Распространение хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) приводит к росту числа больных, перенесших вмешательство на коронарных артериях [1]. Однако операция хирургической реваскуляризации не останавливает непрерывно прогрессирующее течение ИБС. Ввиду продолжающегося влияния факторов риска у больного сохраняется вероятность рецидивирования клиники ИБС по причине прогрессирования атеросклеротических изменений в нативных нешунтированных коронарных артериях и/или появления стенозирующих поражений в сформированных шунтах. Ограниченный ресурс жизнеспособности шунтов вследствие тромботической окклюзии, гиперпластического и атеросклеротического процессов приводит к рецидиву ишемии миокарда, стенокардии в зоне пораженного сосуда [1, 2].

Возобновление клиники ИБС после успешно проведенной операции в большинстве случаев ассоциируется в первую очередь с изменениями венозных шунтов (ВШ). В исследовании G.M. Fitzgibbon и соавт. на выборке 1388 пациентов продемонстрировано, что частота окклюзий ВШ составляет 19 % в течение первого года после операции и 25 % в течение первых 5 лет. При 15-летнем наблюдении 50 % ВШ оказались окклюзированными, а более половины от исследованных шунтов имели значимые стенозы вследствие развития атеросклеротического процесса в теле шунта [3]. Характерная динамика патологических процессов в ВШ после операции послужила основой для формулирования понятия “болезни венозного шунта”. Согласно современным представлениям, данная патология включает три взаимосвязанных последовательных процесса: тромбоз, гиперплазию интимы шунта (“артериализацию”) и атеросклеротическое поражение шунта [4]. Указанные стадии имеют очерченные временные рамки и представляют собой последовательную эволюцию изменений в ВШ после выполнения операции.

Процесс гиперплазии интимы, который можно охарактеризовать как накопление гладкомышечных клеток (ГМК) и экстрацеллюлярного матрикса в интиме сосуда, является ведущим в патогенезе болезни ВШ в сроки от месяца до года. В морфологических исследованиях отмечено, что при помещении вены в артериальную циркуляцию в течение первых 4– недель происходит достоверное увеличение толщины слоя ГМК и относительное сужение просвета сосуда до 25 % [4, 5]. Однако сам по себе процесс гиперплазии интимы не вызывает гемодинамически значимых сужений просвета сосуда, в настоящее время он рассматривается как предвестник атеросклеротического поражения шунта. Отмечено морфологическое сходство между процессами гиперплазии интимы после баллонной ангиопластики артерии и в ВШ после операции. Ключевыми элементами данного патологического процесса являются пролиферация и миграция в интиму ГМК под воздействием ростовых факторов и цитокинов, высвобождающихся из агрегированных тромбоцитов, эндотелиальных клеток и макрофагов [4, 6]. Процесс дальнейшего синтеза и накопления экстрацеллюлярного матрикса приводит к фиброзу интимы сосуда и снижению в ней количества клеток. Дополнительным стимулом к пролиферации ГМК и интимальному фиброзу является увеличение напряжения стенки ВШ под воздействием высоких цифр артериального давления. Установлено достоверное увеличение числа рецепторов к фактору роста фибробластов в интиме вены после ее использования в качестве шунтирующего материала.

Одним из многообещающих направлений в лечении ИБС является применение ω-3 полиненасыщенных жирных кислот (ω-3 ПНЖК). В начале 1980-х гг. J. Dyerberg и H. Bang выявили взаимосвязь низкого уровня сердечно-сосудистых заболеваний у жителей Гренландии с потреблением большого количества морепродуктов с высоким содержанием ω-3 ПНЖК. Было установлено, что в плазме крови жителей Гренландии регистрировалась по сравнению с датчанами более высокая концентрация эйкозапентаеновой (ЭПК) и докозагексаеновой (ДГК) кислот при низком содержании линолевой и арахидоновой [7]. В настоящее время уже в двух крупных исследованиях (GISSI-Prevenzione и GISSI-HF) продемонстрировано благоприятное влияние этиловых эфиров ω-3 ПНЖК в отношении прогноза больных ИБС после инфаркта миокарда и у пациентов с сердечной недостаточностью [8]. В 2005 г. были опубликованы результаты пилотного исследования по применению ω-3 ПНЖК в профилактике фибрилляции предсердий после аортокоронарного шунтирования (АКШ). Установлено, что назначение ω-3 ПНЖК в дозе 2 г/сут во время госпитализации пациентов, проходивших АКШ, существенно снижало частоту послеоперационной фибрилляции предсердий (54,4 %) и приводило к сокращению периода пребывания в стационаре [9]. Литературные данные последних лет свидетельствуют о противовоспалительных свойствах ω-3 ПНЖК [10]. В плацебо-контролируемом исследовании OCEAN (Omacor Carotid EndArterectomy iNtervention) показано, что назначение Омакора (лекарственного препарата, в состав которого входят высокоочищенные ω-3 ПНЖК, в т. ч. ДГК и ЭПК) в дозе 2 г/сут до операции эндартерэктомии сонных артерий приводило к снижению активности интерлейкина-6 и уровня металлопротеаз в удаленных бляшках. В настоящее время ω-3 ПНЖК внесены в Европейские рекомендации и рекомендации АСС/АНА по первичной и вторичной профилактике ИБС. Кроме того, в последних совместных рекомендациях ESC/EACTS (2010) ω-3 ПНЖК рассматриваются в ряду основных средств для длительного применения после реваскуляризации миокарда [11]. Следует подчеркнуть, что применение этой группы препаратов в данных рекомендациях ассоциируется со средствами, воздействующими на липидные параметры пациента.

Благоприятное влияние ω-3 ПНЖК в отношении сердечно-сосудистых событий при ИБС предполагает возможность использования созданных на их основе лекарственных препаратов с позиции предупреждения негативных процессов в ВШ.

Целью настоящего исследования являлась оценка влияния Омакора на морфологическое состояние венозных аутотрансплантатов у пациентов ИБС, готовившихся к операции АКШ. Исследование проводилось в рамках проекта АКСИОМА (Аорто-Коронарное шунтирование С Использованием ОМАкора), где нами ранее было установлено положительное влияние препарата в отношении послеоперационной фибрилляции предсердий [12].

Материал и методы

В рамках параллельного рандомизированного открытого исследования наблюдались 189 пациентов, из них 125 мужчин и 64 женщины, средний возраст – 64,2 ± 9,4 года, у которых были определены показания к АКШ. Включены пациенты старше 18 лет, имевшие нормальный синусовый ритм. Из исследования исключались больные, которым в раннем послеоперационном периоде планировалась антикоагулянтная терапия (одномоментное протезирование клапанов и пр.). Это определялось теоретической возможностью потенцирования проявлений постперикардиотомного синдрома вследствие фармакодинамического усиления гипокоагуляции. Включенные пациенты были распределены на две группы методом компьютерной рандомизации: 1) контрольную группу (стандартное лечение –β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины, аспирин, который отменялся за 5 дней до плановой операции) и 2) основную группу (стандартное лечение + Омакор в дозе 2 г/cут в течение 14 дней до операции).

Образцы большой подкожной вены получали во время операции АКШ. Полученный интраоперационный материал фиксировали в 10 %-ном формалине, обезвоживали в спиртах восходящей плотности и заливали в парафин. Гистологическое исследование проведено на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Иммуногистохимическое исследование проведено по общепринятым методикам на депарафинированных срезах толщиной 3 мкм, расположенных на стеклах, покрытых L-полилизином. После депарафинирования и обезвоживания срезов проводилась демаскировка антигенных детерминант кипячением в 0,1М цитратном буфере pH 6,0 в течение 20 минут. Иммуногистохимические исследования проведены с помощью набора моноклональных мышиных антител к маркеру пролиферирующих клеток Ki-67 (1 : 100, Novocastra), к антиапоптозному белку Вcl-2 (1 : 100, Novocastra), трансформирующему фактору роста β (TGF-β) 1 : 100 (R&D systems, Великобритания). В качестве вторых антител использован универсальный набор, содержащий биотинилированные антимышиные иммуноглобулины. Визуализация окрасок проведена с применением комплекса авидина с биотинилированной пероксидазой (ABC-kit) с последующим проявлением пероксидазы хрена диаминобензидином (все реагенты от Novocastra).

Окрашивание препаратов хромогеном АЕС проведено с помощью специальной среды Faramount или канадского бальзама. Просматривали стекла в микроскопе Leica CTR 5000.

Характер иммуногистохимических реакций оценивали визуально в баллах с учетом интенсивности окраски и процента окрашенных клеток. Подсчет индекса пролиферации выполнен с помощью системы для морфометрии на базе IBM PC Pentium 4 и пакета программ “Leica Qwin 3000”.

Статистический анализ выполнен при помощи пакетов специализированных компьютерных программ SPSS 11.5 for Windows (SPSS Inc.) и Statistica 6.0 (StatSoft Inc.)

Результаты и их обсуждение

В группе пациентов, до операции получавших стандартную терапию, циркулярная гиперплазия интимы вен наблюдалась в 42 % случаев, причем она составила до 25 % толщины медии в 33 %, до 50 % – в 26 %, до 75 % – в 12 %, 75 % и более – в 29 % случаев. В группе пациентов, получавших ω-3 ПНЖК, циркулярная гиперплазия интимы вен наблюдалась в 40 % случаев, причем она составила до 25 % толщины медии в 73 %, до 50 % – в 15 %, 75 % и более – в 12 % случаев (табл. 1).

Таблица 1. Гиперплазия интимы в ВШ у пациентов с ИБС при АКШ.

Морфометрическое исследование показало, что в контрольной группе средняя толщина интимы отрезков вен составила 0,13 ± 0,11, медии – 0,22 ± 0,08 мм. У пациентов, получавших Омакор, средняя толщина интимы составила 0,12 ± 0,11, медии – 0,20 ± 0,06 мм (р > 0,05 по сравнению с контролем). Установлена достоверная разница между группами по показателю десквамации эпителия (48 % случаев в контрольной группе и 15 % – в основной; р < 0,05).

У большинства пациентов контрольной группы, получавших стандартную терапию, количество слоев ГМК венозного кондуита составило 10–19 (в среднем 10,31 ± 3,66), в то время как в основной группе у большинства пациентов – до 9 (в среднем 7,85 ± 2,65; табл. 2).

Таблица 2. Количество слоев ГМК в ВШ у пациентов с ИБС при АКШ.

Так, применение Омакора в дозе 2 г/сут в течение 14 дней до операции АКШ приводит к уменьшению десквамации эндотелия, гиперплазии интимы и снижению количества слоев ГМК медии в участках большой подкожной вены, используемой для аортокоронарного анастомоза.

При проведении иммуногистохимического анализа индекс пролиферации оценен по уровню экспрессии Ki-67. По сравнению с группой пациентов, получавших стандартную терапию, при применении Омакора обнаружена относительно более низкая пролиферативная активность как клеток эпителия, так и ГМК (табл. 3).

Таблица 3. Содержание биомолекулярных маркеров в эпителиальных клетках и ГМК венозных трансплантатов (р < 0,05).

Динамика содержания TGF-β и Вcl-2 свидетельствует об интенсификации процессов апоптоза. С другой стороны, TGF-β в больших концентрациях может оказывать ингибирующее влияние на пролиферативную активность клеток. В нашем исследовании показатели TGF-β и Вcl-2 достоверно не различались в группах пациентов, получавших стандартную терапию и Омакор.

Таким образом, результаты иммуногистохимического анализа отчасти подтверждают данные, полученные при гистологическом исследовании отрезков вен, взятых для АКШ. Омакор в дозе 2 г/сут в течение 14 дней приводит к снижению индекса пролиферации в анализируемом материале, который оценивался нами по экспрессии Кi-67.

Рецидивирование ишемии миокарда после операции АКШ является в настоящее время одной из основных проблем современных кардиологии и кардиохирургии. Пациенты с клиникой рецидивирования ишемии миокарда являются наиболее сложной категорией больных в связи с ограниченными возможностями для повторной реваскуляризации миокарда, особенно при многососудистых поражениях. Установленные нами антипролиферативные эффекты Омакора могут иметь положительное влияние в отношении отдаленной жизнеспособности аутовенозных шунтов и сохранения эффекта реваскуляризации миокарда. Безусловно подтверждение данного предположения возможно в процессе длительного наблюдения за включенными в исследование пациентами, которые в рамках проекта АКСИОМА продолжают получать Омакор в дозе 1 г/сут.

Что касается реализации выявленного нами антипролиферативного влияния Омакора, вероятно, она определяется предполагаемым вмешательством ω-3 ПНЖК в воспалительный процесс. Известно, что исходным веществом, из которого синтезируются важнейшие медиаторы воспаления лейкотриены, является арахидоновая кислота. Количество синтезируемых лейкотриенов зависит не только от активации ферментов, высвобождающих арахидоновую кислоту, но и от мембранных концентраций арахидоновой кислоты. Эффекты арахидоновой кислоты могут быть нивелированы ω-3 ПНЖК за счет конкурирования за циклооксигеназы и липооксигеназы. Эйкозаноиды, образующиеся из ЭПК, характеризуются менее выраженными воспалительными и тромбогенными эффектами [13]. Влияние ω-3 ПНЖК на воспаление может быть обусловленным также активацией рецепторов клеточного ядра, активируемых пероксисомальным пролифератором. Известно, что дериваты жирных кислот и эйкозаноиды являются физиологическими активаторами факторов транскрипции PPAR [14]. Показано, что при одинаковой аффинности ЭПК и олеиновой кислоты к рецепторам PPAR-α только ЭПК активирует рецепторы в гепатоцитах [15]. В свою очередь активаторы PPAR-α ингибируют синтез эндотелина-1, принимают участие в инициировании апоптоза, снижают выработку молекул адгезии и наконец модулируют экспрессию хемокинов [16]. Хемокины – молекулы межклеточного взаимодействия, в настоящее время рассматриваются как важнейшее звено воспалительного процесса в различных сосудистых областях. Инициация воспаления, миграция, трансформация и пролиферация клеток различного происхождения, в т. ч. ГМК, – основные мишени воздействия хемокинов.

Выводы

1. Омакор в дозе 2 г/сут в течение 14 дней до операции АКШ приводит к уменьшению десквамации эндотелия, гиперплазии интимы и снижению числа слоев ГМК медии в участках большой подкожной вены, используемых для аортокоронарного анастомоза.
2. Применение Омакора приводит к снижению индекса пролиферации по значению экспрессии Кi-67 в эндотелиальных клетках и ГМК большой подкожной вены.

Информация об авторах:
Панов Алексей Владимирович – доктор медицинских наук, профеесор,заведующий отделом ИБС ФГУ "ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова".
Тел. 8 (812) 702-37-00;
Митрофанова Любовь Борисовна – доктор медицинских наук, заведующаялабораторией морфологии ФГУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова;
Козулин Викентий Юрьевич – докторант, ФГУ "ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова";
Усова Елена Анатольевна – аспирант, ФГУ "ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова" ;
Алугишвили Мариана Захарьевна – докторант, ФГУ "ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова";
Тян Наталья Афанасьевна – больничный ординатор ФГУ "ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова"