Современные подходы к терапии метаболического синдрома: роль кардиоселективных бета-адреноблокаторов


Мубаракшина О.А.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, Воронеж.
В статье представлены современные принципы фармакотерапии метаболического синдрома, перечислены основные группы лекарственных препаратов, использующихся при терапии данной патологии. Обосновано применение синдрома кардиоселективных блокаторов ?-адренорецепторов для лечения артериальной гипертензии на фоне метаболического синдрома, рассмотрены особенности бисопролола, приведены результаты исследований, подтвердивших его метаболическую нейтральность и эффективность. Приведены данные о применении препарата Бисогамма® (бисопролол) для лечения артериальной гипертензии на фоне метаболического синдрома.

В последние годы метаболический синдром (МС) стал одной из главных проблем здравоохранения [1]. Наличие МС в значительной мере повышает риск сердечно-сосудистых осложнений. Среди больных МС частота развития ишемической болезни сердца (ИБС) оказалась выше в 2,9–4,2 раза, смертность от ИБС возрастала почти в 3 раза, а смертность от всех причин была в среднем в 2 раза больше по сравнению с показателями пациентов без метаболических нарушений [2]. Увеличивается и риск развития ишемического инсульта, который составляет 1,9 для мужчин и 1,5 для женщин [3]. При этом МС отрицательно влияет не только на вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений, но и на функцию почек. Встречаемость хронической болезни почек среди больных МС в 1,6 раза выше, чем среди пациентов без МС [4]. При этом МС является значимым фактором риска развития нарушения функции почек у больных в возрасте до 60 лет [5].

Наиболее значимым проявлением МС являются:

  • абдоминальный (висцеральный) тип ожирения;
  • артериальная гипертензия (АГ);
  • нарушения углеводного обмена, проявляющиеся резистентностью к инсулину и снижением толерантности к углеводам;
  • атерогенная дислипидемия;
  • нарушения пуринового обмена.

Повышение артериального давления (АД) при МС практически всегда сопряжено с активацией симпатического тонуса. Увеличивается и активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что сопровождается задержкой натрия и жидкости, увеличением объема циркулирующей крови.

С учетом многогранности патологического симптомокомплекса при МС медикаментозное лечение следует использовать параллельно с мероприятиями по снижению массы тела, соблюдением диетических рекомендаций и формированием т. н. здорового образа жизни. Главной целью такой терапии являются снижение инсулинорезистентности, нормализация липидного профиля и других нарушений обмена веществ, а также достижение целевых цифр АД.

Препараты, влияющие на углеводный обмен

Для повышения чувствительности тканей к инсулину и уменьшения глюконеогенеза при МС в настоящее время рекомендуется препарат группы бигуанидов метформин. К преимуществам данного препарата относится низкий риск развития лактатацидоза и благоприятное влияние не только на углеводный, но и на липидный обмен [6].

Еще одним препаратом, эффективно и безопасно контролирующим углеводный обмен, является ингибитор α-глюкозидаз — акарбоза. Результаты исследования АПРЕЛЬ показали, что акарбоза позитивно действует на основные факторы сердечно-сосудистого риска – постпрандиальную гликемию, избыточную массу тела и АГ [7].

Гиполипидемическая терапия МС

Дислипидемия является одним из важнейших факторов риска раннего развития и прогрессирования атеросклероза у пациентов с МС. Поэтому больным с высоким риском сердечнососудистых осложнений рекомендуется интенсивная терапия нарушений липидного обмена с применением статинов, фибратов и достижением целевых уровней показателей липидного спектра [2].

Особенности применения антигипертензивных препаратов

В настоящее время для длительной терапии АГ могут использоваться следующие группы антигипертензивных препаратов:

  • диуретики;
  • блокаторы β-адренорецепторов (БАБ);
  • блокаторы медленных кальциевых каналов;
  • антагонисты рецепторов к ангиотензину II;
  • блокаторы α-адренорецепторов;
  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
  • прямые ингибиторы ренина;
  • агонисты имидазолиновых рецепторов.

Фармакотерапия АГ при МС имеет свои особенности, т. к. в ряде случаев антигипертензивные препараты могут оказывать неблагоприятное действие на углеводный, липидный и пуриновый обмен. Поэтому при выборе схемы фармакотерапии АГ учитываются индивидуальные особенности пациента, наличие у лекарственных средств нефро-, кардио- и сосудистопротективных эффектов, их влияние на обмен веществ, а также возможные нежелательные побочные эффекты. Поскольку в настоящее время даже на начальных стадиях АГ рекомендуется отдавать предпочтение комбинированной терапии, большое значение имеют и нюансы взаимодействия разных групп медикаментов.

Применение диуретических средств тиазидной группы при МС вполне оправданно, т. к. у большинства пациентов отмечается гиперволемия. Однако негативное влияние на липидный и углеводный обмен при МС и сахарном диабете (СД) ограничивает при этих заболеваниях применение важного предствителя данного класса лекарственных средств – гидрохлоротиазида. А пациентам с подагрой противопоказаны все тиазидные и тиазидоподобные диуретики [8].

Эффективность и безопасность ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и антагонистов рецепторов к ангиотензину II при АГ на фоне МС доказаны в ряде многоцентровых исследований. Преимуществом препаратов данных классов является их нейтральное действие на углеводный и липидный обмен и органопротективное действие [2].

Блокаторы медленных кальциевых каналов также не оказывают негативного влияния на метаболический профиль, обладая при этом рядом плейотропных эффектов, в частности антиатеросклеротическим действием [9].

Препараты группы агонистов имидазолиновых рецепторов в настоящее время широко рекомендуются при МС в связи с их способностью улучшать чувствительность тканей к инсулину и уменьшать гипертрофию левого желудочка [2].

Кардиоселективные β-адреноблокаторы в терапии МС

Еще одним “золотым стандартом” в лечении АГ у пациентов с МС являются БАБ. Эта группа препаратов влияет на одно из ключевых звеньев патогенеза АГ при МС, понижая активность симпатоадреналовой системы.

Однако на протяжении довольно длительного времени использование БАБ пациентами с СД и МС было весьма ограниченно, а в некоторых ситуациях противопоказано. Это было связано с тем, что неблагоприятное влияние некоторых неселективных БАБ на углеводный и липидный обмен автоматически переносили на всю группу препаратов.

Однако в последние годы широкое применение в клинической практике находят высокоселективные БАБ. Они метаболически нейтральны, а в ряде случаев положительно влияют на обмен углеводов, вызывая уменьшение инсулинорезистентности у пациентов с МС. К таким препаратам относят бисопролол, небиволол и карведилол. БАБ с выраженной селективностью в отношении β1-адренорецепторов имеют существенные преимущества перед неселективными препаратами. Отсутствие влияния на β2-адренорецепторы позволяет избегать побочных эффектов со стороны бронхов и периферических сосудов [9].

Кардиоселективные БАБ подавляют прямые негативные эффекты катехоламинов на сердце и сосуды, оказывая кардиопротективное действие. Они уменьшают сердечный выброс, снижают потребность миокарда в кислороде, угнетают секрецию ренина, ангиотензина II и альдостерона за счет блокады адренергических рецепторов юкстагломерулярного аппарата почек, способствуют снижению вазомоторной активности центральной нервной системы. Доказано также, что курсовое применение БАБ способствует снижению агрегации тромбоцитов, предотвращает разрывы атеросклеротических бляшек [10].

Основные преимущества бисопролола

Одним из наиболее изученных БАБ является бисопролол. Он обладает высокой кардиоселективностью, опережая по этому показателю многих представителей данного класса лекарственных средств. Индекс кардиоселективности, характеризующий соотношение блокады β1/β2-адренорецепторов, для бисопролола равен 75 : 1. У атенолола и бетаксолола он составляет 35 : 1, у метопролола – 20 : 1. В дозах от 2,5 до 10 мг бисопролол почти не проявляет антагонистической активности в отношении β2-адренорецепторов, поэтому риск развития таких побочных эффектов, как бронхо-, ангиоспазм, гипергликемия и дислипидемия, на фоне приема этого препарата минимален [11].

При длительном применении бисопролол не влияет на уровни атерогенных фракций холестерина. В ряде клинических исследований среди больных АГ, которые получали бисопролол в дозе от 5–10 мг 1 раз в сутки, не было зарегистрировано статистически достоверных изменений содержания общего холестерина, липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП) [12].

Уникальны и фармакокинетические особенности бисопролола. Он является амфофильным препаратом, растворимым как в жирах, так и в воде. В связи с этим бисопролол имеет два равнозначных пути элиминации – печеночный метаболизм и почечную экскрецию. Это обеспечивает большую безопасность его применения для пожилых больных и пациентов с поражениями печени и почек.

Для бисопролола характерна высокая биодоступность (> 90 %). Фармакокинетика бисопролола не меняется в зависимости от патологических изменений в белковом составе плазмы крови. Связывание препарата с белками составляет 30 %, что снижает вероятность взаимодействия с другими лекарствами, связывающимися с белками. Вероятность развития других реакций лекарственного взаимодействия на фоне приема бисопролола также низка.

Максимальная концентрация бисопролола в крови достигается через 1–3 часа, а его период полувыведения составляет 10–12 часов. Прием пищи не влияет на фармакокинетику бисопролола, вследствие чего препарат можно принимать как до, так и после еды. Важным свойством бисопролола является его пролонгированное действие. Это позволяет применять препарат один раз в сутки, что удобно для пациентов и повышает их приверженность лечению.

Бисопролол по своему гипотензивному действию превосходит многие БАБ. Так, в исследовании BISOMET бисопролол оказался сопоставимым с метопрололом по степени снижения АД в покое. При этом он значительно превосходил метопролол по влиянию на частоту сердечных сокращений и уровень систолического АД при физической нагрузке [13].

В целом считается, что эффективность БАБ у пожилых больных с АГ ниже, чем у молодых пациенитов. Однако для бисопролола показано, что его антигипертензивная активность не зависит от возраста. При исследовании она составила 95 % в группе пациентов с АГ моложе 60 лет и 91 % среди больных АГ старше 60 лет, причем частота нежелательных побочных эффектов в данных группах существенно не различалась [14].

Монотерапия бисопрололом больных МС и СД приводила к достоверному снижению АД в ночное время и максимального систолического АД в дневные часы. У большинства пациентов с АГ, которые относились к категории “non-dipper”, после монотерапии бисопрололом суточный индекс менялся на категорию “dipper” [1].

Была доказана и способность бисопролола уменьшать гипертрофию миокарда [15]. Препарат эффективен в терапии больных хронической сердечной недостаточностью, которая нередко развивается среди пациентов с МС. Прием препарата приводил к положительной динамике таких показателей, как насыщение крови кислородом, фракция выброса крови левым желудочком. У пациентов снижались сывороточные концентрации натрийуретического гормона, уменьшались диастолический и систолический объемы левого желудочка сердца [16].

Бисопролол не оказывает негативного влияния на уровень глюкозы крови и гликозилированного гемоглобина у больных СД. Он не вызывает гипогликемии, в связи с чем при его применении не требуется коррекции доз гипогликемизирующих препаратов. Качество жизни и эректильная функция на фоне приема бисопролола не только не ухудшаются, но даже имеют тенденцию к улучшению [17].

Возможности применения препарата Бисогамма®

Одним из самых популярных препаратов бисопролола в России является Бисогамма® –высококачественный генерик, производимый с соблюдением стандартов GMP (Good Manufacturing Practice) и строгим контролем качества. Препарат Бисогамма® выпускается в дозировках 5 и 10 мг. Исследования на биоэквивалентность показали идентичность фармакокинетических кривых Бисогаммы® и оригинального препарата.

Бисопролол (Бисогамма®) может быть широко рекомендован для лечения АГ у пациентов с МС. Эффективность Бисогаммы® и отсутствие у нее негативного влияния на метаболический профиль продемонстрированы в ряде постмаркетинговых клинических исследований, прошедших в крупных клиниках.

Эффективность Бисогаммы® изучалась у женщин с АГ и кардиалгиями в постменопаузе. Продолжительность лечения этим препаратом в дозе 5 мг составляла 3 месяца. Терапия привела не только к снижению АД и значительному урежению частоты сердечных сокращений, но и к уменьшению проявлений климактерического синдрома. У пациенток снизилась частота приливов, уменьшились головные боли, нервозность и потливость [18].

Было также проведено изучение реологических свойств крови и морфофункционального состояния тромбоцитов и эритроцитов у больных АГ на фоне применения Бисогаммы®. Препарат назначался по 2,5–0,0 мг однократно в сутки в течение 6 месяцев. В результате были достигнуты снижение АД, уменьшение индекса атерогенности почти в 2 раза (за счет увеличения уровня ЛПВП и снижения концентрации ЛПНП) и нормализация реологических свойств крови [19].

Исследование эффективности Бисогаммы® для больных АГ с компонентами МС показало, что применение препарата в дозе от 2,5 до 10,0 мг однократно в сутки в течение 6 месяцев приводит к достижению целевых уровней АД. У пациентов также происходила нормализация липидного спектра плазмы крови со снижением индекса атерогенности на 43 % после 4 недель лечения и более чем в 2 раза –через 6 месяцев терапии. Положительная динамика липидного профиля под влиянием Бисогаммы® опровергает устоявшееся мнение, будто все БАБ вызывают проатерогенные сдвиги липидного спектра крови. Средний уровень гликемии также снизился с 6,6 до 5,5 ммоль/л [20].

В сравнительном исследовании Бисогаммы® и оригинального препарата бисопролола были продемонстрированы практически идентичные клиническая эффективность и безопасность обоих лекарственных средств при лечении мягкой и умеренной АГ [21]. По данным фармакоэкономического исследования, замена оригинального препарата бисопролола на высококачественный генерик Бисогамму® позволяет дополнительно пролечить на 2,5 % больше пациентов, включая стационарный и амбулаторный этапы [22].

Высокая эффективность, безопасность и хорошая переносимость Бисогаммы® делают ее одним из самых актуальных препаратов для лечения АГ на фоне МС и определяют ее широкое применение пациентами с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.


Информация об авторе:
Мубаракшина Ольга Алексеевна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры клинической фармакологииВоронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
E-mail: mubarakshina@mail.ru


Литература


1. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. М., 2004. С. 168.


2. Рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009. № 8(6).


3. McNeill AM, Rosamond WD, Girman CJ, et al. The metabolic syndrome and 11-year risk of incident cardiovascular disease in the atherosclerosis risk in communities study. Diabetes Care 2005;28:385–90.


4. Chen J, Gu D, Chen CS, Wu X. Association between the metabolic syndrome and chronic kidney disease in Chinese adults. NDT 2007;22(4):1100–106.


5. Tanaka H, Shiohira Y, Uezu Y, et al. Metabolic syndrome and chronic kidney disease in Okinawa, Japan. Kidney Int 2006;69:369–74.


6. Mamputu JC, Wiernsperger NF, Renier GA. Antiatherogenic properties of metformin: the experimental evidence. Diabetes Metab 2003;29(6):71–6.


7. Чазова И.Е., Мычка В.Б., Беленков Ю.Н. Основные результаты программы АПРЕЛЬ // Consiliummedicum 2005. Прил. 2. С. 18–22.


8. Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В. Диуретики – краеугольный камень современной антигипертензивной терапии // Артериальная гипертензия 2005. № 4. С. 217–25.


9. Чазов Е.И., Чазова И.Е. Руководство по артериальной гипертонии. М., 2005. С. 734.


10. Cruickshank JM, Prichard BNC. Beta-blockers in clinical practice. London: Churchill Livingstone 1994:9–86.


11. Документ о соглашении экспертов по блокаторам β-адренергических рецепторов. Рабочая группа Европейского общества кардиологов по бета-блокаторам // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2005. № 1. С. 99–124.


12. Fogari R, Zoppi A, Tettamanti F, et al. b-blocer effects on plasma lipids in antihypertensive therapy. J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16(5):76–80.


13. Haasis R, Bethge H. Exercise blood pressure and heart rate reduction 24 and 3 hours after drug intake in hypertensive patients following 4 weeks of treatment with bisoprolol and metoprolol: a randomized multicentre double-blind study (BISOMET). Eur Heart J 1987;8:103–13.


14. Van der Ven LLM, et al. Age-dependent differences in the efficacy and tolerability of different classes of antihypertensive drugs. Clin Drug Invest 1997;1:16–22.


15. Gosse P, Roudaut R, Herrero G, Dallocchio M. Beta-blockers vs angiotensin-converting enzyme inhibitors in hypertension: effects of left ventricular hypertrophy. J Cardiovasc Pharmacol 1990;16 (Suppl. 5):145–50.


16. De Groote P, Delour P, Lamblin N, et al. Effects of bisoprolol in patients with stable congestive heart failure. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 2004;53(4):167–70.


17. Broekman CP; Haensel SM; Van de Ven LL, et al. Bisoprolol and hypertension: effects on sexual functioning in men. J Sex Marital Ther 1992;18(4):325–31.


18. Кириченко А.А., Флегентова О.Н., Рязанцев А.А. и др. Бисогамма в постменопаузе у женщин с артериальной гипертензией и кардиалгией // Врач, 2005. № 8. С. 64–6.


19. Шилов А.М. Бета-блокатор второго поколения в практике лечения артериальной гипертонии // Фарматека 2006. № 8. C. 44–6.


20. Мельник М.В. Применение Бисогаммы при метаболическом синдроме // Медицинский вестник, 2007. № 30(415). С. 11.


21. Шостак Н.А., Рашид М.А., Аринина Е.Е., Румянцев О.Н. Эффективность и безопасность применения Бисогаммы и Конкора для лечения артериальной гипертензии у больных среднего возраста // Фарматека 2008. № 12. С. 81–9.


22. Ягудина Р.И. Фармакоэкономический анализ лечения артериальной гипертензии препаратами Бисопролола на стационарном и амбулаторном этапах // Фармакоэкономика, 2009. № 1. C. 25–31.


Похожие статьи


Бионика Медиа