Острые респираторные инфекции в практике оториноларинголога: трудности и перспективы лечения


Е.В. Носуля, д.м.н., профессор; И.А. Ким, д.м.н.; А.К. Винников, доцент

Обсуждается проблема врачебной тактики при лечении острых респираторных заболеваний (ОРЗ) и их осложнений у детей. Представлены сведения по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям ОРЗ, осложненному течению острых респираторных вирусных заболеваний и формирующимся на этом фоне бактериально-ассоциированным заболеваниям верхних дыхательных путей. Подчеркивается необходимость сбалансированного подхода к выбору лечебной тактики при ОРЗ, особенно это касается антибиотикотерапии бактериальной респираторной инфекции. Кроме этиотропной терапии представлен комплекс лечебных мер, направленных на ключевые звенья патогенеза инфекционного процесса. В частности, речь идет о т. н. вакциноподобных лекарственных средствах, содержащих лизаты наиболее распространенных возбудителей респираторных инфекций, – иммуномодуляторах микробного происхождения.

Актуальность проблемы острых респираторных заболеваний (ОРЗ, или острых респираторно-вирусных инфекций – ОРВИ), гриппа определяется по меньшей мере двумя основными причинами – значительной распространенностью, активной ролью этой патологии в возникновении разнообразных осложнений и трудностями их лечения.

По самым скромным подсчетам, ежегодно в мире регистрируют до 10 млрд заболевших ОРЗ. В России ежегодно ОРЗ и гриппом заболевают от 27,3 до 41,2 млн человек, а у детей удельный вес острых инфекционных заболеваний органов дыхания в структуре патологии респираторного тракта достигает 90 % [1, 2].

Высокая распространенность ОРЗ и гриппа в значительной степени обусловлена разнообразием этиологически значимых возбудителей, среди которых доминируют вирусы гриппа, парагриппа, адено-, рино-, рео- и PC-вирусы. Различия в структуре и биологических свойствах вирусов, тропизм этих возбудителей к определенным отделам респираторного тракта определяют особенности клинических проявлений заболевания. Например, местом преимущественного размножения вируса гриппа является эпителий трахеобронхиального дерева, а риновируса – ротоглотки. Вирусы гриппа и аденовирусы вызывают более значительную, чем риновирусы, деструкцию эпителия [3]. Часто наблюдается смешанная вирусная инфекция, что обычно связано с персистенцией этих возбудителей в организме.

Существенную роль в возникновении ОРЗ играют бактерии (стрепто-, стафилококки, гемофильная палочка и др.), хламидии, микоплазмы [20]. Нередко встречаются ОРЗ, обусловленные вирусно-бактериальными, вирусно-микоплазменными ассоциациями, что затрудняет профилактику и эффективное лечение этих заболеваний.

Кроме этого разнообразие возбудителей ОРЗ/ОРВИ и гриппа, масса серотипов и значительная изменчивость вирусов крайне отрицательно сказываются на возможностях специфической иммунной защиты слизистой оболочки респираторного тракта.

В настоящее время хорошо известны ключевые механизмы патогенеза ОРВИ – адгезия вируса к эпителию слизистой оболочки начальных отделов респираторного тракта, проникновение возбудителя внутрь эпителиальной клетки и быстрое размножение. Выход вирусов из эпителиоцитов сопровождается гибелью клеток, повреждением эпителиального пласта слизистой оболочки, что создает благоприятные условия для микробной контаминации и бактериальной суперинфекции, формирования нозологически очерченных состояний.

Одним из наиболее частых направлений развития патологического процесса в этих случаях является формирование воспалительного процесса в околоносовых пазухах – риносинусита. В этих случаях на фоне ОРЗ/ОРВИ из-за отека слизистой оболочки носовой полости сравнительно быстро развиваются нарушения вентиляциии и дренажа околоносовых пазух; это создает предпосылки к еще большему угнетению мукоцилиарного транспорта, снижению барьерной функции слизистой оболочки носа, изменению микроэкологии верхних дыхательных путей, что в свою очередь способствует микробной контаминации слизистой оболочки параназальных синусов, трансэпителиальной миграции бактерий, дальнейшему проникновению микроорганизмов и токсинов в лимфу и кровь. В большинстве случаев острый риносинусит (ОРС) вызывается вирусной инфекцией, и значительно реже (от 1–2 до 5 %) ОРЗ/ОРВИ осложняется бактериальным синуситом.

По данным многоцентрового исследования, проведенного в трех городах центральной части России – Смоленске, Москве и Санкт-Петербурге, этиологически значимыми бактериальными возбудителями ОРС являются Streptococcus pneumoniae(42 % больных) и Haemophilusinfluenzae(23,8 %). Реже причиной ОРС, по данным Л.С. Страчунского и соавт. (2005), могут быть β-гемолитические стрептококки группы А (БГСА) – 12,9 % больных, а также Streptococcuspyogenes(4,8 %), Moraxellacatarrhalis(1,3 %), Staphylococcus aureus (2,3 %) и др.

Другим не менее частым вариантом развития ОРЗ/ОРВИ является острый фарингит (ОФ), чаще всего являющийся следствием распространения воспалительного процесса из полости носа. В зависимости от преимущественной локализации патологических изменений различают воспаление носового отдела глотки (назофарингит), ротового отдела глотки (орофарингит/мезофарингит, тонзиллофарингит).

Среди бактериальных возбудителей ОФ наиболее значим БГСА, вызывающий до 30 % случаев острого тонзиллофарингита у детей 5–15 лет. Реже возникновение ОФ связано со стрептококками других серологических групп, а также Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Arcanobacteriumhаemolyticum, H. influenzae, M. catarrhalis.

Клиническими проявлениями стрептококкового ОФ являются воспаление небных миндалин, шейный лимфаденит, лихорадка и отсутствие кашля. Наличие у пациента всех четырех или трех симптомов и положительного теста на БГСА рассматривается в качестве основания для антибактериальной терапии. Для вирусного фарингита кроме изменений в глотке характерны т. н. респираторные симптомы – ринит, дисфония, кашель. Прием антибиотиков в этих случаях, как правило, неэффективен.

Таким образом, актуальность проблемы ОРЗ/ОРВИ обусловлена рядом причин. С одной стороны, речь идет о значительной распространенности и высокой вероятности осложненного течения ОРВИ, с другой – о быстром формировании на этом фоне бактериально-ассоциированных заболеваний верхних дыхательных путей, в первую очередь ОРС и тонзиллофарингита. Очевидно, что эффективное лечение бактериального риносинусита/тонзиллофарингита невозможно без адекватной антибактериальной терапии. Вместе с тем четкие дифференциально-диагностические критерии, позволяющие с высокой степенью достоверности говорить о наличии вирусной или бактериальной инфекции при ОРС, за исключением культурального исследования аспирата из синуса, отсутствуют [6, 7]. В качестве основного признака бактериальной этиологии синусита рассматривается временнoй фактор – сохранение симптомов ОРС на протяжении 5–7 дней. В связи с этим современные клинические рекомендации и согласительные документы экспертов, представляющих различные медицинские специальности, отмечают важность исключения антибактериальных средств из протоколов лечения неосложненных ОРС в течение первых 5–7 дней развития заболевания, поскольку назначение антибиотиков, как известно, не оказывает влияния на течение и исход вирусной инфекции.

Однако в отдельных исследованиях, посвященных этой проблеме, отмечается достоверная, но незначительная польза от применения антибактериальных препаратов при ОРС на фоне ОРЗ/ОРВИ. Речь идет о больных, у которых применение антибиотиков оправданно в связи с бактериальной природой ОРЗ [8].

Что касается ОРС, то при выборе антибиотика следует учитывать распространенность резистентных штаммов наиболее вероятных возбудителей заболевания. Результаты проведенного в нашей стране многоцентрового исследования [4] выявили низкий уровень резистентности S. pneumoniae к пенициллину в центральной части России (умеренно резистентными оказались 4,2 % штаммов). Высокую активность in vitro в отношении исследованных штаммов сохраняли цефалоспорины III–IV поколений и аминопенициллины. Отмечена невысокая распространенность устойчивости S. pneumoniae к макролидам (1,4 % штаммов), что существенно ниже, чем в европейских странах – Венгрии (55,6 %), Франции (57,6 %), Италии (42,9 %), Испании (28,6 %) [5]. Наиболее высокой активностью in vitro в отношении S. pneumoniae и H. influenzae обладают аминопенициллины, цефалоспорины III–IV поколений и респираторные фторхинолоны; достаточно высокую активность проявляют макролиды.

В известной степени это касается и острого тонзиллофарингита вирусной этиологии. Прием антибиотиков в этих случаях увеличивает риск селекции резистентных штаммов микрофлоры; сопровождается ингибированием нормальной микрофлоры и формированием орофарингеального дисбиоза, повышает вероятность нежелательных реакций и стоимость лечения. Вместе с тем при высокой вероятности или доказанной стрептококковой этиологии тонзиллофарингита показано назначение антибиотиков. Препаратом выбора в этих случаях является феноксиметилпенициллин. К альтернативным препаратам относятся пероральные цефалоспорины I–II поколений (цефалексин, цефуроксим). При аллергии к β-лактамам показано применение макролидов или линкозамидов.

Следует отметить важную роль противовирусных препаратов в снижении риска тяжелого и (или) осложненного течения гриппа. Однако достаточно узкий спектр активности и быстрое формирование устойчивости к этим лекарственным средствам отрицательно сказываются на их эффективности.

Кроме этиотропной терапии современные протоколы лечения и профилактики ОРЗ/ОРВИ, ОРС, тонзиллофарингита предусматривают реализацию комплекса лечебных мер, направленных на ключевые звенья патогенеза инфекционного процесса. В частности, речь идет об активации защитных систем организма, минимизирующих интенсивность патологического процесса, предотвращающих его рецидивы и осложнения.

Определенные перспективы в этом плане связываются с т. н. вакциноподобными лекарственными средствами, содержащими лизаты наиболее распространенных возбудителей респираторных инфекций, – иммуномодуляторами микробного происхождения. Во многом это обусловлено ключевой ролью факторов местного иммунитета в обеспечении устойчивости организма к действию вирусов и бактериальных патогенов. В частности, рецидивы ОРЗ/ОРВИ, тяжелое течение этих заболеваний и формирование осложнений обычно обусловлены недостаточностью локальной иммунной защиты, дефицитом секреторного иммуноглобулина А sIgA.

Механизм действия бактериальных лизатов связан со стимуляцией естественных реакций организма, в частности процессов фагоцитоза, продукции противовоспалительных цитокинов (интерлейкина-4 – ИЛ-4, ИЛ-10, трансформирующего ростового фактора), NK-клеток, клеток макрофагальнофагоцитарной системы и др. В результате контакта содержащихся в препарате антигенов возбудителей респираторных инфекций с макрофагами и их презентации клеткам лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT – Mucosa-associated lymphoid tissue), происходит продукция специфических антител к бактериальным антигенам, специфического sIgA, повышение локальной иммунной защиты против основных возбудителей респираторных заболеваний.

Вместе с тем следует подчеркнуть необходимость сбалансированного подхода к выбору лечебной тактики при ОРЗ/ОРВИ, особенно это касается значения антибиотикотерапии бактериальной респираторной инфекции. Как известно, острые и обострения хронических синуситов, возникающих на фоне ОРЗ, нередко являются причиной тяжелых орбитальных и внутричерепных осложнений, частота которых не обнаруживает заметной тенденции к снижению и колеблется от 6,6 до 12,4 % [18, 19]. При этом встречаемость орбитальных осложнений на фоне ОРС в 2 раза выше, чем в результате хронического воспаления околоносовых пазух. Необходимо также учитывать, что более чем у трети (38,5 %) больных синуситом клинические проявления орбитального/внутричерепного осложнения развиваются уже через несколько дней после появления первых признаков ОРЗ/ОРВИ. Очевидно, что своевременная антибактериальная терапия в этих случаях способна предупреждать возникновение и/или прогрессирование воспалительного процесса в околоносовых пазухах и уменьшать вероятность развития риносинусогенных осложнений.

На наш взгляд, не следует переоценивать и возможности иммуномодулирующих препаратов в эрадикации БГСА. В соответствии с современными клиническими рекомендациями [21] основанием к назначению антибактериальной терапии являются уже упоминавшиеся симптомы бактериального ОФ – воспаление небных миндалин, шейный лимфаденит, лихорадка и отсутствие кашля или наличие трех симптомов и положительного теста на БГСА. Следует помнить о риске развития ревматической лихорадки и других осложнений у больных острым тонзиллофарингитом и об эффективности антибиотиков в профилактике этих заболеваний.

В заключение необходимо отметить несомненную актуальность дальнейших исследований топических бактериальных лизатов и разработки с позиций доказательной медицины клинических рекомендаций по дальнейшему применению этих пре-паратов при ОРЗ/ОРВИ и их осложнениях.


Литература


1. Учайкин В.Ф. Острые респираторные заболевания (ОРЗ) у детей // Детский доктор 1999. № 1. С. 33–4.


2. Ершов Ф.И., Касьянова Н.В., Полонский В.О. Возможна ли рациональная фармакотерапия гриппа и других ОРВИ? // Consilium medicum. Инфекции и антимикробная терапия 2003. Т. 5. № 5/6. С. 129–34.


3. Бартлетт Д. Инфекции дыхательных путей. СПб., 2000. 192 с.


4. Страчунский Л.С., Тарасов А.А., Крюков А.И. и др. Возбудители острого бактериального синусита // Клин. микробиол. антимикроб. терапия 2005. Т. 7. № 4. С. 337–49.


5. Felmingham D, Reinert RR, Hirakata Y, et al. Increasing prevalence of antimicrobial resistance among isolates of Streptococcus pneumoniae from the PROTEKT surveillance study, and comparative in vitro activity of the ketolide, telithromycin. JAntimicrob Chemother 2002;50(Suppl. 1):25–37.


6. Dingle JH, Badger CF, Jordan WS, Jr. Illness in the home. A study of the 25,000 illnesses in a group of Cleveland families. The Press of Western reserve University. Cleveland 1964:347.


7. Berg O, Carenfelt С. Analysis of symptoms and clinical signs in maxillary sinus empyema. Ada Oto-Laryngol (Stockholm) 1988;105:343–49.


8. Kaiser L, Lew D, Hirschel B, et al. Effects of antibiotic treatment in the subset of common-cold patients who have bacteria in nasopharyngeal secretions. Lancet 1996;347(9014): 1507–10.


9. Лучихин Л.А., Полякова Т.С., Миронов А.А. Опыт применения препарата ИРС 19 для профилактики и лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей // Вестн. оториноларингологии 2000. № 4. С. 54–6.


10. Караулов А.В., Сокуренко С.И., Климов Э.В. Применение иммуномодулятора ИРС 19 при рецидивирующих респираторных заболеваниях // РМЖ 2000. Т. 13. № 14. С. 552–53.


11. Балаболкин И.И., Булгакова В.А., Сенцова Т.Б., Катосова Л.К. Результаты применения препарата ИРС 19 для профилактики респираторных инфекций у детей с бронхиальной астмой // Детский доктор 2001. № 5. С. 30–2.


12. Караулов А.В., Ликов В.Ф. Иммунотерапия респираторных заболеваний. Руководство для врачей. М., 2004.


13. Лучихин Л.А., Мальченко О.В. Эффективность препарата имудон при лечении больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями глотки // Вестн. оториноларингологии 2001. № 3. С. 65–6.


14. Акулич И.И. Лопатин А.С. Лечение острых и хронических фарингитов препаратом имудон // Лечащий врач 2005. № 9.


15. Маркова Т.П., Чувиров Л.Г. Клинико-иммунологическое обоснование применения имудона у длительно и часто болеющих детей // Детский доктор 2001. № 7. С. 2–4.


16. Гаращенко Т.И., Ильенко Л.И., Гаращенко М.В. и др. Профилактическое применение имудона у часто и длительно болеющих школьников // Вопр. соврем. педиатрии 2002. Т. 1. № 5. С. 27–30.


17. Учайкин В.Ф., Кладова О.В. Опыт применения препарата имудон у детей с тонзиллофарингитами на фоне ОРИ // Детские инфекции 2005. № 1.


18. Пискунов С.З., Тарасов И.В., Медведкова И.Г. Лечебная тактика при риногенных орбитальных осложнениях // Российская ринология 1995. № 2. С. 48–9.


19. Дерюгина О.В., Чумаков Ф.И. Орбитальные и внутричерепные осложнения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух у взрослых и детей. М., 2001.


20. Руководство по инфекционным болезням / Под. ред. Ю.В. Лобзина. СПб., 2000. 932 с.


21. Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infections in adults: background, specific aims, and methods. Ann Intern Med 2001;134(6):479–86.


Похожие статьи


Бионика Медиа