Эректильная дисфункция при заболеваниях центральной нервной системы


С.В. Попов

ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, лаборатория нейроурологии и уродинамики, Москва
Эректильная дисфункция (ЭД) у неврологических больных развивается как следствие как заболеваний центральной нервной системы, так и психогенных причин. Нейрогенную природу имеют 10–19% органических нарушений эрекции. Черепно-мозговая травма, инсульт, болезнь Паркинсона и рассеянный склероз часто приводят к развитию ЭД, существенно снижающей качество жизни данной категории больных. Расстройства эрекции у неврологических больных часто сочетаются с депрессией, снижением либидо, нарушениями эякуляции и оргазма. Разнообразие лекарственных препаратов, применяющихся для коррекции нейрогенной ЭД, позволяет индивидуализировать терапию.

Введение

Нейрогенная эректильная дисфункция (постоянная неспособность к достижению и поддержанию эрекции, достаточной для успешного полового акта) является следствием неврологических заболеваний и существенно снижает качество жизни данной категории больных [1, 2]. На долю нейрогенной эректильной дисфункции (ЭД) приходится 10–19% органических расстройств эрекции [3]. Инсульт, черепно-мозговая травма (ЧМТ), болезнь Паркинсона часто приводят к развитию ЭД [4]. Частота расстройств эрекции в отдаленные сроки наблюдения после ЧМТ составляет от 10 до 70%, а при болезни Паркинсона – до 60% [5].

У неврологических больных ЭД не только является следствием различных заболеваний центральной нервной системы, но и часто обусловлена психогенными причинами.

Центральная регуляция эректильной функции

Существует несколько уровней регуляции функционирования половых органов: высший корковый, подкорковый, стволовой, мозжечковый, спинальный (нижнегрудной, симпатический) и пояснично-крестцовый (парасимпатический и соматический), ганглионарный (симпатический), периферический, внутриорганный ганглионарный (парасимпатический), нейромедиаторный, рецепторный, алостерический рецепторный (околорецепторный).

Корковые центры, регулирующие функции половых органов, имеют представительства в лобной, височной и затылочной областях, парацентральной дольке, передней центральной извилине и островке Рейля (см. рисунок).

Общая роль этих центров заключается в координации полового поведения. Эти области тесно связаны с обонятельными, осязательными, слуховыми и зрительными центрами. Поражение данных зон при недостаточности мозгового кровообращения может приводить к императивному мочеиспусканию, императивному недержанию мочи и кала, усилению либидо вследствие утраты подавляющих влияний. Отмечается растормаживание половых инстинктов с проявлениями половой агрессии. Зрительная кора у мужчин во многом определяет формирование полового стимула. Нейромедиатором здесь служит ацетилхолин.

Подкорковые центры половой функции, расположенные в гипоталамусе (паравентрикулярное ядро и медиальное преоптическое ядро), обеспечивают бессознательные влияния на работу половых органов. Основными «половыми» нейромедиаторами на этом уровне являются окситоцин и дофамин. В нижнегрудном отделе спинного мозга (Th12) расположены симпатические центры, осуществляющие контроль работы непроизвольной мускулатуры уретры и реализации эмиссии спермы, эякуляции и детумесценции. Медиаторами здесь являются ацетилхолин (преганглионарные волокна) и норадреналин (постганглионарные волокна).

В поясничном отделе спинного мозга и конусе расположены парасимпатический и соматический центры, обеспечивающие реализацию эрекции (ядро тазового нерва). Основным нейромедиатором является ацетилхолин. Регулирующие тонус мышц тазового дна ядра срамного нерва Онуфа-Онуфровича регулируются глутаматом, норадреналином и серотонином (эякуляция). Фактором роста нервных клеток ядра Онуфровича является тестостерон. Ядро Онуфровича тесно связано с работой ядра Баррингтона, расположенного в ростральном отделе варолиевого моста. Дегенерация или сосудистое поражение последнего приводит к дегенерации ядра Онуфровича, развитию ЭД и нарушениям эякуляции [6].

Разнообразие нейромедиаторов, благодаря которым осуществляется межцентровая и органная передача нервных импульсов, позволяет селективно влиять на нарушенные функции при использовании лекарственных средств различных нейрофармакологических групп.

Эректильная дисфункция у больных после черепно-мозговой травмы

По данным J.D. Corrigan и соавт. (2010), после ЧМТ ежегодно нетрудоспобны 3,2 млн жителей США, 235 тыс. человек госпитализируют в больницы, и они впоследствии выздоравливают, 1,1 млн проходят лечение в отделениях интенсивной терапии и 50 тыс. умирают [7]. Сексуальная дисфункция отмечается у 50–60% больных, перенесших ЧМТ, и характеризуется полиморфностью клинических проявлений в связи с высокой частотой встречаемости различных сопутствующих синдромов: неврастенического, психастенического, истерического [8]. Сексуальная дисфункция после ЧМТ в 15–78% случаев [9] приводит к семейной нестабильности и разводам. Ряд исследователей описывали возникновение при посттравматических нарушениях запредельного охранительного торможения, которое может оказывать существенное влияние на кору головного мозга и распространяться на подкорковые структуры, но может быть и менее интенсивным. В основе запредельного торможения лежит крайнее истощение коры и подкорковых структур, что обусловливает угнетение безусловнорефлекторной деятельности, в т.ч. и половой. Распространение запредельного торможения на подкорковые структуры примерно у половины больных проявлялось в уменьшении либидо и ЭД [10]. ЧМТ также оказывает влияние на анализ и обработку сексуальной стимуляции, уменьшает или увеличивает либидо, ограничивает выраженность сексуальной экспрессии [11]. Сенсорно-моторный дефицит и болевые ощущения у этой категории больных негативно влияют на способность к восприятию сексуальных стимулов и ограничивают движения во время полового акта, в то время как астенизация и расстройства сна часто приводят к снижению либидо. Кроме этого многие больные, перенесшие ЧМТ, принимают антигипертензивные, противосудорожные препараты, антидепрессанты и нейролептики, побочными эффектами которых становятся снижение либидо, ЭД, расстройства эякуляции и оргазма.

Для лечения ЭД в отношении таких больных применяют различные методы психотерапии наряду с медикаментозными средствами. Так, например, O.T. Dolberg и соавт. (2002) сообщили об успешном применении силденафила для терапии ЭД у больных, перенесших ЧМТ [12].

Эректильная дисфункция у больных, перенесших инсульт

Инсульт является ведущим фактором инвалидизации взрослых и занимает второе место среди причин смертности населения России. Соматические осложнения широко распространены среди больных после инсульта и приводят к увеличению стоимости лечения, а также ухудшают результаты терапии [13]. Известно, что частота сексуальной дисфункции у больных, перенесших инсульт, составляет примерно 75%. S. Buzzelli (1997) и ряд других исследователей связывают снижение сексуальной функции после инсульта в основном с психологическими, а не с физиологическими причинами [14]. Однако другие авторы предполагают роль анатомического повреждения головного мозга, наличие сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний) в качестве основных причин сексуальной дисфункции у данной категории больных. К основным проявлениям нарушения сексуальной функции у постинсультных больных относятся снижение либидо, частоты половых актов, а также расстройства эрекции и эякуляции.

В исследовании, проведенном T.N. Monga и соавт. (1986), частота ЭД у постинсультных больных достигала 62% [15]. Сексуальную функцию 117 больных, перенесших инсульт, изучали также J.T. Korpelainen и соавт. [16].

У 97% мужчин до инсульта не было эректильных расстройств. Частота ЭД после инсульта составила 14%. Причинами ухудшения сексуальной жизни оказались нарушения движения и чувствительности, снижение либидо и боязнь повторного инсульта. I.M. Thompson и соавт. (2005) изучали время появления ЭД у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и пришли к следующему выводу: эректильные расстройства предшествовали развитию инфаркта миокарда и инфаркта мозга значительно чаще, чем появлялись после них [17]. Таким образом, возможно, ЭД является одним из ранних симптомов развития цереброваскулярных заболеваний.

В недавнем исследовании A.O. Akinpelu и соавт. (2013) изучали сексуальную функцию 60 мужчин в возрасте 57,0±10,0 (38–79) лет, перенесших инсульт. У большинства (94,8%) больных была выявлена сексуальная дисфункция. Снижение либидо и частоты половых актов регистрировали у 70%, а расстройства эрекции, эякуляции и оргазма – у 60% пациентов. Мужчины с постинсультной ЭД оказались значительно старше, чем без таковой. Депрессия, снижение качества жизни, стремление к сексуальной активности, общее отношение к сексу и способность выражать сексуальные чувства оказывали существенное влияние на развитие сексуальной дисфункции у данной категории больных [18].

Значительная частота психогенной ЭД и невозможность назначения ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа в течение 6 месяцев после перенесенного инсульта обусловливают необходимость поиска решения проблемы коррекции расстройств эрекции у данной категории мужчин. Особый интерес при этом представляют препараты с высоким профилем безопасности. Можно предполагать, что одним из таких средств окажется многокомпонентная биологическая добавка к пище (БАД) НейроДоз, которая исходно разрабатывалась непосредственно для решения проблемы преждевременной эякуляции и показала положительный эффект при данном состоянии по результатам проведенного многоцентрового исследования (Камалов А.А. и соавт.) [19].

Известно, что у части больных ЭД и расстройства эякуляции взаимо-связаны и при этом нередко обусловлены психологическими проблемами [19, 20]. В связи с этим особый интерес представляют результаты исследования, проведенного А.В. Кузьменко и соавт., продемонстрировавшие возможность коррекции комплексом НейроДоз как эректильных расстройств, так и психоэмоционального статуса пациентов в целом путем восстановления нормальных хроно-ритмов [21].

В состав НейроДоза входит ряд ингредиентов, в той или иной степени способных оказывать влияние на ряд важнейших составляющих успешного полового акта. Так, тирозин входит в состав множества природных белков и ферментов, является предшественником синтеза катехоламинов (дофамина, адреналина, норадреналина), тиреоидных гормонов и пигмента меланина, уменьшает проявление депрессии, снимает стресс и активно участвует в метаболизме серотонина – ключевой молекулы регуляции семяизвержения. Еще один компонент НейроДоза – фенилаланин – увеличивает субпопуляцию эндорфинных рецепторов и стимулирует выработку эндогенных эндорфинов, а 5-гидрокситриптофан является прекурсором нейротрансмиттера и в некоторых странах используется как монопрепарат антидепрессивного действия и как средство лечения бессонницы. L-глутамин активизирует умственную деятельность, улучшает память и настроение, применяется в качестве эффективного антистрессового фактора [19]. История применения данного комплекса при ЭД только начинается и для уточнения его места в терапии расстройств эрекции потребуется время, а также доказательные данные клинических исследований.

Несмотря на то что в течение 6 месяцев после перенесенного инсульта мужчинам с ЭД не назначают ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, впоследствии при переоценке клинической ситуации применение данных препаратов становится в ряде случаев возможным и эффективным. В отсутствие эффекта от пероральных препаратов используют вакуум-констрикторные методы лечения или интракавернозные инъекции вазоактивных лекарственных средств.

Эректильная дисфункция при болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона связана с дегенерацией дофаминергических нейронов в черной субстанции, подкорковых и стволовых структурах. ЭД является распространенным немоторным расстройством при болезни Паркинсона. Дисфункция гипоталамуса с повреждением дофамин- и окситоцинпродуцирующих ядер (паравентрикулярного ядра и медиальной преоптической области) обусловливает развитие ЭД при болезни Паркинсона. Частота сексуальной дисфункции при болезни Паркинсона составляет 37–65%. У большинства мужчин с болезнью Паркинсона ЭД развивается после моторных нарушений (поздние немоторные проявления). Это отличает их от больных мультисистемной атрофией, при которой ЭД наблюдают до развития моторных расстройств.

R. Sakakibara и соавт. (2001) изучали сексуальную функцию 46 мужчин с болезнью Паркинсона в возрасте 35–70 лет и 258 здоровых добровольцев (30–70 лет), которые составили контрольную группу [22]. По сравнению с контрольной группой частота ЭД при болезни Паркинсона оказалась значительно выше – 79%. G. Bronner и соавт. (2004) сообщили о том, что применение мужчинами с болезнью Паркинсона селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при коморбидной депрессии способствовало появлению у них ЭД [23]. Известно, что моторные расстройства, депрессия, болевые ощущения при болезни Паркинсона обусловливают сексуальную дисфункцию (в т.ч. и ЭД) у большинства мужчин.

Можно предполагать, что применение леводопы и других антипаркинсонических средств должно приводить к улучшению сексуальной функции у пациентов с болезнью Паркинсона. Однако наиболее распространен при лечении ЭД у данной категории больных апоморфин в дозировке 4 мг, стимулирующий D2-(дофаминовые)-рецепторы и активирующий окситоцинергические нейроны медиальной преоптической области и паравентрикулярного ядра.

В случаях неэффективности дофаминергических средств назначают ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил, варденафил), которые в последнее время стали препаратами первой линии при ЭД на фоне болезни Паркинсона. Эти препараты уменьшают распад оксида азота и приводят к расслаблению гладкой мускулатуры кавернозной ткани. Эффективность 50 мг силденафила, по данным R.Raffaele и соавт. (2002), при лечении 33 мужчин с болезнью Паркинсона, ЭД и депрессией в отношении улучшения эрекции составила 84,8%. Явное уменьшение симптомов депрессии исследователи отметили у 75% больных [24].

При неэффективности ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа части пациентов показаны интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов (препараты простагландина Е). В недавних исследованиях была продемонстрирована также эффективность (по сравнению с плацебо) агонистов меланокортиновых рецепторов (бремеланотида) в лечении ЭД, резистентной к ингибиторам фосфодиэстеразы 5-го типа при болезни Паркинсона [25].

Эректильная дисфункция при рассеянном склерозе

Рассеянный склероз (РС) является аутоиммунным демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы и встречается преимущественно среди лиц молодого детородного возраста. В настоящее время в мире насчитывают, по разным оценкам, около 3 млн больных РС и эти показатели имеют тенденцию к увеличению. Сексуальная дисфункция при РС обычно возникает после расстройств мочеиспускания и встречается у 90% мужчин, значительно снижая качество их жизни.

Эректильные расстройства у больных РС могут возникать вследствие рассинхронизации в работе неповрежденных отделов головного и спинного мозга и повреждения проводящих путей из-за центральной демиелинизации. На половую функцию оказывают также влияние другие проявления основного заболевания – быстрая утомляемость, наличие спастических или атонических парезов, выраженные нарушения настроения (депрессия, эйфория), нарастание степени инвалидизации и недостаточное понимание со стороны партнерши. ЭД обычно развивается через 4–9 лет после начала заболевания, и 75% мужчин с этим расстройством продолжают испытывать сексуальные желания. Почти у половины мужчин с ЭД сохраняются ночные и утренние эрекции, что указывает на ее психогенный характер [26].

Для терапии ЭД у больных РС применяют ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа. В обзоре данных Cochrane Кокрановского центрального регистра контролируемых исследований, MEDLINE, EMBASE и Китайской биологической базы медицинских данных до 2011 г., опубликованном Y. Xiao и соавт. (2012), проанализированы контролируемые клинические исследования, касающиеся применения силденафила данной категорией пациентов [27]. Особый интерес представляют результаты двух рандомизированных контролируемых исследований по сравнению силденафила с плацебо или с отсутствием лечения ЭД с участием в них в общей сложности 420 пациентов. В этих исследованиях изучали кратковременную эффективность и безопасность силденафила. Больные, принимавшие препарат, отметили улучшение способности к достижению и поддержанию эрекции и к пенетрации (средний балл составил 1,28) на основании заполнения Международного индекса эректильной функции (МИЭФ). В одном из этих исследований также продемонстрирована эффективность силденафила в отношении улучшения качества жизни. Наиболее распространенными побочными эффектами применения силденафила оказались головная боль, ощущения приливов, заложенность носа, нарушения зрения и диспепсия.

G. Lombardi и соавт. (2010) исследовали эффективность тадалафила в лечении 96 больных РС с ЭД. Эти пациенты принимали тадалафил в дозе 10 мг, а впоследствии некоторые из них – 20 мг. Статистически достоверное улучшение эрекции (на основании МИЭФ), а также сексуальной и семейной жизни, партнерских отношений в целом по сравнению с исходным уровнем отметили 72 больных, получавших данный препарат в дозе 10 мг. Таким образом, тадалафил оказался эффективным и безопасным препаратом для лечения ЭД в этой группе больных [28].

Среди других методов лечения больных РС с ЭД возможно применение вазоактивных мазей, свечей с вазодилататорами и простагландином Е, интракавернозных инъекций простагланлина Е. Большинство авторов не рекомендуют использовать при РС фаллопротезирование в связи с тем, что нарушения чувствительности и необходимость приема гормонов при данном заболевании могут приводить к эрозированию и инфекционным осложнениям [29].

Заключение

Нейрогенная ЭД остается актуальной проблемой для больных с заболеваниями центральной нервной системы, имеющих высокую долю в структуре заболеваемости и инвалидизации с тенденцией к увеличению. Доступность и разно-образие препаратов, применяющихся для коррекции нейрогенной ЭД, позволяют индивидуализировать терапию.

В настоящее время изучение ЭД у больных с заболеваниями центральной нервной системы продолжается, а ранняя диагностика и эффективная коррекция этого состояния, существенно влияющего на качество жизни, должны приводить к успешной комплексной реабилитации больных столь сложной категории.


Литература



  1. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Ахвледиани Н.Д. Половые расстройства у мужчин. М., 2012. 112 с.

  2. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Иремашвили В.В. Эректильная дисфункция. М., 2008. 240 с.

  3. Пушкарь Д.Ю., Юдовский С.О., Тевлин К.П. Консервативное лечение эректильной дисфункции: современные возможности медикаментозной терапии. Фарматека. 2003;15(78):1–4.

  4. Крупин В.Н., Белова А.Н. Нейроурология. М., 2005. 464 с.

  5. Мужские болезни. Под ред. А.А. Камалова, Н.А. Лопаткина. М., 2008. 320 с.

  6. Шварц П.Г. Нарушения половой функции при ранних клинических формах сосудистых заболеваний головного мозга. Ранние клинические формы сосудистых заболеваний головного мозга / Под ред. Л.С. Манвелова, А.С. Кадыкова. М., 2014;212–35.

  7. Corrigan J.D., Selassie A.W., Orman J.A. The epidemiology of traumatic brain injury. J. Head Trauma Rehabil. 2010;25(2):72–80.

  8. Moreno J.A., et al. Sexuality after traumatic brain injury: A critical review. NeuroRehabilitation.2013;32(1):69–85.

  9. Arango-Lasprilla J.C., et al. Predictors of marital stability 2 years following traumatic brain injury. J. Brain Inj. 2008;22(7–8):565–74.

  10. Кочетков В.Д. Неврологические аспекты импотенции. М., 1968;280 с.

  11. Rees P.M., Fowler C.J., Maas C.P. Sexual function in men and women with neurological disorders. Lancet. 2007;369(9560):512–25.

  12. Dolberg O.T., Klag E., Gross Y., Schreiber S. Relief of serotonin selective reuptake inhibitor induced sexual dysfunction with low-dose mianserin in patients with traumatic brain injury. Psychopharmacology (Berl). 2002;161(4):404–7.

  13. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Инсульт. М., 2002;207 с.

  14. Buzzelli S. et al. Psychological and Medical Aspects of Sexuality Following Stroke. Sexuality and Disability. 1997;15(4):261–70.

  15. Monga T.N. et al. Sexual dysfunction in stroke patients. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1986;67:19–22.

  16. Korpelainen J.T., Nieminen P., Myllyla V.V. Sexual functioning among stroke patients and their spouses. Stroke. 1999;30(4):715–19.

  17. Thompson I.M. et al. Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease. JAMA. 2005;294:2996–3002.

  18. Akinpelu A.O. et al. Sexual dysfunction in Nigerian stroke survivors. Afr Health Sci. 2013;13(3):639–45.

  19. Камалов А.А., Абоян И.А., Ситдыкова М.Э. и др. Терапия ускоренного семяизвержения биологически активной добавкой к пище НейроДоз: результаты мультицентрового клинического нерандомизированного исследования. Урология. 2013;5:37–42.

  20. Pryor J.L., Althof S.E., Steidle C. et al. Efficacy and tolerability of dapoxetine in the treatment of premature ejaculation. J. Urol. 2005;173(4):201.

  21. Кузьменко А.В., Кузьменко В.В., Гяургиев Т.А., Строева Д.Е. Хронобиологические аспекты применения комплекса НейроДоз у больных эректильной дисфункцией. Московский Уролог. 2014;4:24–5.

  22. Sakakibara R., et al. Questionnaire-based assessment of pelvic organ dysfunction in Parkinson’s disease. Auton. Neurosci. 2001;92(1–2):76–85.

  23. Bronner G., et al. Sexual dysfunction in Parkinson’s disease. J. Sex. Marital. Ther. 2004;30(2):95–105.

  24. Raffaele R., et al. Efficacy and safety of fixed-dose oral sildenafil in the treatment of sexual dysfunction in depressed patients with idiopathic Parkinson’s disease. Eur. Urol. 2002;41(4):382–86.

  25. Sakakibara R., et al. Bladder, bowel and sexual dysfunction in Parkinson ‘s disease. Parkinsons Dis. 2011;924605.

  26. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. М., 2012. 272 с.

  27. Xiao Y., et al. Sildenafil citrate for erectile dysfunction in patients with multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;18(4):CD00942.

  28. Lombardi G., et al. Efficacy and safety of tadalafil for erectile dysfunction in patients with multiple sclerosis. J. Sex. Med. 2010;7(6):2192–200.

  29. Ефремов Е.А. Эректильная дисфункция как полиэтиологический синдром. Дисс. докт. мед. наук. М., 2011.


Об авторах / Для корреспонденции


С.В. Попов – к.м.н.,с.н.с. лаборатории нейроурологии и уродинамики ФГБУ НЦН РАМН, врач-уролог


Похожие статьи


Бионика Медиа