Синдром раздраженного кишечника и язвенный колит: точки соприкосновения. Анализ клинического случая


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2022.2.74-80

И.В. Козлова, Т.А. Тихонова

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, Саратов, Россия
Обоснование. Синдром раздраженного кишечника (СРК) и язвенный колит (ЯК) остаются актуальной проблемой в гастроэнтерологии в связи с высоким уровнем заболеваемости среди трудоспособного населения, трудностями диагностики и лечения.
Традиционные представления о ЯК и СРК как о независимых нозологиях в настоящее время претерпевают изменения. Значимым становится поиск биологических маркеров, ассоциированных с СРК и ЯК.
Описание клинического случая. Представлен клинический случай дебюта язвенного колита под маской постинфекционного синдрома раздраженного кишечника, что в отсутствие стандартного обследования (фиброколоноскопия с биопсией) привело к запоздалой диагностике ЯК. На фоне базисной терапии ЯК у пациентки поддерживается ремиссия заболевания. Однако, при погрешности в питании и психоэмоциональном стрессе периодически возникают эпизоды диареи до 3-4 раз/сутки без патологических примесей, неинтенсивная боль в нижних отделах живота. При нормальных значениях фекального кальпротектина это может рассматриваться как ремиссия ЯК с СРК-подобной симптоматикой, либо проявление синдрома перекреста (overlap) ЯК и СРК.
В качестве комментария к данному клиническому случаю в статье приводятся общие и специфические клинические, морфологические, генетические факторы развития СРК и ЯК, актуальные и потенциальные биомаркеры данных заболеваний, подходы к оценке СРК-подобных симптомов у пациентов с ЯК.
Заключение. Взаимосвязи СРК и ЯК окончательно не выяснены. Универсальными для обеих нозологий становятся некоторые триггеры, механизмы развития и определенные клинические характеристики данных заболеваний. Рассмотренный нами клинический пример с одной стороны иллюстрирует сходство дебюта ЯК и ПИ-СРК, что в отсутствие стандартного обследования (фиброколоноскопия с биопсией) привело к гиподиагностике. С другой стороны, абдоминальная боль и учащение стула, появляющиеся у пациентки в стадии ремиссии ЯК при нормальном уровне фекального кальпротектина, могут представлять собой СРК-подобную симптоматику и проявление синдрома перекреста (overlap) ЯК и СРК.

Введение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) и язвенный колит (ЯК) остаются актуальной проблемой в гастроэнтерологии в связи с их недостаточно изученной этиологией, высоким уровнем заболеваемости среди трудоспособного населения, трудностями диагностики и лечения [1—3].

СРК - функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью в животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю и характеризующееся двумя или более признаками: связана с дефекацией, с изменением частоты стула и/или формы стула. Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев. СРК принято диагностировать после исключения тяжелых органических изменений кишечника [1].

ЯК - хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки [2, 3].

Традиционные представления о ЯК и СРК как о независимых нозологиях в настоящее время претерпевают изменения [4, 5]. Увеличивается число пациентов с рефрактерным течением СРК, при котором отмечается недостаточный эффект терапии, назначенной в соответствии с клиническими рекомендациями при хорошей приверженности лечению [6, 7].

Кроме того, описаны некоторые общие факторы СРК и ЯК: универсальные триггеры, эпидемиологические, клинические особенности, показатели кишечной микробиоты, а также сходные показатели низкого качества жизни пациентов [4, 5].

В настоящее время активно обсуждается концепция персонифицированной медицины, призванной использовать оптимальные для пациента методы профилактики и лечения с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания [6, 7].

Значимым становится поиск биологических маркеров, ассоциированных с СРК и ЯК [8, 9].

Клинический случай

Пациентка Д 25 лет, учитель, обратилась на амбулаторный прием к гастроэнтерологу в мае 2021 г. с жалобами на жидкий стул до 3-4 раз в день с примесью слизи, приступообразные боли в животе разнообразной локализации без четкой связи с приемом пищи и опорожнением кишечника.

Больной себя считает около 3 лет, когда во время отпуска в 2018 г. после употребления некачественных морепродуктов появились лихорадка до 38°С, диарея до 5 раз в сутки без патологических примесей, тошнота и рвота, боль в околопупочной области. Самостоятельно принимала антибактериальные (нифурател 400 мг/сут., 7 дней), вяжущие средства (висмута трикалия дицитрат 480 мг/сут, 7 дней), регидратационную терапию (раствор «Регидрон» по 1 литру раствора в течение 4 дней). Улучшение состояния наступило в течение 7 дней (урежение стула до 2 раз в сутки, купирование абдоминальной боли, нормализация температуры). После возвращения с отдыха в течение последующих 14 дней рецидивировали диарея до 3-4 раз в сутки с примесью слизи, абдоминальная боль, по этому поводу в сентябре 2018 г. обращалась к терапевту. В общем и биохимическом анализах крови, мочи, копрограмме, при ирригоскопии, проведенных в 2018 г., патологических изменений выявлено не было. При бактериологическом исследовании кала выявлен рост условнопатогенной микрофлоры, при количественном уменьшении представителей нормальной микрофлоры кишечника (бифидо-, лактобактерии). Фиброколоноскопия не проводилась. Был диагностирован постинфекционный вариант синдрома раздраженного кишечника (ПИ-СРК). Проводилась терапия согласно клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации [1]: мебеверин 400 мг/сут, 30 дней, смектит диоктаэдрический 9 г/сут, 5 дней, рифаксимин 800 мг/сут, 7 дней, Saccharomyces boulardii CNCM I-745 лиофилизат 500 мг/сут, 14 дней. Повторяла курсы в режиме «по требованию». С 2018 по 2021 г. симптомы абдоминальной боли и кишечной дисфункции периодически рецидивировали, в т.ч. в течение последнего года до актуального обращения к врачу симптомы сохранялись непрерывно более 6 месяцев.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Туберкулезом, вирусными гепатитами, хроническими инфекциями не болела. Имеет высшее образование. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наследственный анамнез и аллергологический анамнез не отягощены.

При осмотре состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Дефицит массы тела (ИМТ=16,3 кг/м2). Кожные покровы бледнорозовые, чистые. В легких дыхание везикулярное. Число дыхательных движений - 16 в 1 мин. Тонысердцаясные,ритмичные, пульс - 80 ударов в минуту, артериальное давление -125 и 70 мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, умеренно вздут, болезненный в левой подвздошной области. Мочеиспускание не нарушено. Стул 3-4 раза в сутки, неоформленный с примесью слизи.

Ниже приведены результаты лабораторных методов исследования.

Общий анализ крови (12.05.2021): лейкоциты — 8,2х109/л, эритроциты — 4,0*1012/л, гемоглобин — 135 г/л, гематокрит — 34,2%, средний объем эритроцита 87,3 fl, среднее содержание гемоглобина в эритроците 29,0 пг, тромбоциты — 260*109/л, нейтрофилы — 60%, лимфоциты — 27%, моноциты — 10%, эозинофилы — 2%, базофилы — 1%, СОЭ —17 мм/ч.

Биохимический анализ крови (12.05.2021): мочевина — 3,5 ммоль/л, креатинин — 54 мкмоль/л, общий белок — 74 г/л, билирубин общий — 12 мкмоль/л, АСТ — 15 ЕД/л, АЛТ — 18 ЕД/л, холестерин общий — 3,5 ммоль/л, С-реактивный белок количественно — 5 мг/л (референсное значение — менее 5 мг/л).

Копрограмма (12.05.2021): реакция на скрытую кровь отрицательная, полуоформленная, светлокоричневая, реакция нейтральная, кровь, слизь, остатки непереваренной пищи отсутствуют, мышечные волокна измененные, небольшое количество, растительная клетчатка, небольшое количество, жир нейтральный и крахмал отсутствуют, лейкоциты — 4—5 в поле зрения, эритроцитов нет, йодофильная флора, дрожжеподобные грибы отсутствуют, яйца гельминтов не обнаружены.

Общий анализ мочи (12.05.2021): прозрачная, удельный вес - 1021, реакция - 5,0, белок, глюкоза, билирубин не обнаружены, эпителий плоский - 1,0 клет/мкл, лейкоциты - 4,0 клет/ мкл, эритроциты, цилиндры, бактерии не обнаружены.

HBsAg (12.05.2021) отрицательный, Anti-HCV (12.05.2021) отрицательный, HIV 1,2 Abs, p24 antigen (12.05.2021) отрицательный, Treponema pallidum Abs (12.05.2021) отрицательный.

При рентгенографии органов грудной полости (14.05.2021) очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено, при УЗИ органов брюшной полости (14.05.2021) - перегиб в области шейки желчного пузыря.

При фиброгастродуоденоскопии (14.05.2021) - смешанный поверхностный гастрит, экспресс-тест на Helicobacter pylori отрицательный.

Данные фиброколоноскопии (14.05.2021): аппарат проведен до купола слепой кишки. Просвет кишки обычный, стенки эластичные, складки и гаустры выражены отчетливо, перистальтика не изменена, тонус кишки сохранен на всем протяжении. Слизистая оболочка розовая, блестящая, сосудистый рисунок не изменен. Баугиниева заслонка обычной формы, смыкается. В левых отделах толстой кишки слизистая оболочка гиперемирована, в нисходящей, сигмовидной, прямой кишке обнаружены множественные мелкие эрозии 0,20,3 см в диаметре, покрытые фибрином. Заключение: эрозивный колит. Выполнена множественная биопсия из нисходящей, сигмовидной и прямой кишки.

При гистологическом исследовании определены воспалительная инфильтрация слизистой оболочки, занимающая всю толщу собственной пластинки, в инфильтрате - множественные нейтрофилы, проникающие в эпителий желез до образования криптабсцессов.

По результатам обследования в мае 2021 г. поставлен диагноз «язвенный колит, впервые выявленный, левостороннее поражение, легкая атака». Сопутствующий: хронический поверхностный гастрит, Helicobacter pylori - не ассоциированный. Была назначена терапия (сульфасалазин 3 г/сут. перорально, фолиевая кислота 3 г/сут, месалазин в клизмах 4 г/сут. в течение 8 недель) с положительным клиническим эффектом: урежение стула до 1-2 раз в сутки без патологических примесей, купирование абдоминальной боли. В настоящее врем контакт пациентки и врача поддерживается в online-формате с применением телемедицинских технологий. На фоне базисной поддерживающей терапии (месалазин 2 г/сут. перорально и 1 г/ сут. per rectum) у пациентки периодически возникают эпизоды диареи до 3-4 раз/сут. без патологических примесей, неинтенсивная боль в нижних отделах живота при погрешности в питании и психоэмоциональном стрессе, купирующиеся после приема миотропных спазмолитиков (мебеверин 400 мг/ сут.) в течение 1 недели. Фекальный кальпротектин от 2.11.2021- 42 мкг/г. Таким образом, у данной пациентки ремиссия ЯК сопровождается СРК-подобной симптоматикой.

Обсуждение

В литературе имеется несколько концепций анализа взаимосвязи СРК и ЯК [4, 5, 10]:

1) СРК и ЯК - независимые заболевания;
2) СРК - продрома, предстадия ЯК;
3) СРК и ЯК — различные по выраженности варианты одного воспалительного расстройства, универсального для обоих заболеваний;
4) возможны СРК-подобные симптомы в стадии ремиссии ЯК.

Существует мнение, согласно которому СРК — продрома, предстадия, либо фактор риска ЯК [4, 5].

Симптомы СРК и ЯК представлены в клинических рекомендациях и на первый взгляд абсолютно не схожи. Симптомы ЯК отнесены к «красным флагам», исключающим диагноз СРК [1]. Вместе с тем описаны различные варианты дебюта ЯК, в т.ч. болевой синдром с диареей, без примеси крови в кале [11], что наблюдалось в рассмотренном нами клиническом примере. Однако специальных исследований продолжительности дебюта не проводилось. В подобных случаях ЯК рассматривают как диагноз, не поставленный своевременно из-за стертой клинической картины (воспалительное заболевание кишечника «под маской» СРК) либо недостаточного обследования пациента [4, 11].

Согласно другой концепции, СРК и ЯК - различные по выраженности проявления универсального патологического процесса в кишечнике [5, 12]. В пользу данной теории свидетельствует неоднородность популяции пациентов с СРК [6, 7]. До 70% пациентов имеют нерефрактерное течение заболевания [13]. В данной группе пациентов симптоматика СРК выражена умеренно, явления хронического воспаления минимальной активности в слизистой оболочке толстой кишки (СОТК) выявляются примерно в 50% случаев, преимущественно при СРК с диареей [7]. Это лица, однажды получившие консультацию врача, имеющие хорошее качество жизни и возможность проводить терапию «по требованию» [7].

Около 10% пациентов с СРК имеют рефрактерное течение заболевания, неоднократно обращаются к врачам, попадают в категорию «трудных больных». В данной группе пациентов отмечена низкая эффективность терапии при хорошей приверженности лечению [1, 13, 14]. При рефрактерном СРК более 60% пациентов наряду с персистирующей клинической симптоматикой имеют явления минимального воспаления и атрофии СОТК, более типичные для СРК с диареей [7, 13, 14].

В качестве общих механизмов СРК и ЯК рассматривают генетические факторы, общие триггеры, сходные изменения кишечной микробиоты, структуры и эпителиальной проницаемости СОТК, иммунного ответа [5, 10, 12].

Описаны общие генетические факторы при СРК и ЯК [15-17]. Данные заболевания традиционно относят к числу мультифакториальных, в развитии которых имеют значение межгенные и генсредовые взаимодействия [1, 2]. По мнению исследователей, развитие СРК и ЯК обусловлено аддитивными генетическими эффектами, поэтому предпочтителен комплексный подход, одновременное изучение нескольких функционально значимых генов [13, 14]. Считается, что генетическая предрасположенность может влиять на фенотип заболевания, в т.ч. на возраст дебюта, протяженность, характер течения, ответ на терапию и другие клинические особенности [8, 17, 18]. Вместе с тем сведения о сходстве генетических маркеров СРК и ЯК достаточно противоречивы [19, 20].

В качестве генов — кандидатов данных заболеваний рассматриваются однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) генов, участвующих в реализации иммунного ответа, связанных с проницаемостью слизистой оболочки и барьерной функцией толстой кишки [5, 15, 17]. В качестве наследственных факторов, ассоциированных с развитием СРК, описаны SNP: CD14 - 159 C>T (rs2569190); TNF-a - 308 G>A (rs1800629); IL17A - 197 G>A (rs2275913); TLR2 Arg753Gln G>A (rs5743708); TLR4 Asp299Gly A>G (rs4986790), TLR9 T-1237C (rs5743836), TLR9 G2848A (rs352140) [13,21].

В отношении риска развития ЯК, в т.ч. с ранним дебютом, тяжелым течением, формированием псевдополипов толстой кишки, описаны SNP: TNF-a (-G308A), TNF-a (-238G/A), CD14 (-С260Т), OCTN1 (L503F), NOD2/ CARD15 (Arg702Trp), (Gly908Arg) (Leu3020insC), TLR2(Arg753Gln, rs5743708) [22, 23].

В качестве триггерных факторов ЯК и СРК описывают роль инфекционных агентов и дисбиотических нарушений [24, 25].

При СРК описывают недостаточное разнообразие и нестабильность состава кишечной микробиоты, приобретающее особое патогенетическое значение в развитии ПИ-СРК, который диагностируется в случае появления симптоматики в течение 3 месяцев после перенесенной острой кишечной инфекции [24]. При нерефрактерном СРК нарушения микробного пейзажа толстой кишки выявляются у 43% пациентов, при рефрактерном варианте - у 63% [14]. К предикторам ПИ-СРК относятся продолжительность острой диареи более 1 недели, боли в животе, потеря веса, рвота, примесь крови в кале во время острой кишечной инфекции, женский пол, возраст до 30 лет, длительная антибиотрикотерапия [6, 14, 25]. Для пациентов с ПИ-СРК типичны повышенная восприимчивость к стрессу, высокий уровень депрессии, соматизации, тревоги; наличие тревожного, ипохондрического расстройства в анамнезе рассматривают в качестве неблагоприятного фактора дебюта и течения ПИ-СРК [6, 24].

При ЯК описаны сходные с СРК изменения микробиоты, сохраняющиеся в периоде ремиссии заболевания: снижение разнообразия состава микробиоты, уменьшение числа комменсальных бактерий (Firmicutes. Bifidobacterium, Bacteroides, Lactobacillus), увеличение количества бактерий, обладающих потенциально патогенными свойствами (Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Salmonella spp, E. coli) [24-26]. Патогенная микрофлора кишечника при ЯК рассматривается в качестве триггера заболевания, запускающего каскад нарушений иммунного ответа и гиперпродукции провоспалительных цитокинов [24, 26].

В патогенезе СРК и ЯК имеет значение синдром нарушенной эпителиальной проницаемости толстой кишки, изменение экспрессии сигнальных рецепторов (toll-подобные рецепторы клеточной мембраны — TLR-2 и TLR-4), нарушение функции плотных межклеточных контактов, снижение экспрессии белков окклюдинов (occludin), клаудинов (claudin-1), a-катенина [27—29]. При СРК и ЯК обнаружены сходные профили экспрессии провоспалительных цитокинов в кишечной стенке (TNF-a, IL-1, IL-6), высвобождение биологически активных веществ (гистамин, простагландины, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов), что приводит к формированию воспалительных изменений СОТК различной степени выраженности [30-32].

При эндоскопии у пациентов СРК толстая кишка макроскопически интактна. При морфологическом исследовании у части пациентов верифицируют явления неспецифического воспаления СОТК минимальной степени активности (low-grade mucosal inflammation) [6, 25, 33]. При нерефрактерном варианте СРК явления хронического неспецифического низкоактивного воспаления СОТК выявляют у 34% пациентов, при рефрактерном варианте СРК - у 61% [14]. Предполагается взаимосвязь морфологических изменений СОТК с висцеральной гиперчувствительностью, моторными нарушениями и длительной персистенцией клинической симптоматики [14, 30].

Воспаление при ЯК имеет аутоиммунный генез, при гистологическом исследовании выявляются кровоизлияния в собственную пластинку слизистой оболочки с субэпителиальным скоплением эритроцитов и плазматических клеток, периваскулярный отек, очаговая лимфоидная, эозинофильная, лимфоцитарная инфильтрация, деформация крипт, крипт-абсцессы [2, 3, 31].

В связи со сходством некоторых факторов патогенеза СРК и ЯК принципиально значимым становится поиск биологических маркеров, ассоциированных с СРК и ЯК [8, 34, 35].

В настоящее время клиницистами не предложено информативных биомаркеров СРК. В качестве потенциальных биомаркеров СРК рекомендуют полиморфизм генов интерлейкинов и toll-подобных рецепторов, экспрессию toll-подобных рецепторов в моноцитах крови, дисбиотические изменения [24, 35]. Однако данные маркеры не нашли пока применения в повседневной клинической практике.

В качестве универсальных маркеров воспаления используют показатели СОЭ и С-реактивного белка (СРБ) [34, 35]. Традиционно считается, что при СРК в отличие от ЯК данные показатели мало изменяются [1, 35]. Вместе с тем у части пациентов с СРК уровень СОЭ повышен более 24 мм/ч, что коррелирует со снижением качества жизни и подтверждает косвенно концепцию хронического персистирующего низкоактивного воспаления СОТК при СРК [30]. Уровень СРБ при СРК остается в пределах референсных значений, но значимо превышает соответствующий показатель у здоровых лиц [36].

В качестве биомаркеров СРК рассматривают хромогранины А, В, секретогранин II, III (в крови, кале) - это высокомолекулярные белки, выявляемые в клетках диффузной эндокринной системы кишечника, а также в нервных и иммунных клетках. Опубликованы данные о повышении уровня гранинов в крови, кале и колоноцитах при СРК, а также о неоднородности самой группы пациентов с СРК по содержанию данных биологически активных веществ [33, 35, 37]. Более высокие показатели гранинов отмечены у лиц с постинфекционным СРК [37, 38].

В качестве биомаркеров ПИ-СРК предлагают использовать количественную плотность тучных клеток и колоноцитов, иммунопозитивных к активируемым протеазами рецепторам 2 (АПР-2) [35]. Данные маркеры ассоциированы с кишечной проницаемостью, иммунной активацией [6, 24].

Перспективной считается разработка комбинаций биомаркеров, «диагностических панелей» СРК [35].

К неинвазивным биомаркерам ЯК, коррелирующим с активностью иммунного воспаления в СОТК, относят фекальный кальпротектин, пируваткиназу типа М2 (ПК-М2), лактоферрин, кальгранулин С, лейкоциты, меченные изотопом индия 111In [8, 39, 40].

Фекальный кальпротектин (ФК) — наиболее популярный и используемый в практике биомаркер активности воспалительного процесса в кишечнике [41]. Уровень ФК связан с эндоскопической и гистологической активностью ЯК; описаны противо-опухолевые, антипролиферативные, антимикробные, иммунорегуляторные свойства ФК [41-43]. Считают, что умеренное повышение показателя характеризует воспаление СОТК низкой степени активности при целиакии, аутоиммунном гастрите, эозинофильном, лимфоцитарном колите, дивертикулярной болезни [42-44].

Вопрос о референсных значениях кальпротектина при ВЗК и СРК остается предметом дискуссий [5]. В качестве порогового определен уровень ФК 50 мкг/г и менее, который коррелирует с отсутствием кишечного воспаления. Значение ФК 50-100 мкг/г характерно для СРК, ассоциировано с воспалением низкой степени активности в СОТК, нарушением кишечного биоценоза, жалобами на диарею, метеоризм и недостаточной эффективностью терапии [5, 12, 44]. Уровень ФК 100-250 мкг/г считается характерным для ремиссии ЯК, более 250 мкг/г - для активного течения ЯК [5, 34].

Кроме того, для дифференциальной диагностики ЯК и СРК предложены исследования экспрессии белков плотных соединений zonula occludens-1, уровень а1-антитрипсина, а-катенина, липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов (Ngal), винкулина в крови и в слизистой оболочке кишки [45-47].

Активно обсуждается СРК-подобная симптоматика у пациентов с верифицированным ЯК в стадии ремиссии [4, 5, 48].

СРК-подобные симптомы при ЯК чаще выявляют у женщин, обнаружена их связь с высоким уровнем тревоги и депрессии, дополнительным снижением качества жизни [49, 50].

Однозначной трактовки СРК-подобной симптоматики в настоящее время не предложено. Указанные симптомы рассматривают как проявления активности ЯК, особой формы (фенотипа) заболевания либо перекреста СРК и ЯК (overlap-синдром) [4, 5, 49].

Для дифференциальной диагностики исследуют ФК [5, 42, 49]. Повышение показателя свидетельствует об активном течении ЯК и необходимости коррекции противовоспалительной терапии [5, 49].

Вместе с тем у 38% пациентов с ЯК в стадии ремиссии описана СРК-подобная симптоматика при нормальном уровне ФК [5, 12]. В подобных случаях отсутствует корреляция между активностью ВЗК и появлением СРК-подобных симптомов [50, 51]. В данной группе пациентов СРК-подобные симптомы развиваются вне зависимости от характера течения ЯК, протяженности поражения, продолжительности ремиссии, варианта терапии. Предполагают, что в основе данного феномена - особый фенотип заболевания, который описывают термином «синдром раздраженного воспалительного кишечника» (irritable inflammatory bowel syndrome) [5, 49, 52].

Предполагают, что у пациента с ЯК некоторые компоненты оси головной мозг-кишечник являются заранее «подготовленными», или раздраженными, что приводит к изменению кишечной моторики, висцеральной чувствительности и реализуется в форме СРК-подобных симптомов в стадии ремиссии ЯК [5, 12].

СРК-подобные жалобы у пациентов в ремиссии ЯК могут рассматриваться в рамках синдрома перекреста ВЗК и СРК (overlap), т.е. как проявление истинного СРК, который «наложился» на течение ЯК. В данном контексте воспаление СОТК при СРК рассматривается как слабовыраженное и потому не имеющее связи с ЯК [5, 49]. В качестве терапии первого выбора в подобных случаях ориентируются на клинические рекомендации по СРК. Подобный подход к лечению снижает интенсивность воспаления и пролонгирует ремиссию [48, 52].

Заключение

Взаимосвязи СРК и ЯК окончательно не выяснены. Универсальными для обеих нозологий становятся некоторые триггеры, механизмы развития и клинические характеристики данных заболеваний. Рассмотренный нами клинический пример, с одной стороны, иллюстрирует сходство дебюта ЯК и ПИ-СРК, что в отсутствие стандартного обследования (фиброколоноскопия с биопсией) привело к гиподиагностике. С другой стороны, абдоминальная боль и учащение стула, появляющиеся у пациентки в стадии ремиссии ЯК при нормальном уровне фекального кальпротектина, могут представлять СРК-подобную симптоматику и проявление синдрома перекреста (overlap) ЯК и СРК.

Согласие пациента

Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации.


Литература


1. Клинические рекомендации «Синдром раздраженного кишечника» (утв. Минздравом России). 2021.


2. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Белоусова Е.А.


3. Ko C.W., Singh S., Feuerstein J.D., et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Mild- to-Moderate Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2019; 156(3):748-764. Doi: 10.1053/j.gastro.2018.12.009.


4. Шептулин А.А., Виноградская К.Э. Воспалительные заболевания кишечника и синдром раздраженного кишечника: сочетание двух нозологических форм или разные варианты одного заболевания? Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2019;29(5):43-8.


5. Погромов А.П., Тащян О.В., Мнацаканян М.Г., и др. Спорные вопросы патогенеза и диагностики синдрома раздраженного кишечника и воспалительных заболеваний кишечника с СРК- подобными симптомами. Клиническая медицина. 2016;94(10):795-800.


6. Тихонова Т.А., Козлова И.В. Синдром раздраженного кишечника: эпидемиологические и патогенетические аспекты. Саратовский научно-медицинский журнал. 2018;14(1):53-60.


7. Козлова И.В., Тихонова Т.А., Крылова Ю.С. Рефрактерный вариант синдрома раздраженного кишечника: психологические характеристики пациентов и морфометрические особенности компонентов диффузной эндокринной системы. Терапия. 2019;5(3):26-31.


8. Biasci D., Lee J.C., Noor N.M., et al. A blood-based prognostic biomarker in IBD. Gut. 2019;68(8):1386- 95. Doi: 10.1136/gutjnl-2019-318343.


9. Biomarkers Definitions Working Group. Biomarkers and surrogate endpoints: preferred definitions and conceptual framework. Clin Pharmacol Ther. 2001;69(3):89-95. Doi: 10.1067/ mcp.2001.113989.


10. Ishihara S., Kawashima K., Fukuba N., et al. Irritable Bowel Syndrome-Like Symptoms in Ulcerative Colitis Patients in Clinical Remission: Association with Residual Colonic Inflammation. Digestion. 2019;99(1):46-51. Doi: 10.1159/000494412.


11. Бакшт А.Е., Белобородова Э.И., Бурковская В.А. и др. Прогнозирование протяженности поражения толстой кишки при язвенном колите в зависимости от варианта дебюта заболевания. Сибирский медицинский журнал. 2011;1:62-3.


12. Quigley E.M. Overlapping irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disease: less to this than meets the eye? Therap Adv Gastroenterol. 2016;9(2):199- 212. Doi: 10.1177/1756283X15621230.


13. Тихонова Т.А., Козлова И.В., Федотов Э.А. Генетические и психологические предпосылки к возникновению рефрактерного варианта синдрома раздраженного кишечника. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019; 162 (2):68-74.


14. Тихонова Т.А., Козлова И.В., Федотов Э.А. Клинико-микробиологические особенности и полиморфизм пена Toll-подобного рецептора при различных вариантах синдрома раздраженного кишечника. Современные проблемы науки и образования (сетевое издание). 2019;1:14.


15. Семенова Е.В., Иванов А.В. В поисках оптимальной панели исследований одиночных нуклеотидных полиморфизмов (SNP) при синдроме раздраженного кишечника. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2016;8(132):30-9.


16. Ledergerber M., Lang B.M., Heinrich H., et al. Abdominal pain in patients with inflammatory bowel disease: association with single-nucleotide polymorphisms prevalent in irritable bowel syndrome and clinical management. BMC Gastroenterol. 2021;21(1):53. Doi: 10.1186/s12876-021- 01622-x.


17. Bordon Y. Bad mutants in IBD. Nat Rev Immunol. 2020;20(2):73. Doi: 10.1038/s41577-019- 0272-y.


18. Crowley E., Warner N., Pan J., et al. Prevalence and Clinical Features of Inflammatory Bowel Diseases Associated With Monogenic Variants, Identified by Whole-Exome Sequencing in 1000 Children at a Single Center. Gastroenterology. 2020;158(8):2208-20. Doi: 10.1053/j.gastro.2020.02.023.


19. Prager M., Buettner J., Buening C. Genes involved in the regulation of intestinal permeability and their role in ulcerative colitis. J Dig Dis. 2015;16(12):713-22. Doi: 10.1111/1751-2980.12296.


20. Shiotani A., Kusunoki H., Kimura Y., et al. S100A expression and interleukin-10 polymorphisms are associated with ulcerative colitis and diarrhea predominant irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci. 2013;58(8):2314-23. Doi: 10.1007/s10620- 013-2677-y.


21. Ivanov A.V. Towards of an Optimal Testing Panel for Single Nucleotide Polymorphisms in Irritable Bowel Syndrome. Official journal of the American College of Gastroenterology. 2017; 112:S1476. Doi: 10.1038/ ajg.2017.336.


22. Smillie C.S., Biton M., Ordovas-Montanes J., et al. Intra- and Inter-cellular Rewiring of the Human Colon during Ulcerative Colitis. Cell. 2019;178(3):714-30. e22. Doi: 10.1016/j.cell.2019.06.029.


23. Dorofeyev A.E., Dorofeyeva A.A., Kiriyan E.A., et al. Genetic polymorphism in patients with early and late onset of ulcerative colitis. Wiad Lek. 2020;73(1):87- 90.


24. Pike B., Paden K., Alcala A., et al. Immunological biomarkers in postinfectious irritable bowel syndrome. J Travel Med. 2015;22(4):242-50. Doi: 10.1111/ jtm.12218.


25. Holtmann G.J., Ford A.C., Talley N.J. Pathophysiology of irritable bowel syndrome. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016;1(2):133-46. Doi: 10.1016/S2468- 1253(16)30023-1.


26. Baumgartner M., Lang M., Holley H., et al. Mucosal Biofilms Are an Endoscopic Feature of Irritable Bowel Syndrome and Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2021;161(4):1245-1256.e20. Doi: 10.1053/j. gastro.2021.06.024.


27. Hanning N., Edwinson A.L., Ceuleers H., et al. Intestinal barrier dysfunction in irritable bowel syndrome: a systematic review. Therap Adv Gastroenterol. 2021;14:1756284821993586. Doi: 10.1177/1756284821993586.


28. Золотова Н.А., Архиева Х.М., Зайратьянц О.В. Эпителиальный барьер толстой кишки в норме и при язвенном колите. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019; 162(2):4-13.


29. Katinios G., Casado-Bedmar M., Walter S.A., et al. Increased Colonic Epithelial Permeability and Mucosal Eosinophilia in Ulcerative Colitis in Remission Compared With Irritable Bowel Syndrome and Health. Inflamm Bowel Dis. 2020;26(7):974-84. Doi: 10.1093/ibd/izz328.


30. Sinagra E., Pompei G., Tomasello G., et al. Inflammation in irritable bowel syndrome: Myth or new treatment target? World J Gastroenterol. 2016;22(7):2242-55. Doi: 10.3748/wjg.v22. i7.2242.


31. Yao D., Dong M., Dai C., et al. Inflammation and Inflammatory Cytokine Contribute to the Initiation and Development of Ulcerative Colitis and Its Associated Cancer. Inflamm Bowel Dis. 2019;25(10):1595- 1602. Doi: 10.1093/ibd/izz149. PMID: 31287863.


32. Tatiya-Aphiradee N., Chatuphonprasert W., Jarukamjorn K. Immune response and inflammatory pathway of ulcerative colitis. J Basic Clin Physiol Pharmacol. 2018;30(1):1-10. Doi: 10.1515/jbcpp- 2018-0036.


33. Berg L.K., Goll R., Fagerli E., et al. Intestinal inflammatory profile shows increase in a diversity of biomarkers in irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol. 2020;55(5):537-42. Doi: 10.1080/ 00365521.2020.1754455.


34. Dragoni G., Innocenti T., Galli A. Biomarkers of Inflammation in Inflammatory Bowel Disease: How Long before Abandoning Single-Marker Approaches? Dig Dis. 2021;39:190-203. Doi: 10.1159/00051164


35. Ахмедов В.А., Саргсян А.К., Гаус О.В. Перспективы использования биомаркеров в диагностике синдрома раздраженного кишечника. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020;175(3):94- 101.


36. Hod K., Ringel-Kulka T., Martin C.F., et al. High- sensitive C-Reactive Protein as a Marker for Inflammation in Irritable Bowel Syndrome. J Clin Gastroenterol. 2016;50(3):227-32. Doi: 10.1097/ MCG.0000000000000327.


37. Pletikosic S., Plavsic I., Hauser G., et al. Fecal Calprotectin and serum chromogranin A as potential biomarkers of irritable bowel syndrome symptom severity. Med Hypotheses. 2015;85(3):339-42. Doi: 10.1016/j.mehy.2015.06.008.


38. Shulman R.J., Ohman L., Stridsberg M., etal. Evidence of increased fecal granins in children with irritable bowel syndrome and correlates with symptoms. Neurogastroenterol Motil. 2019;31(1):e13486. Doi: 10.1111/nmo.13486.


39. Sands B.E. Biomarkers of Inflammation in Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology. 2015;149(5):1275-85.e2. Doi: 10.1053/j. gastro.2015.07.003.


40. Nemakayala D.R., Cash B.D. Excluding inflammatory bowel disease in the irritable bowel syndrome patient: how far to go? Curr Opin Gastroenterol. 2019;35(1):58-62. Doi: 10.1097/ MOG.0000000000000493.


41. Ricciuto A., Griffiths A.M. Clinical value of fecal calprotectin. Crit Rev Clin Lab Sci. 2019;56(5):307- 20. Doi: 10.1080/10408363.2019.1619159.


42. Ayling R.M., Kok K. Fecal Calprotectin. Adv Clin Chem. 2018;87:161-90. Doi: 10.1016/ bs.acc.2018.07.005.


43. D’Amico F., Bonovas S., Danese S., et al. Review article: faecal calprotectin and histologic remission in ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2020;51(7):689-98. Doi: 10.1111/apt.15662.


44. D’Haens G., Ferrante M., Vermeire S., et al. Fecal calprotectin is a surrogate marker for endoscopic lesions in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2012;18(12):2218-24. Doi: 10.1002/ ibd.22917.


45. Thorsvik S, Damas JK, Granlund AV, et al. Fecal neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a biomarker for inflammatory bowel disease. J Gastroenterol Hepatol. 2017;32(1):128-135. Doi: 10.1111/jgh.13598.


46. Eissa N., Hussein H., Tshikudi D.M., et al. Interdependence between Chromogranin-A, Alternatively Activated Macrophages, Tight Junction Proteins and the Epithelial Functions. A Human and In-Vivo/In-Vitro Descriptive Study. Int J Mol Sci. 2020;21(21):7976. Doi: 10.3390/ijms21217976.


47. Petkov V, SchutzB., EisenwagenS., etal. PMA-zeolite can modulate inflammation associated markers in irritable bowel disease - an explorative randomized, double blinded, controlled pilot trial. Neuro Endocrinol Lett. 2021;42(1):1-12.


48. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. и др. СРК- подобные расстройства в практике клинициста: пособие для врачей. М.: Прима Принт, 2019. 44 с.


49. Fairbrass K.M., Costantino S.J., Gracie D.J., et al. Prevalence of irritable bowel syndrome-type symptoms in patients with inflammatory bowel disease in remission: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;5(12):1053-62. Doi: 10.1016/S2468- 1253(20)30300-9.


50. Perera L.P., Radigan M., Guilday C., et al. Presence of Irritable Bowel Syndrome Symptoms in Quiescent Inflammatory Bowel Disease Is Associated with High Rate of Anxiety and Depression. Dig Dis Sci. 2019;64(7):1923-1928. Doi: 10.1007/s10620- 019-05488-8.


51. Sezgin O., Boztepe B., Uc bilek E., et al. Irritable Bowel Syndrome on Inflammatory Bowel Disease in Deep Remission: No Relation with Remission Deepening and Inflammation. Turk J Gastroenterol. 2021;32(10):870-78. Doi: 10.5152/ tjg.2021.20806.


52. Gajula P., Quigley E.M. Overlapping irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disease. Minerva Gastroenterol Dietol. 2019;65(2):107-15. Doi: 10.23736/S1121-421X.19.02559-5.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: Татьяна Андреевна Тихонова, к.м.н., ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии и пульмонологии, Саратовский государ-ственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, Саратов, Россия; jdipisma@mail.ru


ORCID / eLibrary SPIN:
И.В. Козлова, https://orcid.org/0000-0002-9421-5146
Т.А. Тихонова, https://orcid.org/0000-0002-0981-1083; eLibrary SPIN: 4101-1360


Похожие статьи


Бионика Медиа