Актуальность проблемы острых респираторных заболеваний (ОРЗ, или острых респираторно-вирусных инфекций – ОРВИ), гриппа определяется по меньшей мере двумя основными причинами – значительной распространенностью, активной ролью этой патологии в возникновении разнообразных осложнений и трудностями их лечения.

По самым скромным подсчетам, ежегодно в мире регистрируют до 10 млрд заболевших ОРЗ. В России ежегодно ОРЗ и гриппом заболевают от 27,3 до 41,2 млн человек, а у детей удельный вес острых инфекционных заболеваний органов дыхания в структуре патологии респираторного тракта достигает 90 % [1, 2].

Высокая распространенность ОРЗ и гриппа в значительной степени обусловлена разнообразием этиологически значимых возбудителей, среди которых доминируют вирусы гриппа, парагриппа, адено-, рино-, рео- и PC-вирусы. Различия в структуре и биологических свойствах вирусов, тропизм этих возбудителей к определенным отделам респираторного тракта определяют особенности клинических проявлений заболевания. Например, местом преимущественного размножения вируса гриппа является эпителий трахеобронхиального дерева, а риновируса – ротоглотки. Вирусы гриппа и аденовирусы вызывают более значительную, чем риновирусы, деструкцию эпителия [3]. Часто наблюдается смешанная вирусная инфекция, что обычно связано с персистенцией этих возбудителей в организме.

Существенную роль в возникновении ОРЗ играют бактерии (стрепто-, стафилококки, гемофильная палочка и др.), хламидии, микоплазмы [20]. Нередко встречаются ОРЗ, обусловленные вирусно-бактериальными, вирусно-микоплазменными ассоциациями, что затрудняет профилактику и эффективное лечение этих заболеваний.

Кроме этого разнообразие возбудителей ОРЗ/ОРВИ и гриппа, масса серотипов и значительная изменчивость вирусов крайне отрицательно сказываются на возможностях специфической иммунной защиты слизистой оболочки респираторного тракта.

В настоящее время хорошо известны ключевые механизмы патогенеза ОРВИ – адгезия вируса к эпителию слизистой оболочки начальных отделов респираторного тракта, проникновение возбудителя внутрь эпителиальной клетки и быстрое размножение. Выход вирусов из эпителиоцитов сопровождается гибелью клеток, повреждением эпителиального пласта слизистой оболочки, что создает благоприятные условия для микробной контаминации и бактериальной суперинфекции, формирования нозологически очерченных состояний.

Одним из наиболее частых направлений развития патологического процесса в этих случаях является формирование воспалительного процесса в околоносовых пазухах – риносинусита. В этих случаях на фоне ОРЗ/ОРВИ из-за отека слизистой оболочки носовой полости сравнительно быстро развиваются нарушения вентиляциии и дренажа околоносовых пазух; это создает предпосылки к еще большему угнетению мукоцилиарного транспорта, снижению барьерной функции слизистой оболочки носа, изменению микроэкологии верхних дыхательных путей, что в свою очередь способствует микробной контаминации слизистой оболочки параназальных синусов, трансэпителиальной миграции бактерий, дальнейшему проникновению микроорганизмов и токсинов в лимфу и кровь. В большинстве случаев острый риносинусит (ОРС) вызывается вирусной инфекцией, и значительно реже (от 1–2 до 5 %) ОРЗ/ОРВИ осложняется бактериальным синуситом.

По данным многоцентрового исследования, проведенного в трех городах центральной части России – Смоленске, Москве и Санкт-Петербурге, этиологически значимыми бактериальными возбудителями ОРС являются Streptococcus pneumoniae(42 % больных) и Haemophilusinfluenzae(23,8 %). Реже причиной ОРС, по данным Л.С. Страчунского и соавт. (2005), могут быть β-гемолитические стрептококки группы А (БГСА) – 12,9 % больных, а также Streptococcuspyogenes(4,8 %), Moraxellacatarrhalis(1,3 %), Staphylococcus aureus (2,3 %) и др.

Другим не менее частым вариантом развития ОРЗ/ОРВИ является острый фарингит (ОФ), чаще всего являющийся следствием распространения воспалительного процесса из полости носа. В зависимости от преимущественной локализации патологических изменений различают воспаление носового отдела глотки (назофарингит), ротового отдела глотки (орофарингит/мезофарингит, тонзиллофарингит).

Среди бактериальных возбудителей ОФ наиболее значим БГСА, вызывающий до 30 % случаев острого тонзиллофарингита у детей 5–15 лет. Реже возникновение ОФ связано со стрептококками других серологических групп, а также Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Arcanobacteriumhаemolyticum, H. influenzae, M. catarrhalis.

Клиническими проявлениями стрептококкового ОФ являются воспаление небных миндалин, шейный лимфаденит, лихорадка и отсутствие кашля. Наличие у пациента всех четырех или трех симптомов и положительного теста на БГСА рассматривается в качестве основания для антибактериальной терапии. Для вирусного фарингита кроме изменений в глотке характерны т. н. респираторные симптомы – ринит, дисфония, кашель. Прием антибиотиков в этих случаях, как правило, неэффективен.

Таким образом, актуальность проблемы ОРЗ/ОРВИ обусловлена рядом причин. С одной стороны, речь идет о значительной распространенности и высокой вероятности осложненного течения ОРВИ, с другой – о быстром формировании на этом фоне бактериально-ассоциированных заболеваний верхних дыхательных путей, в первую очередь ОРС и тонзиллофарингита. Очевидно, что эффективное лечение бактериального риносинусита/тонзиллофарингита невозможно без адекватной антибактериальной терапии. Вместе с тем четкие дифференциально-диагностические критерии, позволяющие с высокой степенью достоверности говорить о наличии вирусной или бактериальной инфекции при ОРС, за исключением культурального исследования аспирата из синуса, отсутствуют [6, 7]. В качестве основного признака бактериальной этиологии синусита рассматривается временнoй фактор – сохранение симптомов ОРС на протяжении 5–7 дней. В связи с этим современные клинические рекомендации и согласительные документы экспертов, представляющих различные медицинские специальности, отмечают важность исключения антибактериальных средств из протоколов лечения неосложненных ОРС в течение первых 5–7 дней развития заболевания, поскольку назначение антибиотиков, как известно, не оказывает влияния на течение и исход вирусной инфекции.

Однако в отдельных исследованиях, посвященных этой проблеме, отмечается достоверная, но незначительная польза от применения антибактериальных препаратов при ОРС на фоне ОРЗ/ОРВИ. Речь идет о больных, у которых применение антибиотиков оправданно в связи с бактериальной природой ОРЗ [8].

Что касается ОРС, то при выборе антибиотика следует учитывать распространенность резистентных штаммов наиболее вероятных возбудителей заболевания. Результаты проведенного в нашей стране многоцентрового исследования [4] выявили низкий уровень резистентности S. pneumoniae к пенициллину в центральной части России (умеренно резистентными оказались 4,2 % штаммов). Высокую активность in vitro в отношении исследованных штаммов сохраняли цефалоспорины III–IV поколений и аминопенициллины. Отмечена невысокая распространенность устойчивости S. pneumoniae к макролидам (1,4 % штаммов), что существенно ниже, чем в европейских странах – Венгрии (55,6 %), Франции (57,6 %), Италии (42,9 %), Испании (28,6 %) [5]. Наиболее высокой активностью in vitro в отношении S. pneumoniae и H. influenzae обладают аминопенициллины, цефалоспорины III–IV поколений и респираторные фторхинолоны; достаточно высокую активность проявляют макролиды.

В известной степени это касается и острого тонзиллофарингита вирусной этиологии. Прием антибиотиков в этих случаях увеличивает риск селекции резистентных штаммов микрофлоры; сопровождается ингибированием нормальной микрофлоры и формированием орофарингеального дисбиоза, повышает вероятность нежелательных реакций и стоимость лечения. Вместе с тем при высокой вероятности или доказанной стрептококковой этиологии тонзиллофарингита показано назначение антибиотиков. Препаратом выбора в этих случаях является феноксиметилпенициллин. К альтернативным препаратам относятся пероральные цефалоспорины I–II поколений (цефалексин, цефуроксим). При аллергии к β-лактамам показано применение макролидов или линкозамидов.

Следует отметить важную роль противовирусных препаратов в снижении риска тяжелого и (или) осложненного течения гриппа. Однако достаточно узкий спектр активности и быстрое формирование устойчивости к этим лекарственным средствам отрицательно сказываются на их эффективности.

Кроме этиотропной терапии современные протоколы лечения и профилактики ОРЗ/ОРВИ, ОРС, тонзиллофарингита предусматривают реализацию комплекса лечебных мер, направленных на ключевые звенья патогенеза инфекционного процесса. В частности, речь идет об активации защитных систем организма, минимизирующих интенсивность патологического процесса, предотвращающих его рецидивы и осложнения.

Определенные перспективы в этом плане связываются с т. н. вакциноподобными лекарственными средствами, содержащими лизаты наиболее распространенных возбудителей респираторных инфекций, – иммуномодуляторами микробного происхождения. Во многом это обусловлено ключевой ролью факторов местного иммунитета в обеспечении устойчивости организма к действию вирусов и бактериальных патогенов. В частности, рецидивы ОРЗ/ОРВИ, тяжелое течение этих заболеваний и формирование осложнений обычно обусловлены недостаточностью локальной иммунной защиты, дефицитом секреторного иммуноглобулина А sIgA.

Механизм действия бактериальных лизатов связан со стимуляцией естественных реакций организма, в частности процессов фагоцитоза, продукции противовоспалительных цитокинов (интерлейкина-4 – ИЛ-4, ИЛ-10, трансформирующего ростового фактора), NK-клеток, клеток макрофагальнофагоцитарной системы и др. В результате контакта содержащихся в препарате антигенов возбудителей респираторных инфекций с макрофагами и их презентации клеткам лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT – Mucosa-associated lymphoid tissue), происходит продукция специфических антител к бактериальным антигенам, специфического sIgA, повышение локальной иммунной защиты против основных возбудителей респираторных заболеваний.

Вместе с тем следует подчеркнуть необходимость сбалансированного подхода к выбору лечебной тактики при ОРЗ/ОРВИ, особенно это касается значения антибиотикотерапии бактериальной респираторной инфекции. Как известно, острые и обострения хронических синуситов, возникающих на фоне ОРЗ, нередко являются причиной тяжелых орбитальных и внутричерепных осложнений, частота которых не обнаруживает заметной тенденции к снижению и колеблется от 6,6 до 12,4 % [18, 19]. При этом встречаемость орбитальных осложнений на фоне ОРС в 2 раза выше, чем в результате хронического воспаления околоносовых пазух. Необходимо также учитывать, что более чем у трети (38,5 %) больных синуситом клинические проявления орбитального/внутричерепного осложнения развиваются уже через несколько дней после появления первых признаков ОРЗ/ОРВИ. Очевидно, что своевременная антибактериальная терапия в этих случаях способна предупреждать возникновение и/или прогрессирование воспалительного процесса в околоносовых пазухах и уменьшать вероятность развития риносинусогенных осложнений.

На наш взгляд, не следует переоценивать и возможности иммуномодулирующих препаратов в эрадикации БГСА. В соответствии с современными клиническими рекомендациями [21] основанием к назначению антибактериальной терапии являются уже упоминавшиеся симптомы бактериального ОФ – воспаление небных миндалин, шейный лимфаденит, лихорадка и отсутствие кашля или наличие трех симптомов и положительного теста на БГСА. Следует помнить о риске развития ревматической лихорадки и других осложнений у больных острым тонзиллофарингитом и об эффективности антибиотиков в профилактике этих заболеваний.

В заключение необходимо отметить несомненную актуальность дальнейших исследований топических бактериальных лизатов и разработки с позиций доказательной медицины клинических рекомендаций по дальнейшему применению этих пре-паратов при ОРЗ/ОРВИ и их осложнениях.