Введение

Нейрогенная эректильная дисфункция (постоянная неспособность к достижению и поддержанию эрекции, достаточной для успешного полового акта) является следствием неврологических заболеваний и существенно снижает качество жизни данной категории больных [1, 2]. На долю нейрогенной эректильной дисфункции (ЭД) приходится 10–19% органических расстройств эрекции [3]. Инсульт, черепно-мозговая травма (ЧМТ), болезнь Паркинсона часто приводят к развитию ЭД [4]. Частота расстройств эрекции в отдаленные сроки наблюдения после ЧМТ составляет от 10 до 70%, а при болезни Паркинсона – до 60% [5].

У неврологических больных ЭД не только является следствием различных заболеваний центральной нервной системы, но и часто обусловлена психогенными причинами.

Центральная регуляция эректильной функции

Существует несколько уровней регуляции функционирования половых органов: высший корковый, подкорковый, стволовой, мозжечковый, спинальный (нижнегрудной, симпатический) и пояснично-крестцовый (парасимпатический и соматический), ганглионарный (симпатический), периферический, внутриорганный ганглионарный (парасимпатический), нейромедиаторный, рецепторный, алостерический рецепторный (околорецепторный).

Корковые центры, регулирующие функции половых органов, имеют представительства в лобной, височной и затылочной областях, парацентральной дольке, передней центральной извилине и островке Рейля (см. рисунок).

Общая роль этих центров заключается в координации полового поведения. Эти области тесно связаны с обонятельными, осязательными, слуховыми и зрительными центрами. Поражение данных зон при недостаточности мозгового кровообращения может приводить к императивному мочеиспусканию, императивному недержанию мочи и кала, усилению либидо вследствие утраты подавляющих влияний. Отмечается растормаживание половых инстинктов с проявлениями половой агрессии. Зрительная кора у мужчин во многом определяет формирование полового стимула. Нейромедиатором здесь служит ацетилхолин.

Подкорковые центры половой функции, расположенные в гипоталамусе (паравентрикулярное ядро и медиальное преоптическое ядро), обеспечивают бессознательные влияния на работу половых органов. Основными «половыми» нейромедиаторами на этом уровне являются окситоцин и дофамин. В нижнегрудном отделе спинного мозга (Th12) расположены симпатические центры, осуществляющие контроль работы непроизвольной мускулатуры уретры и реализации эмиссии спермы, эякуляции и детумесценции. Медиаторами здесь являются ацетилхолин (преганглионарные волокна) и норадреналин (постганглионарные волокна).

В поясничном отделе спинного мозга и конусе расположены парасимпатический и соматический центры, обеспечивающие реализацию эрекции (ядро тазового нерва). Основным нейромедиатором является ацетилхолин. Регулирующие тонус мышц тазового дна ядра срамного нерва Онуфа-Онуфровича регулируются глутаматом, норадреналином и серотонином (эякуляция). Фактором роста нервных клеток ядра Онуфровича является тестостерон. Ядро Онуфровича тесно связано с работой ядра Баррингтона, расположенного в ростральном отделе варолиевого моста. Дегенерация или сосудистое поражение последнего приводит к дегенерации ядра Онуфровича, развитию ЭД и нарушениям эякуляции [6].

Разнообразие нейромедиаторов, благодаря которым осуществляется межцентровая и органная передача нервных импульсов, позволяет селективно влиять на нарушенные функции при использовании лекарственных средств различных нейрофармакологических групп.

Эректильная дисфункция у больных после черепно-мозговой травмы

По данным J.D. Corrigan и соавт. (2010), после ЧМТ ежегодно нетрудоспобны 3,2 млн жителей США, 235 тыс. человек госпитализируют в больницы, и они впоследствии выздоравливают, 1,1 млн проходят лечение в отделениях интенсивной терапии и 50 тыс. умирают [7]. Сексуальная дисфункция отмечается у 50–60% больных, перенесших ЧМТ, и характеризуется полиморфностью клинических проявлений в связи с высокой частотой встречаемости различных сопутствующих синдромов: неврастенического, психастенического, истерического [8]. Сексуальная дисфункция после ЧМТ в 15–78% случаев [9] приводит к семейной нестабильности и разводам. Ряд исследователей описывали возникновение при посттравматических нарушениях запредельного охранительного торможения, которое может оказывать существенное влияние на кору головного мозга и распространяться на подкорковые структуры, но может быть и менее интенсивным. В основе запредельного торможения лежит крайнее истощение коры и подкорковых структур, что обусловливает угнетение безусловнорефлекторной деятельности, в т.ч. и половой. Распространение запредельного торможения на подкорковые структуры примерно у половины больных проявлялось в уменьшении либидо и ЭД [10]. ЧМТ также оказывает влияние на анализ и обработку сексуальной стимуляции, уменьшает или увеличивает либидо, ограничивает выраженность сексуальной экспрессии [11]. Сенсорно-моторный дефицит и болевые ощущения у этой категории больных негативно влияют на способность к восприятию сексуальных стимулов и ограничивают движения во время полового акта, в то время как астенизация и расстройства сна часто приводят к снижению либидо. Кроме этого многие больные, перенесшие ЧМТ, принимают антигипертензивные, противосудорожные препараты, антидепрессанты и нейролептики, побочными эффектами которых становятся снижение либидо, ЭД, расстройства эякуляции и оргазма.

Для лечения ЭД в отношении таких больных применяют различные методы психотерапии наряду с медикаментозными средствами. Так, например, O.T. Dolberg и соавт. (2002) сообщили об успешном применении силденафила для терапии ЭД у больных, перенесших ЧМТ [12].

Эректильная дисфункция у больных, перенесших инсульт

Инсульт является ведущим фактором инвалидизации взрослых и занимает второе место среди причин смертности населения России. Соматические осложнения широко распространены среди больных после инсульта и приводят к увеличению стоимости лечения, а также ухудшают результаты терапии [13]. Известно, что частота сексуальной дисфункции у больных, перенесших инсульт, составляет примерно 75%. S. Buzzelli (1997) и ряд других исследователей связывают снижение сексуальной функции после инсульта в основном с психологическими, а не с физиологическими причинами [14]. Однако другие авторы предполагают роль анатомического повреждения головного мозга, наличие сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний) в качестве основных причин сексуальной дисфункции у данной категории больных. К основным проявлениям нарушения сексуальной функции у постинсультных больных относятся снижение либидо, частоты половых актов, а также расстройства эрекции и эякуляции.

В исследовании, проведенном T.N. Monga и соавт. (1986), частота ЭД у постинсультных больных достигала 62% [15]. Сексуальную функцию 117 больных, перенесших инсульт, изучали также J.T. Korpelainen и соавт. [16].

У 97% мужчин до инсульта не было эректильных расстройств. Частота ЭД после инсульта составила 14%. Причинами ухудшения сексуальной жизни оказались нарушения движения и чувствительности, снижение либидо и боязнь повторного инсульта. I.M. Thompson и соавт. (2005) изучали время появления ЭД у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и пришли к следующему выводу: эректильные расстройства предшествовали развитию инфаркта миокарда и инфаркта мозга значительно чаще, чем появлялись после них [17]. Таким образом, возможно, ЭД является одним из ранних симптомов развития цереброваскулярных заболеваний.

В недавнем исследовании A.O. Akinpelu и соавт. (2013) изучали сексуальную функцию 60 мужчин в возрасте 57,0±10,0 (38–79) лет, перенесших инсульт. У большинства (94,8%) больных была выявлена сексуальная дисфункция. Снижение либидо и частоты половых актов регистрировали у 70%, а расстройства эрекции, эякуляции и оргазма – у 60% пациентов. Мужчины с постинсультной ЭД оказались значительно старше, чем без таковой. Депрессия, снижение качества жизни, стремление к сексуальной активности, общее отношение к сексу и способность выражать сексуальные чувства оказывали существенное влияние на развитие сексуальной дисфункции у данной категории больных [18].

Значительная частота психогенной ЭД и невозможность назначения ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа в течение 6 месяцев после перенесенного инсульта обусловливают необходимость поиска решения проблемы коррекции расстройств эрекции у данной категории мужчин. Особый интерес при этом представляют препараты с высоким профилем безопасности. Можно предполагать, что одним из таких средств окажется многокомпонентная биологическая добавка к пище (БАД) НейроДоз, которая исходно разрабатывалась непосредственно для решения проблемы преждевременной эякуляции и показала положительный эффект при данном состоянии по результатам проведенного многоцентрового исследования (Камалов А.А. и соавт.) [19].

Известно, что у части больных ЭД и расстройства эякуляции взаимо-связаны и при этом нередко обусловлены психологическими проблемами [19, 20]. В связи с этим особый интерес представляют результаты исследования, проведенного А.В. Кузьменко и соавт., продемонстрировавшие возможность коррекции комплексом НейроДоз как эректильных расстройств, так и психоэмоционального статуса пациентов в целом путем восстановления нормальных хроно-ритмов [21].

В состав НейроДоза входит ряд ингредиентов, в той или иной степени способных оказывать влияние на ряд важнейших составляющих успешного полового акта. Так, тирозин входит в состав множества природных белков и ферментов, является предшественником синтеза катехоламинов (дофамина, адреналина, норадреналина), тиреоидных гормонов и пигмента меланина, уменьшает проявление депрессии, снимает стресс и активно участвует в метаболизме серотонина – ключевой молекулы регуляции семяизвержения. Еще один компонент НейроДоза – фенилаланин – увеличивает субпопуляцию эндорфинных рецепторов и стимулирует выработку эндогенных эндорфинов, а 5-гидрокситриптофан является прекурсором нейротрансмиттера и в некоторых странах используется как монопрепарат антидепрессивного действия и как средство лечения бессонницы. L-глутамин активизирует умственную деятельность, улучшает память и настроение, применяется в качестве эффективного антистрессового фактора [19]. История применения данного комплекса при ЭД только начинается и для уточнения его места в терапии расстройств эрекции потребуется время, а также доказательные данные клинических исследований.

Несмотря на то что в течение 6 месяцев после перенесенного инсульта мужчинам с ЭД не назначают ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, впоследствии при переоценке клинической ситуации применение данных препаратов становится в ряде случаев возможным и эффективным. В отсутствие эффекта от пероральных препаратов используют вакуум-констрикторные методы лечения или интракавернозные инъекции вазоактивных лекарственных средств.

Эректильная дисфункция при болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона связана с дегенерацией дофаминергических нейронов в черной субстанции, подкорковых и стволовых структурах. ЭД является распространенным немоторным расстройством при болезни Паркинсона. Дисфункция гипоталамуса с повреждением дофамин- и окситоцинпродуцирующих ядер (паравентрикулярного ядра и медиальной преоптической области) обусловливает развитие ЭД при болезни Паркинсона. Частота сексуальной дисфункции при болезни Паркинсона составляет 37–65%. У большинства мужчин с болезнью Паркинсона ЭД развивается после моторных нарушений (поздние немоторные проявления). Это отличает их от больных мультисистемной атрофией, при которой ЭД наблюдают до развития моторных расстройств.

R. Sakakibara и соавт. (2001) изучали сексуальную функцию 46 мужчин с болезнью Паркинсона в возрасте 35–70 лет и 258 здоровых добровольцев (30–70 лет), которые составили контрольную группу [22]. По сравнению с контрольной группой частота ЭД при болезни Паркинсона оказалась значительно выше – 79%. G. Bronner и соавт. (2004) сообщили о том, что применение мужчинами с болезнью Паркинсона селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при коморбидной депрессии способствовало появлению у них ЭД [23]. Известно, что моторные расстройства, депрессия, болевые ощущения при болезни Паркинсона обусловливают сексуальную дисфункцию (в т.ч. и ЭД) у большинства мужчин.

Можно предполагать, что применение леводопы и других антипаркинсонических средств должно приводить к улучшению сексуальной функции у пациентов с болезнью Паркинсона. Однако наиболее распространен при лечении ЭД у данной категории больных апоморфин в дозировке 4 мг, стимулирующий D2-(дофаминовые)-рецепторы и активирующий окситоцинергические нейроны медиальной преоптической области и паравентрикулярного ядра.

В случаях неэффективности дофаминергических средств назначают ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил, варденафил), которые в последнее время стали препаратами первой линии при ЭД на фоне болезни Паркинсона. Эти препараты уменьшают распад оксида азота и приводят к расслаблению гладкой мускулатуры кавернозной ткани. Эффективность 50 мг силденафила, по данным R.Raffaele и соавт. (2002), при лечении 33 мужчин с болезнью Паркинсона, ЭД и депрессией в отношении улучшения эрекции составила 84,8%. Явное уменьшение симптомов депрессии исследователи отметили у 75% больных [24].

При неэффективности ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа части пациентов показаны интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов (препараты простагландина Е). В недавних исследованиях была продемонстрирована также эффективность (по сравнению с плацебо) агонистов меланокортиновых рецепторов (бремеланотида) в лечении ЭД, резистентной к ингибиторам фосфодиэстеразы 5-го типа при болезни Паркинсона [25].

Эректильная дисфункция при рассеянном склерозе

Рассеянный склероз (РС) является аутоиммунным демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы и встречается преимущественно среди лиц молодого детородного возраста. В настоящее время в мире насчитывают, по разным оценкам, около 3 млн больных РС и эти показатели имеют тенденцию к увеличению. Сексуальная дисфункция при РС обычно возникает после расстройств мочеиспускания и встречается у 90% мужчин, значительно снижая качество их жизни.

Эректильные расстройства у больных РС могут возникать вследствие рассинхронизации в работе неповрежденных отделов головного и спинного мозга и повреждения проводящих путей из-за центральной демиелинизации. На половую функцию оказывают также влияние другие проявления основного заболевания – быстрая утомляемость, наличие спастических или атонических парезов, выраженные нарушения настроения (депрессия, эйфория), нарастание степени инвалидизации и недостаточное понимание со стороны партнерши. ЭД обычно развивается через 4–9 лет после начала заболевания, и 75% мужчин с этим расстройством продолжают испытывать сексуальные желания. Почти у половины мужчин с ЭД сохраняются ночные и утренние эрекции, что указывает на ее психогенный характер [26].

Для терапии ЭД у больных РС применяют ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа. В обзоре данных Cochrane Кокрановского центрального регистра контролируемых исследований, MEDLINE, EMBASE и Китайской биологической базы медицинских данных до 2011 г., опубликованном Y. Xiao и соавт. (2012), проанализированы контролируемые клинические исследования, касающиеся применения силденафила данной категорией пациентов [27]. Особый интерес представляют результаты двух рандомизированных контролируемых исследований по сравнению силденафила с плацебо или с отсутствием лечения ЭД с участием в них в общей сложности 420 пациентов. В этих исследованиях изучали кратковременную эффективность и безопасность силденафила. Больные, принимавшие препарат, отметили улучшение способности к достижению и поддержанию эрекции и к пенетрации (средний балл составил 1,28) на основании заполнения Международного индекса эректильной функции (МИЭФ). В одном из этих исследований также продемонстрирована эффективность силденафила в отношении улучшения качества жизни. Наиболее распространенными побочными эффектами применения силденафила оказались головная боль, ощущения приливов, заложенность носа, нарушения зрения и диспепсия.

G. Lombardi и соавт. (2010) исследовали эффективность тадалафила в лечении 96 больных РС с ЭД. Эти пациенты принимали тадалафил в дозе 10 мг, а впоследствии некоторые из них – 20 мг. Статистически достоверное улучшение эрекции (на основании МИЭФ), а также сексуальной и семейной жизни, партнерских отношений в целом по сравнению с исходным уровнем отметили 72 больных, получавших данный препарат в дозе 10 мг. Таким образом, тадалафил оказался эффективным и безопасным препаратом для лечения ЭД в этой группе больных [28].

Среди других методов лечения больных РС с ЭД возможно применение вазоактивных мазей, свечей с вазодилататорами и простагландином Е, интракавернозных инъекций простагланлина Е. Большинство авторов не рекомендуют использовать при РС фаллопротезирование в связи с тем, что нарушения чувствительности и необходимость приема гормонов при данном заболевании могут приводить к эрозированию и инфекционным осложнениям [29].

Заключение

Нейрогенная ЭД остается актуальной проблемой для больных с заболеваниями центральной нервной системы, имеющих высокую долю в структуре заболеваемости и инвалидизации с тенденцией к увеличению. Доступность и разно-образие препаратов, применяющихся для коррекции нейрогенной ЭД, позволяют индивидуализировать терапию.

В настоящее время изучение ЭД у больных с заболеваниями центральной нервной системы продолжается, а ранняя диагностика и эффективная коррекция этого состояния, существенно влияющего на качество жизни, должны приводить к успешной комплексной реабилитации больных столь сложной категории.