Нарушения менструального цикла (МЦ) являются извечной женской проблемой; в настоящее время наиболее распространены три формы расстройств МЦ: аменорея, маточные кровотечения (циклические и ациклические) и дисменорея – болезненные менструации [7, 10, 15, 20, 21, 27, 34].

Последняя форма нарушений МЦ требует особого внимания, т. к., по данным разных авторов, от 30 до 75 % женщин отмечают болезненность месячных, выраженную в большей или меньшей степени. При этом около 10 % женщин отмечают наряду с резкой болезненностью выраженное ухудшение общего состояния вплоть до временной утраты трудоспособности. По мнению многих исследователей, болезненная менструация — одна из самых распространенных жалоб, которую приходится слышать врачам-гинекологам [2, 6, 8, 9, 13, 28].

Дисменорея — это нарушение МЦ, основным клиническим проявлением которого является болевой синдром во время менструации, возникающий в ее первый день или за несколько дней до нее и сохраняющийся в течение всей менструации и даже после нее [2, 9, 11-13, 18, 25, 33].

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, дисменорея определяется как циклически повторяющийся болевой синдром, обусловленный комплексом нейровегетативных, обменных и поведенческих нарушений, сопровождающих менструальное отторжение эндометрия [15, 23].

Согласно МКБ-10, дисменорея имеет следующие коды:

• N 94.4 первичная дисменорея;
• N 94.5 вторичная дисменорея;
• N 94.6 неуточненная дисменорея.

Болезненные менструации являются сравнительно частым нарушением менструальной функции. Дисменорея – это греческое слово, дословно означающее “затрудненное менструальное истечение”. Еще Гиппократ, описывая этот симптом, считал, что важнейшей причиной дисменореи является механическое препятствие для выделения крови из полости матки [25].

Клиническая картина дисменореи

В большинстве случаев приступы боли во время менструации испытывают молодые женщины репродуктивного возраста [6, 13, 33]. Сильная боль истощает нервную систему, способствует развитию астенического состояния, снижает память, работоспособность, негативно влияя на качество жизни женщины [10, 15, 25].

По литературным данным, дисменорея отмечена среди 31–52 % женщин. По мнению ряда авторов, в зависимости от возраста частота ее встречаемости колеблется от 5 до 92 %. При этом статистически учитываются только случаи дисменореи, снижающие нормальный уровень активности женщины или требующие медицинского вмешательства. Так, около трети женщин, страдающих дисменореей, нетрудоспособны в течение 1–5 дней ежемесячно. Среди всех причин отсутствия девочек в школе дисменорея занимает 1-е место [5, 8, 10, 11].

Все симптомы, сопровождающие болезненные менструации, можно условно разделить на эмоционально-психические (раздражительность, анорексия, депрессия, сонливость, бессонница, рвота, булимия, непереносимость запахов, извращение вкуса), вегетативные (тошнота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы, вздутие живота), сосудистые (обмороки, головная боль, головокружение, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, боли в сердце, похолодание, чувство онемения рук и ног, отеки век, лица) и обменно-эндокринные (ощущение “ватных” ног, общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суставах, отеки, полиурия) [13, 18, 20, 25, 27, 28, 34]. Достаточно часто болевой синдром при первичной дисменорее сопровождается повышенным или сниженным либидо.

Болезненные ощущения влияют на эмоциональную сферу, психическое и общее состояние женщины и как следствие – на внутрисемейные отношения, что обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость этой проблемы [4, 12].

Выявлена связь между социальным положением женщины, характером, условиями ее труда и тяжестью дисменореи. При этом среди женщин, занимающихся физическим трудом, спортом, частота и интенсивность дисменореи выше, чем в общей популяции. Немаловажную роль играет наследственность: среди 30 % больных матери страдали дисменореей. Некоторые исследователи установили, что возникновению дисменореи предшествуют различные неблагоприятные воздействия внешней среды на организм женщины и стрессовые ситуации [6, 17, 27, 28].

Дисменорею принято разделять на первичную и вторичную. Первичная – это дисменорея функциональная, не связанная с патологическими изменениями внутренних половых органов. Вторичная дисменорея – это болезненные месячные, причиной которых являются патологические процессы в области малого таза. То есть первичная дисменорея – это синдром, обусловленный нарушениями на различных уровнях нейрогуморальной регуляции, а вторичная – один из симптомов (иногда единственный) какого-то гинекологического заболевания [6, 13, 21, 25].

Основным клиническим проявлением первичной дисменореи являются боли в низу живота, часто иррадиирующие в крестец и паховую область; иррадиация в другие области не характерна для первичной дисменореи, а больше свойственна для вторичной [4, 5, 13]. Зачастую первичная дисменорея сопровождается рядом психопатологических и вегетативных проявлений, ухудшающих общее состояние организма. В частности, до 90 % женщин отмечают рвоту и тошноту, 85 % – головокружение, у 60 % пациенток имеет место диарея, 60 % отмечают боль в спине, которая воспринимается как “отдельная”, 45 % женщин указывают на головные боли, иногда даже в виде приступов мигрени [8, 13, 21].

Кроме того, часто болевой синдром сопровождают мотивационные (анорексия, булимия, пониженное или повышенное либидо) и эмоциональные (слабость, раздражительность, депрессия, бессонница, нарушение памяти) нарушения [6, 16, 28]. Таким образом, дисменорею, согласно современным представлениям, можно рассматривать как психофизиологический феномен, который развивается в результате болевых раздражений [7, 11, 27].

В настоящее время различают три вида первичной дисменореи – эссенциальную, психогенную и спазмогенную [2, 4, 15, 18].

Эссенциальная дисменорея – это форма болезненных менструаций, возможно обусловленная снижением порога болевой чувствительности или какими-либо иными механизмами, которые на сегодняшний день остаются неизвестными. Некоторые исследователи считают, что это индивидуальная особенность организма данной женщины, и относят эссенциальную дисменорею к врожденным формам первичной дисменореи [20, 21, 28, 33].

Психогенная дисменорея чаще всего объясняется чувством тревоги, страха болезненных месячных, которые в силу тех или иных причин уже отмечались ранее у данной женщины. Психогенная дисменорея также наблюдается у девочек в пубертатном периоде, при этом ее начало часто сопряжено с каким-то стрессовым фактором. Как правило, эта форма развивается у женщин, акцентуированных по истероидному или сенситивному типу, а также у пациенток с астено-невротическим синдромом и различными психопатологическими состояниями [11, 14, 24]. Третий вариант первичной дисменореи – это спазмогенная дисменорея, при которой боли возникают в результате спазма гладкой мускулатуры матки [17, 30].

Кроме того, по скорости прогрессирования процесса дисменорею подразделяют на компенсированную, при которой выраженность и характер патологических нарушений в дни менструаций на протяжении времени не изменяются, и декомпенсированную, когда с каждым годом отмечается нарастание интенсивности болей [3, 15].

По тяжести дисменорея подразделяется на три степени [9, 20]:

• I степень – умеренная болезненность менструаций без системных симптомов и нарушения работоспособности;
• II степень – выраженная болезненность менструаций, сопровождающаяся некоторыми обменно-эндокринными и нейровегетативными симптомами, нарушением работоспособности;
• III степень – сильная (порой нестерпимая) боль во время менструации, сопровождающаяся комплексом обменно-эндокринных и нейровегетативных симптомов с полной утратой работоспособности.

Развитие вторичной дисменореи связано с такими заболеваниями как эндометриоз, миома матки, воспалительные заболевания малого таза, пороки развития половых органов и др. [5, 9, 12], причем в каждом конкретном случае клиническая картина дисменореи, ее прогноз и подходы к лечению в значительной степени определяются особенностями первичного заболевания.

Лечение дисменореи

Успех лечения первичной дисменореи обеспечивается его комплексностью и тщательным подбором средств медикаментозного и немедикаментозного воздействия с учетом личностных особенностей пациентки и приоритетных механизмов развития боли в каждом конкретном случае. При определении оптимальной тактики ведения больных с дисменореей основное значение имеет правильная диагностика ее причин. В основном это относится к вторичным формам заболевания, обусловленным органической патологией репродуктивной системы, нередко требующей оперативного лечения. Основной ошибкой при ведении пациенток с данной патологией является длительное лечение с применением обезболивающих средств без соответствующего диагностического контроля в отсутствие эффекта от назначенной терапии [7, 13, 19, 24, 28, 33].

Сегодня общепризнанным является комбинированный подход к лечению дисменореи, при котором используются воздействия на разные звенья патогенеза, а медикаментозная терапия является всего лишь частью комплекса мероприятий [10, 20, 27].

Значительное внимание при планировании лечения дисменореи следует уделять рациональному режиму труда и отдыха. В настоящее время доказано, что плохой сон, в т. ч. недосыпание, обилие стрессов, курение, употребление кофе увеличивают интенсивность боли во время месячных [11, 20]. Значительно чаще страдают первичной дисменореей женщины с избыточной массой тела. Поэтому чрезвычайно важным является сбалансированное питание с преимущественным употреблением овощей, фруктов и продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, в частности рыбы, морепродуктов, а также растительного масла, соевых продуктов и т. д. [2, 4, 16].

Необходимой является достаточная физическая нагрузка; женщины должны обязательно заниматься физкультурой, весьма желательно проведение гимнастических упражнений, улучшающих эластичность и тонус мышц, водных процедур. В комплекс лечения обязательно следует включать методики, направленные на нормализацию функции центральной нервной системы. Это и рефлексотерапия, и работа с психологом, и применение лекарственных средств, обеспечивающих сбалансированное психостабилизирующее действие (малые транквилизаторы, легкие седативные препараты). Такой терапии иногда бывает достаточно при психогенной форме дисменореи [7, 10, 19, 24, 33].

Ведущее место в лечении дисменореи занимают три группы препаратов – гестагены, оральные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Из числа гестагенов используются прогестерон и его производные (дидрогестерон, медроксипрогестерона ацетат), производные тестостерона (норэтистерон, примолют-нор). Гестагены принимаются во вторую фазу МЦ, при этом они не влияют на овуляцию, вызывают полноценную секреторную трансформацию эндометрия, подавляют пролиферативные процессы в эндометрии, уменьшают митотическую активность клеток, что способствует снижению продукции простагландинов (ПГ) и, соответственно, сократительной активности матки. Кроме того, производные прогестерона, наиболее приближенные к натуральному гормону, воздействуют на мышечную стенку матки, снижая порог ее возбудимости. Все это приводит к ослаблению дисменореи [8, 11, 15, 17, 23, 26].

Оральные контрацептивы уменьшают объем менструальных выделений за счет торможения пролиферации эндометрия и подавления овуляции. В условиях ановуляции секреция ПГ эндометрием снижается. Контрацептивы вызывают снижение порога возбудимости гладкомышечной клетки и уменьшают ее сократительную активность, способствуя снижению внутриматочного давления, частоты и амплитуды сокращений матки. Усиление сократительной активности матки может быть результатом увеличения концентрации эстрогенов в лютеиновой фазе МЦ. Эстрогены могут стимулировать высвобождение ПГF2a и вазопрессина. Использование комбинированных эстроген-гестагенсодержащих монофазных контрацептивов (левоноргестрел + этинилэстрадиол, дезогестрел + этинилэстрадиол) и препаратов, содержащих только прогестаген (левоноргестрел, медроксипрогестерон, этинодиола ацетат и др.), приводит к снижению концентрации эстрогенов, а следовательно, и ПГ, к снижению выраженности симптомов дисменореи [9, 11, 17, 20, 26].

Третья группа препаратов, используемых в лечении дисменореи, – это НПВС [2, 3, 10, 14–16, 29, 30, 32). Традиционно они назначаются молодым женщинам, не желающим пользоваться противозачаточными и другие-мигормональными препаратами, или в случаях, когда последние по ряду причин противопоказаны [14, 29]. НПВС обладают анальгезирующими свойствами и рекомендованы к применению непосредственно при менструации с возникновением болезненных ощущений. Как и вышеуказанные группы лекарственных средств, НВПС понижают содержание ПГ [1, 3, 30, 32]. Продолжительность их действия, как правило, составляет от 2 до 6 часов (16, 20).

В целом применение НПВС для лечения первичной дисменореи имеет ряд преимуществ перед использованием оральных контрацептивов. В отличие от контрацептивов, которые следует принимать несколько месяцев, НПВС назначают лишь на 2–3 дня в месяц, что, с одной стороны, удобнее, а с другой – экономически выгоднее. Кроме того, НПВС не только эффективно нивелируют отрицательное воздействие ПГ на матку, но и устраняют другие симптомы дисменореи, такие как тошнота, рвота и диарея [11, 14, 17, 26, 30, 31].

Объективно говоря, именно высокая эффективность НПВС в отношении купирования не только основных, но и сопутствующих симптомов первичной дисменореи подтвердила гипотезу о роли ПГ в патогенезе этого заболевания, в связи с чем очевиден тот факт, что НПВС являются препаратами первой линии в лечении этого заболевания [1, 3, 8, 22, 25, 31, 32]. Исходя из теории возникновения дисменореи, в основе которого лежит нарушение обмена арахидоновой кислоты и ее биологически активных метаболитов (ПГ, лейкотриены, тромбоксаны и пр.), многие исследователи считают достаточным применение при этом заболевании НПВС – в ряде случаев в комплексе с антиоксидантами [7, 15, 33].

НПВС представляют собой группу препаратов, широко применяемых в клинической практике; в мире ежедневно их принимают более 30 млн человек, их получают около 20 % стационарных больных.

Выделяют следующие группы НПВС [5, 15, 23, 27, 29, 33]:

• производные арилкарбоновой кислоты – ацетилсалициловая кислота (аспирин);
• производные пропионовых кислот – ибупрофен, напроксен, кетопрофен;
• производные финилуксусной кислоты – диклофенак;
• некислотные производные сульфонамида – целекоксиб;
• производные индолуксусной кислоты – индометацин;
• производные эноликовой кислоты – мелоксикам, пироксикам.

Особого внимания заслуживают комбинированные препараты на основе НПВС, к числу которых относится Новиган. Это комплексное лекарственное средство, в состав которого входят НПВС ибупрофен; миотропный спазмолитик питофенона гидрохлорид и холинолитик центрального и периферического действия фенпивериния бромид.

Ибупрофен является производным фенилпропионовой кислоты. Он обладает болеутоляющим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Основным механизмом действия ибупрофена является угнетение синтеза ПГ, являющихся модулятором болевой чувствительности, терморегуляции и воспаления в центральной нервной системе и периферических тканях [1, 3, 11, 20, 22, 29, 31, 32].

Питофенона гидрохлорид оказывает прямое миотропное действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и вызывает ее расслабление.

Фенпивериния бромид за счет холиноблокирующего воздействия оказывает дополнительное расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру. При приеме внутрь компоненты Новигана хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте.

Необходимо подчеркнуть, что эффективность ибупрофена – основного действующего вещества Новигана – достаточно хорошо изучена. Ибупрофен является одним из наиболее хорошо известных лекарственных препаратов, широко применяемых в лекарственной практике с 1969 г. Его анальгезирующее действие в средних терапевтических дозах (1200–1800 мг/ сут) существенно превосходит противовоспалительное. Более чем 30-летний опыт применения ибупрофена в мировой клинической практике показал, что этот препарат вызывает минимальное количество побочных реакций. По сравнению с другими НПВС ибупрофен оказывает наименьшее ульцерогенное действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Как уже отмечалось выше, в механизме действия ибупрофена существенную роль играет его ингибирующее влияние на биосинтез ПГ [1, 3, 9, 20, 30, 32]. Кроме того, имеются данные о стимулирующем влиянии ибупрофена на образование интерферона, его способности оказывать иммуномодулирующее действие и улучшать показатели неспецифической резистентности организма.

Комбинация в препарате Новиган ибупрофена со спазмолитиками позволяет потенцировать анальгетический эффект, добиваясь его более быстрого достижения. Препарат оказывает анальгетическое, спазмолитическое и противовоспалительное действия. Новиган предназначен для эпизодического или кратковременного лечения (до 5 дней).

Согласно результатам многочисленных исследований, Новиган имеет ряд преимуществ перед другими препаратами группы НПВС: быстрый терапевтический эффект даже при снижении стандартной дозировки до 2–3 таблеток в сутки, отсутствие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта – даже при наличии в анамнезе язвенной болезни желудка или хронического гастрита [14, 16, 30, 31].

Заключение

Сочетание гормональных, нейровегетативных, обменных, психических и эмоциональных расстройств в генезе дисменореи требует поиска комплексного и более дифференцированного подхода к терапии этого заболевания. Вариант лечения должен быть индивидуально подобран для каждой конкретной пациентки и сочетать все имеющиеся возможности медикаментозного и немедикаментозного воздействия. Исходя из имеющихся данных, можно заключить, что использование комбинированных препаратов на основе НПВС является высокоэффективным и патогенетически обоснованным при лечении как первичной, так и вторичной дисменореи. Применение таких лекарственных средств позволяет добиваться быстрого клинического улучшения, что дает возможность предложить пациенткам быстрый, эффективный, безопасный, а также экономически выгодный алгоритм лечения. По мнению многих исследователей, в настоящее время комбинированные препараты на основе НПВС должны применяться как базисная терапия дисменореи [5, 11, 19, 22, 25, 34]. Их следует рассматривать в качестве препаратов выбора лечения этого заболевания, при котором очень важное значение имеет сочетание в одной таблетке препарата из группы НПВС с выраженным анальгетическим и противовоспалительным действием, миотропного спазмалитика и холинолитика, воздействующих на различные патогенетические механизмы дисменореи.

Информация об авторе:
Чушков Юрий Васильевич – доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, ГОУ ВПО “Первый МГМУ
И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ.
Тел. 8 (499) 248-69-56, e-mail: yury-chushkov@rambler.ru