дулоксетином [46] и циталопрамом [24], а также другими селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) [16] ускоряло восстановле-ние утраченных функций и двигательных, и когнитивных.

Кроме того, прием антидепрессантов в постинсультном периоде уменьшал смертность в последующие 10 лет [34], снижал частоту повторных сосудистых катастроф [24] и улучшал качество жизни больных [46].

Для уточнения результативности профилактического применения антидепрессантов проводились систематические обзоры и мета-анализы. Одно из таких мета-аналитических исследований показало профилактическую эффективность флуоксетина [44]. Кроме того, показано, что данный препарат ускорял обратное развития неврологического дефицита, приводил к большей независимости в быту, а также легко переносился пациентами.

На основании анализа рандомизированных исследований авторы заключили, что применение серотонинергических антидепрессантов безопасно, препараты этой группы хорошо переносятся, а возникающие побочные эффекты, как правило, легки и обратимы [34].

Мета-анализы подтверждают, что профилактическое применение антидепрессантов снижает риск развития ПД [35], однако подчеркивается, что для определения оптимального времени начала приема антидепрессивных препаратов и необходимой длительности их применения требуются дополнительные исследования. Данный вопрос представляется очень важным, поскольку профилактический эффект антидепрессанта не коррелирует с длительностью его использования [13].

Кроме того, предстоит определить, в каких группах пациентов должно проводиться такое вмешательство, а также оценить рентабельность – соотношение цены и эффективности (cost-effectiveness) таких вмешательств [32].

Небольшое число работ посвящено исследованию профилактического значения и других групп препаратов. Показано, что применение статинов снижало риск развития депрессий, в т.ч. больших депрессий, на протяжении года наблюдения [23].

Психотерапия

Применение психотерапии после перенесенного инсульта имеет комплексное воздействие и направлено не только на лечение ПД, но и на улучшение приверженности другим видам лечения – мотивационное интервью [12].

Среди различных психотерапевтических методик для лечения и профилактики постинсультных аффективных расстройств наиболее эффективной оказались когнитивно-поведенческая терапия и ее разновидности.

В работах Р. Робинзона показан эффект психотерапии, фокусированной на решении проблем – problem-solving therapy [34]. Это воздействие оказалось эффективным, даже если оно проводилось по телефону [31].

В последнем исследовании вмешательство проведено во время 2 домашних визитов и 18 телефонных звонков – частых на протяжении первых трех месяцев и редких, поддерживающих в последующие 9 месяцев. Такая тера-пия снижала частоту депрессий в тчение года наблюдения.

Определенную эффективность показали и другие психотерапевтические вмешательства, такие как арт-терапия [8] и терапия литературой [15], механизированные стан-дартные воздействия, например тренинг позитивности PosMT (Positive Mental Training) [27]. Однако в таких исследованиях недостает четкой квалификации депрессии и достаточного периода проспективного наблюдения, а также отсутствуют группы сравнения.

Лишь в немногих исследованиях эффективность психотерапии доказана на современном уровне. Большинство исследований хорошего качества оценивало результативность когнитивно-поведенческой терапии [4, 10, 25, 26] и показало ее эффективность. Исследование результативности короткого вмешательства с использованием техники нейро-лингвистического программирования (НЛП) [30] показало, что последнее хотя и улучшает состояние больных в остром периоде инсульт, тем не менее не снижает частоту ПД на отдаленных этапах. Это свидетельствует о том, что когнитивная терапия и психообразование более эффективны, чем другие подходы, в популяции больных, перенесших инсульт.

Сравнение эффективности медикаментозной терапии и психотерапии

Подобное сравнение проведено в исследовании Р.Г. Робинсона. Авторы показали, что терапия эсциталопрамом несколько более эффективна, чем психотерапия, фокусированная на решении проблем (problem-solving therapy). Однако обследование когорты спу-тя 8–10 лет после инсульта показало, что и медикаментозное, и психотерапевтическое воздействия снижали смертность больных [34].

Заключение

Высокая частота ПД, наличие у пациентов с сосудистой патологией головного мозга стертых аффективных расстройств, а также необходимость поиска дополнительных способов ускорения восстановления утраченных функций делают назначение антидепрессантов в постинсультном периоде (в т.ч. СИОЗС) весьма оправданным. Независимо от того, будет ли профилактическая терапия назначаться сплошным методом или в группах особого риска, подобное вмешательство не отменяет необходимости длительного врачебного наблюдения за больными, а также реабилитационных программ, психологической и социальной поддержки, способствующих не только улучшению качества жизни, но и лучшему восстановлению больных.