Несмотря на усилия ученых, врачей и органов Управления здравоохранением, артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации (РФ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено как широким распространением данного заболевания – около 40 % взрослого населения РФ имеет повышенный уровень артериального давления (АД), так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда и мозгового инсульта), определяющих высокую смертность в нашей стране [1]. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой федеральной программы “Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации”, распространенность АГ среди населения в 2009 г. составила 40,8 % (у мужчин – 36,6, у женщин – 42,9 %) [1, 2]. Осведомленность больных АГ о наличии у них заболевания составляет 83,9–87,1 %. Принимают антигипертензивные препараты (АГП) 69,5 % больных АГ, из них эффективно лечатся 27,3 %, а контролируют АД на целевом уровне 23,2 % пациентов [2].

АГ является причиной ряда грозных осложнений, в т. ч. терминальной почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа, инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности, внезапной смерти, инсульта (ишемического или геморрагического), а также сосудистой деменции [1, 3–6].

Развитию этих осложнений предшествует бессимптомное поражение соответствующих органов-мишеней – почек (микроальбуминурия), сердца (гипертрофия миокарда левого желудочка), головного мозга [1]. К сожалению, стандартный план обследования больного АГ не включает обследование головного мозга как органа-мишени АГ, поэтому в клинической практике врач констатирует его поражение уже на этапе развития осложнений.

Субклинические поражения головного мозга (как органа-мишени) отмечены у 44 % больных АГ, что примерно в 2 раза превышает распространенность поражения сердца и почек как органов-мишеней АГ [7]. Одним из проявлений поражения головного мозга считают когнитивные расстройства и феномен лейкоареоза (по данным магнитно-резонансной томографии – МРТ) [7–9]. В рекомендациях по диагностике и лечению АГ впервые о необходимости выявления субклинических поражений головного мозга как органа-мишени АГ начали говорить лишь в 2009 г. – в т. н. согласительном документе Европейского общества по АГ [8]. Для выявления поражения головного мозга при АГ требуются специальные методы диагностики.

Наиболее полное и точное представление о наличии и выраженности поражения головного мозга можно получить с помощью нейровизуализации – компьютерной томографии (КТ) и МРТ головного мозга [9]. Лейкоареоз визуализируется в виде двусторонних очаговых или диффузных областей пониженной плотности в белом веществе при КТ и на Т1-взвешенных изображениях при МРТ или в виде областей повышенной плотности на Т2-взвешенных изображениях при МРТ [9]. При МРТ-исследовании в Т2-режиме могут выявляться мелкие очаги измененного МР-сигнала, чаще локализующиеся в базальных ядрах или в глубоких отделах белого вещества полушарий и соответствующие гипертоническим малым глубинным (лакунарным) инфарктам. Кроме того, выявляются признаки атрофии коры больших полушарий.

На ранних этапах (I стадия дисциркуляторной энцефалопатии – ДЭ) при МРТ-исследовании в Т2-режиме выявляются лишь единичные мелкие очаги – чаще в базальных ядрах и глубоких отделах белого вещества [9]. В ряде случаев они сочетаются с умеренно выраженными признаками перивентрикулярного лейкоареоза, имеющего ограниченный характер. При КТ-исследовании подобные изменения, как правило, отсутствуют или выявляются значительно реже. В дальнейшем отмечается увеличение распространенности мелкоочаговых и диффузных изменений головного мозга, выявляемых методами нейровизуализации [9]. При этом в отличие от ранних стадий установлена довольно тесная корреляция между МРТ- и КТ-признаками поражения головного мозга. Так, при КТ-исследовании больных ДЭ II стадии выявляют от одного до нескольких гиподенсивных очагов, располагающихся в глубоких отделах полушарий мозга и соответствующих гипертоническим малым глубинным инфарктам с формированием лакун. Они сочетаются с довольно выраженным лейкоареозом, представленным в виде перивентрикулярных областей снижения плотности белого вещества, окружающих все отделы боковых желудочков или локализующихся преимущественно вокруг передних и задних рогов в виде шапочек, а также с признаками расширения ликвороносных пространств: желудочков и борозд полушарий большого мозга. Вся триада структурных изменений мозга еще более отчетливо выявляется при МРТ-исследовании. Нарастающее число лакунарных инфарктов и очагов периваскулярного энцефалолизиса находит отражение в наличии множественных мелких гиперинтенсивных очагов диаметром от 0,1 до 1,0 см в белом веществе и других подкорковых структурах мозга, которые лучше визуализируются на Т2-взвешенных томограммах. Наиболее крупные и организованные очаги определяются и на Т1-взвешенных изображениях, им соответствуют области с пониженной интенсивностью сигнала. На Т2-взвешенных изображениях отчетливо визуализируются перивентрикулярные зоны гиперинтенсивности сигнала, которые преимущественно локализуются в области рогов боковых желудочков и распространяются вдоль тел желудочков в виде полосы шириной 3–5 мм. Выявляется также расширение желудочков мозга и субарахноидальных пространств [9]. У больных ДЭ III стадии еще в большей степени нарастает число выявляемых при КТ и МРТ гипертонических малых глубинных (лакунарных) инфарктов в различных отделах полушарий, стволе и мозжечке, что характерно для т. н. лакунарного состояния, а также значительно увеличивается распространенность и выраженность лейкоареоза. Эти изменения сочетаются с резко выраженными признаками гидроцефалии [9].

Установлена четкая прямая связь между уровнем систолического АД и степенью поражения белого вещества головного мозга [10]. Следует отметить, что из клинических симптомов, наиболее тесную взаимосвязь со степенью поражения белого вещества головного мозга (МРТ) имеют нарушения когнитивных функций [11]. Когнитивные (син.: высшие мозговые, высшие психические, высшие корковые, познавательные) функции – это наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним [12].

К основным 5 когнитивным функциям относят гнозис, праксис, речь, память и интеллект [12]. Гнозис – восприятие информации, способность соединять элементарные ощущения в целостные образы. Пациент с тяжелыми нарушениями гнозиса (агнозией) видит предмет, может его описать, но не узнает его. Память – способность запечатлевать, сохранять и многократно воспроизводить полученную информацию. Необходимо подчеркнуть, что субъективные жалобы больных на память не соответствуют истинным ее нарушениям, выявляемым с помощью специальных методов исследования. Интеллект – способность к анализу информации, выявлению сходств и различий, общего и частного, главного и второстепенного, способность к абстрагированию, решению задач, построению логических умозаключений. Речь – способность понимать обращенную речь и выражать свои мысли вербальным способом (словами). Праксис – произвольное, целенаправленное двигательное действие, способность усваивать и удерживать разнообразные двигательные навыки, в основе которых лежат автоматические серии движений. Лица с тяжелыми нарушениями праксиса (апраксией) не могут выполнять то или иное действие вследствие утраты навыка, несмотря на отсутствие пареза (например, теряются навыки ходьбы) [12].

Согласно классификации Яхно Н.Н. (2005), выделяют легкие, умеренные и тяжелые когнитивные расстройства [12]. Легкие когнитивные расстройства (КР) проявляются в снижении одной или нескольких когнитивных функций по сравнению с исходным более высоким уровнем (индивидуальной нормой), что не влияет на бытовую, профессиональную и социальную деятельность, в т. ч. на наиболее сложные ее формы. Умеренные когнитивные нарушения – это расстройства одной или нескольких когнитивных функций, которые выходят за рамки среднестатистической возрастной нормы, но не вызывают дезадаптации, хотя могут приводить к трудностям в сложных и не привычных для пациента ситуациях.

Необходимо понимать, что КР – это прогрессирующие состояния, которые со временем трансформируются в деменцию. Так, через год у 5–15 % пациентов с умеренными КР разовьется деменция (для сравнения: в общей популяции вероятность ее развития составляет 1–5 %), а через 4 года таких пациентов будет уже 70 %; соответственно, через 5 лет деменции будут подвержены 100 % пациентов с когнитивными нарушениями [13, 14].

Тяжелые КР – это расстройства когнитивных функций, которые приводят к полной или частичной утрате независимости и самостоятельности пациента, т. е. вызывают профессиональную, социальную и/или бытовую дезадаптацию. К тяжелым КР относится деменция, в т. ч. сосудистая. Деменция (невозможность сохранять профессиональную деятельность – социальная, бытовая дезадаптация) принципиально отличается от легких и умеренных КР [15].

Сосудистая деменция, так же как и инсульт (ишемический и геморрагический), является уже осложнением АГ. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, деменцию диагностируют при нарушении памяти и по крайней мере одной из других когнитивных функций (речи, праксиса, гнозиса, мышления) при условии, что они затрудняют профессиональную деятельность или социальную адаптацию и сохраняются не менее 6 месяцев. Особенно часто деменция отмечается в пожилом возрасте. Согласно популяционным исследованиям, от 5 до 20 % пожилых лиц имеют деменцию [16]. Деменция и преддементные КР регулярно сочетаются с эмоциональными нарушениями – прежде всего в виде депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств [16].

Ведущую роль в формировании когнитивной недостаточности при АГ играет поражение глубинных отделов белого вещества головного мозга и базальных ганглиев, что приводит к нарушению связи лобных долей головного мозга и подкорковых структур (феномен корково-подкоркового разобщения). Как известно, хроническая неконтролируемая АГ приводит к вторичным изменениям сосудистой стенки – липогиалинозу, который развивается преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла. Развивающийся вследствие этого артериолосклероз приводит к изменению физиологической реактивности сосудов. В таких условиях снижение АД в результате, например, присоединения сердечной недостаточности со снижением сердечного выброса или в результате избыточной антигипертензивной терапии, или в результате циркадных изменений АД приводит к возникновению гипоперфузии в зонах терминального кровообращения, к которым относятся указанные выше глубинные церебральные структуры [17–19].

Острые ишемические эпизоды в бассейне глубоких пенетрирующих (перфорантных) артерий приводят к возникновению небольших по диаметру лакунарных инфарктов в глубинных отделах головного мозга. При неблагоприятном течении АГ или при неадекватном ее лечении повторные острые эпизоды приводят к возникновению т. н. лакунарного состояния, которое является одним из вариантов мультиинфарктной сосудистой деменции [20, 21]. Помимо повторных острых нарушений предполагается и наличие хронической ишемии в зонах терминального кровообращения. Маркером последней является резрежение перивентрикулярного или субкортикального белого вещества – лейкоареозис, который патоморфологически представляет собой зону демиелинизации, глиоз и расширение периваскулярных пространств [17–19].

Ведущую роль в формировании когнитивных нарушений при сосудистой мозговой недостаточности при АГ играет разобщение лобных долей и подкорковых образований, что приводит к возникновению вторичной дисфункции лобных долей головного мозга [22], которые имеют очень существенное значение в когнитивной деятельности. Согласно теории Лурия А.Р., которую в настоящее время разделяют подавляющее большинство нейропсихологов, лобные доли отвечают за регуляцию произвольной деятельности: формирование мотивации, выбор цели деятельности, построение программы и контроль над ее достижениями [23–25].

Жалоба пациентов на память (или отсутствие таковой) не может служить критерием нарушения памяти. Для объективизации когнитивных нарушений при работе с пациентами следует использовать психометрические методики (специальные опросники). В качестве скрининговой методики в условиях общетерапевтической практики хорошо зарекомендовала себя методика “Мини-Ког”, которая к тому же не требует никакого специального оборудования или специальных бланков, а также занимает минимум времени [12].

В настоящее время лишь антигипертензивная терапия доказала способность достоверно снижать риск развития новых случаев деменции в ряде многоцентровых, рандомизированных исследований, в т. ч. таких, как SCOPE и PROGRESS [26, 27]. Антиагреганты, антиоксиданты, вазоактивные препараты, ноотропные средства способны улучшать когнитивные функции, например, Актовегин – препарат с комплексным нейропротективным действием [28]:

• антигипоксическое действие (улучшает транспорт глюкозы и кислорода, предотвращает развитие ацидоза внутри клетки, увеличивает синтез АТФ);

• антиоксидантное действие (увеличивает активность супероксиддисмутазы, нейтрализует активные формы кислорода);

• комплексное метаболическое действие (улучшает работу внутриклеточных ферментных систем, опосредованно способствует увеличению белоксинтезирующей функции клеток, обладает иммуномодулирующим действием).

В зависимости от степени тяжести гипертонической энцефалопатии Актовегин назначают в дозах от 160 до 1000 мг внутривенно капельно (до 5 мл возможно внутримышечное введение) в течение 10–15 дней, далее по 1–2 таблетке 3 раза/сут не менее 4–6 недель. Курсы Актовегина рекомендуется повторять 2–3 раза в год.

Клиническая эффективность Актовегина доказана в лечении больных хронической цереброваскулярной недостаточностью (двойные слепые плацебо-контролируемые исследования и ряде открытых исследований, см. таблицу). Так, Saletu B. и соавт. [32] в плацебо-контролируемом исследовании наблюдали 180 пациентов с возрастными нарушениями памяти. Актовегин назначали в виде 20 %-ного раствора по 250 мл внутривенно в течение 15 дней. Авторы отметили достоверное улучшение памяти, концентрации внимания, некоторых параметров мышления и самочувствия у пациентов в группе Актовегина по сравнению с группой плацебо.

Таблица.

Примечание. ЭЭГ – электроэнцефалография.

В плацебо-контролируемом исследовании Herrmann W.M. и соавт. [33] пролечили 120 пациентов с болезнью Альцгеймера или мультиинфарктной деменцией (гипертонической энцефалопатией). Актовегин назначали в виде 20 %-ного раствора по 500 мл 3 раза в неделю, длительность наблюдения – 4 недели. Наблюдалось уменьшение выраженности симптомов деменции и увеличение способности к самообслуживанию, что достоверно отличало Актовегин от плацебо.

В плацебо-контролируемом исследовании Oswald W.D. [34] участвовали 128 больных энцефалопатией легкой и средней степеней тяжести. Актовегин назначали перорально по 400 мг 3 раза/сут в течение 8 недель. В ходе исследования проведен анализ скорости когнитивных функций по шкале SCAG (Sandoz cinical assessment geriatric). Выявлено увеличение скорости когнитивных процессов у 67 % пациентов, участвовавших в исследовании, различия между Актовегином и плацебо были достоверными.

Jansen W. и соавт. [35] наблюдали 120 больных хронической цереброваскулярной недостаточностью, которым назначали либо Актовегин по 600 мг (3 таблетки) 3 раза/сут, либо 400 мг (2 таблетки) 3 раза/сут перорально, либо плацебо в течение 12 недель. Было отмечено достоверное улучшение концентрации внимания, мышления в группе Актовегина по сравнению с группой плацебо. Курсовое лечение препаратом снижало повышенную утомляемость, улучшало качество жизни и социальную активность пожилых пациентов. По тесту Паули, мозаичному тесту (одному из тестов HAWIE) и по всем клиническим симптомам (депрессии, чувству страха, головокружению, нарушениям сна и т. д.) с высокой степенью статистической значимости было выявлено преимущество Актовегина перед плацебо при лечении хронической цереброваскулярной недостаточности.

Letzel H. и Schlichtiger U. (1984) опубликовали результаты многоцентрового исследования, в котором участвовали 1549 пациентов с органическим поражением мозга, в т. ч. связанного с наличием начальных стадий ишемии мозга сосудистого генеза. Актовегин назначали по 400 мг (10 мл) внутривенно в течение 2 недель, далее по 400 мг (2 таблетки) 3 раза/сут в течение 4 недель. Было обнаружено достоверное улучшение основных симптомов нарушения когнитивных функций (памяти, внимания) у большинства пациентов, также уменьшались явления повышенной утомляемости, головная боль и чувство беспокойства. При этом отмечены быстрый эффект терапии и хорошая переносимость.

Еще одно плацебо-контролируемое исследование провели Kanowsky S. и соавт. [36], в котором 60 пациентов пожилого возраста с органическим синдромом поражения головного мозга (сосудистой деменцией и деменцией типа Альцгеймера) были разделены на 2 группы. Больные первой группы (40 человек) получали по 250 мл 20 %-ного раствора Актовегина, а 20 пациентов второй группы в качестве плацебо получали 250 мл 0,9 %-ного раствора NaCl в течение 28 дней. Терапевтический эффект по общему баллу SCAG и общей клинической оценке лечащего врача CGI (Clinical Global Impression) служил первичным параметром исследования. По результатам CGI было показано, что при приеме Актовегина 70 % пациентов отметили “выраженное улучшение” или “улучшение” по сравнению с 35 % таких результатов в группе плацебо. По отдельным шкалам SCAG и общему баллу SKT (Syndrome Kurz Test) также наблюдался более выраженный эффект Актовегина по сравнению с плацебо. Более того, в терапевтической группе, получавшей Актовегин, продемонстрировано более выраженное улучшение социального поведения и ментальных процессов, чем в группе плацебо.

Эффективность Актовегина также подтвердили данные ЭЭГ-картирования: препарат усиливал амплитуду Р300-потенциалов в теменных отделах головного мозга, которые отвечают за большинство когнитивных функций [37].

Хотелось бы отметить и данные, полученные отечественными учеными в Научном центре психического здоровья РАМН (2009) [38]. Авторы провели обследование и лечение 30 пациентов с синдромом мягкого когнитивного снижения церебрально-сосудистого генеза, Актовегин применяли по 5 мл (200 мг) ежедневно в течение 4 недель. Для формализованной оценки состояния пациентов до и после лечения были использованы: шкала общего клинического впечатления (CGI), мини-тест для оценки когнитивного статуса MMSE (Mini mental State Examination), тест “Вербальные ассоциации”, шкала лобной дисфункции, тест рисования часов, Бостонский тест называния, тест деменции Маттиса, тест запоминания 10 слов, шкала депрессии Гамильтона. Выявлено достоверное улучшение по показателям всех тестов. Установлен позитивный терапевтический эффект: увеличение скорости психических процессов, уменьшение выраженности брадипсихизма и дисмнестических расстройств, а также положительное влияние на астенические и депрессивные симптомы. Побочных эффектов и нежелательных явлений на фоне терапии Актовегином не наблюдалось.

Таким образом, к церебральным осложнениям АГ помимо инсультов относят и сосудистую деменцию. Однако поражение головного мозга при АГ необходимо выявлять еще на стадии субклинических поражений, т. е. до развития осложнений с целью их эффективной коррекции. В связи с этим одним из важных аспектов является выявление нарушений когнитивных функций и их лечение. Некоторые препараты подтвердили свою способность улучшать когнитивные функции, в частности антигипертензивные препараты, Актовегин и др. Их применение позволит повысить эффективность лечения пациентов с АГ и улучшить качество их жизни.