English
Остеопороз (ОП) – распространенное хроническое заболевание, характеризующееся снижением костной массы и нарушениями в микроархитектонике костной ткани, что приводит к хрупкости кости и склонности к переломам. Переломы при ОП обычно происходят при такой травме, которая не привела бы к перелому здоровой кости. Наиболее характерны для заболевания низкоэнергетические переломы проксимального отдела бедра (шейки бедра и чрезвертельной области), дистального отдела предплечья, позвоночника и шейки плеча. В России каждая третья женщина и каждый четвертый мужчина в возрасте старше 50 лет имеют низкую минеральную плотность костной ткани (МПКТ), что соответствует наличию у них ОП. Таким образом, многие из них имеют риск перелома. Наиболее тяжелыми по своим последствиям считаются переломы бедра и позвоночника. Так, в России из-за низкого уровня госпитализации и отсутствия оперативного лечения отмечается чрезвычайно высокая летальность после перелома шейки бедра, в некоторых российских городах достигающая 45–52 % в течение первого года после перелома. Среди выживших больных 33 % остаются прикованными к постели, а 42 % – ограниченно активными. Только 15 % из них выходят из дому, и лишь 9 % возвращаются к тому уровню активности, который предшествовал перелому [1].
Современной стратегией организации помощи больным ОП является ранняя диагностика с определением высокого риска переломов и раннее назначение патогенетического лечения. При этом основная нагрузка по выявлению и лечению пациентов с ОП безусловно приходится на врачей первичного звена здравоохранения.
У кого заподозрить остеопороз?
Об остеопорозе необходимо думать о людях, имеющих следующие факторы риска этого заболевания:
• возраст старше 65 лет;
• женский пол;
• белая (европеоидная) раса;
• предшествующие переломы при небольшой травме;
• склонность к падениям;
• наследственность (семейный анамнез ОП, в частности перелома шейки бедра);
• системный прием глюкокортикоидов более трех месяцев;
• низкая физическая активность;
• длительная иммобилизация;
• гипогонадизм у мужчин и женщин;
• курение;
• недостаточное потребление кальция;
• дефицит витамина D;
• злоупотребление алкоголем;
• индекс массы тела > 20 кг/м2 и/или масса тела менее 57 кг;
• снижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрации;
• низкая МПКТ [2].
Единственным клиническим проявлением заболевания и одним из ведущих факторов риска последующих переломов является перенесенный пациентом перелом, развившийся при незначительной травме. Поэтому у врача должно зародиться подозрение на ОП при указании в анамнезе на подобный перелом. Особое место при этом занимают переломы позвонков, поскольку они являются одними из самых мощных факторов риска, при этом очень плохо диагностируются. О возможности переломов позвонков у пациента надо задуматься при снижении роста, появлении выраженного грудного кифоза, развитии боли в спине (острой или хронической) у пациента с факторами риска ОП, например при приеме глюкокортикоидов, у пациентов старшего возраста, у женщин с ранней хирургической менопаузой и т. д. Для диагностики переломов позвонков необходимо провести рентгенографическое исследование позвоночника в боковой проекции.
Диагностика остеопороза и определение риска переломов
Как указывалось выше, клиническим проявлением ОП являются низкоэнергетические переломы. Причем перенесенный ранее перелом является одним из ведущих прогностиче ских признаков, свидетельствующим о высоком риске повторных переломов [3]. Таким образом, становится очевидным, что, для того чтобы остановить этот каскад переломов, столь характерных для ОП, необходимо понять, что перелом, развившийся при минимальной травме, является проявлением этого заболевания и требует соответствующего патогенетического лечения с целью предупреждения новых переломов. Согласно рекомендациям Российской ассоциации по остеопорозу, диагноз ОП можно поставить клинически на основании наличия у пациента низкоэнергетического перелома, не полагаясь и даже не проводя дополнительных инструментальных исследований, таких как остеоденситометрия. Исключение составляют переломы черепа и пальцев, не характерные для ОП.
Конечно, наиболее желательный клинический сценарий заключается в диагностике ОП еще до развития перелома. “Золотым стандартом” по праву считается двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (технология DXA, остеоденситометрия), с помощью которой МПКТ измеряют в г/см2 и сравнивают показатель пациента с референтной базой данных молодых здоровых женщин, выражая отличие от нее в стандартных отклонениях (Т-критерий). Каждому снижению МПКТ в области шейки бедра на одно стандартное отклонение (СО) соответствует повышение риска перелома проксимального бедра в 2,6, любого другого перелома в 1,6 раза [4]. Согласно рекомендациям ВОЗ, постменопаузальный ОП и ОП у мужчин старше 50 лет диагностируют при измерении МПКТ в поясничном отделе позвоночника или проксимальном отделе бедра при Т-критерии ниже -2,5 стандартных отклонений. Прогностическая точность остеоденситометрии в отношении риска низкоэнергетических переломов настолько велика, что ее сравнивают с определением уровня холестерина для прогнозирования инфаркта миокарда или измерением артериального давления для прогнозирования риска инсульта. Все женщины старше 65 лет и мужчины старше 70 лет хотя бы раз в 3–5 лет должны пройти остеоденситометрическое исследование. Показанием к денситометрии женщин в возрасте до 65 лет в постменопаузе и мужчин в возрасте до 70 лет является наличие клинических факторов риска.
Интерпретацию результатов DXA денситометрии женщин в пери- и постменопаузе и мужчин старше 50 лет проводят по следующим критериям:
• нормальные показатели – Т-критерий от + 2,5 до -0,9 СО;
• остеопения – Т-критерий от -1,0 до -2,4 СО;
• остеопороз – Т-критерий ≤ -2,5 СО;
• тяжелый остеопороз – Т-критерий ≤ -2,5 СО с наличием в анамнезе одного и более переломов.
Вместе с тем доступность остеоденситометрии для населения Российской Федерации (РФ) до сих пор остается низкой и составляет 1,2 аппарата на 1 млн населения при рекомендованной ВОЗ цифре 11 на 1 млн населения [1]. Важным фактором, ограничивающим ценность денситометрии при прогнозировании риска перелома, является также то, что даже при выявлении низкой МПКТ нельзя идентифицировать всех пациентов, у которых в будущем произойдет перелом. Если лечение назначать только тем пациентам, у которых диагностирован ОП, согласно классификации ВОЗ (Т-критерий ≤ 2,5 СО и ниже), то очень многие из тех, у кого в последующем случится перелом, не будут выявлены, а следовательно, у этих людей будет упущена возможность вмешательства с целью снижения риска перелома [5, 6]. Причиной является то, что ОП – мультифакториальное заболевание и в его развитии кроме низкой МПКТ играют роль и другие, не зависимые от нее факторы риска, такие как возраст пациента, перенесенный ранее перелом, перелом проксимального отдела бедра у родителей и др. Зная об этих дополнительных клинических факторах риска, мы можем дать более точную оценку вероятности перелома у конкретного пациента. Такую возможность дает новый способ оценки риска перелома, предложенный ВОЗ, который включает помимо МПКТ в области шейки бедра также информацию о возрасте и половой принадлежности пациента, перенесенном ранее переломе, индексе массы тела, переломе проксимального бедра у родителей, указание на курение, прием глюкокортикоидов, наличие ревматоидного артрита и других заболеваний, способных вызывать вторичный ОП, а также информацию о злоупотреблении алкоголем. Алгоритм расчета получил название FRAX, он размещен на сайте www.shef.ac.uk/ FRAX. Любой врач или пациент может зайти по этой ссылке и рассчитать индивидуальный 10-летний абсолютный риск основных остеопоротических переломов и перелома проксимального бедра. Важно, что величину риска перелома можно рассчитывать даже без определения МПКТ. Это особенно полезно, когда доступа к денситометрическому оборудованию нет.
Доказано, что остеопоротические переломы могут происходить не только при низкой МПКТ (Т-критерий ниже -2,5 СО), но и при более высоких значениях МПКТ, соответствующих остеопении или даже норме. Поэтому FRAX рекомендуется подсчитывать у пациентов с факторами риска ОП, у которых значения МПКТ не соответствуют ОП, и при высоком риске назначать соответствующее лечение.
Основные принципы диагностики ОП:
• Диагноз ОП можно поставить клинически на основании факта развития у пациента низкоэнергетического перелома (за исключением переломов черепа и пальцев). Нормальные показатели остеоденситометрии или соответствующие остеопении не влияют на постановку диагноза у этих пациентов и на принятие решения о назначении лечения.
• Женщинам в возрасте старше 65 лет и мужчинам старше 70 лет показано проведение остеоденситометрического исследования для выявления низкой МПКТ.
• Женщинам в постменопаузе моложе 65 дет и мужчинам 50–70 лет остеоденситометрическое исследование необходимо проводить при наличии у них клинических факторов риска ОП и переломов.
• Диагноз ОП при денситометрии выставляется при показателе Т-критерия ниже -2,5 СО в поясничном отделе позвоночника или шейке бедра или общем показателе бедра. При невозможности проведения остеоденситометрии, а также у пациентов с клиническими факторами риска ОП, у которых при денситометрии выявлена остеопения или нормальная МПКТ, необходимо провести оценку 10-летнего абсолютного риска перелома (FRAX). При высоком риске диагностируется вероятный ОП и начинается патогенетическое лечение ОП.
Таким образом, ОП можно диагностировать клинически на основании перенесенных низкоэнергетических переломов и денситометрически – на основании выявления низкой МПКТ (Т-критерий ниже -2,5 СО). Наличие у пациента факторов риска ОП в отсутствие указаний на перенесенный ранее перелом при незначительной травме и нормальных или остеопенических значениях остеоденситометрии либо при невозможности провести остеоденситометрическое исследование является поводом для подсчета 10-летнего риска остеопоротических переломов (FRAX).
Лабораторное обследование при остеопорозе
Лабораторное обследование больного ОП или с подозрением на ОП не имеет цели подтверждения диагноза ОП, а проводится с целью дифференциальной диагностики заболевания и решения вопроса о возможности назначения лечения. Перечень обязательных исследований включает общий клинический анализ крови, определение концентрации кальция и фосфора сыворотки крови, щелочной фосфатазы, клиренса креатинина. Отклонения в общем анализе крови и концентрациях кальция и фосфора дают повод задуматься над наличием другого заболевания. При гиперкальциемии у пациента необходимо исследовать паратгормон для исключения гиперпаратиреоза. Повышение щелочной фосфатазы может быть проявлением остеомаляции. Гипокальциемия часто наблюдается среди пациентов с дефицитом витамина D и должна быть скорректирована с помощью терапии витамином D до начала лечения антирезорбтивными препаратами.
У пациентов с переломом позвонка следует исключить миелому, для чего исследуются общий белок и его фракции путем электрофореза. При возможности больным ОП очень полезно определять концентрацию 25(OH)D3 в сыворотке крови; снижение данного показателя говорит о дефиците витамина D. При этом желаемый уровень 25(ОН)D3 в сыворотке крови должен быть не ниже 20 нг/мл (50 нмоль/л), оптимальный уровень – не ниже 30 нг/мл (75 нмоль/л).
Примерно в 40–60 % случаев ОП у мужчин имеет вторичную природу. Поэтому диагноз первичного (идиопатического) мужского ОП выставляется только при исключении других причин заболевания. Одним из первых шагов при обследовании мужчины с ОП должно быть определение концентрации тестостерона.
Определение уровня маркеров костной резорбции (чаще всего это определение концентрации CTX, С-терминального полипептида коллагена I типа) у больного ОП не играет роли в постановке диагноза. Однако их динамическое исследование до начала и в процессе лечения позволяет оценивать приверженность пациента назначенному лечению. Так, если через 3 месяца от начала терапии уровень маркеров костной резорбции снизился на 50 %, можно делать вывод, что больной принимает назначенные медикаменты – и принимает их правильно.
Немедикаментозные методы лечения остеопороза
Физическая активность является обязательным компонентом лечения ОП у любого пациента. При этом используются упражнения слабой или средней интенсивности, но обязательно регулярные. Наиболее эффективны при ОП упражнения с нагрузкой массой тела (ходьба, скандинавская ходьба, танцы) и силовые упражнения, направленные на укрепление мышц. С целью профилактики падений проводятся тренировка равновесия и упражнения на координацию. При этом прыжки и бег пациентам с ОП противопоказаны, поскольку могут спровоцировать новые переломы.
Поскольку кальций, важнейший элемент для здоровья костной ткани, мы получаем только с пищей, необходимо произвести оценку и при необходимости – коррекцию питания у пациента. Наиболее богаты кальцием молочные продукты, поэтому они в достаточном количестве обязательно должны присутствовать в рационе больных ОП. При этом жирность продукта или его сорт не влияют на содержание в нем кальция, поэтому рекомендация о необходимости выбора менее жирных продуктов не теряет своей актуальности. Если пациент не переносит или не любит молоко и молочные продукты, дефицит кальция следует возмещать добавками кальция. Доказано, что положительное влияние кальция на здоровье костной ткани возможно только при адекватном обеспечении потребности в витамине D. Поэтому добавки кальция необходимо сочетать с витамином D. В целом препараты кальция и витамина D – обязательные компоненты любой схемы лечения ОП. Суточное поступление кальция (с учетом продуктов питания) должно составлять 1000–1500 мг, суточное потребление витамина D – 800–2000 МЕ.
Пациенты с ОП должны быть информированы о вреде курения и злоупотребления алкоголем для костной ткани, а при необходимости – и проконсультированы по поводу возможностей отказа от этих зависимостей. Результаты научных исследований доказывают наличие прямой зависимости риска перелома от интенсивности и продолжительности курения. Кроме того, вероятность перелома у лиц, бросивших курить, меньше, чем у продолжающих курить, и этот риск постоянно снижается в зависимости от времени, прошедшего со времени отказа от курения [6].
При высоком риске падений (немощности больного, плохой координации, низкой физической активности, нарушениях зрения, сна, снижении клиренса креатинина, приеме препаратов, вызывающих головокружение или нарушение баланса тела) показаны мероприятия, направленные на снижение риска падений.
Для пациентов с ОП могут оказаться полезными различные образовательные программы, направленные на их информирование о различных аспектах заболевания, формирование у них активной позиции и осознанного отношения к лечению.
Медикаментозное лечение остеопороза
В основе развития постменопузального ОП лежит чрезмерная активность остеокластов, приводящая к высокой скорости ремоделирования костной ткани, следствием чего является быстрая потеря костной массы. В современном арсенале патогенетической терапии ОП имеются препараты двух основных направлений – антирезорбтивные средства (подавляющие избыточную костную резорбцию остеокластами) и препараты анаболического действия (стимулирующие костеобразование остеобластами), а также средства двойного действия:
1. Средства антирезорбтивного действия:
• азотсодержащие бисфосфонаты (алендроновая кислота, ризедроновая кислота, ибандронат натрия, золедроновая кислота);
• моноклональное антитело к лиганду RANK (деносумаб).
2. Средства анаболического действия:
• паратиреоидный гормон (терипаратид).
3. Средства двойного (антирезорбтивного и анаболического) действия:
• стронция ранелат.
В лечении постменопаузального ОП препаратами первого выбора являются азотсодержащие бисфосфонаты, стронция ранелат и деносумаб. При ОП у мужчин доказана эффективность азотсодержащих бисфосфонатов (алендроната, золедроновой кислоты) и стронция ранелата. Золедроновая кислота также зарегистрирована в РФ для профилактики новых переломов у мужчин и женщин с переломами проксимального отдела бедренной кости. Кальцитонин лосося потерял свое значение в терапии ОП и является препаратом второго выбора, назначаемым при непереносимости препаратов первого выбора или наличии противопоказаний к их применению. Лечение одновременно двумя препаратами патогенетического действия не проводится, за исключением препаратов кальция и витамина D, которые необходимо назначать всем больным, получающим патогенетическую терапию.
В последние годы в РФ появились генерики алендроната. При высоком качестве эти препараты стоят дешевле оригинального препарата, а следовательно, доступны бóльшему числу пациентов. Соответственно, финансовых барьеров к проведению лечения ОП становится меньше.
Лечение ОП следует проводить не менее 3–5 лет. С учетом длительности терапии значение стоимости препаратов еще больше возрастает. В последние годы практические врачи и их пациенты получили возможность выбирать между несколькими алендронатами. В настоящее время их зарегистрировано уже более десятка. Конечно, в таких условиях важно мониторировать эффективность и переносимость терапии и применять препарат, в эффективности которого можно быть уверенным. Для достижения хороших результатов важна приверженность пациента рекомендованному лечению как по продолжительности, так и по правильному приему препарата. Поэтому лечащий врач всегда должен интересоваться ходом лечения. Безусловно важна мотивация пациента, сформировать которую поможет определение 10-летнего абсолютного риска перелома (FRAX).
Мониторирование эффективности лечения остеопороза
Свидетельством эффективности проводимого лечения является отсутствие новых переломов и/или увеличение, или стабилизация МПКТ по данным остеоденситометрии поясничного отдела позвоночника или прок-имального бедра. Периферические участки скелета не могут использоваться для мониторирования эффективности терапии ОП. Для динамической оценки рекомендуется проводить исследование на аппарате одного производителя, поскольку денситометры разных производителей дают разные показатели МПКТ.
Продолжающаяся потеря костной массы по результатам денситометрии или новый перелом кости может свидетельствовать о плохой приверженности пациента рекомендованному лечению. Однако следует помнить, что нельзя исключить вероятность нового перелома на фоне эффективного лечения ОП, особенно в первые месяцы от начала терапии, а также при наличии у пациента высокого риска падений.
Таким образом, ОП – распространенное хроническое неинфекционное заболевание, до сих пор недооцененное ни нашим государством, ни медицинской общественностью, ни населением. Задача врачей, в т. ч. врачей первичного звена, заключается в том, чтобы вовремя определить у пациента наличие риска остеопоротического перелома или связать уже произошедший перелом с ОП в том случае, если перелом произошел спонтанно или развился при незначительной травме. Современные способы оценки риска перелома (остеоденситометрия и калькулятор FRAX) позволяют довольно точно прогнозировать риск и своевременно начиать адекватное лечение. Спектр лекарственных препаратов, имеющихся в настоящее время, включает качественные и доступные, в т. ч. с финансовой точки зрения, средства. Они должны использоваться шире, и в случае высокой приверженности лечению есть надежда снизить частоту и социально-экономическое бремя остеопоротических переломов.
