English
Проблема лечения острого среднего отита (ОСО) остается актуальной, несмотря на многомиллионные затраты [1] и высочайший уровень развития фармакологии и фарминдустрии, ежегодно создающих и производящих десятки новых антибактериальных, противовоспалительных и иммунокорригирующих препаратов [2]. Следует отметить, что ОСО является одним из частых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей [5]: до 20—30 % случаев среди взрослых [3] и 19,7 % среди детей, больных острыми респираторными заболеваниями [4], которое занимает 2-е место по числу осложнений [6—8]. У некоторых детей каждое простудное заболевание осложняется острым воспалением среднего уха. Так, по данным зарубежных авторов, к 3-летнему возрасту 71 % детей переносят хотя бы один эпизод ОСО, а за 7 лет жизни - уже 95 % [9, 10]. Следует отметить, что наиболее часто диагноз ОСО устанавливают детям в возрасте 5-6 лет [11].
Острый средний отит - это остроразвивающееся воспаление полостей среднего уха (барабанной полости, клеток сосцевидного отростка, антрума, адитуса и слуховой трубы), проявляющееся болью в ухе, снижением слуха, повышением температуры тела, появлением отделяемого из уха. Как правило, заболевание длится в пределах 3 недель.
Большинство оториноларингологов выделяют 3 стадии ОСО: катаральную, гнойную и репаративную.
- Катаральная стадия ОСО характеризуется воспалением слизистой оболочки слуховой трубы и нарушением ее функции, полнокровием сосудов слизистой оболочки, в т. ч. барабанной перепонки, вследствие значительного понижения давления в полостях среднего уха. Снижение давления в барабанной полости сопровождается начальными проявлениями кондуктивной тугоухости: ощущением заложенности и шумом в ухе, аутофонией. В дальнейшем возникает асептическое воспаление слизистой оболочки среднего уха с образованием серозного экссудата. Аутофония нивелируется вследствие заполнения экссудатом барабанной полости. Тугоухость, ушной шум и ощущение заложенности нарастают. Камертональные исследования слуха подтверждают нарушение звукопроведения: в пробе Вебера регистрируется латерализация звука в сторону больного уха, пробы Ринне, Бинга и Федериче — отрицательные на стороне поражения. Вследствие выраженного отека слизистой оболочки и сдавления болевых рецепторов нарастает боль в ухе. Отоскопическая картина характеризуется гиперемией в первую очередь ненатянутой части барабанной перепонки, распространяется на области рукоятки молоточка, а в дальнейшем - на всю барабанную перепонку.
- Стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе обусловлена инфицированием среднего уха и выходом нейтрофилов из капилляров слизистой оболочки полостей среднего уха. Клиническая картина характеризуется усилением боли, присоединением дистантной оталгии - иррадиации боли по ходу ветвей тройничного нерва в зубы, шею, глотку, глаз. Температура тела повышается до фебрильных цифр, нарастают симптомы интоксикации. Снижение слуха и ушной шум усиливаются. На этом фоне у некоторых больных могут выявляться сомнительные результаты камертональных тестов (Вебера, Бинга и Федериче). Как правило, это свидетельствует о появлении нейросенсорного компонента в картине тугоухости за счет интоксикации рецепторных образований ушного лабиринта. Отоскопическая картина: яркая гиперемия, отечность и выбухание барабанной перепонки. Протеолитическая активность гнойного экссудата приводит к увеличению его количества и усилению его давления на барабанную перепонку, что ведет к образованию перфорации. Боль в ухе ослабевает. Общее состояние пациента улучшается, температура тела нормализуется, тугоухость и ушной шум сохраняются.
- В репаративную стадию симптомы острого воспаления купируются, перфорация закрывается рубцовой таканью. Отоскопия: барабанная перепонка мутная, в области перфорации образуется рубцовая ткань. На этой стадии пациент отмечает снижение слуха и шум в больном ухе. Общее состояние больного нормализуется [12].
Для ОСО не характерно наличие специфического возбудителя - заболевание могут вызывать вирусы, бактериальная и грибковая флора, их ассоциации. Микробиологическая диагностика средних отитов основана на бактериологическом исследовании содержимого среднего уха, полученного при парацентезе или тимпанопункции (6]. Исследования, проведенные в США, Европе и Японии, показали, что самым распространенным возбудителем ОСО является Streptococcus pneumoniae, на втором месте - нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae, на третьем — Moraxella catarrhalis. Менее 10 % ОСО вызывают другие микроорганизмы, например стрептококки группы А и Staphylococcus aureus. Этиология ОСО не может быть установлена по клинической картине, однако следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению. Из 90 серотипов S. pneumoniae только несколько вызывают ОСО. Наиболее распространенные из них: 19, 23, 6, 14, 3 и 18 серотипы. Использование вакцины, содержащей капсульные полисахариды 7—8 наиболее часто встречаемых серотипов S. pneumoniae, способно предотвратить более 80 % ОСО пневмококковой этиологии. Большинство штаммов H. influenzae, вызывающих ОСО, являются нетипируемыми. По современным данным, около 20—50 % H. influenzae, выделяемых при ОСО, продуцируют β-лактамазы [13].
Лечение ОСО должно быть комплексным и включать адекватные терапевтические мероприятия, которые можно разделить на местные и общие. В катаральную стадию острого воспаления среднего уха необходимы действия, направленные на восстановление функции слуховой трубы. Для уменьшения отека в области носоглоточного устья слуховой трубы и восстановления ее вентиляционной и дренирующей функций используют местные (назальные) деконгестанты, которые необходимо закапывать в нос при запрокинутой назад голове. Нормализации функции слуховой трубы способствует продувание по Политцеру (возможное лишь после купирования воспаления в носу и носоглотке) или с помощью ушного катетера [14]. При этом возможно введение через просвет катетера лекарственной смеси, содержащей раствор антибиотика и по нескольку капель глюкокортикоида (например, дексаме- тазона) и симпатомиметика (0,1 % раствора адреналина) [14].
В первые сутки заболевания назначаются также многокомпонентные ушные капли, в т. ч. и для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением. В начальной стадии ОСО для снятия болевого синдрома и уменьшения воспалительной реакции можно применять анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства. Для торможения активности медиатора воспаления гистамина назначают антигистаминные препараты, что также способствует уменьшению явлений ринита и отека слизистой оболочки слуховой трубы.
Обязательным является лечение сопутствующего ринита или риносинусита. С этой целью целесообразным представляется местное применение фрамицетина, обеспечивающее бактерицидную активность в отношении большинства грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов — возбудителей инфекций верхних отделов респираторного тракта. Средняя продолжительность курса лечения составляет 7 дней.
Анализ динамики субъективных и объективных данных при применении фрамицетина детьми с острым ринитом и ОСО показал его высокую эффективность. Уже на 3—5-е сутки состояние детей существенно улучшалось по всем показателям, а на 10-е сутки воспалительный процесс заканчивался, что было подтверждено данными рентгенологического исследования. Авторы отметили не только высокую эффективность, но и хорошую переносимость фрамицетина в процессе лечения детей [15].
В случае отсутствия эффекта от комплексного лечения в течение суток, а тем более при усугублении клинической симптоматики следует рассматривать вопрос о целесообразности тимпанопункции или парацентеза.
При наличии перфорации барабанной перепонки проводят туалет слухового прохода с применением дезинфицирующих растворов с последующим введением ушных капель, содержащих антибактериальные препараты с целью местного воздействия в очаге воспаления, при этом отсутствует системное действие. Однако следует помнить о недопустимости использования ушных капель, содержащих ототоксические антибактериальные препараты при наличии перфорации барабанной перепонки.
В ряде случаев (при развитии гнойного процесса) прибегают к применению антибактериальных препаратов системного действия с учетом эпидемиологической ситуации, особенностей клинической картины, наличия сопутствующих заболеваний, сведений о ранее проводимой антибактериальной терапии и переносимости лекарственных препаратов.
