Любая пища может вызывать аллергические реакции, однако примерно 170 продуктов являются причиной IgE (иммуноглобулин Е)-опосредованных реак-ций [1]. Из них относительно немногие составляют причину большинства случаев пищевой аллергии (ПА). Так, более 90 % случаев ПА приходится на 8–10 основных высокоаллергенных продуктов, т. н. основных аллергенов: арахис, орехи, яйца, молоко, рыба, ракообразные моллюски, пшеница и соя [1, 2]. В странах Евросоюза сельдерей, горчица, кунжут, люпин и моллюски были определены как наиболее значимые аллергены, а в Японии
еще и гречиха. ПА чаще всего встречается среди детей, и опосредована она аллергией на белки коровьего молока (казеины, β-лактоглобулин, α-лактальбумин), куриное яйцо (яичный альбумин, oвомукоид, oвотрансферрин), зерновые (пшеница, рожь, ячмень, овес); у взрослых более распространенной причиной ПА являются рыба и морепродукты (креветки, крабы, омары, устрицы),
а также орехи, бобовые (арахис, соя, белая фасоль) и др. [1]. Аллергенность продукта зависит от многих факторов, в т. ч. способов его приготовления, сезона и географического происхождения, например, фруктов и овощей. В развитии ПА большую роль играют т. н. ассоциированные факторы: прием препаратов, алкоголя, сопутствующие инфекции и т. п. В частности, прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) способствует усилению риска развития немедленной
реакции среди пациентов с пищевой анафилаксией, зависящей от физической нагрузки [2]. Есть больные, которые проявляют аллергическую реакцию только в том случае, если они принимают причинный продукт и НПВС вместе. В ретроспективном исследовании, проведенном в Японии,
самой частой причиной таких реакций оказывалась пшеница. Многие пациенты не подозревали о роли НПВС в развитии ПА, прежде чем им не провели провокационные тесты.

Эти особенности, присущие ПА, могут играть существенную роль в весьма разнообразных клинических
проявлениях болезни, от которых будет зависеть лечение ПА тоже. Так, клинические симптомы ПА могут про-являться в виде легких местных (ораль-ный аллергический синдром); кожных (например, крапивница, атопический дерматит); гастроинтестинальных или тяжелых системных реакций и анафилаксии. ПА сопровождает также такую малоизвестную и диагностируемую в РФ болезнь, как эозинофильный эзо-фагит/гастродуоденит.

Особенности лечения пищевой аллергии

Во всех случаях основной подход к терапии – исключение приема подозреваемого аллергенного продукта, назначение больному диагностической элиминационной диеты. Это самая безопасная терапевтическая стратегия при всех формах ПА (IgE-, не-IgE-опосредованная и смешанная) [1–3].
В случаях ограничений в питании необходимо следить за массой тела и ростом ребенка. Так, коровье молоко и молочные продукты содержат высокий уровень протеинов, микроэлементов (например, кальция) и из-за элимина-ции молока дети (особенно в возрасте до 2 лет) будут испытывать недостаток нутриентов. Важно, чтобы введение дополнительного питания детям с аллергией на коровье молоко про-водилось не позже 6 месяцев жизни. Если у ребенка нет аллергии на другие
аллергены (например, пшеницу, яйцо, рыбу, орехи), их не следует исключать из питания, поскольку такой подход предотвращает развитие аллергии в последующем, а сами по себе эти продукты – богатый источник протеинов и энергии.

Больные должны обязательно читать на этикетках продуктов ингредиентный состав. В Японии законы, например, требуют, чтобы производители указывали на упаковке продуктов следующие пищевые аллергены: яйцо, молоко, пшеницу, креветки, крабы, гречиху, арахис. Недавно зарубежные ученые установили, что более 400 продуктов, на которых написано “может содержать”, на самом деле содержали коровье молоко, яйцо или орехи.

Однако правила маркировки пищевых продуктов должны быть пересмотрены, считают японские специалисты, поскольку они не включают фундук и рыбу, которые также могут вызывать анафилаксию. Еще одной опасностью, с которой сталкиваются больные ПА, являются загрязнения следовыми количествами пищи из общей посуды (оборудования), которую использовали при приготовлении пищи. Скрытые формы аллергенов, например овальбумин, овомукоид или казеин, тоже должны быть указаны при маркировке продукта.

При аллергии на коровье молоко

На наличие коровьего молока указывают такие названия продуктов, как молочный порошок, молочные белки (протеины), молочный сахар (лактоза), казеин, казеинат, лактальбумин, лактоглобулин.

Примечание. Лекарственные средства также могут содержать лактозу или молочный порошок. При покупке продукта всегда проверяйте состав и обращайте внимание на содержание в нем молока (молочных продуктов). Например, молочные сосиски в банках; шоколад: если не указан его
состав, то в нем содержание молока обычно составляет не менее 5 %.

При аллергии на яйца

Следующие обозначения состава продукта могут указывать на наличие яиц: протеин, ово-, стабилизатор, эмульгатор, лецитин (Е322); лецитин может быть также растительного происхождения.

В готовых продуктах не всегда декларируется полный состав, например в супах, винах, фруктовых соках, бульонах. В шоколадах содержание яиц до 5 % может быть не указано. Выпечка (глазированная), как правило, содержит яйца. В неупакованных колбасных изделиях могут содержаться яйца. Белок куриного яйца может содержаться в таких средствах, как шампуни, таблетки с лизоцимом для горла и т. п.

При аллергии на пшеницу

Следующие обозначения на упаковке продукта могут указывать на содержание пшеницы: пшеница (мука, хлопья), злаковые (мука, хлопья), крахмал, мука для выпечки, панировочная мука.

Примечание. Пшеничная мука может быть использована при изготовлении таблеток, драже, косметики.

При аллергии на сою

Следующие обозначения на упа-ковке могут указывать на наличие в составе продукта сои: лецитин Е322 (лецитин может быть также животного происхождения), средство для выпечки, растительное масло, стабилизатор, эмульгатор.

Примечание. Следующие продукты могут быть приготовлены на основе сои: соевые напитки; заменители молока; диетические напитки; освежительные напитки, обогащенные протеинами; соевые соки; соевые пасты; соевая мука; соевые хлопья; соевое масло; маргарин на основе сои.

Как правило, пациенту следует избе-гать потребления только тех продуктов, на которые у него отмечается аллергия. Раньше врачи рекомендовали больным аллергией на арахис исключать прием
всех видов орехов. Такой подход уже считается не совсем оправданным, поскольку у такого больного на кешью или другие орехи может не быть аллергии (однако необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать перекрестного загрязнения).

У высокосенсибилизированных лиц даже небольшое количество пищевых аллергенов может вызывать тяжелые реакции. Поэтому информация о том, как свести к минимуму риск пере-крестного контакта продуктов с аллергеном во время приготовления еды или обслуживания, может помочь предотвратить случайное попадание аллергенного продукта [1–4]. Иногда под терминами “специи” или “натуральный вкус”, указанными на этикетке продукта, могут скрываться аллергены. В связи с этим важным аспектом лечения ПА является обучение пациентов и членов их семей ранним симптомам болезни и правилам их купирования. Для этого больного следует обеспечить планом чрезвычайных действий, который должен содержать описание симптомов легкой, среднетяжелой и тяжелой реакций, а также последовательность их лечения (за рубежом в план входит также обязательное обучение пациента правильному использованию аутоинъектора адреналина). Поскольку течение ПА меняется со
временем, лечение включает также контроль развития толерантности или выявления новых пищевых аллергенов у таких больных. О них аллерголог-иммунолог судит по данным анамнеза болезни (реакции на пищевые продукты) и результатам аллергологического обследования в динамике.

Оптимальный интервал для повторного обследования таких больных точно не установлен. Для контроля аллергии на молоко, яйца, сою, арахис и пшеницу чаще всего практикуют обследование детей в возрасте до 5 лет жизни каждые 12–18 месяцев; при аллергии на орехи, рыбу и моллюсков
тестирование можно проводить реже (раз в 2–4 года) [3]. Если у пациента недавно отмечалась аллергическая реакция на провокационный тест, повторно такое обследование не проводят в течение нескольких лет.

Медикаментозная терапия при пищевой аллергии

При случайном попадании аллергенного продукта следует заставить пациента вырвать съеденную пищу, соблюдая осторожность, чтобы не аспирировать ее, затем прополоскать рот. Если глазные симптомы возникли после контакта с причинным продуктом, необходимо сразу промыть глаза
и закапать глазные капли (антигистаминные, например азеластин или стероиды). Кроме того, по показаниям врач назначает антигистаминные препараты и стероиды. Если симптомы усиливаются или в реакцию вовлечено несколько органов, срочно вызывают бригаду скорой помощи (за рубежом
в таких случаях обязательным является незамедлительное использование аутоинъектора эпинефрина, например EpiPen) [2].

Для лечения аллергических реакций легкой и средней степеней тяжести при ПА показано назначение антигистаминных препаратов. В острых случаях допускается введение Н1-блокаторов впарентеральной форме (хлоропирамин 1 мл [20 мг] внутримышечно – в/м из расчета до 1 года – 5 мг; от 1 года до 6 лет – по 10 мг; от 6 до 14 лет – по 10–20 мг 2 раза в сутки). Фенистил капли – единственное антиаллергиче-ское лекарственное средство в форме капель, разрешенное к применению с 1-го месяца жизни. Его можно использовать не только для лечения ПА, но и для предотвращения аллергических реакций, т. е. длительно. Фенистил добавляют в бутылочку с теплым питанием или же его дают неразведенным с ложечки непосредственно перед кормлением детям в возрасте от 1 месяца до1 года по 3–10 капель 3 раза в сутки; 1–3 года – по 10–15 капель 3 раза в сутки; 4–12 лет – по 15–20 капель 3 раза в сутки; взрослым – 20–40 капель 3 раза в сутки.

Больным ПА целесообразнее назначать быстродействующие современные антигистаминные препараты. Это особенно важно, если учитывать тот факт, что на фармацевтическом рынке РФ до сих пор отсутствует аутоинъектор эпинефрина. В качестве купирования острой аллергической реакции на пищевой продукт больному можно рекомендовать активную форму цетиризина – левоцетиризин. Препарат быстро всасывается, его эффект проявляется у большинства лиц уже через 12 минут после приема однократной дозы. Дозировка левоцетиризина: таблетка – 5 мг; капли – 1 мл (20 капель) от 2 до 6 лет – 5 капель (1,25 мг) 2 раза в сутки; старше 6 лет – по 20 капель или 1 таблетке 1 раз/сут.

Из антигистаминных препаратов 2-го поколения по безопасности, длительности применения и терапевтической эффективности наиболее детально изучены цетиризин (до 18 месяцев) и левоцетиризин.

Если симптомы болезни становятся более серьезными, больному следует немедленно в/м ввести адреналин. Обязательным показанием к введению адреналина является анафилаксия.

Лечение анафилаксии

Необходимо выделить три наиболее важных принципа современного подхода к терапии анафилаксии, о которых всегда следует помнить врачам [5]. Во-первых, как только возникает подозрение на анафилаксию, основополагающим в ее лечении должно стать незамедлительное и последовательное
введение больному только адреналина в/м в передне-боковую поверхность бедра, повторно – каждые 5–20 минут по показаниям. За рубежом с этой целью широко используют аутоинъектор эпинефрина (адреналина): при массе тела ребенка 0–25 кг: 0,15 мг эпинефрина – аутоинъектор, в/м, в
передне-латеральную область бедра; при весе > 25 кг: 0,3 мг эпинефрина – аутоинъектор или адреналин (1 : 1000 раствор, в/м), 0,01 мг/кг; максимальная доза – 0,5 мг в/м в передне-латеральную
область бедра. Все остальные мероприятия проводят одновременно в зависимости от клинических проявлений анафилаксии, и они не должны быть последовательными [5, 6].

Во-вторых, параллельно медперсонал проводит мероприятия по восстановлению жизненно важных функций организма, используя алгоритм ABC (Airway, Breathing, Circulation): Дыхательные пути → Дыхание → Кровообращение.

В-третьих, врачей необходимо обучить, как правильно вводить адреналин внутривенно (желательно при постоянном мониторинге АД и сердечно-сосудистой деятельности).

Элиминационная диета во время беременности и кормления грудью

По последним данным, потребление матерью во время беременности и кормления грудью таких основных аллергенных продуктов, как яйца, арахис или морепродукты, не оказывает влияния на сенсибилизацию ребенка [1–3]. Напротив, ежедневное потребление коровьего молока матерью
даже будет способствовать индукции толерантности молока у самого ребенка (через грудное молоко). Грудное вскармливание в течение первых 4–6 месяцев жизни оказывает защитный эффект, особенно для детей группы риска, где один из родителей страдает атопией. Кроме того, по последним данным, не является оправданным исключение из рациона питания детей в возрасте до года таких основных аллергенов, как куриное яйцо или коровье молоко [1–3]. В руководящих документах сказано, что даже детям группы риска по развитию ПА не показано строгое исключение продуктов, которые могут перекрестно реагировать с основными пищевыми аллергенами.

Простейший тип элиминационной диеты – устранение подозреваемых пищевых антигенов из рациона в течение 2–4 недель или дольше. Элементная (без потенциальных аллергенов) или олигоантигенная
диета с удалением основных аллергенных, а также подозреваемых пищевых продуктов может потребоваться, чтобы определить роль продуктов питания у пациента. Те или иные продукты
исключают из рациона как на основании аллергообследования, так и эмпирически. Иногда продолжительность диагностической элиминационной диеты может быть уменьшена до 3–5
дней для детей с немедленной клинической реакцией. В нетяжелых случаях элиминационная диета может быть использована как монотерапия.

Часто дети с ПА могут быть подвержены риску недостаточного питания или плохой прибавки в росте из-за ограничений в питании (иногда неоправданных). В таких случаях эксперты рекомендуют консультацию диетолога.

В случае IgE-опосредованной ПА на коровье молоко детям до 2 лет необходимо назначать смеси на основе полного гидролиза сывороточных молочных белков (Пептикейт, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп, Альфаре) или смеси на основе гидролиза казеина (Нутрамиген, Прегестимил, Фрисопеп АС). Из-за содержания токсичных веществ изофлавонов, а также высокого риска развития сенсибилизации и отсутствия превентивного эффекта соевые смеси более не рекомендованы для лечения детей с аллергией на коровье молоко. В случаях анафилаксии на коровье молоко и диагностирования эозинофильного эзофагита лечение таких детей следует начинать с назначения аминокислотной смеси Неокейт, которая содержит 100 % свободных аминокислот. Неокейт – элементное питание, не требующее постепенного перехода на него с предыдущей формулы. Постепенный переход удлиняет период сенсибилизации организма ребенка, что негативно сказывается на течении заболевания.

Другие показания к назначению аминокислотных смесей:

• Тяжелое течение аллергии (при наличии одного и более критериев): гастроинтестинальные симптомы; кожные симптомы; респираторные симптомы; системные реакции – анафилаксия.

• При неэффективности диетотерапии смесями на основе высоко-гидролизованного белка (2–4 недели
применения).

• При легком и среднетяжелом течении аллергии: при плохой переносимости смесей на основе высоко-гидролизованного белка (горький вкус, отказ от приема пищи); мнение специалиста (соотношение цена/эффективность).

• Диагностика ПА/аллергии к белкам коровьего молока в ситуациях, когда недоступно обычное аллергологическое обследование или их результаты могут быть противоречивы [7].

Таким образом, детям в возрасте до 6 месяцев назначают только смесь на основе высокого гидролиза. Если симптомы сохраняются или они тяжелые, назначают аминокислотную смесь. При применении аминокислотной смеси симптомы болезни обычно улучшаются через 1–2 дня (в среднем 1–2 месяца),
иногда – через несколько месяцев, особенно у детей, которые более длительное время оставались симптоматичными на фоне приема аминокислотной смеси. Следует учитывать также стоимость такого лечения.

Строгое исключение специфическо-го аллергенсодержащего продукта до недавнего времени было стандартом лечения всех больных с ПА. Однако, как отмечено в недавнем исследовании, прием выпечки и других продуктов, содержащих яйцо, был безопасным для некоторых больных с такой
аллергией.

Связь между эффективностью элиминационной диеты при хронической крапивнице и целиакии также была продемонстрирована в ряде исследований. Так, 5 % детей с хронической крапивницей имели неправильно диагностированную сопутствующую целиакию (достоверно больше, чем в контрольной группе) [8]. Безглютеновая диета привела к полной ремиссии крапивницы в течение 5–10 недель у таких детей, что свидетельствует о том, что целиакия – причина, а не сопутствую-щая болезнь.

Поскольку эозинофильный эзофагит не является “чистым” IgE-зависимым заболеванием, то и полагаться на результаты аллергопроб на 100 % нельзя. Больные эозинофильным эзофагитом
должны находиться на ограниченной и модифицированной диете (исключить прием основных аллергенов), а еще лучше – использовать элементную формулу (Неокейт) длительно. Такой подход хоть и представляет определен-ные трудности в приверженности, но является единственно достоверным в достижении устойчивой ремиссии болезни, что подтверждают морфологические данные (в частности, снижение числа эозинофилов в биоптате пищеводной ткани). Возможно также назначение эмпирической элиминационной диеты с исключением 6 продуктов: молока, сои, яиц, пшеницы, арахиса и морепродуктов. Эффективность такого подхода составляет, по некоторым дан-ным, 40–80 % [9]. Однако в последних рекомендациях смеси на основе аминокислот признаны наиболее подходящими и полезными в лечении эозинофильного эзофагита [1–3]. Иногда с учетом вкусовых пристрастий пациентов в смеси добавляют фруктовые соки. При эозинофильном эзофагите
клинически улучшение наступает в среднем через 8 дней, а нормализация гистологической картины, через 4 недели.

При назначении лечебных смесей врач должен учитывать приверженность больного терапии и финансовый ресурс семьи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Burks А, Tang М, Sicherer S, et al. ICON: Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2012;129:906–20.

2. Urisu A, Ebisawa M, Mukoyama T, et al.Japanese guideline for food allergy. Allergol Int 2011;60:221–36.

3. Boyce J, Assa’ad A, Burks A, et al. Guidelines for the diagnosis and management of foodallergy in the United States: report of the NIAIDsponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol2010;126 (6):1–58.

4. Leung D. Food allergy: Are we getting closer to a cure? Ibid 2011;127:555–57.

5. Sampson H, MuNoz-Furlong A, Campbell R,et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis:summary report – Second National Institute of Allergy andInfectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol2006;1107:391–97.

6. Мачарадзе Д.Ш. Анафилаксия. Некоторыефакторы риска ее развития // Лечащий врач 2012. № 4. С. 43–6.

7. Fiocchi А, Schünemann Н, Brozek А. Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA): A summary report. J Аllergy Clin Immunol 2010;126:1119–28.ChurchM, Weller K, Stock Ph, Maurer M. Chronicspontaneous urticaria in children: Itchingfor insight. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:1–8.

8. Katz Y, Goldberg M, Rajuan N, et al. Theprevalence and natural course of food protein-induced enterocolitis syndrome to cowsmilk. J Allergy Clin Immunol 2011;127:647–53.