SOME ASPECTS OF DRUG REHABILITATION OF ELDERLY PATIENTS AFTER STROKE


M. V. Putilina, M.A.Soldatov

According to the WHO, more than 5 million people died of cerebral stroke in the past decade, and more than 80 % of 15 million survivors were disabled. Primary disability among stroke survivors reaches 3,2 per 10 000 population, and only 20 % return to work. Early rehabilitation after a stroke includes therapeutic effects in the time period immediately following after its appearance, during which adequate therapy can reduce the extent of brain damage and improve the outcome of stroke. The complexity of rehabilitation consists of the use of a number of complementary techniques aimed to overcome the neurological defect. The emergence of new methods of rehabilitation therapy stimulating neuroplasticity increases the therapeutic potential of rehabilitation technologies. The use of peptide drug Cortexin in post-stroke rehabilitation is justified.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются значимой медицинской и социальной проблемой вследствие значительной частоты их развития, высокого уровня инвалидизации и смертности. Ежегодная смертность от инсульта в России – одна из наиболее высоких в мире (175 случаев на 100 тыс. населения в год). Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6 %, а в течение года умирают около 50 % больных. По данным регистра Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, 31 % пациентов, перенесших инсульт, требуют посторонней помощи по уходу, 20 % – не могут самостоятельно ходить [7, 8,13, 14].

Общие принципы реабилитации после инсульта

Пожилой и старческий возраст сам по себе является значимым фактором риска нарушений мозгового кровообращения, способствующим прогрессированию различной соматической патологии. Начиная с 30 лет частота инсультов в каждом последующем десятилетии жизни увеличивается в 1,5–2,0 раза [15]. У пациентов старших возрастных групп отмечают более медленные темпы и меньший объем восстановления функций [15, 16, 18].Различные остаточные явления после перенесенного инсульта выявляются примерно у 2/3 больных старческого возраста, в т. ч. примерно у 50 % пациентов – когнитивные нарушения, что в ряде случаев приводит к социально-бытовой дезадаптации даже в отсутствие значительных двигательных нарушений. Наличие данных расстройств является неблагоприятным фактором с точки зрения последующего восстановления утраченных функций [4, 9, 14]. Менее благоприятные функциональные исходы у перенесших инсульт в пожилом и старческом возрасте объясняются наличием нескольких соматических заболеваний в прединсультном периоде (атеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет и т. д.), большей степенью угнетения сознания в момент госпитализации, а также тем обстоятельством, что инсульт у больных старше 70 лет
развивается на фоне хронической ишемии, проявляющейся дисмнестическим, псевдобульбарным, пирамидным и экстрапирамидным синдромами той или иной степени выраженности. У пациентов молодого возраста в той или иной степени восстанавливаются практически все нарушенные функции, а у лиц старше 70 лет наблюдается определенная положительная динамика лишь тех психических функций, которые были связаны с очагом поражения. Остальные нейропсихологические изменения диффузного характера сохраняются либо регрессируют крайне незначительно. Проблема дисфункции высших психических сфер у пациентов с ОНМК является одной из ведущих в плане последующих реабилитационных мероприятий.

Многие сложные вопросы диагностики и лечения церебрального инсульта успешно решаются, однако реабилитация старческого и пожилого контингента больных по-прежнему связана с большими трудностями и не всегда достаточно эффективна. Во многом это обусловлено объективными причинами, прежде всего характером и тяжестью перенесенного инсульта, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний. Но в то же время система мероприятий для проведения ранней реабилитации постинсультных больных не всегда четко учитывает патогенетические основы восстановительных процессов. К числу прогностически неблагоприятных факторов для восстановления функций относятся низкий уровень мозгового кровотока в областях, окружающих очаг поражения;
пожилой возраст; тяжесть двигательного дефекта в острый период инсульта; наличие контрактур; выраженная спастичность или, наоборот, гипотония (особенно мышц ноги); сопутствующие расстройства мышечно-суставного чувства; артропатии; синдром “болевого плеча”. Негативное влияние на восстановление сложных двигательных навыков и социальную адаптацию больных также оказывают сопутствующие эмоционально-волевые (выраженный астенодепрессивный синдром) и
когнитивные нарушения (снижение внимания, памяти, интеллекта), позднее начало реабилитационных мероприятий [1, 29].

В современной медицине реабилитация из разрозненных методик превратилась в систему научных знаний и методов, реализация которых в практической медицине осуществляется различными специалистами в учреждениях стационарного, поликлинического и санаторно-курортного типа. Период реабилитации пациентов может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет [4, 5]. Наиболее активное восстановление двигательных функций происходит первые 3 месяца, а функциональное улучшение продолжается до 6–12 месяцев. Реабилитационные мероприятия могут быть эффективными для 80 % лиц, перенесших инсульт (10 % имеют самопроизвольное двигательное восстановление, а для 10 % реабилитационные мероприятия бесперспективны) [1, 29]. Ранняя реабилитация после инсульта – это лечебные воздействия в период времени, непосредственно следующий за его возникновением, в течение которого проведение адекватной терапии может уменьшить степень повреждения мозга и улучшить исход ОНМК [17].

Выделяют 3 уровня восстановления утраченных функций после инсульта [5]. Первым из них считается истинное восстановление – возвращение нарушенных двигательных функций к исходному уровню. Оно возможно в отсутствие гибели нейронов, когда патологический очаг состоит преимущественно из инактивированных вследствие отека, гипоксии и диашиза клеток. Второй уровень восстановления – компенсация, основной механизм которой заключается в функциональной перестройке и вовлечении новых, ранее незадействованных структур. Третий уровень – реадаптация (приспособление) к имеющемуся дефекту. В связи с наличием различных сопутствующих заболеваний и
риском развития тяжелых осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста общепринятые реабилитационные мероприятия, в основном методы физической реабилитации и активизации, малоприменимы, в связи с чем на первое место для таких больных выходит “медикаментозная реабилитация”. Следовательно, медикаментозная реабилитация должна основываться на использовании препаратов, влияющих на все механизмы, способствующие восстановлению: нейропластичность, нейротрофичность, одновременную активную коррекцию церебральной перфузии, системную гемодинамику, энергетический метаболизм. Необходимо включение новых
механизмов, направленных на предотвращение распространения необратимого ишемического повреждения. Этот процесс получил название “нейропротекция” [8, 13, 15].

Основы применения нейропротекторов

Многочисленные клинические исследования подтверждают тот факт, что адекватное применение нейропротекторных препаратов позволяет ускорить темпы адаптации к повреждениям нейронов и сделать ткани мозга более устойчивыми к гипоксии, добиться восстановления до 80 %
объема ишемизированной ткани [3, 4, 6, 15, 16]. Лучшей медикаментозной стратегией может быть применение препаратов с полимодальным механизмом действия. Клинический эффект этих нейропротекторов обычно достигается постепенно (в течение 3–4 недель), в связи с чем средняя дли-
тельность их применения составляет 2–3 месяца. Рекомендуются повторные курсы лечения [1, 2, 6, 10–14, 16]. Продолжительность курса терапии и выбор препарата определяются врачом индивидуально. В медицинской практике с целью нейропротекции чаще всего используются следующие препараты – Актовегин, винпоцетин, цитиколин, холина альфосцерат, Церебролизин. Им свойственны низкая токсичность и отсутствие выраженных побочных эффектов. При этом нейропротекторные препараты могут использоваться совместно с центральными ингибиторами ацетилхолинэстеразы – средствами специфической терапии деменции.

В последние годы список лекарственных средств значительно расширился, однако сложность и многокомпонентность нарушений мозгового метаболизма у пожилых пациентов, а также ограничение экстраполяции экспериментальных данных в клиническую практику обусловливают неоднозначность мнений о нейропротекторной и метаболически активной терапии. Несомненно данное направление является одним из ключевых, наиболее перспективным и одновременно наиболее сложным. Продолжительность жизни постоянно увеличивается, и это ведет к быстрому
увеличению той части общей популяции, которая состоит из людей старше 65 лет. Следовательно, можно ожидать, что частота заболеваний, ассоциирующихся с возрастом, таких как деменция и др., значительно возрастет. Это ведет к повышению требований, предъявляемых к лекарственной терапии, основными из которых считаются:


• воздействие на все патогенетические механизмы;

• современность, наличие доказательной базы;
• безопасность при длительном применении;
• позитивное влияние на качество жизни – приверженность пациентов терапии;
• отсутствие лекарственного взаимодействия.

В связи с вышеизложенным особого внимания заслуживают препараты пептидной структуры. Несмотря
на разнообразие, их объединяет ряд общих характеристик: низкая дозировка, возможность внутримышечного введения, отсутствие выраженных токсических эффектов, мягкость и пролонгированность действия. В целом совокупность пептидов организма является основой многоуровневой регуляции всех функций организма, в т. ч. и процессов, обеспечивающих нейропротекторный эффект. Пептиды являются универсальным “языком”, понятным и естественным для живых организмов как на системном, так и на клеточном уровне.

Нейропротекторное действие Кортексина

Одним из лекарственных средств пептидной природы является Кортексин – отечественный препарат, содержащий комплекс низкомолекулярных пептидов (массой от 1 до 10 кДа), обладающий тканеспецифическим действием на кору головного мозга. Кортексин – препарат с доказанной эффективностью на клиническом, биологическом, клеточном, генетическом и молекулярном уровнях. Основной мишенью препарата при ишемическом инсульте являются нейроны в зоне пенумбры.

От эффективности терапевтических мероприятий в этот период зависит дальнейшее развитие болезни: либо подавление апоптоза и некроза, восстановление жизнеспособности нейронов и остановка каскада патологических реакций, либо расширение очага поражения, замещение погибших нейронов глиальными клетками и как следствие – существенный неврологический дефицит и трудности при реабилитации пациента. Кортексин воздействует на все этапы патологической цепи моле-

кулярных событий, приводящих к гибели нейронов. Центральным звеном всех патологических процессов, протекающих в головном мозге на фоне гипоксии, является уменьшение содержания АТФ в нейронах мозга. Снижение синтеза и увеличение расхода АТФ отмечены сразу после стимуляции глутаматных рецепторов токсическими концентрациями глутамата. Известно, что снижение концентрации АТФ в нейронах во время гиперстимуляции глутаматных рецепторов может
нарушать систему внутри- и межклеточной сигнализации в нейронах мозга, в частности ионный гомеостаз, активность ферментов гликолиза и окислительного фосфорилирования, захват Са2+ митохондриями и синтез белков. Эти процессы могут лежать в основе гибели нейронов после гипоксии и токсического действия избытка глутамата в синаптической щели.

В недавних исследованиях показано, что Кортексин способен восстанавливать содержание АТФ после
действия токсических концентраций глутамата в молодых и старых нейронах. Фармакологическое воздействие способно расширять “терапевтическое окно” при ишемическом поражении нервной ткани. Пептиды Кортексина оказывают прямое и опосредованное нейротрофическое воздействие на клетки, например стимулируя рост нейритов или предупреждая гибель нейронов, культивируемых в
среде, лишенной ростовых факторов. Основные механизмы этого влияния, вероятно, базируются на изменении экспрессии генов, регулирующих синтез собственных нейротрофических факторов, таких как мозговой нейротрофический фактор (BDNF) и фактор роста нервов (NGF).

Многочисленные независимые исследования убедительно доказывают наличие у Кортексина множественных эффектов, затрагивающих каскадную регуляцию апоптоза, экспрессию нейротрофических факторов, энергетическое обеспечение нервной клетки и митохондриальный потенциал, функционирование рецепторов глутамата и регулирование концентрации кальция в клетке, что выражается в нейропротекторном и нейротрофическом действиях препарата. Через систему противовоспалительных цитокинов он улучшает нейротрофическое обеспечение нервного волокна и уменьшает аутоиммунную агрессию, способствуя восстановлению и росту аксонов.

Представленные новые данные о механизме действия Кортексина объясняют его терапевтическую эффективность для пациентов с различными поражениями головного мозга с первых дней жизни до старческого возраста. Сбалансированность пептидов Кортексина, многоплановость тонких
механизмов действия объясняют не только терапевтическую эффективность, но и отсутствие побочного действия препарата. Последнее обстоятельство заметно выделяет Кортексин из всего списка ноотропов и нейропротекторов.

Многие экспериментальные исследования продемонстрировали способность Кортексина участвовать в
регуляции обмена тормозных и возбуждающих аминокислот, оказывать ГАМКергическое влияние, восстанавливать биоэлектрическую активность головного мозга [11–13]. В ряде открытых клинических исследований показана безопасность и эффективность использования препарата как в остром, так и восстановительном периодах ишемического инсульта [12, 13]. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании продемонстрирована безопасность и эффективность 10-дневного курса
терапии Кортексином в суточной дозе 20 мг (10 + 10 мг) по сравнению с плацебо [12].

В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании, проведенном в семи региональных специализированных центрах по лечению сосудистой патологии, изучалась безопасность и эффективность повторных курсов Кортексина для пациентов в остром и раннем восстановительном
периодах полушарного ишемического инсульта. В исследование были включены 272 пациента: в 1-ю группу вошли 136 больных (2 курса Кортексина по 10 дней), во 2-ю – 72 (1 курс Кортексина + 1 курс плацебо) в 3-ю группу – 64 пациента (плацебо). Группы были сопоставимыми по полу, возрасту, сте-
пени выраженности неврологического дефицита по шкале инсульта NIH при поступлении, патогенетическим вариантам ОНМК, сопутствующей патологии и факторам риска, за исключением
меньшей частоты гиперхолестеринемии в 1-й группе по сравнению с больными 2-й. Уровень 2-месячной летальности достоверно не различался между сравниваемыми группами и составил 4 (2,9 %) пациента в 1-й группе и 3 (4,2 %) – во 2-й; в 3-й группе летальных исходов не было. Во всех случаях, по мнению исследователей, смертельные исходы не были связаны с применением препарата. По частоте нежелательных явлений различий между группами отмечено не было. Анализ динамики клинических показателей по шкале инсульта NIH показал достоверное (р < 0,05) преобладание пациентов с выраженным регрессом неврологического дефицита (уменьшение суммарного балла на
5 и более или суммарный балл ≥ 2) в 1-й группе по сравнению со 2-й и 3-й группами больных к 4-му визиту. Различия в степени функционального восстановления нарушенных неврологических функций между 1-й и 2-й группами, получавшими Кортексин, и 3-й группой отмечались уже через 10 дней от начала введения исследуемого препарата. При этом в 1-й и 2-й группах наблюдались достоверное преобладание больных с хорошим функциональным восстановлением по модифицированной шкале Рэнкина (1-я группа по сравнению с 3-й, р = 0,004; 2-я группа по сравнению с 3-й, р = 0,049) и тенденция к большему баллу по индексу Бартела (1-я группа по сравнению с 3-й, р = 0,077; 2-я группа по сравнению с 3-й, р = 0,071). Подобные различия в степени функционального исхода по модифицированной шкале Рэнкина и индексу мобильности Ривермид между 1-й и 3-й группами (р = 0,021 и р = 0,03 соответственно) сохранялись на 2-м визите.

После проведения второго курса терапии Кортексином выявлены достоверные различия по модифицированной шкале Рэнкина между 1-й и 3-й группами (р = 0,01), по индексу повседневной активности Бартела – между 1-й и 3-й (р = 0,012) а также между 1-й и 2-й группами (р = 0,016).

Результаты, полученные при анализе данных по индексу Ривермид, соответствовали таковым по индексу Бартела: различия между 1-й и 3-й, а также между 1-й и 2-й группами в пользу 1-й группы, получавшей двойной курс Кортексина (р = 0,009 и р = 0,024 соответственно). Суммарная оценка по
используемым шкалам выявила преобладание больных с функциональной независимостью в 1-й и 2-й группах, получавших Кортексин, после первого курса введения препарата по сравнению с плацебо. Подобную динамику, вероятно, можно объяснить цитопротекторными свойствами Кортексина (противоапоптозное действие; увеличение экспрессии генов, регулирующих синтез собственных нейротрофических факторов) в острейшем периоде инсульта [1, 2, 11], что проявлялось положительной динамикой в обеих группах, получавших препарат, после первого 10-дневного курса. Ранее в первом многоцентровом рандомизированном исследовании Кортексина были получены сходные данные, подтверждающие его эффективность после 10-дневного применения, а
также позитивное влияние на морфометрическую картину очага поражения [13]. При последующем наблюдении после проведения второго курса исследуемого препарата выявлены различия между 1-й и 3-й, а также между 1-й и 2-й группами, что свидетельствовало о преимуществе группы с повторным курсом по сравнению с группами, получавшими плацебо в период с 20-х по 30-е сутки инсульта. После повторного курса исследуемого препарата различия между 2-й и 3-й группами были нивелированы, поскольку обе группы больных получали плацебо. Через 2 месяца после перенесенного инсульта в 1-й
группе больных обнаружено достоверно большее число лиц с наличием хорошего функционального восстановления по сравнению с 2-й и 3-й группами, что свидетельствовало о стойком положительном эффекте, сохраняющемся в течение месяца после окончания второго курса Кортексина. Таким образом, доказано, что препарат активизирует процессы нейропластичности, являющиеся морфофункциональной основой успешного восстановления утраченных функций и реабилитации (ранее в экспериментальных работах была показана способность Кортексина стимулировать рост нейритов) [1, 11, 12]. Восстановление нарушенных неврологических функций сопровождалось не только регрессом двигательного дефицита, но и более выраженным регрессом когнитивных нарушений по шкале MMSE в 1-й группе по сравнению со 2-й и 3-й. При исключении из анализа больных с нарушениями уровня сознания и речевыми расстройствами, к которым не могла быть применена шкала MMSE, выявлено достоверное преобладание в 1-й группе пациентов с баллом 25 и более по сравнению с другими группами. Применение Кортексина двумя курсами по 10 дней каждый способствует как восстановлению повседневной активности, так и более полной компенсации когнитивных функций пациента [14].

Доказано, что лекарственные препараты максимально эффективны в комбинации с физиотерапевтическими методами и лечебной физкультурой. Комплексность реабилитации после
инсульта состоит в использовании не одного, а нескольких взаимодополняющих методов, направленных на преодоление неврологического дефекта. При двигательных нарушениях комплекс
включает различные методы кинезотерапии (пассивная и активная гимнастика, обучение ходьбе и навыкам самообслуживания, биоуправление с обратной связью), электростимуляцию, бытовую реабилитацию с элементами трудотерапии, методы, направленные на снижение спастичности. При речевых нарушениях необходимы регулярные занятия с логопедом-афазиологом по восстановлению речи, письма, чтения и счета. Появление новых методик восстановительной терапии, направленных на стимуляцию нейропластичности, повышает терапевтический потенциал реабилитационных технологий. Однако, несмотря на массу научных исследований, посвященных нейропластичности как основе ранней реабилитации пациентов, перенесших инсульт, механизмы и биологическая основа пластических процессов все еще остаются до конца не изученными. В связи с этим важнейшей задачей
современной неврологии является дальнейшее детальное изучение возможности адекватного управления нейропластическими процессами с помощью различных средств медицины.


Similar Articles


Бионика Медиа