English
Проба Реберга–Тареева – метод определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), основанный на оценке клиренса эндогенного креатинина (КЭК). Впервые этот метод был предложен датским физиологом Ребергом П.Б. (Rehberg Р.В.), в 1926 г. опубликовавшим результаты определения соотношения концентрации креатинина в сыворотке крови и экскреции его с мочой как показателя, характеризующего фильтрационную функцию почек. Метод Rehberg Р.В. был основан на внутривенном введении экзогенного креатинина или приеме его внутрь (3 г). Этот метод представлял определенные трудности в связи с необходимостью использования заранее приготовленного и стандартизованного экзогенного креатинина.
Спустя 10 лет, в 1936 г., Тареев Е.М., выдающийся отечественный интернист, к тому времени уже опубликовавший свои первые фундаментальные работы в области нефрологии, предложил более удобную с точки зрения использования в условиях реальной клинической практики модификацию пробы Реберга. К тому времени уже стало очевидным, что креатинин продуцируется подавляющим большинством клеток человеческого организма (в первую очередь поперечнополосатой мышечной тканью) в относительно постоянном количестве и не метаболизируется, в связи с чем интенсивность его экскреции почечными клубочками практически не меняется во времени. КЭК, таким образом, определяется только сохранностью функции почечных клубочков и их количеством, закономерно снижаясь при хронических заболеваниях почек, особенно когда гломерулярные структуры подвержены воспалительными изменениям или замещены фиброзной тканью. Таким образом, ориентируясь на полученное при выполнении пробы Реберга–Тареева снижение КЭК, можно констатировать ухудшение фильтрационной функции почек и охарактеризовать его степень.
В настоящее время существует три варианты выполнения пробы Реберга–Тареева:
· первый предполагает сбор мочи в виде двух часовых порций, затем, исходя из минутного диуреза и концентрации креатинина, получают два значения СКФ;
· второй основан на определении клиренса креатинина с ориентацией на величину суточного диуреза;
· третий вариант, используемый преимущественно при проведении научных исследований, заключается в раздельном сборе мочи в дневное (как правило, с 8.00 до 20.00) и ночное (с 20.00 до 8.00) время, позволяет определять динамику СКФ в течение суток.
Обязательным показателем, необходимым для расчета СКФ в пробе Реберга–Тареева, является концентрация креатинина в сыворотке крови, определяемая строго натощак. Известно, что этот показатель практически не меняется в течение суток.
При сборе суточной порции мочи первая утренняя порция не учитывается. В дальнейшем осуществляются сбор мочи и учет ее объема, включая первую утреннюю порцию следующих суток. Информативность пробы Реберга–Тареева снижается, если суточный диурез оказывается менее 1,0 и более 2,0–2,5 л, в связи с чем пациенту следует рекомендовать соблюдение соответствующего питьевого режима. В день, когда осуществляется сбор мочи для проведения пробы Реберга–Тареева, желательна отмена диуретиков, нецелесообразно также употребление пищевых продуктов с большим количеством животного белка.
На величину КЭК, определяемую при проведении пробы Реберга–Тареева, влияют длительное ребывание в ортостазе, состояние почечной гемодинамики (в т. ч. наличие хронической сердечной недостаточности), питьевой режим, возраст и количество мышечной массы – основного продуцента креатинина. У лиц, у которых масса поперечнополосатой мышечной ткани уменьшена (пожилые пациенты, лица с синдром malnutrition или кахексией любого происхождения) или меняется (растущие дети), величина СКФ, оцененная в пробе Реберга, может быть не столь точной.
В настоящее время величину СКФ используют не только для выявления нарушения фильтрационной функции почек, но и для интегральной оценки риска сердечно-сосудистых осложнений в общей опуляции, но особенно – у лиц с соответствующими факторами риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет типа 2, метаболический синдром, абдоминальное ожирение). Многочисленные эпидемиологические исследования продемонстрировали, что снижение СКФ сопряжено со начительным увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений и вероятности их еблагоприятного исхода. В связи с этим в соответствующих группах риска требуется повторное определение СКФ, еобходимое также и для расчета дозы применяемых лекарственных (антибактериальных, противогрибковых, некоторых антигипертензивных средств, аллопуринола) и рентген-контрастных препаратов.
Проведение пробы Реберга–Тареева в терапевтической практике обосновано в следующих ситуациях:
· любые острые и хронические заболевания почек;
· заболевания, которые могут осложняться поражением почек, например системные (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит);
· подбор дозы препаратов, которые могут оказывать нефротоксическое действие (антибактериальные, противогрибковые, рентгенконтрастные агенты) или приводить к поражению почек (нестероидные противовоспалительные препараты);
· изменения мочи любого происхождения;
· наличие общепопуляционных факторов риска хронической болезни почек (артериальная гипертензия, метаболический синдром, абдоминальное ожирение, сахарный диабет типа 1 или 2, курение);
· сердечно-сосудистые заболевания (распространенный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, синдром перемежающейся хромоты, хроническая сердечная недостаточность);
· подготовка к оперативным и инвазивным диагностическим вмешательствам;
· любые острые и критические состояния (массивная кровопотеря, острый коронарный синдром/острый инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, сепсис).
Необходимость контроля над количеством употребляемой жидкости и диурезом, сбора мочи только в чистую посуду определяет ограничения в выполнении пробы Реберга–Тареева на амбулаторном этапе. Тем не менее именно она по-прежнему присутствует в большинстве рекомендаций и стандартов в качестве метода оценки СКФ – необходимо иметь в виду, что клиренсовые методы, предполагающие введение других инертных веществ и оценку их гломерулярной экскреции, а также использование радиофармпрепаратов, заведомо менее доступны. Так, считающаяся “золотым стандартом” методика определения клиренса инулина заведомо малопригодна для использования в условиях реальной клинической практики в связи с тем, что является крайне дорогостоящей и, кроме того, требует катетеризации мочевого пузыря.
Определение КЭК в пробе Реберга–Тареева может быть использовано для диагностики хронической болезни почек по общепринятым правилам. Соответствующее III (30–59 мл/мин) cтадии хронической болезни почек снижение КЭК рассматривается также как признак поражения почек при артериальной гипертензии.
В настоящее время с целью повышения точности и упрощения определения величины СКФ рекомендуют широкое использование специальных формул (формула Cockroft–Gault, MDRD), для которых необходимы только величина креатининемии и антропометрические показатели, а оценки диуреза и сбора суточной мочи не требуется. Кроме того, в настоящее время наряду с эндогенным креатинином предпринимаются попытки использования другого белка – цистатина С, постоянно секретируемого всеми типами клеток и не метаболизирующегося, в связи с чем достоверно отражающего состояние фильтрационной функции почек. Вместе с тем сывороточная концентрация цистатина С как показатель, характеризующий величину клубочковой фильтрации, нуждается в стандартизации и пока малодоступен из-за высокой стоимости.
В целом проба Реберга–Тареева сохраняет свое значение как метод оценки фильтрационной функции почек, особенно при первичном и/или стационарном обследовании. Расчетные формулы, использование которых особенно целесообразно на амбулаторном этапе, не заменяют ее полностью, и, очевидно, что результаты оценки КЭК в ближайшие годы будут сохранять значение как показатель, позволяющий охарактеризовать СКФ и выявить ее нежелательные изменения.
