Болезнь Крона (БК) – одно из самых загадочных заболева­ний ХХ, а теперь уже и ХХI в. Эта патология, впервые описан­ная в 1932 г. B. Crohn, L. Ginsburg и G. Oppenheimer под названием “regional ileitis”, упорно не желает раскрывать свои тайны. “Первооткрыватели” болезни представляли клиническую картину этого заболевания следующим образом: “больной, как правило, моло­дой человек с острой болью в правой подвздошной области, субфебрильной температурой и умеренно выраженной диареей”. Дальнейшие наблюдения вскоре показали, что описанный выше патологический процесс не только может поражать тонкую кишку, но и способен распространяться за бауги­ниеву заслонку, на близлежащие отде­лы толстой кишки.

В последующие три десятилетия представления о БК еще больше рас­ширились. Появились публикации о БК с локализацией процесса в пище­воде, желудке, двенадцатиперстной кишке (ДПК), анальной области. Тем не менее было отмечено, что, хотя БК может поражать весь желудочно­кишечный тракт (ЖКТ) – от полости рта до ануса, преимущественной лока­лизацией процесса является кишеч­ник. Предполагалось, что чаще стра­дает тонкая кишка, прежде всего ее терминальный отдел. Вопрос об изоли­рованном поражении толстой кишки оставался открытым до 1960 г., когда Lockart-Mummery и Morson описа­ли клинические и морфологические признаки БК толстой кишки, выде­лив эту форму заболевания из группы неспецифического язвенного колита. К настоящему времени в научной литературе представлены многочисленные варианты клинического течения БК. Следует отметить, что аппендицито­подобный вариант регионального (терминального) илеита, описанный Кроном, сегодня встречается не так часто, как малосимптомный вариант БК, длительное время проявляющийся одним или двумя незначительно выра­женными клиническими признаками, не всегда относящимися к кишечнику. Это существенно затрудняет диагно­стику [1, 2].

Многочисленные попытки найти единственный и бесспорный микроорга­низм, ответственный за возникновение БК, успехом не увенчались, возможно, из-за того, что либо такого микроорганизма не существует, либо, наоборот, данное заболевание могут вызывать многие бактериальные агенты.

Результаты экспериментальных и клинических исследований, проведен­ных на протяжении 70 лет, привели к формированию двух полярных точек зрения:

- БК – уникальная клиническая форма, сложность которой пока еще за пределами нашего понимания;

- БК – не особая нозологическая форма, а синдром, имеющий мно­жество причин, объединенных из-за недостатка наших знаний о них [3].

В любом случае перед клиницистами и исследователями продолжает стоять проблема БК с необходимостью выяв­ления причин заболевания, понимания механизмов его развития и улучшения схем лечения. Накопленная к настоя­щему времени информация обобщена и представлена в виде изложенной ниже гипотезы развития БК. Под влиянием экзогенных и генетических факторов, кишечной микрофлоры и, возможно, еще не распознанных микробиоло­гических агентов местная иммунная система патологически и непрерывно стимулируется. Это приводит к акти­вации Т- и В-клеток, макрофагов, а также других иммунных и неиммун­ных клеток, секретирующих антите­ла, цитокины, реактивные метаболи­ты кислорода, которые опосредуют неспецифическую форму разрушения ткани [1–3]. К настоящему времени накоплена значительная информация о каждом из этих факторов, которая безу­словно будет пополняться результата­ми новых исследований. Несмотря на неясность этиологии БК, достигнутые успехи в изучении механизмов ее раз­вития дали возможность разработать программы патогенетической терапии и совершенствовать методы лечения. Хотя сегодня мы знаем о БК меньше, чем нам хотелось бы, эпидемиологи­ческие исследования конца XX – нача­ла XXI вв. определяют направления дальнейших поисков и могут сыграть важную роль в нашем окончательном понимании сути БК.

Многообразие клинических прояв­лений БК, обусловленное вовлечени­ем в процесс одновременно несколь­ких участков ЖКТ, и присоединение системных (внекишечных) проявле­ний затрудняют распознавание этого заболевания, нередко приводя к диа­гностическим ошибкам. Наиболее трудно и поздно распознается БК с локализацией процесса в верхних отде­лах ЖКТ. Возможно, это связано с тем, что сообщения о данной форме заболевания появились относительно недавно. Первый случай поражения желудка и ДПК описан в 1937 г. [4], пищевода – в 1950-м [5]. К 1989 г. было опубликовано 359 сообщений о БК с поражением желудка и ДПК [6]. В последующие годы число сообще­ний с описаниями подобных случаев увеличивалось по мере роста частоты БК. Однако до настоящего времени вопрос об истинной частоте поражений верхних отделов ЖКТ при БК остается открытым [7, 8]. Не решен и вопрос о существовании формы заболевания с изолированным поражением верхних отделов ЖКТ [9, 10, 11].

В настоящей статье изложены результаты собственного проспектив­ного исследования (1995–2011) в груп­пе, состоявшей из 132 пациентов с раз­личными формами БК, проведенного с целью определения частоты пора­жения при этом заболевании верхних отделов ЖКТ [12].

В процессе долгосрочного наблюде­ния у 10 (7,6 %) из 132 пациентов нами была диагностирована БК верхних отделов ЖКТ, подтвержденная резуль­татами морфологического исследования. Из 10 больных с проксимальной локализацией БК 7 человек находились в возрасте от 15 до 30 лет. БК желудка была выявлена у 4 пациентов, ДПК – у 2, пищевода – у 1. В двух случаях отме­чено поражение желудка и ДПК, еще в одном – пищевода, желудка и ДПК.

Анализ анамнестических и клиниче­ских данных показал, что заболевание было диагностировано в среднем спу­стя 4,6 ± 0,8 года от его начала.

Поздней диагностике способствова­ли следующие факторы:

- неспецифичность клинических при­знаков БК верхних отделов ЖКТ;

- исключение БК из числа заболева­ний со сходной симптоматикой при проведении дифференциальной диа­гностики поражений верхних отде­лов ЖКТ;

- оценка ряда внекишечных проявле­ний БК (увеит, артрит, спондилоар­трит, сакроилеит, первичный скле­розирующий холангит) как само­стоятельных заболеваний.

Это подтверждается несколькими наблюдениями из нашей клинической практики.

Случай 1. Пациентка 26 лет. Первые признаки заболевания: боль в глазных яблоках и гиперемия склер. Окулистом был диагностирован генерализован­ный увеит; проводилась местная тера­пия дексаметазоном без существенного эффекта. В течение последующего года самочувствие постепенно ухудшалось: появились лихорадка, озноб, узловатая эритема, артралгии и дисфагия, отме­чалось увеличение СОЭ до 40 мм/ч. Для выяснения причины дисфагии проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). При исследовании пище­вода определялись точечные белесоватые наложения на слизистой оболоч­ке, в дистальном отделе – линейные язвы. Патологических изменений со стороны желудка и ДПК не выявлено. При морфологическом исследовании биоптатов, полученных из пораженно­го участка, в подслизистом слое была обнаружена саркоидоподобная гранулема (рис. 1), которая имела небольшие размеры и четкие контуры (“штампо­ванная гранулема”). Она состояла в основном из эпителиоидных клеток, среди которых встречались единичные гигантские многоядерные клетки типа клеток Пирогова–Лангханса.

Рис. 1. Болезнь Крона. Саркоидоподобная «штампованная» гранулема в подслизистой основе дистального отдела пищевода, окраска гематоксилином и эозином, х100

Хотя при колоноскопии изменений в толстой кишке и терминальном отде­ле подвздошной кишки выявлено не было, при морфологическом исследо­вании биоптатов в подслизистом слое терминального отдела на фоне воспали­тельного инфильтрата, состоявшего из лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов, обнаружены очаговые скопления эпителиоидных клеток. Выявленные изменения (линейные язвы, инфиль­трат, гранулема) укладывались в мор­фологическую картину БК.

Окончательный диагноз, установ­ленный на основании исследований: БК с поражением пищевода, кишечни­ка (терминальный илеит) и выражен­ными системными проявлениями.

Представленный случай обраща­ет на себя внимание тем, что основ­ными клиническими симптома­ми болезни длительное время оста­вались внекишечные проявления БК, которые рассматривались как самостоятельные нозологические формы, и вся терапия была направле­на лишь на лечение этой патологии. Диагноз был поставлен через 2 года от начала заболевания.

Случай 2 является иллюстрацией неправильной интерпретации клини­ческих признаков поражения прокси­мального отдела ЖКТ при БК.

Больной 15 лет. Заболевание нача­лось с появления дисфагии, боли в эпигастрии, не связанной с приемом пищи, лихорадки и артралгий. В ана­лизах крови отмечено увеличение СОЭ до 36 мм/ч. При ЭГДС выявле­ны эрозивно-язвенные изменения в антральном отделе желудка и луко­вице ДПК. В течение последующих 6 месяцев неоднократно находился в стационарах с диагнозами “миокар­дит”, “гемобластоз”, “абсцесс почки”, “язвенная болезнь двенадцатиперст­ной кишки”. Проводимая противояз­венная терапия эффекта не дала.

Рис. 2. Болезнь Крона. Саркоидоподобная гранулема в собственной пластинке слизистой оболочке пищеводно-кардиальной зоны, окраска гематоксилином и эозином, х100

При повторной ЭГДС, проведенной спустя год, выявлены линейные язвы дистальной трети пищевода, множе­ственные плоские эрозии препилори­ческого отдела желудка, гиперплазия слизистой оболочки выходного отдела желудка, деформация пилоробульбар­ной зоны, язва луковицы ДПК 4 × 5 мм. При морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки пище­вода, желудка и ДПК были выявлены участки изъязвления слизистого и под­слизистого слоев, густой лимфоплаз­моцитарный инфильтрат с примесью полиморфноядерных лейкоцитов, а в биоптате из пищеводно-кардиальной зоны – саркоидоподобная гранулема, расположенная в собственной пластин­ке (рис. 2). Гранулема имела небольшие размеры и четкий контур – границы ее были подчеркнуты соединительной тканью, а центральная ее часть скле­розирована и гиалинизирована, что свидетельствовало о начале рубцевания. Таким образом, морфологиче­ская картина соответствовала БК. При колоноскопии в терминальном отделе подвздошной кишки определялся уча­сток слизистой оболочки протяжен­ностью 3–4 см, измененной по типу “булыжной мостовой”, с единичны­ми язвами, покрытыми белесоватым налетом. Колоноскопическая картина свидетельствовала о БК, что было под­тверждено морфологическим иссле­дованием биоптатов из терминально­го отдела подвздошной кишки. В результате обследования диагностиро­вана БК с поражением терминального отдела подвздошной кишки, дисталь­ной части пищевода, препилорическо­го отдела желудка и луковицы ДПК.

Таким образом, в данном случае ошибочными диагнозами при первых признаках заболевания были “миокар­дит”, “гемобластоз”, “абсцесс почки”, а выявленные при ЭГДС эрозивно­язвенные изменения верхних отделов ЖКТ расценивались как проявления язвенной болезни ДПК и эрозивного гастродуоденита. И только выявление гранулем позволило наконец диагно­стировать БК.

Требуют упоминания и варианты клинического течения БК с поражени­ем тонкой кишки. В результате долго­срочного наблюдения были определе­ны два основных варианта терминаль­ного илеита: аппендицитоподобный и малосимптомный [1].

При аппендицитоподобном вариан­те пациенты, имевшие в начале забо­левания выраженную боль в правом нижнем квадранте живота, субфебри­литет, лейкоцитоз, перенесли хирургическое вмешательство в связи с подо­зрением на аппендицит в период от 3 месяцев до года с момента появления первых симптомов заболевания. В 9 из 10 случаев во время операции или вскоре после нее был выявлен тер­минальный илеит и проведено кон­сервативное лечение, давшее хороший эффект. У двух больных в послеопе­рационном периоде отмечено обра­зование длительно незаживающих свищей. В одном случае из-за неадек­ватности обследования терминаль­ный илеит не был распознан в тече­ние 1,5 лет, что привело к летальному исходу.

При малосимптомном варианте заболевание длительное время про­текало скрыто, а затем проявлялось каким-либо симптомом, часто вне­кишечным, например лихорадкой или прогрессирующей слабостью, по-видимому, связанной с неболь­шой, но персистирующей потерей крови через кишечник. Первым проявлением заболевания у детей было отставание в росте. В части случаев измененные лабораторные показатели (увеличение СОЭ и не резко выражен­ное уменьшение содержания гемоглобина) – случайные находки при иссле­довании крови – оставались един­ственными признаками заболевания на протяжении нескольких лет. Позже в 68,5 % случаев больные стали предъ­являть жалобы на боль в животе, но она не имела такой четкой локализа­ции, как в случаях аппендицитоподоб­ного варианта. Лишь в 31,5 % случаев периодически отмечалось нарушение функции кишечника, выражавшееся в учащении стула до 3–4 раз в сутки. Полиморфизм клинических прояв­лений не способствовал адекватному обследованию больных и ранней диа­гностике БК. Ошибочными диагноза­ми, предшествовавшими терминаль­ному илеиту, были “гастродуоденит”, “хронический аппендицит”, “анемия неясной этиологии”, “туберкулез”, “энтероколит”, “опухоль ободочной кишки”.

Среднестатистический временной интервал между проявлениями пер­вых симптомов и установлением диа­гноза терминального илеита у боль­ных данной группы составил 7,3 года. В подтверждение приводим следующее клиническое наблюдение.

Случай 3. Больной П. 31 года. Заболел в возрасте 10 лет. Первым проявлением заболевания была посте­пенно нарастающая слабость, затем появилась одышка при физическом напряжении. Стал отставать в играх от сверстников. Проведенные в тот пери­од лабораторные исследования свиде­тельствовали об умеренном снижении уровня гемоглобина. При первичном обследовании мальчика высказано предположение о заболевании крови. Однако этот диагноз был полностью отвергнут гематологами. Через 5 лет после появления первых симптомов стала появляться боль в околопупоч­ной и правой подвздошной обла­стях, участился стул. Анализ кала на скрытую кровь был положительным, но видимой примеси крови в кале не отмечено. Произведена диагностиче­ская лапаротомия. Обнаружены и рас­сечены спайки. Диагноз при операции: спаечная болезнь. Через год повторная лапаротомия с интраоперационной ревизией органов брюшной полости.

Диагностирована БК (терминальный илеит). Диагноз подтвержден мор­фологически. Произведена резекция пораженного сегмента подвздошной кишки.

Таким образом, в приведенном наблюдении терминальный илеит выявлен спустя 8 лет с момента развития первых (внекишечных) симпто­мов заболевания. Основными при­чинами поздней диагностики тонко­кишечной формы БК следует считать прежде всего недостаточную изучен­ность вариантов клинического тече­ния БК, отсутствие патогномоничных желудочно-кишечных симптомов в начале заболевания и связанное с этим неадекватное первичное обследование больных.

Острые формы БК с молниенос­ным течением процесса в кишечнике в настоящее время стали встречаться реже. В значительной степени это объ­ясняется улучшением диагностики и повышением эффективности лечения. Однако увеличилось число хрониче­ских форм с непрерывным течением процесса в кишечнике, выраженными системными (внекишечными) проявлениями и тяжелыми осложнениями [13]. Как показывает практика, вне­кишечные симптомы и осложнения, появившись на разных стадиях БК, нередко выходят на первый план в клинической картине этого заболева­ния, приводят к неадекватному лече­нию и определяют неблагоприятный прогноз.

Анализ литературных данных сви­детельствует, что спектр системных проявлений БК все еще недостаточно четко определен, не полностью изучен механизм их развития. К сожалению, не всегда осуществляется комплекс­ный подход к выявлению и лечению осложненных форм.

Следующий случай приводится с целью подчеркнуть особенности одной из осложненных форм БК, когда кли­ническая картина в течение длитель­ного времени определяется одним из самых тяжелых внекишечных проявле­ний БК – спондилоартритом.

Случай 4. Больной Е. 56 лет. Из анамнеза известно, что в возрасте 40 лет на фоне полного здоровья и отсут­ствия травм появилась боль в спине.

Боль носила ноющий характер, воз­никала периодически, уменьшалась с нагрузкой и усиливалась после отдыха. За медицинской помощью больной не обращался. Самостоятельно принимал анальгетики, проходил курсы массажа. Однако существенного улучшения не наступало. В возрасте 47 лет паци­ент отметил некоторое учащение стула до 2–3 раз в день, которое связывал с характером потребляемой пищи. Патологических примесей в стуле не было. Еще через 2 года резко участился стул, появилась примесь слизи, боль­ной отметил значительное похудание. В течение нескольких месяцев поте­ря массы тела составила 70 кг (вес до заболевания 130 кг). Продолжала беспокоить боль в спине. В процессе обследования при колоноскопии обра­щали внимание на сужение устья бау­гиниевой заслонки, наличие на ее сли­зистой оболочке язвенных дефектов. При гистологическом исследовании биоптатов была выявлена картина хро­нического воспаления (энтерит). При ирригоскопии определялись грубые и извитые складки сигмовидной кишки. При проведении ЭГДС, ультразву­кового исследования, компьютерной томографии брюшной полости и поло­сти малого таза патологии обнаружено не было. Выявленные при колоноско­пии изменения позволили заподозрить у больного БК. Назначенное лечение препаратами 5-аминосалициловой кислоты (месалазин) и курс гипер­барической оксигенации улучшили состояние больного: стул уредился до 2–3 раз в сутки, в нем исчезла примесь слизи, увеличилась масса тела. Боли в позвоночнике значительно умень­шились, но оставались. Проведенное обследование оказалось недостаточ­ным для окончательной верификации диагноза и только выполненное при очередном обострении рентгеновское исследование ЖКТ (пассаж бария по тонкой кишке) способствовало уточ­нению диагноза. В пользу БК свиде­тельствовали признаки терминального илеита, резкое сужение терминальной петли подвздошной кишки, уменьше­ние в размере слепой кишки и сужен­ный просвет толстой кишки (рис. 3). При рентгенологическом исследова­нии позвоночника определена картина выраженного спондилоартрита, сра­щение позвонковых сегментов в виде “бамбуковой палки” (рис. 4). Лечение БК способствовало улучшению состо­яния больного.

Рис. 3. Рентгенограмма. Больной Е., 56 лет. Сужение и деформация терминальной петли подвздошной кишки, уменьшение купола слепой кишки в размере, сужение просвета толстой кишки

Рис. 4. Рентгенограмма. Больной Е., 56 лет. Выраженная картина спондилоартрита, спондилоартроза. Сращение позвоночных сегментов в виде «бамбуковой палки»

Особенностями данного случая являются дебют заболевания с внеки­шечного проявления, а также мало­симптомность БК, нередко наблюдае­мая при тонкокишечном поражении. Длительное время процесс протекал незаметно, и только появление при­знаков стеноза способствовало разви­тию полной клинической картины, что привело к распознаванию болезни на поздней стадии.

Заключение

Значительное число заболеваний имитируют БК. Это прежде всего инфекционные колиты, бактериальные и паразитарные возбудите­ли которых (Entamoeba histolytica, Shigella, Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile и др.) при прогрес­сировании процесса в кишечнике могут создавать клиническую и эндо­скопическую картины, не отличимые от таковых толстокишечной формы БК или тотального язвенного колита. Особенно велико сходство БК с туберкулезом ЖКТ. Клиническая картина, напоминающая воспалительные забо­левания кишечника, может развивать­ся при антибиотикоассоциированном колите. В ряде случаев возникает необходимость дифференцировать БК с дивертикулярной болезнью, опу­холями толстой кишки, синдромом Бехчета, ишемическим колитом, сар­коидозом, первичным амилоидозом. Нельзя считать решенной и проблему дифференциальной диагностики тол­стокишечной формы БК (колит Крона) и язвенного колита. Существующие трудности заставляют обратиться к этой проблеме. Подробное описа­ние приведенных нами клинических случаев продиктовано естественным желанием выделить редко встречаю­щиеся, малоизученные формы БК, избежать возможных диагностических ошибок и тем самым способствовать ранней диагностике разнообразных форм БК.