Бронхиальная астма (БА) относится к числу широко распространенных заболеваний, имеющих высокое медико-социальное значение. Тяжелая трудноконтролируемая астма, существенно снижающая качество жизни, встречается в мире в среднем среди 5–10% больных. В странах Восточной Европы она наблюдается у 20–30% пациентов [10, 12].

Современная терапия БА направлена на устранение воспаления слизистой оболочки бронхов, уменьшение гиперреактивности дыхательных путей и восстановление бронхиальной проходимости. Существует ряд факторов, в силу которых контроль БА остается не достижимым для значительного числа пациентов. К числу таких факторов следует отнести недостаточную приверженность лечению, ошибки в механике ингаляций, резистентность к ингаляционным глюкокортикостероидам (ИГКС) и генетический полиморфизм β2-адренорецепторов [7, 8].

БА тяжелого течения имеет определенные клинико-функциональные особенности. К клиническим особенностям относятся постоянно выраженные симптомы БА (дыхательный дискомфорт, экспираторная и смешанная одышка, ограничение физической активности, частые ночные симптомы, частые обострения заболевания).

Функциональные особенности выражаются снижением пиковой скорости выдоха (ПСВ) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) ниже 60% от должной величины и суточным разбросом этих показателей более 30% от исходного уровня [5].

Холинергические механизмы играют определенную роль в формировании позднего аллергического ответа больных БА. У больных тяжелой БА на фоне гиперинфляции роль этих механизмов может быть особенно велика. Кроме того, парасимпатическая иннервация может иметь большое значение для пожилых пациентов, для курящих, при ночной БА и у детей первых лет жизни, для которых характерно функциональное преобладание М-холинорецепторов в дыхательных путях [6, 8].

Актуальным представляется изучение терапевтического потенциала М-холинолитиков у больных различными фенотипами БА (с тяжелым течением, ночной БА, БА на фоне ожирения и БА у курящих, которым не удается обеспечить контроль симптомов из-за недостаточного ответа на ГКС) [3].

Среди больных тяжелой БА есть пациенты с недостаточным ответом на стандартную терапию. Это пациенты с генетическими мутациями β2-адренорецепторов, которые приводят к более тяжелому течению заболевания, снижают терапевтический ответ и ускоряют процессы десенситизации рецепторов при применении β2-агонистов. Для таких пациентов применение М-холинолитиков может внести дополнительный вклад в достижение контроля БА [2, 10].

В исследованиях с использованием ИГКС было установлено, что они оказывают решающее влияние на механизмы воспаления в дыхательных путях и предотвращают их ремоделирование. В других исследованиях было выявлено, что антихолинергические препараты способны предотвращать развитие гиперплазии бокаловидных клеток, фиброза, связанного с перибронхиальным отложением коллагена; уменьшают число клеток воспаления, уровень воспалительных цитокинов и предотвращают развитие гипертрофии мышц бронхов [1, 5, 11].

Таким образом, антихолинергические препараты могут использоваться больными БА не только в составе бронхолитиков для купирования симптомов, но и как средство для постоянной поддерживающей терапии.

В нашей работе в качестве антихолинергического препарата для базисной терапии БА рассматривался тиотропия бромид, продолжительность действия которого превышала 24 часа.

Цель исследования – изучение эффективности и безопасности тиотропия бромида для больных БА тяжелого течения.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 32 человека: 10 мужчин и 22 женщины в возрасте от 48 до 84 лет, средний возраст – 56,5 года, 7 из которых злоупотребляли курением. Данными пациентами не был достигнут контроль БА на фоне использования максимальных доз ИГКС в комбинации с длительно действующими β2-агонистами.

Критерии включения в исследование:

1. Тяжелая неконтролируемая БА.
2. ОФВ1<65% от должных величин с обратимой бронхообструкцией.
3. Результаты опросника ACQ (Asthma Control Questionnaire) 1,72 балла.
4. Потребность в β2-агонистах короткого действия более 1 раза в сутки.
5. Число обострений в предшествующий год более одного.

Пациенты были рандомизированы в 2 группы: больные 1-й группы получали будесонид/формотерол 12 мкг/400 мкг 2 раза в сутки+тиотропия бромид 18 мкг 1 раз в сутки; 2-й группе вместо тиотропия бромида назначали плацебо. При поступлении и через 13 дней проводили исследование функции внешнего дыхания (см. таблицу) и оценивали уровень контроля симптомов БА, а также изучали число контролируемых дней за двухнедельный период. В течение года анализировали общее число обострений БА и среднее время до первого тяжелого обострения. После выписки из стационара схема лечения не изменялась.

Результаты исследования

Анализ результатов после лечения указывает на значительный прирост прогностически благоприятных показателей в основной группе ЖЕЛ – р<0,01; ОФВ1 – р<0,01; ОФВ1/ОФВ1/ЖЕЛ – р<0,05; ПОС – р<0,01. В группе сравнения достоверное улучшение было отмечено для показателя ЖЕЛ – р<0,01.

В течение двух недель доля дней с хорошим контролем БА увеличилась более чем на 15% в группе пациентов, дополнительно получавших тиотропия бромид, в течение года эта позиция сохранялась. Применение тиотропия позволило сократить общее число обострений БА на 17%, а среднее время до первого тяжелого обострения в группе тиотропия (262 дня) оказалось существенно больше, чем в группе сравнения (210 дней). Связанное с тиотропием улучшение функции легких сопровождалось как уменьшением симптомов БА, так и увеличением доли дней контроля БА.

Заключение

Таким образом, применение тиотропия улучшило показатели спирометрии больных неконтролируемой БА, увеличило долю бессимптомных дней, сократило число обострений и увеличило время до первого обострения.

Ведение пациентов с БА тяжелого, трудноконтролируемого течения требует индивидуального подхода к лечебной тактике. Включение препарата тиотропия бромида в схему лечения БА является важным изменением в фармакотерапии этого заболевания за прошедшее время и новым этапом в достижении контроля БА.