English
Современная стратегия в лечении сахарного диабета 2 типа (СД2) предполагает коррекцию хронической гипергликемии за счет преодоления инсулинорезистентности и улучшения функции β-клеток поджелудочной железы [1, 2]. Хорошо известно, что чаще всего в повседневной клинической практике для коррекции метаболических нарушений назначается комбинированная терапия метформином и секретагогами. Однако в последнее время вместо секретагогов все чаще успешно применяются препараты, влияющие на инкретиновый эффект. Такая терапевтическая тактика имеет очевидную патофизиологическую основу [2].
На современном этапе развития диабетологии общей целью лечения СД является достижение оптимальной гликемии без повышения риска гипогликемии и ущерба качеству жизни больного. Поэтому весьма актуальными остаются вопросы: до каких же показателей следует снижать уровень гликированного гемоглобина (HbA1с) с целью профилактики осложнений СД2 – < 6,0, < 6,5, < 7,0 или < 7,5 %, насколько интенсивно необходимо снижать содержание глюкозы в крови и все ли сахароснижающие препараты одинаково эффективны и безопасны в этом плане?
Следует отметить, что различные диабетические ассоциации рекомендуют разные показатели целевых значений уровня HbA1с (см. таблицу).
Таблица. Целевые значения контроля гликемии.
Так, по последним рекомендациям АDA, целевой уровень HbA1с – “в общем < 7 %”, но с оговоркой: “для отдельных пациентов следует добиваться снижения уровня HbA1с, близкого к нормальным показателям у здоровых лиц (< 6 %) без значимых эпизодов гипогликемий” [5, 6, 8]. В то же время
целевое значение уровня HbA1с IDF, рекомендуемое для стран Евросоюза,– “ < 6,5 %”. Чем же можно объяснить выбор именно этого значения?
целевое значение уровня HbA1с IDF, рекомендуемое для стран Евросоюза,– “ < 6,5 %”. Чем же можно объяснить выбор именно этого значения?
Эпидемиологические данные указывают на наличие связи между уровнем HbA1с и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний даже в пределах околонормального диапазона показателей HbA1с [4, 5]. Это позволяет говорить о желательности достижения оптимальных значений, если это возможно при разумной затрате усилий и средств, а также обеспечении безопасности пациента. Однако хорошо известно, что такие значения HbA1с практически никогда не достигаются при клинических исследованиях сахароснижающих препаратов. По данным UKPDS (самое крупное британское проспективное исследование СД2 –United Kingdom Prospective Diabetes Study), риск поражения артерий у больных СД значимо снижается только при уровне HbA1с 5,5 % (по сравнению с нормальным уровнем < 6,1 %) [1]. Стоит отметить, что это самый низкий уровень HbA1с, достигнутый в течение определенного времени у значительной группы пациентов в данном исследовании. В UKPDS применение сахароснижающих средств характеризовалось высокой клинической и экономической эффективностью, поэтому уровень HbA1с 6,5 % был рекомендован в качестве целевого показателя [1].
Говоря о целях гликемического контроля, необходимо также упомянуть о пре- и постпрандиальных показателях гликемии, т. к. именно на эти значения в первую очередь ориентируется пациент с СД в повседневной жизни.
Так, ADA рекомендует в качестве целевых показателей гликемии перед едой диапазон значений 5,0–7,2 ммоль/л, в то время как Ассоциация клинических эндокринологов США (AACE), Американский колледж эндокринологии (ACE) и европейские эксперты считают целевым уровень гликемии натощак не выше 6,1 ммоль/л [5].
Что же касается постпрандиальных значений гликемии, то целевой показатель, рекомендованный ADA, составляет 10 ммоль/л. Однако при этом не указывается, какой конкретной временной точке он должен соответствовать. Подразумевается лишь пиковая концентрация гликемии во всем постпрандиальном периоде, что чаще всего соответствует 1 часу после еды. В то же время AACE, ACE и Европейская диабетическая ассоциация указывают значение ≤ 7,8 ммоль/л через 2 часа после приема пищи. Данная информация может быть полезной в повседневной медицинской практике при выборе или коррекции терапии [5].
В последнее время широко обсуждается вопрос клинической значимости интенсивного контроля гликемии и необходимости достижения целевого значения HbA1с индивидуально для каждой группы пациентов с СД2.
В основе обеспечения контроля СД2 лежит патофизиологический вопрос о роли гипергликемии в развитии и прогрессировании атеросклероза. Еще в конце прошлого века СД2 был отнесен к разряду сердечно-сосудистых заболеваний, т. к. риск развития сердечно-сосудистых катастроф (инфаркта, инсульта) у пациентов с СД2 значительно выше. Известно, что каждый второй пациент с СД2 умирает от сердечно-сосудистой катастрофы, в то время как в общей популяции сердечно-сосудистая смертность значительно ниже [3, 4].
Таким образом, актуальность темы безопасного и интенсивного управления диабетом связана в первую очередь с тем, что при СД2:
• удваивается смертность от всех причин;
• сердечно-сосудистая смертность в 2–4 раза превышает таковую у лиц без СД;
• пациенты имеют худший прогноз в результате развития тяжелых осложнений диабета;
• разные группы пациентов требуют дифференцированного подхода и индивидуальных целей терапии.
• удваивается смертность от всех причин;
• сердечно-сосудистая смертность в 2–4 раза превышает таковую у лиц без СД;
• пациенты имеют худший прогноз в результате развития тяжелых осложнений диабета;
• разные группы пациентов требуют дифференцированного подхода и индивидуальных целей терапии.
Строгий гликемический контроль является необходимым условием снижения риска развития осложнений СД. Разработанные в последние годы стратегии лечения позволили значительно улучшить метаболический контроль у больных СД. Исследование UKPDS доказало, что интенсивный
гликемический контроль при СД2 дает основания рассчитывать на снижение преимущественно микрососудистых осложнений [3–5]. Разница уровня HbA1с в 0,9 % между группами на стандартной и интенсивной терапии обеспечила снижение частоты ретино- и нефропатий на 25 % [1–3]. Снижение же риска макрососудистых осложнений, а именно инфаркта миокарда, имело пограничное значение достоверности. При эпидемиологической оценке результатов UKPDS [1] стало очевидно, что независимо от вида сахароснижающей терапии имелась стойкая взаимосвязь между гликемическим контролем и развитием как макро-, так и микрососудистых осложнений.
гликемический контроль при СД2 дает основания рассчитывать на снижение преимущественно микрососудистых осложнений [3–5]. Разница уровня HbA1с в 0,9 % между группами на стандартной и интенсивной терапии обеспечила снижение частоты ретино- и нефропатий на 25 % [1–3]. Снижение же риска макрососудистых осложнений, а именно инфаркта миокарда, имело пограничное значение достоверности. При эпидемиологической оценке результатов UKPDS [1] стало очевидно, что независимо от вида сахароснижающей терапии имелась стойкая взаимосвязь между гликемическим контролем и развитием как макро-, так и микрососудистых осложнений.
В последнее десятилетие благодаря фундаментальным и клиническим исследованиям получило ускоренное развитие новое направление в лечении СД2, основанное на использовании эффекта инкретинов: глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП–1) и глюкозозависимого инсулинотропного
полипептида (ГИП). Поскольку период полужизни ГПП-1 очень короткий, в клинической практике его невозможно использовать в качестве нативного препарата. Поэтому были созданы миметики и аналоги ГПП-1 [6]. Кроме того, был предложен другой подход, основанный на ингибировании дипептидилпептазы-4 (ДПП-4), разрушающей ГПП-1 (рис. 1). К лекарственным препаратам этой группы относятся вилдаглиптин (Галвус) и его комбинированная форма с метформином (Галвус Мет).
полипептида (ГИП). Поскольку период полужизни ГПП-1 очень короткий, в клинической практике его невозможно использовать в качестве нативного препарата. Поэтому были созданы миметики и аналоги ГПП-1 [6]. Кроме того, был предложен другой подход, основанный на ингибировании дипептидилпептазы-4 (ДПП-4), разрушающей ГПП-1 (рис. 1). К лекарственным препаратам этой группы относятся вилдаглиптин (Галвус) и его комбинированная форма с метформином (Галвус Мет).
Препараты вилдаглиптина (Галвус и Галвус Мет) достаточно хорошо изучены в международной клинической практике [7–18]. Полученные данные показали, что лечение этими препаратами является высокоэффективным и безопасным. Инкретин-направленная терапия обеспечивает достижение целей гликемического контроля без осложнений и побочных эффектов [6, 8]. Одним из основных ее преимуществ является возможность применения у пожилых больных, пациентов с артериальной гипертензией, нарушением почечной функции (средней степени тяжести), сердечно-сосудистами рисками. Вилдаглиптин можно комбинировать с любым сахароснижающим препаратом, в т. ч. и с инсулином [6–8]. Данные клинических исследований продемонстрировали возможность назначения препаратов Галвус и Галвус Мет на всех этапах терапии диабета, в т. ч. на старте лечения
после установления диагноза [6, 8].
после установления диагноза [6, 8].
Однако наиболее перспективной представляется комбинация ингибиторов ДПП-4 с метформином, позволяющая воздействовать на все основные патогенетические механизмы развития СД2: инсулинорезистентность, секреторный дефект β-клеток поджелудочной железы и гиперпродукцию глюкозы печенью. К настоящему времени проведена серия международных работ, в которых доказана целесообразность комбинированной терапии вилдаглиптином и метформином [9, 10].
Так, уже в одном из наиболее ранних рандомизированных исследований было продемонстрировано, что подобная комбинация позволяет добиваться значимого улучшения показателей углеводного обмена [9, 10]. Причем достигнутые результаты лечения оставались стабильными в течение года после завершения исследования. В указанной работе вилдаглиптин в дозе 50 мг добавлялся к терапии метформином, что уже через 12 недель приводило к снижению уровня HbA1с на 0,6 % по сравнению с исходным значением (7,7 %). В группе контроля (монотерапия метформином) существенных изменений не отмечено. Все последующие 40 недель на фоне комбинированной терапии сохранялся положительный результат лечения, тогда как в контрольной группе наблюдалась прогрессирующая отрицательная динамика (увеличение HbA1с на 0,07 % ежемесячно). За счет этого разница между группами по уровню HbA1с изменилась с -0,7 % (12-я неделя наблюдения) до -1,1 % (40-я неделя
исследования) [15].
исследования) [15].
В двойном слепом исследовании E. Bosi и соавт. вилдаглиптин в дозе 50 мг однократно либо дважды в день комбинировали с метформином (≥ 1500 мг/сут) у 416 больных. В среднем уровень HbA1с, изначально составлявший 8,4 %, через 24 недели вырос на 0,2 % на фоне терапии метформином в сочетании с плацебо. В группе, получавшей кроме метформина еще и вилдаглиптин (50 мг или 100 мг/сут), показатели HbA1с снизились на 0,5 и 0,9 % (рис. 2), а уровень гликемии натощак – на 0,8 и 1,7 ммоль/л соответственно [10].
Вилдаглиптин в комбинации с метформином оказывает синергичное влияние на синтез и активность ГПП-1 [11]. Показано, что комбинация вилдаглиптин + метформин может достоверно улучшать контроль гликемии без риска гипогликемий и повышения массы тела у пациентов на метформине [9, 10, 17].
В странах Евросоюза комбинированный препарат вилдаглиптин + метформин используется с 2007 г. Он достаточно широко применяется в качестве “стартовой комбинации” у вновь выявленных пациентов с СД2 [10, 12, 15]. Кроме того, имеющиеся данные показывают, что вилдаглиптин может также быть вариантом исходной терапии СД2 у пациентов на диете и физических нагрузках при необходимости улучшить контроль гликемии. В данном случае речь идет о вилдаглиптине как препарате выбора для пациентов с непереносимостью или противопоказаниями к терапии метформином [12, 15]. В Российской Федерации препарат Галвус Мет был зарегистрирован в марте 2009 г.
Хорошо известно, что общепринятым режимом интенсификации терапии метформином является добавление препарата сульфонилмочевины [17]. По данным сравнения двух режимов интенсификации терапии метформином за счет добавления глимепирида или вилдаглиптина было показано, что в течение года гликемический контроль поддерживался одинаково в обеих группах, при этом разница в динамике массы тела составила +2,8 кг в группе глимепирида. Частота гипогликемий в группе вилдаглиптин + метформин оказалась минимальной, тяжелых эпизодов зарегистрировано не было [17].
В продолжение данного исследования еще на 2 года были получены аналогичные результаты со сравнимым улучшением контроля на терапии глимепиридом или вилдаглиптином в сочетании с метформином [18]. В данном исследовании была также проведена оценка секреции инсулина, глюкагона и степени инсулинорезистентности на двух вариантах комбинированной терапии. Результаты показали, что терапия вилдаглиптином основана на подавлении секреции глюкагона, снижении степени инсулинорезистентности и увеличении скорости инсулиновой секреции. С этим
связано его положительное влияние на гликемический контроль с одновременным снижением частоты гипогликемий. Для действия же глимепирида было характерно резкое усиление не только секреции инсулина, но и высвобождения глюкагона.
связано его положительное влияние на гликемический контроль с одновременным снижением частоты гипогликемий. Для действия же глимепирида было характерно резкое усиление не только секреции инсулина, но и высвобождения глюкагона.
В последние годы появились сведения о том, что метформин способствует увеличению уровня ГПП-1. Среди предполагаемых механизмов данного эффекта обсуждается его роль в непосредственном усилении секреторной функции L-клеток кишечника, активации транскрипции/трансляции гена
проглюкагона, снижении почечной экскреции ГПП-1, блокаде ДПП-4 [9, 16].
проглюкагона, снижении почечной экскреции ГПП-1, блокаде ДПП-4 [9, 16].
Не менее значимым является и тот факт, что ингибиторы ДПП-4 нейтральны в отношении массы тела, что чрезвычайно важно для больных СД2 с ожирением. Основные механизмы, лежащие в основе отсутствия влияния на массу тела, достаточно сложны. Так, N. Maticainen и соавт. [13] показали достоверное снижение уровня постпрандиальных триглицеридов и холестерина в плазме и хиломикронах после приема жирной пищи. Было также доказано снижение скорости появления пальмитата в крови после приема вилдаглиптина [13, 14]. Это может быть связано с меньшим откладыванием жира в мышцах и печени. В результате снижается липотоксичность и улучшается чувствительность к инсулину. В 2009 г. М. Boschmann и соавт. доказали, что жировая ткань после приема вилдаглиптина подвергается распаду, а уровень глицерина достоверно растет в течение 4 часов после его приема по сравнению с плацебо. В той же работе показано, что на фоне приема вилдаглиптина повышается и уровень норадреналина, увеличиваются постпрандиальный распад жировой ткани и расход энергии [14]. Терапия вилдаглиптином повышает липолиз и окисление липидов во время приемов пищи, что снижает толерантность к глюкозе и ее эндогенную продукцию [12–14]. Таким образом, вилдаглиптин оказывает дополнительное влияние на липидный профиль, положительно воздействует на постпрандиальный метаболизм жиров, что способствует снижению массы тела, особенно у пациентов с ожирением.
Известно, что достижение стабильных значений гликемий без резко выраженных колебаний сахара крови является одним из основных путей снижения риска развития сердечно-сосудистых катастроф, сохранения сосудистого эндотелия и эластичности сосудистой стенки [2–4]. Одно из немаловажных преимуществ терапии вилдаглиптином – это достижение стабильных показателей глюкозы крови без резко выраженных скачков, особенно в постпрандиальном периоде. Если говорить о представителях группы ингибиторов ДПП-4 в целом, такое свойство было пока показано только в отношении вилдаглиптина. В исследовании, проведенном R. Marfella и соавт. [20], участвовали 38 пациентов с СД2, получавших вилдаглиптин + метформин или ситаглиптин + метформин. Эффективность гликемического контроля оценивалась исходно и через 3 месяца терапии, в те же сроки проводили непрерывный 72-часовой мониторинг гликемии. Было показано, что гликемический контроль улучшился в обеих группах терапии со снижением HbA1с в среднем на 0,9 %. Основная разница отмечена в показателях вариабельности гликемии на основании параметра “средняя амплитуда перепадов гликемии (САПГ)”, характеризующего колебания уровня глюкозы крови в течение суток. Исходно САПГ составлял около 3,5 ммоль/л в обеих группах терапии. Через 3 месяца лечения в группе терапии вилдаглиптином + метформин САПГ достоверно снизился на 2,2 ммоль/л, в то время как в группе терапии ситаглиптином +метформин динамики этого показателя зарегистрировано не было. Авторы исследования также показали более выраженную активность ГПП-1 на фоне терапии вилдаглиптином, достоверно отличающуюся в постпрандиальные периоды от наблюдаемой при лечении ситаглиптином, а также более выраженное подавление уровня постпрандиального глюкагона.
Таким образом, комбинированная терапия вилдаглиптином + метформин имеет следующие достоинства:
• дополнительный сахароснижающий эффект по сравнению с монотерапией каждым из препаратов;
• сохранность остаточной функции β-клеток поджелудочной железы;
• не вызывает прибавки массы тела;
• не повышает риск гипогликемий;
• не повышает частоту побочных эффектов метформина со стороны желудочно-кишечного тракта [10–15].
• дополнительный сахароснижающий эффект по сравнению с монотерапией каждым из препаратов;
• сохранность остаточной функции β-клеток поджелудочной железы;
• не вызывает прибавки массы тела;
• не повышает риск гипогликемий;
• не повышает частоту побочных эффектов метформина со стороны желудочно-кишечного тракта [10–15].
Добавление вилдаглиптина к инсулинотерапии позволяет снижать глюкозотоксичность, эндогенную продукцию глюкозы печенью и улучшать утилизацию глюкозы на периферии. Это приводит к дополнительному улучшению контроля, снижению частоты гипогликемий, связанных с инсулинотерапией, сохранением нейтральной массы тела или даже ее снижением. Это было показано в исследованиях с человеческим инсулином и его аналогом – инсулином гларгин [7, 19]. В настоящее время в РФ только один препарат из группы ингибиторов ДПП-4 – вилдаглиптин, разрешен к применению в комбинации с инсулином.
Таким образом, терапия препаратами группы ингибиторов ДПП-4, к которым относится вилдаглиптин (Галвус) и его комбинация с метформином (Галвус Мет), эффективно улучшает гликемический контроль, не повышая массу тела и частоту гипогликемий [12–20]. Их можно использовать в комбинации со всеми пероральными сахароснижающими препаратами, а вилдаглиптин – и с инсулином, что расширяет диапазон их применения за счет различных групп пациентов с СД2.
