THE USE OF PROLONGED-RELEASE M˗CHOLINOBLOCKERS IN THE PHARMACOTHERAPY OF SEVERE BRONCHIAL ASTHMA


N.V. Vakurova, N.E. Lavrent'yeva, T.A. Azovskova

Department of Occupational Diseases and Clinical Pharmacology SBEI HPE "Samara State Medical University" of RMH, Samara
The article considers the use of anticholinergic drug tiotropium bromide (TB) in patients with severe bronchial asthma (BA). In patients with poorly controlled bronchial asthma against the background of combined therapy with inhaled corticosteroids and long-acting β2-agonists, additional use of TB improves functional parameters, increases the proportion of days with good asthma control, reduces the total number of exacerbations and increases the period up to the first severe exacerbation.

Бронхиальная астма (БА) относится к числу широко распространенных заболеваний, имеющих высокое медико-социальное значение. Тяжелая трудноконтролируемая астма, существенно снижающая качество жизни, встречается в мире в среднем среди 5–10% больных. В странах Восточной Европы она наблюдается у 20–30% пациентов [10, 12].

Современная терапия БА направлена на устранение воспаления слизистой оболочки бронхов, уменьшение гиперреактивности дыхательных путей и восстановление бронхиальной проходимости. Существует ряд факторов, в силу которых контроль БА остается не достижимым для значительного числа пациентов. К числу таких факторов следует отнести недостаточную приверженность лечению, ошибки в механике ингаляций, резистентность к ингаляционным глюкокортикостероидам (ИГКС) и генетический полиморфизм β2-адренорецепторов [7, 8].

БА тяжелого течения имеет определенные клинико-функциональные особенности. К клиническим особенностям относятся постоянно выраженные симптомы БА (дыхательный дискомфорт, экспираторная и смешанная одышка, ограничение физической активности, частые ночные симптомы, частые обострения заболевания).

Функциональные особенности выражаются снижением пиковой скорости выдоха (ПСВ) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) ниже 60% от должной величины и суточным разбросом этих показателей более 30% от исходного уровня [5].

Холинергические механизмы играют определенную роль в формировании позднего аллергического ответа больных БА. У больных тяжелой БА на фоне гиперинфляции роль этих механизмов может быть особенно велика. Кроме того, парасимпатическая иннервация может иметь большое значение для пожилых пациентов, для курящих, при ночной БА и у детей первых лет жизни, для которых характерно функциональное преобладание М-холинорецепторов в дыхательных путях [6, 8].

Актуальным представляется изучение терапевтического потенциала М-холинолитиков у больных различными фенотипами БА (с тяжелым течением, ночной БА, БА на фоне ожирения и БА у курящих, которым не удается обеспечить контроль симптомов из-за недостаточного ответа на ГКС) [3].

Среди больных тяжелой БА есть пациенты с недостаточным ответом на стандартную терапию. Это пациенты с генетическими мутациями β2-адренорецепторов, которые приводят к более тяжелому течению заболевания, снижают терапевтический ответ и ускоряют процессы десенситизации рецепторов при применении β2-агонистов. Для таких пациентов применение М-холинолитиков может внести дополнительный вклад в достижение контроля БА [2, 10].

В исследованиях с использованием ИГКС было установлено, что они оказывают решающее влияние на механизмы воспаления в дыхательных путях и предотвращают их ремоделирование. В других исследованиях было выявлено, что антихолинергические препараты способны предотвращать развитие гиперплазии бокаловидных клеток, фиброза, связанного с перибронхиальным отложением коллагена; уменьшают число клеток воспаления, уровень воспалительных цитокинов и предотвращают развитие гипертрофии мышц бронхов [1, 5, 11].

Таким образом, антихолинергические препараты могут использоваться больными БА не только в составе бронхолитиков для купирования симптомов, но и как средство для постоянной поддерживающей терапии.

В нашей работе в качестве антихолинергического препарата для базисной терапии БА рассматривался тиотропия бромид, продолжительность действия которого превышала 24 часа.

Цель исследования – изучение эффективности и безопасности тиотропия бромида для больных БА тяжелого течения.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 32 человека: 10 мужчин и 22 женщины в возрасте от 48 до 84 лет, средний возраст – 56,5 года, 7 из которых злоупотребляли курением. Данными пациентами не был достигнут контроль БА на фоне использования максимальных доз ИГКС в комбинации с длительно действующими β2-агонистами.

Критерии включения в исследование:

  1. Тяжелая неконтролируемая БА.
  2. ОФВ1<65% от должных величин с обратимой бронхообструкцией.
  3. Результаты опросника ACQ (Asthma Control Questionnaire) 1,72 балла.
  4. Потребность в β2-агонистах короткого действия более 1 раза в сутки.
  5. Число обострений в предшествующий год более одного.

Пациенты были рандомизированы в 2 группы: больные 1-й группы получали будесонид/формотерол 12 мкг/400 мкг 2 раза в сутки+тиотропия бромид 18 мкг 1 раз в сутки; 2-й группе вместо тиотропия бромида назначали плацебо. При поступлении и через 13 дней проводили исследование функции внешнего дыхания (см. таблицу) и оценивали уровень контроля симптомов БА, а также изучали число контролируемых дней за двухнедельный период. В течение года анализировали общее число обострений БА и среднее время до первого тяжелого обострения. После выписки из стационара схема лечения не изменялась.

Результаты исследования

Анализ результатов после лечения указывает на значительный прирост прогностически благоприятных показателей в основной группе ЖЕЛ – р<0,01; ОФВ1 – р<0,01; ОФВ1/ОФВ1/ЖЕЛ – р<0,05; ПОС – р<0,01. В группе сравнения достоверное улучшение было отмечено для показателя ЖЕЛ – р<0,01.

В течение двух недель доля дней с хорошим контролем БА увеличилась более чем на 15% в группе пациентов, дополнительно получавших тиотропия бромид, в течение года эта позиция сохранялась. Применение тиотропия позволило сократить общее число обострений БА на 17%, а среднее время до первого тяжелого обострения в группе тиотропия (262 дня) оказалось существенно больше, чем в группе сравнения (210 дней). Связанное с тиотропием улучшение функции легких сопровождалось как уменьшением симптомов БА, так и увеличением доли дней контроля БА.

Заключение

Таким образом, применение тиотропия улучшило показатели спирометрии больных неконтролируемой БА, увеличило долю бессимптомных дней, сократило число обострений и увеличило время до первого обострения.

Ведение пациентов с БА тяжелого, трудноконтролируемого течения требует индивидуального подхода к лечебной тактике. Включение препарата тиотропия бромида в схему лечения БА является важным изменением в фармакотерапии этого заболевания за прошедшее время и новым этапом в достижении контроля БА.


About the Autors


N.E. Lavrent'yeva – PhD in Medical Sciences, Assistant Professor at the Department of Occupational Diseases and Clinical Pharmacology SBEI HPE "Samara State Medical University" of RMH, Samara; e-mail: lavrenteva.natalia@yandex.ru


Similar Articles


Бионика Медиа