English
Увеличение частоты ранних сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), наблюдающееся в последние годы, послужило причиной серьезного изучения их факторов риска (ФР) в детском и подростковом возрасте. Было показано, что такие ФР ССЗ, как ожирение, дислипидемия, метаболический синдром, малоподвижный образ жизни и артериальная гипертензия (АГ), безусловно ответственны за ускоренное развитие атеросклеротических изменений в сосудах. В исследовании Bogalusa Study на основании результатов длительного наблюдения выявлено, что выраженность атеросклероза коронарных артерий в молодом возрасте была больше при наличии ФР ССЗ. Однако, т. к. у детей и подростков отсутствует манифестация атеросклеротической болезни в виде явных ССЗ, особое значение для оценки риска в этом возрасте приобрели исследования, направленные на раннее выявление сосудистых изменений в виде поражений органов-мишеней. Педиатрические эпидемиологические исследования продемонстрировали тесную связь между высоким артериальным давлением (АД), высоким уровнем холестерина, повышенным индексом массы тела и толщиной
интима-медиа сонной артерии, которая является маркером атеросклероза коронарных артерий у взрослых.
интима-медиа сонной артерии, которая является маркером атеросклероза коронарных артерий у взрослых.
Хорошо известно, что АГ – один из важнейших и наиболее распространенных ФР ССЗ среди взрослого
населения. В России распространенность АГ составляет около 40 % населения в возрасте старше 18 лет. Среди детей АГ выявляется в 6–14 % случаев, а у подростков – в 4–18 %, причем число случаев АГ в возрасте до 18 лет достигает своего максимума именно в подростковом периоде (в возрасте 13–15 лет).
населения. В России распространенность АГ составляет около 40 % населения в возрасте старше 18 лет. Среди детей АГ выявляется в 6–14 % случаев, а у подростков – в 4–18 %, причем число случаев АГ в возрасте до 18 лет достигает своего максимума именно в подростковом периоде (в возрасте 13–15 лет).
Еще больше, чем АГ, в подростковом возрасте распространено высокое нормальное АД, которое некоторые авторы отождествляют с прегипертензией. Было показано, что у подростков старшего возраста по результатам офисного измерения АД АГ выявляется в 11 % случаев, а “высокое нормальное АД” – в 13,5 %. Чрезвычайно важно, что значительный процент “подростковых” АГ и случаев “высокого нормального АД” переходит в разряд “взрослой” патологии. А.А. Александров и В.Б. Розанов (1998) приводят данные 12-летнего проспективного наблюдения за динамикой АД у подростков 11–12 лет, согласно которым риск возникновения АГ увеличивается в возрасте 15–17 лет, поскольку в этом возрастном промежутке отмечается наиболее значительный прирост систолического (САД) и диастолического АД (ДАД). Кроме того, повышенное САД, зарегистрированное в возрасте 12 лет, сохраняется через 12 лет у 35,7 % подростков, а повышенное ДАД – у 21,4 %, что свидетельствует о высоком прогностическом значении АГ и высокого нормального АД, выявленных в подростковом возрасте, в отношении развития АГ во взрослом состоянии, тем более что регистрация новых случаев повышения САД составляет в этом возрасте лишь 8,4, а ДАД – 10,0 %. В то же время у многих пациентов старше 18 лет с завершением полового созревания происходит спонтанный регресс части случаев АГ, что связано с завершением процессов гормональной перестройки в пубертатном периоде.
В некоторых исследованиях установлено, что распространенность систолической и диастолической АГ в подростковом и молодом возрасте снижается, возможно, в результате оздоровления образа жизни и изменения структуры питания. Однако подобная тенденция отмечается не всеми авторами.
В некоторых исследованиях установлено, что распространенность систолической и диастолической АГ в подростковом и молодом возрасте снижается, возможно, в результате оздоровления образа жизни и изменения структуры питания. Однако подобная тенденция отмечается не всеми авторами.
Структура клинических форм АГ в подростковом возрасте имеет отличия от таковой у пациентов детского возраста и лиц старше 18 лет. Существует устойчивое мнение, будто у детей и подростков чаще встречаются случаи вторичной АГ. Однако это не так. Действительно, в возрасте до 6 лет эссенциальная АГ не встречается и все случаи АГ связаны либо с сосудистыми аномалиями (чаще), либо с врожденной и воспалительной патологией почек, либо с опухолью Вилмса. Однако после 6-летнего возраста в структуре АГ появляется эссенциальная форма, хотя ее случаи еще редки. Но после 10–12-летнего возраста – начала подросткового периода, на первое место среди причин АГ уверенно выходит эссенциальная АГ, составляя, по данным разных авторов, от 75 до 90 % всех случаев АГ, что значительно больше, чем у детей, но все же меньше, чем среди лиц старше 18 лет.
У взрослых и подростков выделяют различные клинические варианты АГ: стабильная АГ, лабильная АГ, “гипертония белого халата” (изолированная офисная АГ), стресс-индуцированная АГ (изолированная амбулаторная гипертензия). Стабильная АГ характеризуется стойким повышением АД в течение суток. Именно при этом варианте можно с уверенностью говорить о наличии АГ, что подтверждается как
результатами офисного измерения АД, так и данными суточного мониторирования АД (СМАД). Именно
этот вариант АГ ассоциирован со значительным увеличением сердечно-сосудистого риска и поражением органов-мишеней.
результатами офисного измерения АД, так и данными суточного мониторирования АД (СМАД). Именно
этот вариант АГ ассоциирован со значительным увеличением сердечно-сосудистого риска и поражением органов-мишеней.
Лабильная АГ представляет собой нестойкое повышение АД. Диагноз лабильной АГ устанавливается в том случае, когда повышенный уровень АД регистрируется непостоянно (при динамическом наблюдении), а при СМАД повышенные цифры АД регистрируются в течение менее чем 50 %
времени суток. У подростков этот вариант АГ часто сопровождается признаками вегетативной дисфункции, и в этом случае, как правило, имеется не эссенциальная АГ, а нейроциркуляторная астения. В то же время лабильная АГ может быть связана и с таким клиническим вариантом, как стресс-индуцированная АГ. Эта ситуация наблюдается в тех случаях, когда повышение АД регистрируется только при СМАД, но не при измерении АД в клинике.
времени суток. У подростков этот вариант АГ часто сопровождается признаками вегетативной дисфункции, и в этом случае, как правило, имеется не эссенциальная АГ, а нейроциркуляторная астения. В то же время лабильная АГ может быть связана и с таким клиническим вариантом, как стресс-индуцированная АГ. Эта ситуация наблюдается в тех случаях, когда повышение АД регистрируется только при СМАД, но не при измерении АД в клинике.
Большое значение в подростковом возрасте имеет “гипертония белого халата”. Истинную распространенность этого состояния трудно определить, т. к. для измерения АД используются различные методики, а для диагноза – разные критерии нормального АД. Тем не менее считается, что такой тип АГ встречается в общей популяции у 15 % пациентов с клинически установленной АГ. Среди подростков с диагностированной в клинике АГ, по нашим данным, распространенность “гипертонии белого халата” значительно выше и составляет 33 %, лабильной АГ – 38 %, и только у 29 % пациентов
этого возраста обнаруживается стабильная АГ.
этого возраста обнаруживается стабильная АГ.
У подростков имеются и другие особенности структуры клинических форм АГ. Как уже говорилось, у пациентов 30–33 лет частота выявления изолированной систолической АГ невелика. Что касается подростков, то у них преобладает именно систолическая АГ. В мета-анализе ранних исследований,
проведенных в 1978–1991 гг., B. Rosner и соавт. (2000) получили данные о том, что у подростков систолическая АГ встречается в 1,4 раза чаще, чем диастолическая. Дальнейшие исследования по этому вопросу свидетельствуют о том, что частота выявления систолической АГ в подростковом возрасте выше. В исследовании ZIAC PEDIATRIC HYPERTENSION Study на скрининговом визите 71 % подростков с критериями диагноза АГ на предыдущем обследовании имели повышение САД (изолированное или в сочетании с повышенным ДАД), в то время как повышение ДАД (изолированное или в сочетании с повышенным САД) выявлено у 51 %. На визите рандомизации систолическая гипер-
тензия отмечена уже у 83 % подростков, а диастолическая только у 53 %. Среди рандомизированных пациентов частота изолированной систолической АГ составила 47 %, в то время как изолированная диастолическая АГ встречалась только в 17 % случаев.
проведенных в 1978–1991 гг., B. Rosner и соавт. (2000) получили данные о том, что у подростков систолическая АГ встречается в 1,4 раза чаще, чем диастолическая. Дальнейшие исследования по этому вопросу свидетельствуют о том, что частота выявления систолической АГ в подростковом возрасте выше. В исследовании ZIAC PEDIATRIC HYPERTENSION Study на скрининговом визите 71 % подростков с критериями диагноза АГ на предыдущем обследовании имели повышение САД (изолированное или в сочетании с повышенным ДАД), в то время как повышение ДАД (изолированное или в сочетании с повышенным САД) выявлено у 51 %. На визите рандомизации систолическая гипер-
тензия отмечена уже у 83 % подростков, а диастолическая только у 53 %. Среди рандомизированных пациентов частота изолированной систолической АГ составила 47 %, в то время как изолированная диастолическая АГ встречалась только в 17 % случаев.
Критерием диагноза АГ в возрасте старше 18 лет является уровень АД ≥ 140/90 мм рт. ст. У детей и подростков процесс диагностики АГ более сложный. Уровень АД у подростков определяется размером тела и возрастом. Поэтому определение критериев АГ в подростковом возрасте проводится с помощью специальных таблиц, составленных с учетом пола, возраста и роста. Именно такой способ позволяет
с большой точностью диагностировать АГ, исключив при этом влияние различий в росте подростков. Поэтому на первом этапе диагностики АГ у подростков необходимо определение по специальным таблицам процентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента.
с большой точностью диагностировать АГ, исключив при этом влияние различий в росте подростков. Поэтому на первом этапе диагностики АГ у подростков необходимо определение по специальным таблицам процентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента.
У обследуемого подростка на визите проводят трехкратное измерение АД и вычисляют средние значения САД и ДАД на основании трех измерений АД, проведенных с интервалом в 2–3 минуты. Для исключения диагностических ошибок средние значения САД и ДАД определяют на трех визитах с интервалом 10–14 дней и только после этого сверяют полученные средние значения АД с данными специальных таблиц, основанных на процентильном распределении уровней АД у подростков разного пола и возраста в зависимости от процентиля роста.
В настоящее время наиболее точными являются таблицы, представленные в Четвертом отчете Рабочей группы (2004). Эти обновленные таблицы основаны на данных, полученных в результате крупного исследования NHANES 1999–2000 гг. В них представлены данные о 50-м, 90, 95 и 99-м процентилях САД и ДАД у детей и подростков различного пола и возраста в зависимости от процентиля роста. Существенным отличием этих новых таблиц является то, что в них включены параметры, соответствующие 50-му процентилю, что сделано для того, чтобы дать пред
ставления врачам о среднем уровне АД в каждой группе. Но особенно важно, что в них включены параметры, соответствующие 99-му процентилю. Дело в том, что диагноз АГ подросткам устанавливается при значениях АД ≥ 95-го процентиля, но решение о начале медикаментозного лечения, как правило, связано с определением тяжести АГ. Поэтому использование 99-го процентиля позволяет быстро и с большой степенью уверенности диагностировать тяжелые формы АГ.
Использование таблиц и сопоставление с табличными данными средних значений САД и ДАД пациента,
полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите и подтвержденных на трех визитах с интервалами 10–14 дней со значениями 90-го и 95-го процентилей АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента, позволяет сделать заключение о диагнозе.
полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите и подтвержденных на трех визитах с интервалами 10–14 дней со значениями 90-го и 95-го процентилей АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента, позволяет сделать заключение о диагнозе.
В Рекомендациях ВНОК (Всероссийского научного общества кардиологов), РМОАГ (Российского
медицинского общества по артериальной гипертонии) приводятся основные критерии определения уровней АД у детей и подростков. Нормальным АД считаются САД и ДАД, уровни которых ≥ 10-го и < 90-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола
и роста. Высокое нормальное АД – это САД и/или ДАД, уровни которых ≥ 90-го и < 95-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста или ≥ 120/80 мм рт. ст. (даже если это значение < 90-го процентиля). АГ определяется как состояние, при котором средние уровни САД и/или ДАД, рассчитанные на основании трех отдельных измерений, больше
или равны значению 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Указывается, что для детей и подростков целесообразно выделять две степени тяжести АГ: I степень – средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений, равные или превышающие значения 95-го процентиля, установленные для данной возрастной группы, при условии, что они превышают 99-й процентиль не более чем на 5 мм рт. ст.; II степень (тяжелая) – средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений, превышающие значения 99-го процентиля более чем на 5 мм рт. ст., установленные для данной возрастной группы. Если уровни САД и ДАД попадают в разные категории, степень АГ устанавливается по более высокому значению одного из этих показателей. Степень
АГ определяется в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих антигипертензивную терапию.
медицинского общества по артериальной гипертонии) приводятся основные критерии определения уровней АД у детей и подростков. Нормальным АД считаются САД и ДАД, уровни которых ≥ 10-го и < 90-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола
и роста. Высокое нормальное АД – это САД и/или ДАД, уровни которых ≥ 90-го и < 95-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста или ≥ 120/80 мм рт. ст. (даже если это значение < 90-го процентиля). АГ определяется как состояние, при котором средние уровни САД и/или ДАД, рассчитанные на основании трех отдельных измерений, больше
или равны значению 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Указывается, что для детей и подростков целесообразно выделять две степени тяжести АГ: I степень – средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений, равные или превышающие значения 95-го процентиля, установленные для данной возрастной группы, при условии, что они превышают 99-й процентиль не более чем на 5 мм рт. ст.; II степень (тяжелая) – средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений, превышающие значения 99-го процентиля более чем на 5 мм рт. ст., установленные для данной возрастной группы. Если уровни САД и ДАД попадают в разные категории, степень АГ устанавливается по более высокому значению одного из этих показателей. Степень
АГ определяется в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих антигипертензивную терапию.
Для детей и подростков, так же как и для взрослых, целесообразно определять группы риска, хотя в данном случае группа риска в основном устанавливается для решения вопроса о назначении медикаментозной терапии. Принято, что низкий риск при АГ у детей и подростков устанавливается при АГ I степени, если при этом нет факторов риска и не поражены органы-мишени. Высокий риск устанавливают при наличии трех и более дополнительных ФР ССЗ и/или поражения органов-мишеней, и/или сопутствующих состояний. Пациенты с АГ II степени относятся к группе высокого риска.
Целью лечения АГ у детей и подростков является достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних ССЗ и летальности. В задачи лечения входят достижение целевого уровня АД, которое должно быть ниже значения 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста;
улучшение качества жизни пациента; профилактика поражения органовмишеней или обратное развитие имеющихся в них изменений; профилактика гипертонических кризов.
улучшение качества жизни пациента; профилактика поражения органовмишеней или обратное развитие имеющихся в них изменений; профилактика гипертонических кризов.
Сформулированы общие принципы ведения детей и подростков с АГ. При выявлении у ребенка или подростка высокого нормального АД медикаментозная терапия не проводится. Рекомендуется немедикаментозное лечение и наблюдение. При выявлении у ребенка или подростка АГ I степени
низкого риска медикаментозную терапию назначают при неэффективности в течение 6–12 месяцев немедикаментозного лечения. Однако при выявлении у ребенка или подростка АГ I степени высокого риска или АГ II степени медикаментозное лечение назначают одновременно с немедикаментозной
терапией. Важно учитывать, что перед началом медикаментозного лечения необходимо проводить СМАД. Если при СМАД выявлено, что индекс времени АГ в дневное или ночное время превышает 50 %, это служит показанием к проведению медикаментозного лечения. Если индекс времени АГ не
превышает 50 %, целесообразно продолжить немедикаментозную терапию.
низкого риска медикаментозную терапию назначают при неэффективности в течение 6–12 месяцев немедикаментозного лечения. Однако при выявлении у ребенка или подростка АГ I степени высокого риска или АГ II степени медикаментозное лечение назначают одновременно с немедикаментозной
терапией. Важно учитывать, что перед началом медикаментозного лечения необходимо проводить СМАД. Если при СМАД выявлено, что индекс времени АГ в дневное или ночное время превышает 50 %, это служит показанием к проведению медикаментозного лечения. Если индекс времени АГ не
превышает 50 %, целесообразно продолжить немедикаментозную терапию.
Выбор препарата осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний (ожирение, сахарный диабет, состояние вегетативной нервной системы, гипертрофия миокарда левого желудочка, функциональное состояние почек и др.). Лечение начинают с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом, чтобы уменьшить возможные побочные эффекты. Если отмечается недостаточный гипотензивный эффект при хорошей переносимости препарата, целесообразно увеличивать дозировку данного лекарственного средства. В отсутствие гипотензивного эффекта или плохой переносимости лекарственного средства проводится замена на препарат другого класса. Целесообразно использовать препараты длительного действия, которые обеспечивают контроль АД в течение 24 часов при однократном приеме. При неэффективности монотерапии возможно соче-тать несколько лекарственных препаратов – желательно в малых дозах. Оценку эффективности антигипертензивного лечения проводят через 8–12 недель от начала лечения. Оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность медикаментозного лечения составляет 3 месяца, предпочтительнее – 6–12 месяцев. При адекватно подобранной терапии после трех месяцев непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД. Контроль эффективности немедикаментозного лечения осуществляется
1 раз в 3 месяца.
1 раз в 3 месяца.
Показанием к немедикаментозному лечению детей и подростков следует считать наличие у них
высокого нормального АД или АГ. Немедикаментозное лечение АГ следует рекомендовать всем детям и подросткам вне зависимости от необходимости лекарственной терапии. Немедикаментозное лечение включает следующие компоненты: снижение избыточной массы тела, оптимизацию физической нагрузки (приложение 10), отказ от курения и алкоголя, рационализацию питания.
высокого нормального АД или АГ. Немедикаментозное лечение АГ следует рекомендовать всем детям и подросткам вне зависимости от необходимости лекарственной терапии. Немедикаментозное лечение включает следующие компоненты: снижение избыточной массы тела, оптимизацию физической нагрузки (приложение 10), отказ от курения и алкоголя, рационализацию питания.
Использование антигипертензивных препаратов среди детей и подростков осложняется недостаточной научной базой данных, касающихся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фармакокинетики у детей, а также отсутствием рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском и подростковом возрасте. Существенно затрудняет применение антигипертензивных препаратов и отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций.
Тем не менее в настоящее время при лечении детей и подростков с АГ все же имеется опыт использования большого числа антигипертензивных препаратов пяти основных групп с уточненными
дозами:
• ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
• блокаторов рецепторов ангиотензина;
• β-адреноблокаторов;
• блокаторов кальциевых каналов (дигидропиридиновых);
• тиазидных диуретиков (см. таблицу).
дозами:
• ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
• блокаторов рецепторов ангиотензина;
• β-адреноблокаторов;
• блокаторов кальциевых каналов (дигидропиридиновых);
• тиазидных диуретиков (см. таблицу).
Таблица. Антигипертензивные препараты, применяемые при лечении АГ у детей и подростков.
Возможность применения этих препаратов показана в рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследованиях или в сериях исследований. Некоторые препараты включены в этот перечень на основании сложившегося мнения экспертов. Перед началом медикаментозного лечения необходимо получить информированное согласие на применение медикаментозных препаратов не только родителей, но и самого ребенка, если ему исполнилось 14 лет, предварительно ознакомив родителей и ребенка с инструкцией по применению препаратов.
