Некоторые аспекты лечения синдрома раздраженного кишечника


П.А. Макарчук 1, А.В. Веселов 2

1 ГБУЗ “Городская поликлиника № 19” Департамента здравоохранения г. Москвы; 2 ФБГУ “Государственный научный центр колопроктологии” Минздравсоцразвития РФ, Москва
Рассматриваются современные представления об этиологии и патогенезе синдрома раздраженного кишечника (СРК), а также о роли висцеральной гиперчувствительности в формировании синдрома абдоминальной боли. Представлены опыт лечения СРК препаратом Дицетел и данные о его влиянии на висцеральную гиперчувствительность. Установлено, что на фоне приема Дицетела у 65 % больных СРК с преобладанием боли и метеоризма купируется болевой синдром, а у 60 % – нормализуется висцеральная чувствительность.

Среди функциональных заболеваний кишечника синдром раздраженного кишечника (СРК) по праву продолжает сохранять ведущие позиции и привлекает внимание гастроэнтерологов всего мира [6, 9]. Частота СРК в общей популяции населения колеблется от 8 до 30 % [2, 12]. При этом следует учитывать, что 2/3 лиц, отмечающих симптомы СРК, к врачам не обращаются [4]. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст – 30–40 лет [13, 14].

Высокая частота СРК и поражение им лиц наиболее трудоспособного возраста определяют существенную клиническую и социальную значимость данного синдрома. Заболевание наносит как прямой экономический ущерб, определяемый затратами на обследование и лечение больных, так и непрямой ущерб, связанный с компенсацией временной нетрудоспособности больных [7].

Так, по оценке Американской ассоциации гастроэнтерологов, затраты на диагностику и лечение СРК, включая экономические потери, обусловленные 13 (в среднем) нерабочими днями по состоянию здоровья, в 1998 г. составили 1,6 млрд долл. США. Причем, по данным других литературных источников, ущерб, связанный с СРК, варьируется от 8 до 20 млрд долл.

Поток больных СРК распределяется следующим образом: подавляющее большинство, 55 % пациентов, впервые обращаются к участковым терапевтам, составляя 12 % от всего числа амбулаторных больных; 25 % пациентов сразу попадают к гастроэнтерологу, составляя 28 % контингента больных, наблюдающихся у него. При этом 50 % рабочего времени врача-гастроэнтеролога уходит на лечение больных СРК. Около 15 % больных изначально обращаются к психиатру по поводу той или иной психопатологии, сопровождающей течение СРК, и наконец 5 % пациентов попадают к врачам других специальностей – чаще всего к гинекологам, хирургам, эндокринологам.

В соответствии с Римскими критериями III СРК – функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциируется с дефекацией или изменением частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника. Диагностическим критерием СРК является боль или дискомфорт в животе, отмечаемые в течение не менее 3 дней в месяц в последние 3 месяца, связанные с двумя или более из следующих симптомов: 1) боль или неприятные ощущения ослабевают после дефекации; появление боли и дискомфорта по времени совпадает с изменением 2) частоты или 3) формы (внешнего вида) стула. Диагноз ставится при условии, что соответствующие симптомы появились не менее 6 месяцев назад и сохраняются в течение последних 3 месяцев.

Истинная природа СРК остается не до конца установленной. Согласно современным представлениям, СРК является биопсихосоциальным расстройством, в основе развития которого лежит взаимодействие двух основных патологических механизмов: психосоциального воздействия и сенсорно-моторной дисфункции, т. е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника [2]. Важную роль в патогенезе СРК отводят и стойким нейроиммунным повреждениям, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина сенсорномоторной дисфункции.

Несколько десятилетий первичное нарушение двигательной функции кишечника рассматривалось как патофизиологическая основа СРК. Однако выявить специфичные для СРК нарушения моторики не удалось; наблюдаемые изменения регистрировались и у пациентов с органическими заболеваниями, плохо коррелировали с симптомами СРК, в связи с чем в настоящее время исследования двигательной функции кишечника самостоятельного диагностического значения не имеют [10, 11].

В последние годы детально разрабатывается концепция “висцеральной гиперчувствительности” (ВГЧ) толстой и особенно прямой кишки. Впервые феномен ВГЧ в 1980 г. обнаружил Whitehead с помощью баллонно-дилатационного теста. ВГЧ – это повышенная чувствительность к периферическим стимулам (механическим, термическим, химическим и др.), проявляющаяся возникновением болевых ощущений, моторных и секреторных расстройств в ответ на допороговые стимулы. Одним из проявлений ВГЧ является висцеральная гипералгезия. Интересно, что ВГЧ может затрагивать и пищевод, проявляясь в таком случае в виде общей дисфункции желудочно-кишечного тракта или его иннервации. Гипералгезия не распространяется на восприятие соматической боли.

Было обнаружено два вида ВГЧ: 1) снижение порога восприятия боли и 2) более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия. При СРК отмечается диффузный характер нарушения восприятия боли на всем протяжении кишечника.

Некоторые специалисты считают наличие ВГЧ абсолютным патофизиологическим маркером СРК [18]. По их мнению, отсутствие у больного висцеральной гипералгезии исключает диагноз СРК. Однако другие авторы утверждают, что у многих больных с типичной клинической картиной СРК висцеральная гипералгезия отсутствует [17]. Именно ВГЧ в настоящее время рассматривается в качестве первичного механизма, формирующего возникновение, интенсивность болевого синдрома и двигательных нарушений кишечника при СРК [1, 16].

Патогенез ВГЧ полностью не изучен. Важнейшую роль в ее механизмах придают нейромедиаторам, в частности серотонину. При повышении внутрипросветного давления в толстой кишке энтерохромаффинные (тучные) клетки выделяют серотонин, который через активацию 5-HT3-рецепторов, локализующихся на первичных афферентных (чувствительных) нейронах блуждающего и спинномозговых нервов, вызывает появление периферических восходящих сенсорных импульсов. В коре головного мозга эти импульсы формируют различные ощущения (в т. ч. болевые). Активация 5-HT1- и 5-HT4-рецпторов, локализующихся на чувствительных нейронах подслизистых нервных сплетений, приводит к усилению кишечных перистальтики и секреции [19] Значительную роль серотонина в формировании ВГЧ подтверждает и ряд исследований, показавших увеличение количества тучных клеток в слизистой оболочке кишечника при СРК. Так, например, J.H. Park и соавт. показали, что усиление ректальной чувствительности у больных СРК с диареей сопровождается умеренным увеличением числа тучных клеток в слизистой оболочке, причем выраженность симптомов напрямую связана с количеством данного типа клеток [15].

Помимо серотонина определенную роль в патогенезе ВГЧ могут играть и другие биологически активные вещества. Имеются немногочисленные данные о возможном значении в формировании ВГЧ мелатонина, синтезирующегося главным образом в желудочно-кишечном тракте и действующего в основном местно, выполняющего важную роль в регуляции моторики, секреции и микроциркуляции, обеспечивая баланс гастроинтестинальных гормонов.

Условием формирования ВГЧ часто является наличие т. н. сенсибилизирующих факторов (например, перенесенной кишечной инфекции, психоэмоционального стресса, физической травмы и др.). Эти факторы, вызывая изменения двигательной функции кишечника, способствуют активации спинальных нейронов и в дальнейшем приводят к развитию феномена спинальной гипервозбудимости, когда обычные по силе раздражители (например, растяжение кишечника небольшим количеством газа) вызывают усиленный болевой ответ.

Если исходить из постулата, что ВГЧ является причиной моторных нарушений и возникновения болевых ощущений у больных СРК, эффективный препарат для лечения СРК должен уменьшать ее.

В настоящее время проблема выбора оптимального лечения СРК сохраняет свою актуальность. К сожалению, отсутствует четкая стратегия терапии СРК, на что указывают значительный разброс в предпочтениях выбора базисных препаратов и назначение лекарственных средств, эффективность которых в отношении коррекции проявлений данного заболевания сомнительна. Наиболее популярными медикаментами в лечении СРК, рекомендуемые терапевтами своим пациентам, являются спазмолитики (75 %), седативные средства (62,5 %), ферментные препараты (60,4 %) и пробиотики (54,1 %). Независимо от возраста и стажа работы большинство врачей обосновывали свой выбор ссылками на международные рекомендации (66,6 %) или журнальные публикации (52 %). Спектр лекарственных средств практически не зависел от клинического варианта СРК. Среди назначений врачей поликлиник лидируют ферменты (76 %), далее идут спазмолитики (64 %), прокинетики (60 %) и пробиотики (60 %).

Поводом к обращению больных СРК за врачебной помощью в 80 % случаев является болевой синдром. Абдоминальная боль является обязательным компонентом клинической картины СРК. Она имеет широкий спектр интенсивности от легкого дискомфорта, терпимой ноющей боли до постоянной схваткообразной и даже нестерпимой острой боли, имитирующей клиническую картину синдрома кишечной псевдообструкции (синдром Огилви).

Как уже отмечалось выше, наиболее распространенным средством купирования болевого синдрома у больных СРК являются спазмолитики. В настоящее время в арсенале врачей представлены спазмолитики различных фармакологических групп. До настоящего времени не существует стандартизированного препарата выбора, доказавшего свою эффективность в протоколах исследований и по отдаленным результатам наблюдения [5]. Следует отметить также, что СРК является гетерогенной нозологической единицей и включает несколько форм: с преобладанием диареи, с преобладанием запора, с преобладанием боли и метеоризма.

Одним из часто используемых в практике спазмолитиков является пинаверия бромид (Дицетел®). Он представляет собой спазмолитик миотропного действия, избирательно блокирует потенциал-зависимые кальциевые каналы L-типа гладкой мускулатуры кишечника и препятствует избыточному поступлению кальция внутрь клетки. В отличие от других антагонистов кальция Дицетел® проявляет одинаковое сродство к каналам в активном и инактивированном состоянии, с чем связаны его высокая эффективность и отсутствие привыкания. Антихолинергическим действием препарат не обладает, не активен в отношении вегетативного аппарата кишечника, не имеет вазодилататорного и антиаритмического эффектов. Кроме того, Дицетел® оказывает большее влияние на гладкую мускулатуру кишечника, чем на сердечную мышцу, т. е. обладает тканевой селективностью.

Несмотря на широкую известность Дицетела, нет данных о его влиянии на ВГЧ при различных клинических вариантах СРК. В связи с этим целью настоящего исследования стало изучение влияния пинаверия бромида (Дицетела) на клинические симптомы и висцеральную чувствительность у больных с разными вариантами СРК.

Материал и методы

В исследовании принимали участие 60 пациентов, которым был выставлен диагноз СРК в соответствии с Римскими критериями III. Средний возраст больных составил 37,6 ± 12,6 года. В большинстве своем это были женщины – 71,6 %. Двадцати пациента поставлен диагноз СРК с преобладанием боли и метеоризма, 20 – СРК с преобладанием запоров и 20 – СРК с преобладанием диареи.

Всем больным до начала терапии Дицетелом проведено физиологическое исследование (баллонно-дилатационный тест) для определения висцеральной чувствительности. Дицетел® назначен по 300 мг/сут в качестве монотерапии. Курс лечения составил 2 недели. В конце курса терапии всем больным повторно определен порог висцеральной чувствительности.

Наличие ВГЧ у больных СРК выявлено по снижению болевого порога при выполнении баллонно-дилатационного теста. Болевым порогом считали давление 40 мм рт. ст. [1].

Всем больным до и после терапии было предложено оценить интенсивность болевого синдрома с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) абдоминальной боли. Шкала представляет собой градуированную линию 200 мм, где 0 соответствует отсутствию боли, а 200 – нестерпимой боли. После предварительного объяснения врачом назначения шкалы пациент самостоятельно отмечал тот уровень интенсивности болевого синдрома, который по его ощущениям у него присутствовал в течение нескольких предыдущих дней. Таким образом, мы получали субъективные данные об интенсивности болевого синдрома у пациентов с СРК.

Результаты и обсуждение

В нашем исследовании у всех больных СРК до лечения была выявлена ВГЧ. Наиболее низкие значения порога болевой чувствительности наблюдались среди пациентов с преобладанием диареи – в среднем 25,42 мм рт. ст. В группах больных с преобладанием запоров и боли с метеоризмом порог болевой чувствительности составил 34,6 и 30,61 мм рт. ст. соответственно.

После проведения терапии Дицетелом в течение 2 недель показатели висцеральной чувствительности определены повторно. Полученные данные представлены в таблице.

Таблица.

Примечание. СО – стандартное отклонение, СОС – стандартная ошибка среднего, р – различие с исходным уровнем.

После курса терапии Дицетелом уровень болевого порога повысился во всех трех группах больных. Наиболее выраженный эффект отмечен среди больных СРК с преобладанием боли и метеоризма. В этой группе порог болевой чувствительности максимально приблизился к норме, составив в среднем 39,75 мм рт. ст. Нормальный порог болевой чувствительности также был достигнут максимальным числом пациентов – 12 (60 %). В группах больных СРК с преобладанием диареи и запора повышение болевого порога было не столь значительным: оно составило в среднем 35,91 и 36,03 мм рт. ст. соответственно. Нормальное значение болевого порога в этих группах было достигнуто 4 (20 %) и 2 (10 %) пациентами.

Помимо относительно объективных показателей болевой чувствительности нами были получены субъективные данные от пациентов.

Согласно ВАШ, наиболее выраженный болевой синдром отмечен среди больных СРК с преобладанием боли и метеоризма. Средний балл интенсивности боли в этой группе составил 60,8 ± 12,34. Пациенты двух других групп оценивали болевой синдром значительно слабее. В группе больных СРК с преобладанием диареи средний балл интенсивности боли составил 36,65, в группе с преобладанием запора – 23,4.

После использования Дицетела в качестве монотерапии интенсивность болевого синдрома уменьшилась во всех группах больных. Наиболее выраженный эффект наблюдался в группе больных СРК с преобладанием боли и метеоризма (см. рисунок), где показатель по ВАШ снизился до 5,2 балла, причем у 65 % пациентов болевой синдром полностью купировался. В группе больных с преобладанием диареи интенсивность боли в среднем уменьшилась до 14,5, а в группе больных СРК с преобладанием запора – до 11,5 баллов. Болевой синдром полностью купировался у 30 % пациентов в группе с преобладанием диареи и у 10 % – с преобладанием запора.

Рисунок

Таким образом, можно с уверенностью сказать, что при СРК Дицетел® (пинаверия бромид) оказывает выраженное влияние на висцеральную чувствительность. При его применении порог болевой чувствительности в большей степени повышается у больных СРК с преобладанием боли и метеоризма и в меньшей степени – при преобладании запоров и диареи. Болевой синдром при приеме Дицетела уменьшился при всех вариантах СРК, но если при преобладании боли и метеоризма он полностью купировался у 65 % больных, то при преобладании диареи и запора – только у 30 и 10 % пациентов соответственно. Это говорит о том, что использование спазмолитиков, в частности Дицетела, для лечения СРК в качестве монотерапии не вполне оправданно, особенно при вариантах с преобладанием запора и диареи. Лечение должно быть направлено не только на купирование боли, но и на устранение нарушений стула, психосоциальных и неврологических расстройств.


Литература


1. Ардатская М.Д., Дубинин А.В., Минушкин О.Н. Дисбактериоз кишечника: современные аспекты изучения проблемы, принципы диагностики и лечения // Тер. Архив 2001. № 2. С. 67–72.


2. Диагностика и лечение синдрома раздраженной кишки (материалы круглого стола) // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктолол. 1999. № 9. С. 61–71.


3. Логинов А.С., Парфенов А.И., Екисенина Н.И. и др. Синдром раздраженного кишечника. Методические рекомендации. М., 1994. С. 22–28.


4. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д. Лечение функциональных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих с абдоминальными болями и метеоризмом // Клин. фармакол. и тер. 2002. № 1. С. 13.


5. Миргородская Е.В. Клинические возможности транскраниальной электростимуляции эндорфинергических структур головного мозга в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника Дисс. канд. мед. наук. СПб., 2007.


6. Парфенов А.И., Ручкина И.Н. Распространенность заболеваний толстой кишки среди рабочих и служащих промышленных предприятий // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1993. № 2. С. 58–62.


7. Ручкина И.Н. Синдром раздраженного кишечника. Дисс. канд. мед. наук. М., 1996.


8. Evans P, Bak YT, Kellow JE. Mebeverine alters small bowel motility in irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1996;10(5):773–93.


9. Talley NJ, Linsmeester AK, Melton LJ, et al. Epidemiology of colonic symptoms and the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1991;101:927–34.


10. Wehrli H, Akovbiantz A. Surgical therapy of severe idiopathic constipation. Schweiz Med Wochenschr 1990;120(14):496–98.


11. Wald A, Jafri F, Rehder J, Holeva K. Scintigraphic studies of rectal emptying in patients with constipation and defecatory difficulty. Dig Dis Sci 1993;38:353–58.


12. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999;45(11):143–47.


13. Drossman DA, Camilli M, Whitehead WE. American Gastroenterological Association technical review on irritable bowel syndrom. Gastroenterology 1998;95:701–08.


14. Kay L, Jorgensen T, Jensen KN. The epidemiology of irritable bowel syndrome in a random population: prevalence, incidence, natural history and risk factors. J Inter Med 1994;236:23–30.


15. Park JH, Rhee PL, Kim HS, Lee JH et al. Mucosal mast cell counts correlate with visceral hypersensitivity in patients with diarrhea predominant irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2006;21(1 Pt 1):71–8.


16. Whitehead WE, Crowell MD, Davidoff AL, et al. Pain from rectal distension in women with irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 1997; 42:796–804.


17. Delvaux М. Do we need to perform rectal distention tests to diagnose IBS in clinical practice? Gastroenterology 2002;122:2075–78.


18. Bouin M, Plourde V. Rectal distention testing in patients with irritable bowel syndrome: sensitivity, specificity, and predictive values of pain sensory thresholds. Gastroenterology 2002;122:1771–77.


19. Michael D. Gershon Importance of serotonergic mechanisms in gastrointestinal motility and sensation. In: M. Camilleri and R.C. Spiller ed. Irritable bowel syndrome diagnosis and treatment. WB SAUNDERS, 2002:95–116.


Об авторах / Для корреспонденции


Макарчук П.А. – к.м.н., гастроэнтеролог, ГБУЗ “Городская поликлиника № 19” Департамента здравоохранения г. Москвы;
Веселов А.В. – к.м.н., гастроэнтеролог, заведующий отделением организации оказания медицинской помощи, ФБГУ “Государственный научный центр колопроктологии” Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Похожие статьи


Бионика Медиа