Введение

Во всем мире наблюдается тенденция к увеличению продолжительности жизни населения. В России женщины старшей возрастной группы (40–69 лет) составляют около 30% населения. Данный период, называемый менопаузальным переходом, начинается с момента первых нарушений менструального цикла и появления менопаузальных симптомов. Наиболее тяжелыми и частыми заболеваниями современных женщин старшего возраста признаны ИБС, артериальная гипертензия (АГ), остеопороз (ОП) и деменция, которые манифестируют в менопаузальный период.

В последние годы поднимается вопрос о существенной роли, которую может играть гинеколог в сохранении здоровья женщины на долгую перспективу и снижения риска развития данных заболеваний. Гинекологи должны быть в курсе современных рекомендаций, касающихся контроля уровня артериального давления (АД), дислипидемии и других метаболических параметров, способствующих увеличению сердечно-сосудистого риска, а в случае необходимости направлять пациенток на консультацию к кардиологу [1].

В 2001 г. были сформулированы этапы старения репродуктивной системы (репродуктивный период, менопаузальный переход и постменопауза), пересмотренные в 2011 г. по результатам 10-летних крупных когортных исследований (STRAW+10 – Stages of Reproductive Aging Workshop).

Менопауза – стойкое прекращение менструаций, это последняя самостоятельная менструация, обусловленная возрастным снижением гормональной и «выключением» репродуктивной функции яичников. Дата оценивается ретроспективно спустя 12 месяцев отсутствия менструации. Выделяют преждевременную менопаузу (до 40 лет), раннюю (40–45 лет), своевременную (46–54 года) и позднюю (старше 55 лет).

Различные типы эстрогенных, прогестероновых и андрогенных рецепторов расположены не только в основных органах-мишенях (матке, влагалище и молочных железах), но и в центральной нервной системе, эндотелии сосудов, миокардиоцитах, клетках костной ткани и в урогенитальном тракте. Следовательно, выраженный дефицит эстрогенов вызывает изменения во всех этих органах. Поэтому начало менопаузы – это благоприятная возможность коррекции климактерических симптомов и профилактики заболеваний, что позволит улучшить качество жизни и повысить ее продолжительность [2].

По характеру и времени появления выделяют три вида климактерических расстройств.

Ранние симптомы – в период менопаузального перехода и перименопаузы:

Вазомоторные – приливы жара, повышенная потливость, ознобы, головные боли, гипотония или АГ, учащенное сердцебиение. Тяжелые приливы коррелируют с факторами риска сердечно-сосудистыми заболеваний – ССЗ (ИБС и АГ).

Эмоционально-вегетативные – раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.

Средневременные симптомы (после 2–3 лет постменопаузы):

Урогенитальные – сухость, зуд и жжение во влагалище, болезненность при половом акте, расстройства мочеиспускания (цисталгия, никтурия, поллакиурия). Урогенитальные расстройства – симптомокомплекс, связанный с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта. Частота мочеполовых нарушений с возрастом увеличивается. Так, в возрасте 55 лет урогенитальные расстройства встречаются у 30% женщин, в 70 лет – у 75%.

Кожа и ее придатки – сухость кожи, появление морщин, ломкость ногтей, сухость и выпадение волос.

Поздние симптомы (после 5 и более лет постменопаузы):

Постменопаузальный метаболический синдром – атеросклероз, АГ, гиперлипидемия, инсулинорезистентность.

Постменопаузальный ОП – остеоартриты.

Неврологические поражения – снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха [1–3].

Метаболические нарушения постменопаузального периода

Ожирение. У женщин дефицит эстрогенов, связанный с менопаузой, считается дополнительным негативным фактором, поскольку существенно влияет на метаболические процессы, лежащие в основе пищевого поведения, усвоения энергии, поступающей с пищей, способствует нарушению обмена лептина, ослаблению процессов окисления в жировой ткани и др. После наступления менопаузы примерно у 60% женщин происходит увеличение массы тела на 2,5–5 кг и более. В этот период происходит постепенный переход от гиноидного к андроидному типу распределения жира.

Висцеральное ожирение особенно «опасно», поскольку связано с множеством неблагоприятных метаболических изменений, таких как дислипидемия, инсулинорезистентность, АГ, и служит мощным предвестником повышения частоты ССЗ и смертности среди женщин. Это объясняется способностью адипоцитов висцерального жира синтезировать ряд гормонов и биологически активных веществ (лептин, свободные жирные кислоты, ангиотензин и др.) [4, 5].

Дислипидемия. Дислипидемия относится к числу наиболее важных изменяемых факторов риска ССЗ [6, 7]. При первом визите пациентки по поводу менопаузальных проявлений следует определить уровни общего холестерина, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). В отсутствие данных, свидетельствующих о наличии ССЗ, оптимальный уровень липидов должен быть следующим:

• ЛПНП<3,4 ммоль/л;
• ТГ<1,7 ммоль/л;
• ЛПВП>1,3 ммоль/л.

У женщин в менопаузе наиболее частым вариантом дислипидемии является липидная триада:

• гипертриглицеридемия;
• низкий уровень ЛПВП;
• повышение уровня ЛПНП.

Нарушение углеводного обмена.

В постменопаузе происходит постепенное повышение инсулинорезистентности, что способствует развитию относительной гиперинсулинемии, увеличению уровня глюкозы в плазме крови натощак, нарушению толерантности к глюкозе, в конечном счете – к развитию сахарного диабета (СД) 2 типа (CД2), особенно при наличии дополнительных неблагоприятных факторов (например, абдоминального ожирения).

При выявлении повышенного уровня глюкозы натощак необходим повторный тест. Женщины, у которых уровень глюкозы натощак колеблется между 6,1 и 7 ммоль/л или после 2-часового 75-граммового орального глюкозотолерантного теста составляет от 7,8 до 11,1 ммоль/л, входят в группу риска по развитию диабета и ИБС в будущем [8, 9].

К сожалению, примерно половина женщин с СД2 не знают о его существовании и заболевание нередко диагностируется после первого инфаркта миокарда.

Артериальная гипертензия. После исключения влияния таких факторов риска, как возраст, нарушение жирового и углеводного обменов, избыточная масса тела, наступление менопаузы, повышает риск развития АГ почти в 2 раза.

АГ в постменопаузе имеет свои особенности. По данным суточного мониторирования АД (СМАД), у женщин выявлены более высокие среднесуточные и максимальные уровни систолического артериального давления (САД), большая вариабельность в течение суток, особенно в ночные часы, и частота нарушения суточного ритма этого показателя. В результате возрастного угасания функции яичников снижение уровня эстрогенов повышает активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Упомянутые изменения в механизмах, ответственных за содержание жидкости в организме, почечной гемодинамики и реабсорбции натрия, приводят к повышению чувствительности к соли у женщин в постменопаузе, что является еще одним важным звеном в патогенезе развития АГ [10, 11].

Метаболический синдром (МС). Для диагностики МС предложены следующие критерии:

Основной признак – центральный (абдоминальный) тип ожирения: объем талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.

Дополнительные критерии МС:

• АГ≥140/90 мм рт.ст.;
• повышение уровня ТГ≥1,7 ммоль/л;
• снижение уровня ЛПВП<1,0 ммоль/л – у мужчин, <1,2 ммоль/л – у женщин;
• повышение уровня ЛПНП>3,0 ммоль/л;
• гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥6,1 ммоль/л);
• нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой от ≥7,8 до <11,1 ммоль/л) [12, 13].

Остеопороз. Постменопаузальный ОП характеризуется прогрессирующей потерей костной ткани, которая начинается после естественной или хирургической менопаузы и приводит к развитию переломов костей через 10–15 лет после прекращения функции яичников.

ОП в России выявлен у 30,5–33,1% женщин и 22,8–24,1% мужчин старше 50 лет. В первую очередь у женщин в постменопаузе поражаются позвонки, бедренная и лучевая кости. Именно в этих костях и возникают остеопоротические переломы. После менопаузы усиливаются процессы резорбции кости и падение минеральной плотности костной ткани. По образному выражению В.Е. Радзинского, развитие постменопаузального ОП можно сравнить с падением в пропасть с обрыва: так резко снижается минеральная плотность костной ткани (МПКТ) на фоне прогрессирующего дефицита эстрогенов [14].

К группе риска развития постменопаузального ОП относятся:

• женщины с ранней (40–44 года) или преждевременной менопаузой (36–39 лет), овариэктомией в молодом возрасте;
• женщины с олиго- или аменореей в анамнезе;
• женщины, не получавшие МГТ в течение 5 лет постменопаузы;
• женщины с семейным анамнезом ОП и переломов у родственниц первой линии;
• пациентки после химиотерапии по поводу рака любой локализации;
• пациентки с сопутствующими заболеваниями (СД, гипо- и гипертиреоз, хронические заболевания почек и печени) или с другими заболеваниями, требующими длительного приема (3 и более месяцев) глюкокортикоидов;
• женщины с низкой массой тела (60 кг и менее) [15, 16].

Ведение женщины в пери- и постменопаузе

Контроль дислипидемии. Первичной целью профилактики атеросклеротического поражения сосудов является достижение нормального уровня ЛПНП <3,4 ммоль/л с помощью диеты. В случае безуспешности мероприятий по изменению образа жизни и в зависимости от степени выявленного сердечно-сосудистого риска потребуется использование гиполипидемических средств (статинов) [17].

Ведение больных с ожирением. Программа немедикаментозного лечения ожирения включает диетотерапию, дозированные физические нагрузки и поведенческую терапию. Однако при недостаточной эффективности немедикаментозного лечения возникает необходимость присоединения лекарственной терапии или даже хирургической коррекции массы тела [17].

Показания к применению лекарственных препаратов:

• индекс массы тела (ИМТ)>30 кг/м2;
• сочетание высокого ИМТ с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к СД2, наличием факторов риска (дислипидемия, АГ, СД2).

Контроль АГ. С учетом особенностей АГ у женщин в менопаузе (дисфункция эндотелия, высокий сосудистый тонус и ремоделирование артерий, солечувствительность и большая частота наличия МС) одним из рекомендуемых классов антигипертензивных препаратов являются тиазидовые диуретики.

Согласно последним рекомендациям Российского кардиологического общества, препаратом выбора больных МС признаны средства, способные блокировать РААС, что связано не только с их эффективным антигипертензивным действием, но и со способностью предупреждать поражение органов-мишеней. Этим условиям отвечают ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов АТ II 1-го типа. Они являются препаратами выбора у лиц с сочетанием АГ и МС или СД, более того, могут оказывать профилактическое воздействие – предотвращать или задерживать развитие последнего.

Наиболее рациональной комбинацией антигипертензивных препаратов является сочетание тиазидового диуретика с ингибиторами АПФ.

Не рекомендуется использовать β-адреноблокаторы женщинам с повышенным риском развития МС, особенно при наличии СД2. Антигипертензивные препараты для больных этой категории должны быть метаболически нейтральными, поскольку в большинстве случаев повышение АД связано с инсулинорезистентностью и дислипидемией, в идеале – оказывать благоприятное влияние на углеводный и липидный обмены.

Несмотря на высокую эффективность блокаторов кальциевых каналов у женщин в постменопаузе, эта терапия часто осложняется побочными эффектами (ощущение жара, покраснение лица, головные боли, отеки нижних конечностей), которые усугубляют проявления климактерического синдрома – КС [18].

Лечение ОП

Немедикаментозные способы лечения – обязательная составная часть комплексной профилактики ОП. Они включают образовательные программы, отказ от вредных привычек (курение, алкоголь, кофе), физические упражнения, диету, богатую кальцием.

Медикаментозное лечение:

1. Профилактика ОП – препараты кальция и витамина D.

2. Препараты, замедляющие костную резорбцию: бисфосфонаты деносумаб, эстрогены. Одновременное назначение МГТ и бисфосфанатов для лечения ОП в перименопаузе целесообразно и эффективно для торможения костной резорбции.

3. Препараты, усиливающие костеобразование (паратиреоидный гормон, фториды, анаболические стероиды).

4. Препараты комплексного действия (стронция ранелат).

Необходимо помнить, что препараты для терапии ОП принимают длительно, годами, контроль эффективности лечения проводят с помощью двухэнергетической рентгеновской денситометрии (ДЕХА) [19].

Лечение урогенитальных расстройств

Основу лечения урогенитальных расстройств составляет МГТ, однако нередко применяются и препараты, оказывающие селективное действие на М-холино- и α-адренорецепторы мочеполового тракта.

Цель МГТ в климактерии состоит не в восстановлении физиологических уровней эстрадиола, характерных для овуляторных циклов у молодых женщин, а в профилактике и терапии симптомов эстрогендефицитного состояния, для чего используют минимально оптимальные дозы гормональных препаратов [1, 2].

Согласно практическим рекомендациям Международного общества по менопаузе, МГТ следует начинать как можно раньше – при появлении первых симптомов климактерических расстройств. Период менопаузального перехода и ранней менопаузы (в первые 5 лет после последней менструации) называют «окном терапевтических возможностей», в дальнейшем оно закрывается навсегда. У женщин, начавших терапию сразу после наступления менопаузы, не отмечено повышения риска ССЗ, и только у женщин более старшего возраста с длительностью постменопаузы, превышающей 20 лет, наблюдали повышение риска развития ИБС. В консенсусе российских кардиологов и гинекологов подчеркнута важность возраста женщины для начала МГТ (до 60 лет) [1–3].

В связи с этим в настоящее время огромное значение придается не только наличию четких показаний к гормональной терапии, но и оценке врачами-гинекологами важнейших факторов риска ССЗ. По мнению ведущих зарубежных и российских специалистов, можно заверить женщин, что терапия эстрогенами безопасна, если она начата своевременно с учетом имеющихся показаний и возможных противопоказаний. Она значительно повышает качество жизни женщин с менопаузальными симптомами, уменьшает риск ССЗ и связанной с ними преждевременной смерти [20].

Основные режимы назначения МГТ:

• Монотерапия эстрогенами или гестагенами.
• Комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклическом и непрерывном).
• Комбинация эстрогенов с андрогенами.

Монотерапия эстрогенами рекомендуется женщинам с удаленной маткой (эстрадиола валерат).

Монотерапия гестагенами назначается женщинам с миомой матки, дисфункциональными маточными кровотечениями, не требующими оперативного лечения (дидрогестерон, микронизированный прогестерон).

Комбинированная терапия эстрогенгестагенными препаратами в непрерывном или циклическом режимах показана женщинам в перименопаузе с сохраненной маткой (17β-эстрадиол/дроспиренон, эстрадиол/дидрогестерон).

Наиболее распространен прием гормонов внутрь в виде таблеток, эффективных как для лечения, так и для профилактики ранних и поздних осложнений КС.

Для чрескожного введения половых гормонов используются пластыри и гели (17β-эстрадиол). При этом гормоны поступают в кровь, минуя печень, поэтому их можно назначать при заболеваниях печени, поджелудочной железы, высоком риске венозного тромбоза.

Влагалищные свечи и кремы для местного применения содержат слабый эстроген – эстриол. Эти препараты эффективны для лечения мочеполовых нарушений, но не устраняют других симптомов КС, не предупреждают развития ССЗ и ОП.

Противопоказания к МГТ:

• кровотечение из половых путей неясного генеза;
• рак молочной железы и эндометрия;
• тяжелые заболевания печени и почек с нарушением их функции;
• острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия;
• тяжелые формы СД;
• аллергия к ингредиентам заместительной гормональной терапии;
• порфирия.

Женщинам с противопоказаниями к назначению МГТ назначают фитоэстрогены и гомеопатические препараты. Они оказывают положительный эффект на вегетососудистые и нейропсихические проявления КС, но не предотвращают развития патологии сердечно-сосудистой, костной и урогенитальной систем [21].

Обследование перед назначением МГТ

Перед назначением МГТ следует производить тщательное обследование женщины: изучать анамнез, обращая особое внимание на онкологические заболевания, тромбоэмболии, реакцию на комбинированные гормональные контрацептивы, заболевания печени и др.

К обязательным обследованиям относятся:

• гинекологическое исследование с онкоцитологией: РАРР (pregnancy associated plasma protein – плазменный протеин А, связанный с беременностью)-мазок с шейки матки);
• ультразвуковое исследование половых органов с обязательной оценкой толщины эндометрия;
• пальпация молочных желез и маммография;
• измерение АД;
• определение уровня глюкозы, липопротеидов;
• определение уровней фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона в сыворотке крови;
• определение уровней тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина;
• гемостазиограмма.

По показаниям проводят консультацию невропатолога, кардиолога, терапевта, уролога, эндокринолога [21].

Заключение

ССЗ – основная причина смерти женщин старшего возраста. Многие факторы риска могут быть минимизированы коррекцией образа жизни и эффективным лечением АГ, СД, МС и дислипидемии. Раннее применение МГТ в период менопаузального перехода и ранней постменопаузы оказывает дополнительный благоприятный эффект на сердечно-сосудистую систему, тормозит развитие атеросклероза и ИБС, снижает риск общей смертности.