Эректильной дисфункцией (ЭД) называют стойкую неспособность достигать или поддерживать эрекцию, достаточную для осуществления полноценного полового акта. При этом доказано, что данное сексуальное нарушение значимо снижает качество жизни мужчины и его половой партнерши [1].

ЭД весьма распространена в мужской популяции. По результатам масштабного международного опроса MALES, проведенного среди 27839 респондентов, на те или иные эрекционные расстройства жалуются около 16 % опрошенных в возрасте от 20 до 75 лет [3].

В последнее десятилетие лечение ЭД базируется на универсальном ступенчатом принципе, который предполагает первоочередное и обязательное устранение факторов риска нарушений эрекции (начальный уровень лечебных воздействий). Практически всегда указанные меры дополняют назначением наиболее удобных и действенных таблетированных лекарственных форм ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) в качестве терапии первой линии. При их неэффективности применяется интракавернозная терапия вазоактивными средствами, а в случае отсутствия эффекта последней используется протезирование полового члена [4].

По данным Европейского наблюдательного исследования по ЭД (EDOS), включившего около 4000 пациентов, эффективность ингибиторов ФДЭ-5 достигает 95 %. Таким образом, применение указанных препаратов в настоящее время доминирует над двумя другими направлениями лечения [5].

Механизм действия ингибиторов ФДЭ-5 основан на блокировании этого специфического фермента в кавернозной ткани, что приводит к увеличению в ней концентрации циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Следствием этого является повышение уровня цГМФ-зависимой протеинкиназы, регулирующей обмен кальция в гладкомышечных клетках. В результате концентрация ионов кальция в них уменьшается и кавернозные синусы расслабляются, способствуя притоку крови в пещеристые тела полового члена. Описанный каскад реакций возникает только в случае полового возбуждения, при котором через активацию парасимпатических волокон в кавернозной ткани модулируется высвобождение оксида азота (NO) из неадренергических нехолинергических нервных окончаний. Именно NO стимулирует образование цГМФ через инициацию фермента гуанилатциклазы [4].

Примечательно, что в целом терапию ЭД получают лишь от 5 до 16 % пациентов, страдающих этим заболеванием. Вместе с тем установлено, что 58 % больных с расстройствами эрекции, обсуждавших с врачом имеющиеся нарушения, принимают ингибиторы ФДЭ-5. Указанные данные обосновывает активное выявление пациентов с ЭД с целью назначения адекватной терапии [6–9].

Еще совсем недавно ингибиторы ФДЭ-5 можно было применять исключительно по потребности, т. е. за некоторое время (за 20–60 минут) до полового акта. Данное условие оговорено в инструкциях по применению указанных препаратов и в соответствии с российским законодательством должно неукоснительно исполняться [4].

В настоящее время существующие ингибиторы ФДЭ-5 подразделяют на короткодействующие (силденафил и варденафил) и длительнодействующие (тадалафил и уденафил). Наибольшая продолжительность терапевтического эффекта, достигающая 36 часов, зарегистрирована для тадалафила (Сиалис®), что обусловлено его фармакологическими особенностями. При этом прием пищи в отличие от короткодействующих ингибиторов ФДЭ-5 значимо не влияет на концентрацию препарата в крови (табл. 1) [10, 11].

Таблица 1.

В упомянутом выше исследовании EDOS эффективность варденафила, силденафила и тадалафила через 3 месяца от начала терапии составила 68, 70 и 73 % соответственно. Через 6 месяцев указанные показатели возросли до 74, 75 и 82 %. Таким образом, достоверно большее число пациентов предпочли Сиалис другим ингибиторам ФДЭ-5 [5].

Причины такого выбора можно проследить в другом исследовании, включившем около 1700 пациентов. При последовательном назначении силденафила и тадалафила последний выбрали 70 % пациентов. А при первоначальном применении тадалафила с последующей заменой на силденафил Сиалис предпочли 59 % больных. Основными причинам, побудившими к такому выбору, были лучшее качество эрекции по сравнению с применением силденафила (~ 35 %) и большая продолжительность действия ингибитора ФДЭ-5 (~ 45 %) [12].

Продолжительность терапевтического эффекта эректогенных средств в настоящее время является одним из ключевых критериев, определяющих реализацию спонтанности сексуальной активности. Ведь общеизвестно, что 52 % мужчин никогда не планируют половой акт [13]. Вместе с тем применение короткодействующих ингибиторов ФДЭ-5 “по требованию” может препятствовать спонтанности сексуальных проявлений и быть в некоторой степени обременительным для пациентов и их партнерш [14]. Также следует отметить, что даже применение пролонгированных препаратов данной группы (в частности, тадалафила) не позволяет достигать постоянного эректогенного эффекта из-за снижения терапевтического действия при закономерном падении концентрации препарата в крови. В связи с этим наилучшим решением в лечении пациентов с ЭД, желающих сохранить спонтанность сексуальной активности, является перманентная эффективность ингибитора ФДЭ-5, достигаемая его регулярным применением [13]. С учетом приведенных выше фармакокинетических особенностей наиболее подходящим препаратом для подобного типа лечения является тадалафил.

В 2008 г. компания Eli Lilli впервые зарегистрировала в США Сиалис 5 мг для ежедневного применения, который в настоящее время прошел регистрацию в РФ и продается в российских аптеках. На сегодняшний день эффективность и безопасность указанной формы тадалафила изучена в десятках исследований, соответствующих стандартам надлежащей клинической практики (GCP) [15].

Сиалис 5 мг при ежедневном применении эффективен со второго дня приема для 49 % пациентов. Однако наибольшая эффективность данного препарата развивается при достижении равновесной концентрации в плазме крови на пятые сутки терапии. В целях быстрого достижения терапевтического эффекта (уже в первый день лечения) возможно применение альтернативной схемы лечения с однократным приемом Сиалиса 20 мг в первый день и последующим ежедневным назначением препарата в дозировке 5 мг [16–18].

По сравнению с плацебо пенетрационная способность при применении низкодозового тадалафила достоверно выше (79,4 против 51,7 %). Аналогичная закономерность наблюдается при оценке стойкости достигнутой в результате приема препарата эрекции (67,2 против 36,7 %) [19].

Важно отметить, что при сравнении эффективности тадалафила 5 мг для ежедневного применения и тадалафила 20 мг для терапии ЭД “по требованию” при анкетировании по МИЭФ достоверной разницы не отмечено (21,9 против 23,2 балла). При этом обе формы указанного ингибитора ФДЭ-5 были значимо действеннее плацебо [19, 20].

При анализе профиля переносимости тадалафила 5 мг следует отметить, что применение указанного препарата не сопровождается сколько-нибудь значимым риском развития побочных эффектов по сравнению с плацебо (табл. 2) [19].

Примечательны результаты длительного лечения Сиалисом для ежедневного применения. Через 1 и 2 года непрерывной терапии тадалафилом 5 мг нормализации эрекции удалось добиться 57,9 и 57,8 % пациентов соответственно. Таким образом, более половины мужчин, получавших указанный препарат, вернулись к полноценной половой жизни [21].

В течение длительного времени в научных публикациях и на представительных урологических форумах обсуждается вопрос о возможности лечебного эффекта ингибиторов ФДЭ-5 [4]. Однако весомые подтверждения подобной концепции получены лишь в отношении тадалафила 5 мг, предназначенного для ежедневного применения. В сравнительном исследовании, в котором сопоставлялось влияние на утренние эрекции данного препарата, а также тадалафила 20 мг и силденафила 100 мг в режиме применения “по потребности” отмечено, что спонтанные тумесценции достоверно чаще усиливаются при лечении тадалафилом 5 мг [12]. Таким образом, инновационная концепция терапии ЭД с помощью специально разработанного ингибитора ФДЭ-5 для ежедневного назначения открывает новые возможности коррекции расстройств эрекции. Уточнение указанных перспектив, несомненно, должно являться целью отдельных исследований.