English
Ишемический инсульт (ИИ) на сегодняшний день является одной из основных причин летальности и стойкой утраты трудоспособности как в Российской Федерации, так и в большинстве экономически развитых стран мира [2, 20]. Вследствие высокой летальности, частой тяжелой инвалидизации, значительных материальных затрат, связанных с лечением и проведением реабилитационных и восстановительных мероприятий среди пациентов с ИИ, обеспечением постоянного ухода за больными, утратившими способность к самообслуживанию вследствие ИИ, проблема цереброваскулярной патологии имеет исключительную не только медицинскую, но и социальную значимость. Оптимальным направлением борьбы с цереброваскулярными заболеваниями является обеспечение профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития
ИИ. Вместе с тем комплекс мероприятий, способствующих повышению эффективности реабилитационных мероприятий, а также уменьшению риска развития повторного ИИ, также ассоциируется с более благоприятным течением заболевания у пациента, перенесшего ИИ.
ИИ. Вместе с тем комплекс мероприятий, способствующих повышению эффективности реабилитационных мероприятий, а также уменьшению риска развития повторного ИИ, также ассоциируется с более благоприятным течением заболевания у пациента, перенесшего ИИ.
Установлено, что транзиторная ишемическая атака, или ИИ в анамнезе, значительно повышает риск развития повторного инсульта. Так, среди пациентов, перенесших первичный ИИ, вероятность развития повторного инсульта возрастает в 9 раз [8]. Риск повторного ИИ определяется рядом
факторов, в частности патогенетическим подтипом первичного ИИ, особенностями состояния сосудистой системы головного мозга, ее компенсаторными возможностями, характером проводимого лечения и приверженностью к нему пациента. Установлено, что у лиц с атеросклеротическим стенозирующим поражением внутренней сонной артерии, которые перенесли атеротромботический ИИ, вероятность повторного ИИ намного выше, чем у больных, перенесших лакунарный
инфаркт, обусловленный поражением артерий малого калибра [16]. Риск развития повторного ИИ выше как среди пациентов, перенесших симптомный ИИ, так и среди тех, кто перенес асимптомный ИИ, не сопровождавшийся развитием очагового неврологического дефицита и выявленный только при
проведении магнитно-резонансной или компьютерной томографии головного мозга [21].
факторов, в частности патогенетическим подтипом первичного ИИ, особенностями состояния сосудистой системы головного мозга, ее компенсаторными возможностями, характером проводимого лечения и приверженностью к нему пациента. Установлено, что у лиц с атеросклеротическим стенозирующим поражением внутренней сонной артерии, которые перенесли атеротромботический ИИ, вероятность повторного ИИ намного выше, чем у больных, перенесших лакунарный
инфаркт, обусловленный поражением артерий малого калибра [16]. Риск развития повторного ИИ выше как среди пациентов, перенесших симптомный ИИ, так и среди тех, кто перенес асимптомный ИИ, не сопровождавшийся развитием очагового неврологического дефицита и выявленный только при
проведении магнитно-резонансной или компьютерной томографии головного мозга [21].
Основные направления ведения пациента, перенесшего ИИ, включают проведение мероприятий по вторичной профилактике ИИ, обеспечение достаточного объема реабилитационных мероприятий, коррекцию наиболее значимых для больного симптомов поражения головного мозга. Повышению эффективности проводимого лечения может способствовать применение препаратов, обладающих
нейротрофическими и нейропротективными свойствами. Вследствие разнообразия существующих патогенетических механизмов развития ИИ снижение риска повторного ИИ может быть достигнуто обеспечением индивидуализированного подхода к ведению больного. При этом целесообразно устранение наиболее значимых для конкретного пациента потенциально модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска, контроль уровня артериального давления (АД), гликемии, липидного спектра крови.
нейротрофическими и нейропротективными свойствами. Вследствие разнообразия существующих патогенетических механизмов развития ИИ снижение риска повторного ИИ может быть достигнуто обеспечением индивидуализированного подхода к ведению больного. При этом целесообразно устранение наиболее значимых для конкретного пациента потенциально модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска, контроль уровня артериального давления (АД), гликемии, липидного спектра крови.
Одним из наиболее эффективных направлений вторичной профилактики ИИ является применение антитромбоцитарных препаратов. Одним из наиболее широко используемых антиагрегантов в настоящее время является ацетилсалициловая кислота(АСК), история клинического применения которой насчитывает более 110 лет. Накопленный опыт использования АСК в качестве антиагреганта
позволяет рассматривать ее в качестве эталонного препарата, характеризующегося достаточной эффективностью и хорошими фармакоэкономическими показателями. Данные, полученные в ряде масштабных рандомизированных клинических исследований, убедительно продемонстрировали способность АСК уменьшать частоту повторных случаев ИИ и инфаркта миокарда, а также снижать сосудистую смертность [15]. Проведенный мета-анализ большого числа исследований (всего в них
было включено более 100 тыс. пациентов) подтвердил эффективность АСК в качестве средства вторичной профилактики ИИ [5]. В случае непереносимости АСК и резистентности к препарату возможно применение комбинированной терапии, в частности с использованием медленновысвобождающейся формы дипиридамола, или назначение иных антиагрегантов, например клопидогрела.
позволяет рассматривать ее в качестве эталонного препарата, характеризующегося достаточной эффективностью и хорошими фармакоэкономическими показателями. Данные, полученные в ряде масштабных рандомизированных клинических исследований, убедительно продемонстрировали способность АСК уменьшать частоту повторных случаев ИИ и инфаркта миокарда, а также снижать сосудистую смертность [15]. Проведенный мета-анализ большого числа исследований (всего в них
было включено более 100 тыс. пациентов) подтвердил эффективность АСК в качестве средства вторичной профилактики ИИ [5]. В случае непереносимости АСК и резистентности к препарату возможно применение комбинированной терапии, в частности с использованием медленновысвобождающейся формы дипиридамола, или назначение иных антиагрегантов, например клопидогрела.
Серьезной клинической проблемой является срок начала применения АСК после перенесенного острого ИИ. Имеются данные, полученные в масштабных исследованиях (CAST, IST), в которые были включены более 40 тыс. больных, о том, что при подозрении на ишемический характер инсульта АСК
может назначаться уже с первых суток заболевания. Раннее назначение антиагрегантов связано со значительным снижением частоты повторных ИИ (но не с уменьшением летальности), хотя и сопряжено с повышением риска геморрагических осложнений. Однако польза от проведения ранней антиагрегантой терапии превышает потенциальный риск ее нежелательных явлений.
может назначаться уже с первых суток заболевания. Раннее назначение антиагрегантов связано со значительным снижением частоты повторных ИИ (но не с уменьшением летальности), хотя и сопряжено с повышением риска геморрагических осложнений. Однако польза от проведения ранней антиагрегантой терапии превышает потенциальный риск ее нежелательных явлений.
Считается, что подавляющему большинству пациентов с симптомными цереброваскулярными нарушениями мозгового кровообращения, в частности перенесших ИИ, показан систематический прием антиагрегантов вне зависимости от уровня системного АД, причем особенно важно их назначение пациентам с сочетанием нескольких факторов сердечно-сосудистого риска [22]. Большинство больных артериальной гипертензией нуждаются в проведении антитромбоцитарной терапии, при этом ее назначение не может быть противопоставлено проведению антигипертензивной терапии и достижению целевых цифр АД [9].
В случае наличия соответствующих показаний ведущим методом вторичной профилактики ИИ является применение непрямых антикоагулянтов. Абсолютное снижение риска ИИ при использовании варфарина составляет 31 случай инсульта на 1000 человек в год, при том что относительный риск
его развития уменьшается на 68 % [20].В первую очередь назначение непрямых антикоагулянтов показано пациентам с мерцательной аритмией, поражением клапанного аппарата сердца, аневризмой левого желудочка, при других патологических состояниях, ассоциированных с повышенным риском кардиоэмболических осложнений [11]. Применение антикоагулянтов несомненно следует рекомендовать при сочетании указанных факторов больным, перенесшим симптомные церебральные кардиогенные эмболии, при наличии сопутствующих артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа.
его развития уменьшается на 68 % [20].В первую очередь назначение непрямых антикоагулянтов показано пациентам с мерцательной аритмией, поражением клапанного аппарата сердца, аневризмой левого желудочка, при других патологических состояниях, ассоциированных с повышенным риском кардиоэмболических осложнений [11]. Применение антикоагулянтов несомненно следует рекомендовать при сочетании указанных факторов больным, перенесшим симптомные церебральные кардиогенные эмболии, при наличии сопутствующих артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа.
Точное прогнозирование риска развития кардиогенных эмболий возможно при стратификации степени риска с применением полуколичественной шкалы CHADS2 [12]. Шкала позволяет учитывать наличие таких факторов риска кардиоэмболических осложнений при мерцательной аритмии, как
застойная сердечная недостаточность, наличие артериальной гипертензии и сахарного диабета, пожилой возраст, перенесенные церебральные эмболии. Более широкий учет факторов риска
развития кардиоэмболических осложнений, введенный в схему CHA2D S2VASc, обеспечивает еще более точное прогнозирование вероятности развития эмболий и, соответственно, более адекватный выбор терапевтической тактики [17].
застойная сердечная недостаточность, наличие артериальной гипертензии и сахарного диабета, пожилой возраст, перенесенные церебральные эмболии. Более широкий учет факторов риска
развития кардиоэмболических осложнений, введенный в схему CHA2D S2VASc, обеспечивает еще более точное прогнозирование вероятности развития эмболий и, соответственно, более адекватный выбор терапевтической тактики [17].
Важным направлением вторичной профилактики ИИ является строгий контроль уровня системного АД.
Оптимизация терапии возможна с учетом суточного профиля АД, зависимости его колебаний от внешних факторов, реакции на прием антигипертензивных препаратов. Пациент должен быть обучен навыкам самостоятельного измерения АД, фиксировать его значения в специальном дневнике. Предпочтительно назначение препаратов пролонгированного действия, способных обеспечивать равномерный контроль уровня АД в течение суток. Необходимо избегать эпизодов не только его повышения, но и снижения, в особенности резкого. Крайне нежелательна артериальная гипотензия
для пациентов старческого возраста со стенозирующим атеросклеротическим гемодинамически значимым поражением внутренних сонных артерий.
Оптимизация терапии возможна с учетом суточного профиля АД, зависимости его колебаний от внешних факторов, реакции на прием антигипертензивных препаратов. Пациент должен быть обучен навыкам самостоятельного измерения АД, фиксировать его значения в специальном дневнике. Предпочтительно назначение препаратов пролонгированного действия, способных обеспечивать равномерный контроль уровня АД в течение суток. Необходимо избегать эпизодов не только его повышения, но и снижения, в особенности резкого. Крайне нежелательна артериальная гипотензия
для пациентов старческого возраста со стенозирующим атеросклеротическим гемодинамически значимым поражением внутренних сонных артерий.
Исключительно важным направлением ведения больного, перенесшего ИИ, является широкое применение комплекса немедикаментозных реабилитационных мероприятий. На сегодняшний день убедительно доказана эффективность использования мультидисциплинарных реабилитационных
программ, в работе которых участвуют специалисты различного профиля – неврологи, реабилитологи, специалисты по лечебной гимнастике, кинезо-, физиотерапевты, массажисты, психологи [6, 14]. Задачей работы такой мультидисиплинарной бригады являются восстановление нарушенных вследствие перенесенного ИИ функций, повышение степени независимости больного от посторонней помощи в повседневном быту, обучение его навыкам самообслуживания. Большое значение имеет
устранение у пациента явлений депрессии, астении, апатии, часто сопровождающих перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения [19]. Исключительно важным является формирование у больного приверженности проведению как лечебных, так и восстановительных мероприятий, вовлечение его в терапевтический процесс с формированием соответствующего эмоционального фона.
программ, в работе которых участвуют специалисты различного профиля – неврологи, реабилитологи, специалисты по лечебной гимнастике, кинезо-, физиотерапевты, массажисты, психологи [6, 14]. Задачей работы такой мультидисиплинарной бригады являются восстановление нарушенных вследствие перенесенного ИИ функций, повышение степени независимости больного от посторонней помощи в повседневном быту, обучение его навыкам самообслуживания. Большое значение имеет
устранение у пациента явлений депрессии, астении, апатии, часто сопровождающих перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения [19]. Исключительно важным является формирование у больного приверженности проведению как лечебных, так и восстановительных мероприятий, вовлечение его в терапевтический процесс с формированием соответствующего эмоционального фона.
Реабилитационные мероприятия должны начинаться в максимально ранние сроки после перенесенного ИИ. По мере восстановления сознания и стабилизации витальных функций следует начинать пассивные упражнения; в последующем подключаются активные упражнения и другие виды
немедикаментозного лечения [10].
немедикаментозного лечения [10].
Своевременное начало реабилитационных мероприятий позволяет снизить риск развития ряда серьезных осложнений – образования пролежней, формирования контрактур, развития пневмонии, венозных тромбозов с последующей тромбоэмболией легочной артерии. Проведение реабилитационных мероприятий должно продолжаться на протяжении длительного периода времени. Изначально целесообразно оценить вероятность восстановления нарушенных функций – т. н. реабилитационный потенциал [13].
Систематические занятия лечебной гимнастикой, дозированные, адекватно подобранные физические нагрузки, другие виды стимуляции сенсорных систем оказывают выраженное воздействие на состояние головного мозга пациента, обеспечивая реализацию механизмов нейропластичности [7]. Важные факторы последней – это формирование новых отростков нейронов, расширение дендритного поля,
активация процессов синапогенеза, нормализация синтеза нейротрансмиттеров [3]. Именно активация процессов нейропластичности является основой приобретения новых навыков и восстановления нарушенных функций.
активация процессов синапогенеза, нормализация синтеза нейротрансмиттеров [3]. Именно активация процессов нейропластичности является основой приобретения новых навыков и восстановления нарушенных функций.
Повышение эффективности реабилитационных мероприятий может быть достигнуто за счет назначений препаратов, обладающих нейропротективным и нейротрофическим действиями [1]. Указанные медикаменты могут в значительной степени активировать возможности нейропластичности, тем самым обеспечив мощный терапевтический эффект.
Одним из перспективных препаратов, применение которого возможно среди пациентов, перенесших ИИ, является Целлекс, представляющий собой тканеспецифичный белковопептидный комплекс фетальной ткани сельскохозяйственных животных. В состав препарата входят тканеспецифические сигнальные белки и пептиды, в частности факторы роста и дифференцировки нервных клеток. Эффекты Целлекса обусловлены нормализацией белкового синтеза, восстановлением баланса нейротрансмиттеров, в частности, возбуждающих аминокислот. Вторичная нейропротекция достигается за счет активации процессов синаптогенеза, восстановления сигналов аутофагии, нормализации тканевой иммунорегуляции, угнетения иммуногенной цитотоксичности макрофа-
гов. Разработчики препарата отметили его способность уменьшать выраженность повреждения клеток в зоне пенумбры, ограничивая зону инфаркта.
гов. Разработчики препарата отметили его способность уменьшать выраженность повреждения клеток в зоне пенумбры, ограничивая зону инфаркта.
Результаты экспериментальных исследований показали, что Целлекс оказывает первичное нейропротекторное действие, обладает способностью стимулировать процессы физиологической и репаративной регенерации. В эксперименте, проведенном на крысах с двусторонней необратимой перевязкой общих сонных артерий (модель неполной глобальной ишемии головного мозга), препарат продемонстрировал способность повышать выживаемость животных в раннем послеоперационном периоде.
В результате другого экспериментального исследования, проведенного на крысах в модели двустороннего фокального инфаркта префронтальной коры больших полушарий, установлено, что
применение Целлекса как до, так и после развития ИИ способствует уменьшению области инфаркта, улучшению функционального состояния животных по результатам серии тестов [4]. По мнению
авторов, более выраженный эффект оказывало введение препарата не до развития экспериментальной ишемии, а после завершившегося тромбоза. На основании полученных результатов было высказано предположение о том, что в основе терапевтического действия Целлекса может лежать его способность оказывать прямое нейрорепаративное действие, препятствовать активации провоспалительных реакций, вызванных ишемией, стимулировать синтез нейротрофинов и предотвращать гибель нейронов после фокального коркового инфаркта.
применение Целлекса как до, так и после развития ИИ способствует уменьшению области инфаркта, улучшению функционального состояния животных по результатам серии тестов [4]. По мнению
авторов, более выраженный эффект оказывало введение препарата не до развития экспериментальной ишемии, а после завершившегося тромбоза. На основании полученных результатов было высказано предположение о том, что в основе терапевтического действия Целлекса может лежать его способность оказывать прямое нейрорепаративное действие, препятствовать активации провоспалительных реакций, вызванных ишемией, стимулировать синтез нейротрофинов и предотвращать гибель нейронов после фокального коркового инфаркта.
Препарат прошел клиническую апробацию и в настоящее время зарегистрирован в качестве лечения пациентов с острыми расстройствами мозгового кровообращения в остром и раннем восстановительном периодах заболевания в составе комплексной терапии. Предварительные исследования продемонстрировали хорошую переносимость Целлекса, его хорошую сочетаемость с другими лекарственными средствами. В числе возможных побочных эффектов отмечаются аллергические реакции в виде локальных изменений – гиперемии в области введения препарата, зуда, ангионевротического отека. Целлекс не следует назначать пациентам с эпилепсией, маниакальным психозом, продуктивным бредом, делирием.
Имеющиеся на сегодняшний день сведения позволяют рассматривать Целлекс как перспективное средство лечения больных ИИ, что диктует необходимость его дальнейшего изучения.
