Фармакотерапия беременных: простые правила современности


В.Е. Радзинский, Г.Ф. Тотчиев, А.Е. Панов

Агрессивная экспансия на рынке лекарственных средств (ЛС) способствовала нарастанию количества регистрируемых побочных эффектов фармакотерапии, особенно во время беременности. Влияние ЛС на течение беременности по-прежнему остается малоизученной областью, а мнения о безопасности их применения крайне противоречивы. Возможности воспрепятствовать отрицательным эффектам фармакотерапии или существенно их ослабить заключаются в понимании каждым врачом основ фармакотерапии, строгом соответствии применения ЛС современному уровню знаний, а также в грамотной интерпретации данных клинического мониторинга беременных. Все это позволяет избегать как диагностической, так и лечебной полипрагмазии.

В распоряжении врачей в настоящее время имеется огромный арсенал лекарственных средств (ЛС), измеряющийся десятками и даже сотнями тысяч различных фармпрепаратов (так, в нашей стране зарегистрировано и внесено в Государственный реестр около 13 тыс., в Германии и Великобритании – более 50 тыс. ЛС, а общее число имеющихся в разных странах препаратов и их различных комбинаций превышает 200 тыс.) [2].

Число применяемых ЛС особенно быстро увеличивалось в последние годы: примечательно, что еще 20–30 лет назад 60–80 % используемых в настоящее время препаратов не были известны или не находили клинического применения. Резонно предположить, что столь агрессивная экспансия на рынке ЛС способствовала нарастанию количества регистрируемых побочных эффектов фармакотерапии, в особенности во время беременности.

В то же время влияние ЛС на течение беременности по-прежнему остается малоизученной областью, а мнения о безопасности их применения крайне противоречивы. Неудивительно, что в настоящее время изучение безопасности ЛС при беременности рассматривается как одно из приоритетных направлений фармаконадзора в США и Европейском Союзе [5]. Крайне важным представляется количество побочных реакций, возникающих в ответ на лечение будущих матерей: в настоящее время такого рода эффекты наблюдаются у трети новорожденных. Собственно говоря, речь идет о строгой и четкой обоснованности фармакотерапии беременных, т. к. оказывать вредное влияние на плод может практически любой фармакологический препарат [2, 6].

Еще более показательными являются данные аргументы для современного российского здравоохранения; что, собственно говоря, совсем неудивительно, т. к. одной из глобальных перемен, произошедших в нем за последние два десятилетия, можно считать, по сути, революционные изменения в сфере лекарственного обращения, что создало проблему минимум контроля качества лечения. Коммерческая доступность практически любых лекарств, в изобилии присутствующих на фармрынке; агрессивная политика фармацевтических компаний, которая до недавних пор не ограничивалась законодательными актами; порочная особенность в психологии взаимоотношений врач–пациент: не назначил лекарство – плохой врач, – все эти факторы отнюдь не способствуют снижению потребления ЛС.

Вопреки одному из основных принципов перинатальной медицины, провозглашенных Всемирной организацией здравоохранения (1998), а именно: демедикализации помощи беременным и роженицам, отечественные эскулапы считают назначение множества ЛС проявлением внимательного и квалифицированного отношения к беременной. В немалой степени этому обстоятельству способствует тот факт, что наиболее распространенным в нашей стране источником информации о безопасности ЛС для беременных по-прежнему остается, к сожалению, описание препарата в справочниках лекарственных средств или инструкции производителя по его применению при беременности, тогда как использование клиницистами современных достижений медицины, основанных на результатах мета-анализов, Кокрановских обзоров об эффективности методов терапии и профилактики заболеваний у беременных женщин, на сегодняшнем этапе почти полностью отсутствует. С другой стороны, сбор, анализ, систематизация и широкое распространение результатов клинических исследований независимыми, некоммерческими организациями (наиболее известным является Кокрановское сообщество с десятками филиалов в разных странах мира) являются примером обоснованного подхода к использованию беременными того или иного ЛС.

Справедливости ради следует отметить, что стремление максимально “обезопасить” беременность и плод с помощью многочисленных достижений фармакологии – пример не только из отечественной практики [7, 9]. Согласно результатам опроса 5564 бразильских женщин, 4614 (83,8 %) из них принимали в период беременности лекарственные препараты. В США 62 % женщин получают в течение беременности по крайней мере один лекарственный препарат, 25 % применяют опиаты и 13 % – психотропные средства. Около 15 % женщин принимают ЛС в первые 6 месяцев беременности, 75 % из них – от 3 до 10 препаратов.

Вызывает опасения и структура назначаемых ЛС: анализ 34 334 рецептов, выписанных беременным в Дании, показал, что 26,6 % назначенных ЛС относились к категории потенциально опасных, а 28,7 % – к категории неклассифицированных, риск которых при беременности не определен [10]. Разработанные для обозначения потенциальной опасности ЛС классификации категорий риска при беременности, в частности FDA (Food and Drug Administration), категории риска которой приводятся в настоящее время в отечественном Государственном реестре лекарственных средств, имеют свои объективные неудобства. Так, классификация FDA, являющаяся едва ли не единственным систематизированным источником информации такого масштаба по опасности ЛС при беременности, редко обновляется, упрощена и больше акцентирована на тератогенном, чем на фетотоксических, воздействии ЛС без учета дозы препарата и клинических ситуаций.

Кроме того, большинство ЛС в ней характеризуется лишь данными, полученными в экспериментах на животных, и относятся к категории С. Существенным фактором, ограничивающим в отечественных условиях ее использование, является то, что масса ЛС, не применяемых на территории США, не включена в классификацию FDA. С сожалением приходится констатировать, что в программах до- и постдипломного медицинского образования крайне мало внимания уделяется фармакологическим аспектам применения ЛС, в то время как вопросы многолетнего применения данного препарата или препаратов отдельной фармакологической группы вообще не затрагиваются. Возможности самообразования врача в этой области достаточно ограничены; более того, современная клиническая фармакология пока не в состоянии ответить на жизненно важные вопросы совместимости трех и более ЛС, тем более при беременности.

Результаты проведенного в РФ многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования показывают, что фармакотерапия беременных имеет на территории России свою специфику и характеризуется следующими особенностями:

• широкое использование препаратов с недоказанной клинической эффективностью и безопасностью при беременности;

• частое назначение нерациональных комбинаций ЛС;

• использование устаревших схем лечения;

• полипрагмазия;

• несоблюдение режима дозирования и длительности терапии [4].

Декларируемая многими авторами целесообразность контроля назначения ЛС во время беременности с целью оптимизации безопасного и эффективного ведения беременности и родов является четко обоснованной назревшей необходимостью в настоящее время.

Претворение в жизнь данного постулата возможно при соблюдении основных принципов фармакотерапии у беременных, а именно:

• назначение ЛС только по строгим показаниям и после тщательной оценки потенциальной пользы ЛС и его потенциального вреда;

• отказ от использования нескольких ЛС одновременно;

• применение минимально эффективной дозы ЛС на протяжении минимально короткого времени;

• информирование беременных женщин о необходимости консультации с врачом по поводу приема любых ЛС;

• контроль состояния матери и плода в период лекарственной терапии [6].

С нашей точки зрения, для достижения нужного результата необходимо преодолевать консерватизм большинства акушеров-гинекологов, которые продолжают упорно назначать те или иные препараты, рекомендуемые руководствами по выбору препаратов для лечения различных осложнений беременности, несмотря на отсутствие данных, полученных в ходе клинических исследований высокого методологического качества [1]. Ведь удалось же, пересмотрев с позиций доказательной медицины казавшиеся незыблемыми положения, исключить из арсенала десятки препаратов, применявшихся при лечении той или иной нозологической единицы.

Но и этого явно недостаточно: еще одной точкой приложения совместных усилий прогрессивных врачей и окружающего их общества является психологическая готовность беременных принимать ЛС, которые используются в схемах терапии, традиционных для отечественной практики на протяжении многих десятилетий. Недоказанность их неблагоприятного воздействия на плод и материнский организм отнюдь не исключает их из разряда потенциально опасных для здоровья. Кроме того, помимо позитивного воздействия ЛС на течение беременности возможно как прямое, так и опосредованное отрицательное влияние лекарственных препаратов на плод [3, 8]. Еще более симптоматичным является игнорирование беременными требований специалиста, назначающего схемы лечения (без назначения врача ЛС применяют 58 % женщин, не соблюдают рекомендации врача по приему назначенных препаратов 80 % беременных) [6].

Заключение

Проблеме фармакотерапии беременных совсем немного лет. Ведь до начала 1940-х гг. человечество предполагало, что врожденные пороки развития являются наследственной патологией. И только в 1941 г. Н. Грегг доказал, что при заболевании матери краснухой в I триместре беременности у новорожденного выявляются различные пороки. Данное обстоятельство очевидным образом раскрыло влияние факторов внешней среды на развитие эмбриона. Но до талидомидовой трагедии, когда стала очевидной возможность проникновения лекарственных препаратов через плаценту, а также их тератогенное влияние на развитие органов и тканей, прошло добрых два десятка лет.

Возможности воспрепятствовать или значительно снизить отрицательные эффекты фармакотерапии имелись уже тогда. Так, США не затронула трагедия, связанная с возникновением пороков развития конечностей у плода в результате приема на первый взгляд безвредного седативного препарата, из-за принципиальной позиции эксперта администрации FDA Фрэнсис О. Келси, которая посчитала недостаточными результаты доклинических исследований этого ЛС. Таким образом, понимание каждым врачом основ фармакотерапии, строгое соответствие применения ЛС современному уровню знаний, а также грамотная интерпретация данных клинического мониторинга беременных позволяют избегать как диагностической, так и лечебной полипрагмазии, гарантированно способствуют соблюдению правила, сформулированного известным терапевтом и клиническим фармакологом Б.Е. Вотчалом: “Поменьше лекарств: только то, что совершенно необходимо”.


Литература


1. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство. Национальное руководство. 2007. 1197 c.


2. Бабанов С.А., Агаркова И.А. Особенности применения лекарственных средств в период беременности и лактации // Гинекология 2010. № 2. Т. 12.


3. Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и патологии. М., 2007.


4. Стриженок Е.А., Гудков И.В., Страчунский Л.С. Применение лекарственных средств при беременности: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования // Клин. микробиология антимикр. химиотер. 2007. Т. 9. № 2. С. 162–75.


5. Ушкалова Е.А., Ткачева О.Н., Чухарева Н.А. Проблемы безопасности применения лекарственных средств во время беременности и кормления грудью // Акушерство и гинекология 2011. № 2. С. 4–7.


6. Шешукова Н.А., Боровкова Е.И. Фармакотерапия при невынашивании беременности // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2009. Т. 8. № 6. С. 79–82.


7. Brucker MC. Top ten pharmacologic considerations in pregnancy. Program and abstracts of the 5th Annual Conference of the National Association of Nurse Practitioners in Women’s Health; September 27–29, 2002; Scottsdale, Arizona.


8. Kalinka J, Szekers-Bartho J. The impact of dydrogesterone supplementation on hormonal profile and progesterone-induced blocking factor concentrations in women with threatened abortion Am J Reprod Immunol 2005;53:1–6.


9. Mengue SS, Schenkel EP, Duncan BB, Schmidt MI. Drug use by pregnant women in six Brazilian cities. Rev Saude Publica 2001;35:415–20.


10. Weiss SR. Prescription Medication Use in Pregnancy. Medscape Pharmacotherapy2000;2(2).


Похожие статьи


Бионика Медиа