Введение

За последние годы отмечен рост числа детей с заболеваниями органов пищеварения, что обусловлено, с одной стороны, улучшением методов диагностики, с другой – влиянием социально-биологических факторов, таких как нарушение обмена веществ, физическая малоподвижность детей, нерациональное питание, лекарственная и пищевая аллергия [2, 3, 7].

В настоящее время общепризнанно, что инфекцияHelicobacterpyloriпредрасполагает к хроническому воспалительномупроцессупреимущественно в антральном отделе желудка, что с возрастом приводит к возникновению мультифокального атрофического гастрита, а впоследствии – рака желудка. При длительном инфицировании H. pyloriфункциональные и морфологические изменения в слизистой оболочке желудка обусловлены как патогенными свойствами самого микроба, так и присоединением иммунных механизмов [1, 5]. В свою очередь изменения со стороны гуморального и клеточного звеньев иммунитета могут способствовать неблагоприятному или осложненному течению заболевания. С возрастом у детей происходит интенсификация дисрегенераторных процессов, наблюдается истощение компенсаторных механизмов в результате длительного воспаления слизистой оболочки желудка в присутствии инфекта, а также под влиянием генетических детерминант H. pylori, которые, по многочисленным литературным данным, во многом обусловливают динамику воспалительной и иммунной ответных реакций хозяина [4, 6].

В комплексе мероприятий, направленных на профилактику и лечение хронических заболеваний органов пищеварения детей, особое внимание должно уделяться правильной организации восстановительного лечения таких больных на всех этапах реабилитации.

Наиболее полно и эффективно задачи реабилитации решаются в тех случаях, когда программа реализуется поэтапно при соблюдении следующих основных принципов:

• как можно более раннее начало реабилитационных мероприятий;

• комплексный подход к реабилитации;

• индивидуальный подход;

• непрерывность и завершенность лечебно-профилактических мероприятий;

• доступность назначаемых мер.

Основу комплексной терапии гастроэнтерологических заболеваний у детей должны составлять режим, обеспечение физического и психического покоя, диета, медикаментозные и немедикаментозные средства, санаторно-курортное лечение, диспансерное наблюдение. В каждом конкретном случае перед врачом стоит задача выбора рациональной программы терапии, при этом следует учитывать не только этиологию и патогенез гастроэнтерологического заболевания, но и множество других аспектов: возраст ребенка, особенности его режима и диеты, психоэмоциональное состояние, сопутствующие заболевания и т. д.

Этапы системы реабилитации

Система восстановительных мероприятий для детей с заболеваниями органов пищеварения подразделяется на три этапа: клинический, амбулаторно-поликлинический, санаторный.

На первом (клиническом) этапе обеспечивается не только клиническое выздоровление, восстановление функций пораженных органов и систем, но и подготовка больного ребенка к следующему этапу лечения. Первый этап целесообразно осуществлять в условиях детской больницы, т. к. в специализированном гастроэнтерологическом отделении в относительно короткий срок можно обеспечить всестороннее обследование ребенка и патогенетически обоснованное лечение. Для решения задач реабилитационного характера на первом этапе используются все необходимые лечебно-оздоровительные средства, включая медикаментозные и физиотерапевтические. Большое значение придается охранительному режиму, диетическому питанию. Первый этап реабилитации заканчивается по мере исчезновения клинической симптоматики, при наличии достаточной компенсации со стороны пораженных органов и систем [5, 6].

Второй (амбулаторно-поликлинический) этап должен осуществляться в условиях детской поликлиники или гастроэнтерологического центра, в школе или дошкольном детском учреждении, а также в домашних условиях. Содержание реабилитационных мероприятий на данном этапе определяется не только условиями, в которых оказывается ребенок, но и состоянием его здоровья, степенью адаптационных возможностей детского организма. Основным методом медицинской реабилитации на данном этапе является диспансерное наблюдение за больными детьми, которое включает рациональное питание, противорецидивное и профилактическое лечение.

Третий – санаторный этап, на котором по возможности достигается полное восстановление показателей здоровья ребенка при нормализации морфологических и функциональных характеристик. Особенно необходимо санаторное лечение детям с нарушениями адаптации, метеочувствительностью, а также при наличии стойких остаточных явлений патологического процесса. Основной целью этого этапа является возврат больного ребенка к активной жизни в семье и школе. Обеспечиваются предпосылки к рациональной организации режима дня, систематическому проведению профилактических мероприятий, включая сезонную профилактику обострений, профилактику адаптационных реакций.

Лечебно-охранительный режим

В целях повышения эффективности реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения на различных этапах используется система мер, регулирующих взаимоотношения больных с окружающей их внешней средой. В процессе реабилитации детей, больных хроническими заболеваниями органов пищеварения, особое значение придается созданию индивидуального лечебно-охранительного режима, при выполнении которого предусмотрено проводить профилактику (решение социальных аспектов), вторичную профилактику (противорецидивное амбулаторное или санаторное лечение) и реабилитацию (восстановление нарушенных функций или структур в результате перенесенного или продолжающегося обострения болезни). Положительные результаты реабилитации напрямую связаны с правильным режимом, который должен соответствовать характеру заболевания, психосоматическому статусу, общему состоянию ребенка [2, 4].

Диетическое питание

Пища по составу, количеству и качеству всех компонентов должна удовлетворять потребностям детского организма, отвечать возрастным физиологическим нормам и характеру тех или иных патологических изменений. Особое значение имеет лечебное питание детей при хронических заболеваниях органов пищеварения. Диетотерапия является одним из основных методов патогенетической реабилитации заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. В зависимости от стадии патологического процесса применяют лечебные диеты, в которых предусмотрено последовательное уменьшение степени механического, химического и термического щажения слизистой оболочки желудка.

Методы физиотерапии

Несмотря на большие возможности своевременной лекарственной терапии, не всегда удастся добиться стабилизации патологического процесса в пораженных органах, стойкой ремиссии заболевания, предотвратить прогрессирование болезни и возникновение рецидивов. Клинический опыт свидетельствует, что использование физических факторов имеет большое значение в реабилитации детей с заболеваниями органов пищеварения. Обладая многообразным действием на организм, физические факторы в адекватных дозах и при соответствующих методах их применения оказывают противовоспалительное, спазмолитическое, обезболивающее, седативное и регенеративное действия.

При хронических гастритах и гастродуоденитах физические факторы показаны преимущественно в стадиях неполной клинической и клинической ремиссии. Их использование целесообразно уже в стационаре, а также на этапах санаторного и амбулаторно-поликлинического наблюдения. Основной задачей применения физических факторов являются ликвидация или уменьшение выраженности воспалительного процесса, болевого синдрома, улучшение трофики тканей, процессов репарации, восстановление функций центральной и вегетативной нервной системы. С это целью используются методы местного и общего воздействия.

При хроническом гастродуодените применяют микроволны дециметрового диапазона (ДМВ). Терапевтический эффект наблюдается при локализации воздействия на щитовидной железе, в воротниковой, эпигастральной областях и пилородуоденальной зоне. На разных этапах реабилитации по показаниям могут быть использованы микроволны сантиметрового диапазона (СМВ), также применяют ультразвук. К мягким действующим факторам относится переменное магнитное поле – наиболее эффективный на сегодняшний день физиотерапевтический метод лечения хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Для местного воздействия применяют гальванизацию и лекарственный электрофорез.

Фитотерапия

Методы фитотерапии также могут быть использованы в комплексе реабилитационных мероприятий при хронических гастродуоденитах у детей. С лечебной целью могут применяться аир болотный, бессмертник песчаный, вахта трехлистная, мать-и-мачеха, подорожник большой. Например, при гастрите с повышенной секреторной функцией рекомендуется следующий сбор: липовый цвет (20,0), льняное семя (20,0), корень солодки (20,0), листья мяты перечной (20,0), корневище аира (20,0), плоды фенхеля (20,0). При гастродуодените со склонностью к запорам применяют сбор: корень алтея (20,0), плоды фенхеля (20,0), цветки ромашки (20,0), корень солодки (20,0). При болевом синдроме и метеоризме показан сбор: плоды аниса (10,0), плоды фенхеля (10,0), плоды тмина (10,0), листья мяты перечной (20,0).

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура (ЛФК) является важнейшим компонентом реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения. Занятия ЛФК способствуют улучшению самочувствия, повышению функциональной активности нервной системы и других систем организма, выносливости и сопротивляемости организма. Утренняя гигиеническая гимнастика проводится на всех этапах реабилитации.

Санаторно-курортное лечение

Целью санаторно-курортного лечения является достижение устойчивой ремиссии.

Этот вид лечения должен включать следующие лечебно-оздоровительные мероприятия:

• питье минеральной воды (внутрь вода низкой минерализации 3 мл/кг 3 раза в день через 1 час после еды в теплом виде без газа) в течение 3–4 недель;

• бальнеотерапию (ванны минеральные, хвойные, жемчужные, радоновые), температура воды 37 °С, № 10;

• фитотерапию отварами трав, обладающих противовоспалительными, спазмолитическими, усиливающими регенерацию свойствами (подорожник, зверобой, мята, тысячелистник, корень аира) по 1/3 стакана за 15–20 минут до еды 3 раза в день 3–4 недели.

Возможно назначение массажа, ЛФК, физио-, иглорефлексо- и психотерапии.

В дальнейшем следует проводить диспансерное наблюдение для обеспечения ремиссии болезни. Лечение и обследование при этом осуществляются по необходимости – при появлении у пациента жалоб, не купирующихся режимом питания.

Применение комплексной системы реабилитационных мероприятий в нашей практике

В УДКБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова при ведении детей с патологией гастродуоденальной зоны мы используем поэтапный диагностический и лечебно-оздоровительный подход.

Напервом этапе в гастроэнтеро-логическом отделении проводится всестороннее обследование детей с абдоминальными болями с последующим назначением медикаментозной и немедикаментозной терапии. Объем лечебно-оздоровительных схем зависит от варианта хронического гастродуоденита и совокупности сопутствующих заболеваний. Всех детей консультирует невролог, а по показаниям – аллерголог. Наряду с традиционным клиническим обследованием комплексная диагностика включает оценку данных лабораторных исследований, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшой полости, дыхательный тест на выявление H. pylori.

Лечение начинается с устранения психотравмирующих факторов, коррекции поведения детей, вегетативного статуса (путем строгого соблюдения режима дня), моторных нарушений (с помощью прокинетиков, антацидов) и диетотерапии. При выявлении H. pyloriчерез 3–5 дней назначают антихелико-бактерную терапию на 10 дней и биопрепараты. В диетотерапии используется стол № 5 по Певзнеру, а при наличии аллергии – стол № 5Г.

Спустя 10 дней вновь назначают антациды, прокинетики, пациенты продолжают прием биопрепарата, добавляются ферменты, не содержащие желчных кислот, и физиотерапевтические процедуры.

Второй (амбулаторно-поликлинический) этап. Через 15 дней детей с хроническим гастродуоденитом выписывают домой для дальнейшего диспансерного наблюдения, проведения лечебно-профилактических и социльных мероприятий для предотвращения рецидивов и осложнений. Назначают следующую схему лечения: при эрозивном гастродуодените – антациды до 6–8 недель, при неэрозивном – до 4 недель, прокинетики – 21–14 дней, ферментные препараты – 21–14 дней, биопрепараты – 45–30 дней.

Через 6 недель после отмены эрадикационной схемы выполняется контрольный тест наH. pylori. При повторном обнаружении H. pyloriребенку с эрозивным процессом проводят повторный курс 4-компонентной антихеликобактерной терапии в течение 7 дней. Препараты назначают в возрастных дозировках по рекомендации и одобрению Европейской (EHPSG – Europian Helicobacter pylori Study Group) и Российской (RHPSG) групп по изучению H. pylori.

После завершения медикаментозной терапии применяют немедикаментозные методы лечения: фитотерапию – настои лечебных трав по 2 недели в течение 3–4 месяцев, затем прием минеральной воды слабой минерализации в течение месяца. В целом дети непрерывно получают этот лечебно- оздоровительный комплекс после обострения заболевания в течение 6 месяцев. Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить спустя 3 месяца после периода обострения. При диспансерном наблюдении ежеквартально в течение двух лет осуществляют клинический контроль вне зависимости от варианта хронического гастродуоденита. В последующие 2–3 года ежеквартально проводят осмотр детей с эрозивным гастритом (ЭГ) и каждые 6 месяцев – детей с неэрозивным вариантом гастродуоденита (НЭГ). При этом медикаментозное лечение (антациды, прокинетики, ферменты, биопрепараты) назначают на 2 недели с целью профилактики обострений, фито-терапию – по 2 недели в течение 2–3 месяцев, минеральную воду – 2–4 недели 3 раза в год при ЭГ и 2 раза при НЭГ в осенне-весенний период, в некоторых случаях и летом. Профилактическое лечение в течение 2 недель осуществляется при строгом соблюдении диеты (стол № 5). Дети в это время не посещают школу, детский сад.