VITAMIN D AND CALCIUM DEFICIENCY IN ADULTS: 1000 PROBLEMS - ONE SOLUTION?


N.V. Toroptsova (1), O.B. Ershova (2), I.E. Zazerskaya (3), O.M. Lesnak (4, 5), L.Ya. Rozhinskaya (6)

1) Laboratory of Osteoporosis FSBSI “Scientific Research Institute of Rheumatology n.a. V.A. Nasonova”, Moscow; 2) Department of Therapy of IFPE “Yaroslavl State Medical University“, Yaroslavl; 3) FSBI “North-Western Federal Medical Research Center n.a. V.A. Almazov”, St. Petersburg; 4) Department of Family Medicine FSBEI HE “North-Western State Medical University n.a. I.I. Mechnikov”, St. Petersburg; 5) Department of Family Medicine FSBEI HE “Ural State Medical University” of RMH, Ekaterinburg; 6) FSBI “Endocrinology Research Center” of RMH, Moscow
The article is devoted to the role of calcium and vitamin D in the maintenance of bone health; the results of studies on the prevalence of inadequate calcium intake with food and vitamin D deficiency both in the world and Russian population are presented. The latest recommendations on the reference calcium and vitamin D intake depending on age, sex, obesity, pregnancy and lactation, as well as concomitant diseases and medications that affect bone metabolism are considered.

Кость на треть состоит из органического матрикса, представленного на 90% коллагеном I типа, а также неколлагеновыми структурными белками и α2HS-гликопротеинами и на две трети – из неорганического матрикса: кристаллов гидроксиапатита Ca10(PO4)6(OH)2. Кальций является основным макро-элементом в человеческом организме, при этом более 99% его локализуется в скелете в составе гидроксиапатита, а оставшиеся менее 1% содержатся в других тканях и внеклеточной жидкости. Кальций не синтезируется в организме, а поступает при потреблении продуктов питания. Основным источником его являются молочные продукты, в которых он присутствует в максимальных количествах и в форме, наиболее приемлемой для транспорта и всасывания в кишечнике. Кальций выводится через кишечник, почки и кожу, что требует постоянного возмещения его потерь. Если этого не происходит, развивается гипокальциемия, которая запускает повышенную продукцию паратгормона с последующим усилением костной резорбции и снижением минеральной плотности кости (МПК).

Адекватный прием кальция – один из многих факторов, которые требуются для набора костной массы с достижением пика, а также поддержания ее в течение жизни. Диета, содержащая недостаточное количество этого макроэлемента, особенно в детском возрасте, может приводить к формированию низкой МПК, что в свою очередь повышает риск развития остеопороза в пожилом возрасте. В период отрочества потребление кальция должно составлять не менее 400 мг/сут [1]. Пик костной массы достигается к 25–30 годам, после чего костный обмен как у женщин, так и у мужчин стабилизируется, и это равновесие сохраняется до 45–50 лет у первых и до 55–60 лет у вторых [2].

У женщин потребность в кальции увеличивается во время беременности и лактации. Плод аккумулирует примерно 30 г кальция из материнского скелета, большая часть его откладывается в скелете зародыша в третьем триместре беременности. Во время лактации 160–300 мг кальция ежедневно выводится из организма матери с молоком. Проспективные наблюдения за здоровыми беременными и кормящими женщинами показали, что во время беременности и лактации масса кости быстро снижается, а после прекращения кормления грудью достаточно быстро восстанавливается [3–5].

Несколько исследований, проведенных в России, продемонстрировали недостаточное потребление населением нашей страны кальция с продуктами питания. Так, по результатам работы, проведенной Институтом питания РАМН, среднее потребление кальция среди лиц в возрасте 18 лет и старше составляло 510–560 мг/сут. Наиболее низким оно было среди женщин в возрасте от 18 до 30 лет, а самым высоким – у мужчин от 45 до 55 лет. Кроме того, было обнаружено, что потребление кальция среди мужчин достоверно выше, чем у женщин, во всех возрастных группах. Жители Южного, Приволжского и Сибирского федеральных округов получали с продуктами питания достоверно меньше кальция (519±374, 515±321, 532±381 мг/сут соответственно) по сравнению с таковым в Центральном и Северо-Западном округах (555±363 и 558±378 мг/сут соответственно) [6].

Исследование, проведенное в рамках широкомасштабной программы «Остеоскрининг Россия» среди населения 6 регионов, показало, что среднее потребление кальция женщинами составляло 683 мг, мужчинами – 635 мг в день. В большинстве случаев оно было на уровне ≤50% суточной потребности, а необходимое по возрасту количество кальция получали лишь 9% женщин и 6% мужчин [7].

Аналогичные данные были получены при анкетировании медицинских работников в возрасте от 20 до 72 лет в 16 регионах России. Среднее потребление кальция составило 529 мг в день, 90% анкетированных лиц имели выраженный дефицит в потреблении кальция с продуктами питания [8].

Дефицит потребления кальция отмечается и в других странах мира. Например, в Соединенных Штатах более 50% женщин в возрасте 51–70 лет, а также мужчин и женщин в возра-сте старше 70 лет получали недостаточное количество кальция с пищей, причем женщины потребляли кальция меньше, чем мужчины [9]. Среди жителей 15 стран Европы потребление кальция с пищей в среднем составляла 869 мг/сут, причем самым низким оно было у женщин в странах Центральной и Восточной Европы. Из 8033 обследованных лиц 5813 дополнительно получали различные препараты, содержащие кальций, но только у 73% из них комбинация этих добавок с пищей позволила обеспечить его поступление, соответствующее рекомендованным нормам [10].

В 2017 г. представлен систематический обзор по потреблению кальция в мире. Наименьшее среднее его потребление зафиксировано у жителей Нигерии (288 мг/сут), а наибольшее – в Нидерландах (1151 мг/сут). При этом была отмечена тенденция более высокого потребления кальция среди мужчин, а в трех странах его потребление городскими жителями было выше, чем проживавшими в сельской местности [11].

Адекватное потребление кальция с пищей способствует поддержанию МПК, снижению риска переломов бедра, особенно в пожилом возрасте, а также усиливает антирезорбтивный эффект эстрогенов на костную ткань, являясь важным компонентом профилактики и лечения остеопороза. В то же время в нескольких мета-анализах не были подтверждены данные о снижении риска переломов при потреблении кальция только с продуктами питания [12–15].

Многие факторы влияют на всасывание кальция в кишечнике, включая возраст, уровень витамина D в крови, генотип рецептора витамина D, время года и состав пищи. Пищевые волокна и оксалаты (соли и эфиры щавелевой кислоты) снижают абсорбцию кальция, а белки (ароматические аминокислоты) и глюкоза, наоборот, увеличивают ее. Кофеин и поваренная соль увеличивают экскрецию кальция с мочой, как и высокое потребление белка вследствие увеличенной кишечной абсорбции [1].

Кальций играет важную роль в сохранении костной массы у взрослых людей, тем не менее у женщин в первые 5 лет постменопаузы он не предохраняет от ее быстрой потери. В то же время женщины, получавшие менее 400 мг/сут кальция с продуктами питания, имели бόльшую пользу от дополнительного приема 500 мг кальция в виде фармакологических добавок, чем лица с более высоким потреблением пищевого кальция [1].

Кроме того, достаточное потребление кальция с пищей снижает риск камнеобразования в почках, возможно, за счет связывания кальция с оксалатами, которое происходит в кишечнике, а это в свою очередь приводит к снижению их абсорбции в кишечнике и уменьшению экскреции с мочой.

В 2013 г. были представлены данные трех проспективных когортных исследований, проведенных в США, с общим числом участников более 226 тыс. человек, в которых каждые 4 года оценивались потребление кальция с продуктами питания и в виде добавок и частота возникновения камней в почках. Продолжительность наблюдения в двух исследованиях составила 20 лет, в одном – 16 лет. Всего было задокументировано 5270 случаев возникновения манифестной мочекаменной болезни. Было обнаружено, что лица с более высоким потреблением кальция (как из молочных, так и других продуктов) имели более низкий риск развития камней в почках во всех трех независимых когортах. Риск возникновения мочекаменной болезни не изменялся в зависимости от уровня потребления витамина D и оксалатов [16].

Увеличение потребления кальция является основным подходом к профилактике костных потерь, и, когда адекватное его поступление с пищей не может быть достигнуто за счет продуктов питания, должны использоваться добавки кальция в виде фармакологических препаратов [17]. Максимально допустимая суточная доза кальция составляет 2500 мг в общей сложности за счет продуктов питания и фармакологических добавок, она не приводила к нежелательным явлениям и поэтому в настоящее время не требует пересмотра в сторону уменьшения [18]. Рекомендуемые нормы адекватного приема кальция с пищей представлены в таблице.

Для нормального всасывания кальция в кишечнике необходим достаточный уровень витамина D в крови, а гиповитаминоз D ассоциируется не только с отрицательным кальциевым балансом и снижением минерализации костной ткани, но и с мышечной слабостью, приводящей к высокому риску падений, которые могут вести к возникновению переломов, особенно у лиц, страдающих остеопорозом. Клинические особенности миопатии при дефиците витамина D включают походку вразвалочку (т.н. утиная походка) и равномерное уменьшение массы или атрофию мышц с сохранением чувствительности и глубоких сухожильных рефлексов, хотя она может и не иметь каких-либо специфических проявлений. Биопсия мышц у людей с выраженным дефицитом витамина D показала наличие атрофии преимущественно мышечных волокон II типа, которые относятся к волокнам быстрой реакции и первыми активируются при необходимости предотвращения падения. Этот факт объясняет склонность к падениям пожилых людей с недостаточностью витамина D. Гистологическая картина мышц у таких пациентов также показывает увеличение межволоконных пространств, жировую инфильтрацию, фиброз и накопление гранул гликогена [20].

Дефицит витамина D обычно является результатом недостаточной инсоляции, т.к. он образуется в коже под действием ультрафиолетовых лучей. Кроме того, причиной дефицита может стать низкая биодоступность витамина из пищи у больных с синдромом мальабсорбции или ожирением. В литературе описано несколько механизмов, посредством которых избыточное количество жировой ткани может способствовать снижению концентрации циркулирующего в крови витамина: малоактивный образ жизни больных ожирением, что приводит к уменьшению времени инсоляции и снижению образования холекальциферола в коже; депонирование метаболита 25(ОН)D в жировой ткани и увеличение его катаболизма с образованием неактивной формы – 24,25(ОН)2D. Еще одна возможная причина дефицита – снижение синтеза активных метаболитов витамина D при печеночной недостаточности и таких заболеваниях и состояниях, как хроническая болезнь почек, рахит, онкогенная остеомаляция, Х-сцепленная гипофосфатемия, аутосомно-доминантная гипофосфатемия [21]. Беременность и лактация также могут сопровождаться дефицитом витамина D. Была определена корреляция между дефицитом витамина D у матери и развитием определенных последствий у потомства [22, 23]. В большинстве случаев у беременных женщин выявляются сниженные концентрации 25(ОН)D, свидетельствующие о недостаточности или дефиците витамина D. Иногда низкий уровень 25(OH)D у беременных выявлялся, несмотря на дополнительный пероральный прием витамина D [24].

Гиповитаминоз и дефицит витамина D широко распространены в мире. Наибольшая распространенность недостаточности витамина D установлена у женщин, проживающих в странах Среднего Востока (81%), Азии (71,4%) и в Австралии (60,3%). В странах Европы этот показатель составил 57,7%, а в Латинской Америке – 53,4%. Считается, что географическая широта проживания служит важным фактором, определяющим интенсивность ультрафиолетового излучения. Так, у лиц, живущих выше 37° северной и ниже 37° южной широты, как минимум на протяжении четырех месяцев в течение года не происходит синтеза холекальциферола в коже [25]. Показано, что у лиц европеоидной расы при удалении на каждый градус широты севернее или южнее от экватора уровень 25(ОН)D в крови снижается на 0,69 нмоль/л [26]. Таким образом, географическое расположение всей территории РФ служит предпосылкой для высокой распространенности дефицита витамина D. Исследование, проведенное в Москве, показало, что только 3,2% женщин в постменопаузе имели нормальные показатели витамина D в крови, а у 70,3% присутствовал его дефицит (<20 нг/мл, или 50 нмоль/л). Кроме того, авторы продемонстрировали сезонные колебания этого показателя [27]. Однако в работе, проведенной в Северо-Западном регионе РФ, установлено, что у лиц в возрасте 18–70 лет концентрация витамина D не зависела от времени года, а гиповитаминоз и дефицит были обнаружены у 82% обследованных [28].

Систематические обзоры и мета-анализы подтверждают факт ассоциации дефицита витамина D с повышением риска остеопороза, остеопоротических переломов, падений, мышечной слабости, общей и сердечно-сосудистой смертности и низкой физической активностью людей старшего возраста. Так, выраженное снижение уровня витамина D повышает относительный риск переломов бедра в 2,1 раза с поправкой на возраст и массу тела [29], а у пожилых женщин в постменопаузе при снижении концентрации витамина 25(OH)D ≤20 нг/мл увеличивались потери костной массы [21]. Применение витамина D для снижения риска падений у лиц старшего возраста является обоснованным методом профилактики, причем достигнутый эффект более значим для пациентов с диагностированным дефицитом витамина D.

В настоящее время во всем мире витамину D и кальцию уделяется большое внимание как с точки зрения их роли в развитии, так и в плане профилактики многих заболеваний и патологических состояний, рассматривается значение их внескелетных эффектов (см. рисунок).

В рекомендациях Российской ассоциации по остеопорозу представлены дозы нативного витамина D для профилактического назначения в различных возрастных группах населения [19]. Для обеспечения здоровья костной и мышечной тканей людям в возрасте от 19 до 65 лет, проживающим на территории России, рекомендуется профилактический прием препаратов витамина D (колекальциферола) в сезон низкой инсоляции (октябрь–апрель). В возрасте 19–50 лет доза витамина D составляет 600 МЕ, старше 50 лет – 800–1000 МЕ/сут. Лицам с более высокой массой тела, низким уровнем инсоляции или отсутствием воздействия солнца (например, если кожа полностью покрыта одеждой; если люди не выходят из дома, или их передвижения в течение длительного времени ограничены помещениями), а также людям с более темным цветом кожи (например, выходцам из Средней Азии, проживающим в северных широтах России) может понадобиться не сезонное, а круглогодичное назначение витамина D.

С целью коррекции недостаточности/дефицита витамина D люди в возрасте 65 лет и старше должны принимать добавки витамина D постоянно вне зависимости от времени года. Рекомендуемая доза составляет для них 800–1000 МЕ/сут, для у лиц с ожирением суточная доза может достигать 4000–6000 МЕ.

На протяжении беременности и периода лактации необходимо контролировать уровень 25(OH)D в сыворотке крови. При выявлении дефицита витамина D (уровень ниже 20 нг/мл) рекомендуется применение витамина D в дозе 2000 МЕ с последующим лабораторным контролем через 12 недель. При достижении целевого уровня 30 нг/мл рекомендуется длительный прием профилактической дозы колекальциферола 1000 МЕ.

Для профилактики дефицита витамина D у пациентов групп риска (перенесшие рахит, остеомаляцию; с остеопорозом, хроническими заболеваниями почек, печеночной недостаточностью, синдромом мальабсорбции, гиперпаратиреозом; принимающие противосудорожные, противогрибковые препараты, глюкокортикоиды, средства лечения ВИЧ, холестирамин) рекомендуемая доза витамина D составляет не менее 800–1000 МЕ/сут круглогодично.

Добавки нативного витамина D и кальция должны обязательно сопровождать лечение остеопороза любым средством патогенетического действия независимо от концентрации 25(ОН)D. Уровень витамина D в сыворотке крови при этом не имеет значения – препараты витамина D и кальция назначаются всем пациентам, при этом доза холекальциферола составляет 800–2000 МЕ, а кальция (из продуктов питания и фармакологических препаратов) – 1200 мг. Выбор дозы определяется клинической ситуацией.

Длительное применение витамина D в виде монотерапии или в сочетании с кальцием при адекватной приверженности пациента лечению приводит к снижению риска падений и периферических (невертебральных) переломов, включая таковой проксимального отдела бедра. Кроме того, Кокрановский систематический обзор, выполненный на основании анализа 159 рандомизированных клинических исследований, продемонстрировал, что регулярный прием витамина D снижал смертность среди людей старшего возраста, проживавших как в своих домах, так и в социальных учреждениях [30].

В 2017 г. вышел консенсус экспертов Европейского общества клинических и экономических аспектов остеопороза, остеоартрита и мышечно-скелетных заболеваний (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases [ESCEO]) и Международного фонда по остеопорозу (International Foundation for Osteoporosis [IOF]), в котором на основании имеющихся доказательств рекомендуется лицам с высоким риском низкого потребления кальция и недостаточности витамина D, а также тем, кто получает лечение по поводу остеопороза, принимать препараты кальция в сочетании с витамином D [31].

В случае необходимости приема и витамина D, и кальция следует использовать комбинированные препараты для улучшения приверженности терапии. Сегодня для профилактики и лечения остеопороза (в составе комплексной терапии) широко применяются комбинированные препараты нативного витамина D и кальция, различающиеся как по дозам колекальциферола и кальция, так и по содержащейся в них соли кальция.

В связи с тем что в настоящее время пересмотрены рекомендуемые дозы кальция (в сторону уменьшения) и витамина D (в сторону увеличения), появился новый комбинированный препарат Натемилле (Италфармако С.п.А., Италия), который представляет собой диспергируемые в полости рта таблетки, что не требует запивать их водой, содержащие 1,5 г кальция карбоната, эквивалентного 600 мг элементарного кальция, и 1000 МЕ колекальциферола для приема один раз в сутки. Данная лекарственная форма существенно повышает усвояемость кальция. Микрокристаллические таблетки Натемилле, диспергируемые в ротовой полости за счет длительного контакта со слюной, способствуют более быстрому и эффективному ее насыщению лекарственным средством, что повышает качество его абсорбции и ускоряет поступление в системный кровоток [32].

Поскольку среднее потребление кальция с продуктами питания в России составляет чуть более 600 мг, применение данного препарата позволит большинству людей достичь рекомендованной ежедневной нормы его приема на фоне достаточной дозы нативного витамина D. Кроме того, в существующих клинических рекомендациях указано, что для лучшего усвоения однократная доза кальция не должна превышать 600 мг, что и обес-печивается при приеме нового препарата Натемилле.

Проведенное ранее исследование показало, что прием кальция и витамина D в виде комбинированного препарата 1 раз в день предпочитают большее число пациентов, чем двукратный прием [33].

Российская ассоциация по остео-порозу рекомендует перед началом терапии этого заболевания назначать пациентам, которые не принимали добавок витамина D или у которых невозможно определить его уровень в крови, умеренную нагрузочную дозу нативного витамина D 50 000 МЕ однократно [19]. После этого больной переходит на обычную поддерживающую дозу. Препаратом выбора может служить Натемилле, 1 таблетка в день. Более физиологично принимать данную таблетку вечером.

Таким образом, кальций и витамин D являются важным компонентом терапии для поддержания здоровья костей, что доказано многочисленными исследованиями, а их применение убедительно продемонстрировало эффективность в отношении снижения риска переломов, падений, а также смертности у пожилых людей. Повсеместный дефицит потребления кальция с продуктами питания и широкое распространение недостаточности витамина D диктуют необходимость их дополнительного приема в виде фармакологических препаратов и более молодыми лицами в качестве профилактического мероприятия.


About the Autors


Corresponding author: N.V. Toroptsova – MD, Head of the Laboratory of Osteoporosis FSBSI «Scientific Research Institute of Rheumatology n.a. V.A. Nasonova», Moscow; tel. 8-499-614-42-80; e-mail: torop@irramn.ru


Similar Articles


Бионика Медиа