Пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста широко распространены, представляют серьезную проблему из-за трудностей диагностики и лечения, высокой летальности. Заболеваемость пневмонией среди лиц старше 60 лет в 2,0–2,5 раза превышает соответствующие показатели популяции молодого и среднего возраста.

Диагноз “пневмония” нередко вызывает затруднения и устанавливается почти у трети заболевших лишь в конце первой недели болезни, что может приводить к поздней госпитализации и терапии. Это объясняется свойственными старческому возрасту стертостью клинических признаков и полиморбидностью, когда многочисленные серьезные предшествующие заболевания размывают клинические ориентиры. Пневмонии у лиц старше 60 лет обычно развиваются [1, 2] на фоне серьезной предшествующей патологии, такой как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, новообразования, сахарный диабет, циррозы печени, хроническая почечная недостаточность. Трудности диагностики могут связываться и с побочными эффектами лекарственных средств, применяемых для лечения фоновой патологии, – нередко это лекарственные альвеолиты, обусловленные амиодароном, нитрофуранами, цитостатиками.

Изучение ошибок в диагностике пневмонии при наблюдении за 1948 больными, госпитализированными в многопрофильную больницу, показало, что преобладает гипердиагностика пневмонии. Она особенно велика среди лиц старше 60 лет и в два раза превышает частоту диагностических ошибок у лиц молодого (20–40 лет) возраста. Наиболее частыми причинами клинической гипердиагностики пневмонии являются неправильная трактовка лихорадочного синдрома и ошибочная интерпретация данных аускультации. Наличие лихорадки, как правило, приводит к ошибкам, когда не диагностируются внелегочные инфекции или новообразования. Обнаружение влажных хрипов, особенно если они выслушиваются локально, считается настолько патогномоничным, что ошибочный диагноз пневмонии выставляется даже в отсутствие других симптомов.

Напротив, выраженный плевральный болевой синдром чаще уводит от диагноза пневмонии. Болевой синдром склоняет к ошибочному диагнозу сосудистой или хирургической катастрофы – инфаркту миокарда, перфоративной язве, почечной колике, холециститу, кишечной непроходимости. Ситуации, когда пневмония не диагностируется, в определенной степени более опасны. В этих случаях необоснованно задерживается проведение адекватной терапии или пациент может быть подвергнут риску ненужной операции.

Кроме ошибок, связанных с интерпретацией болевого и лихорадочного синдромов, у лиц старше 60 лет при пневмонии иногда выставляется ошибочный диагноз инсульта. Это связано с появлением спутанности сознания, что обусловлено быстрой декомпенсацией дисциркуляторной энцефалопатии при развитии пневмонии.

У лиц пожилого и старческого возраста спорадические случаи внебольничных пневмоний чаще (85 %) вызываются типичными бактериальными агентами: пневмококками, гемофильными палочками, моракселлой и реже (15 %) – атипичными возбудителями: микоплазмами, хламидиями, легионеллами [1–3]. Эпидемические вспышки пневмонии (часто внутрисемейные) обычно обусловлены вирусами гриппа, микоплазмами, хламидиями. Постгриппозные пневмонии часто вызваны стафилококком. В противоположность этому основными возбудителями спорадических случаев внутрибольничных пневмоний являются синегнойная палочка, другие грамотрицательные микроорганизмы и резистентные к антибиотикам госпитальные штаммы стафилококков. При внутрибольничных вспышках пневмонии патогенными агентами бывают ацинетобактер и легионелла (последнюю обычно связывают с системами кондиционирования воздуха). Аспирационные пневмонии обычно вызывают грамотрицательные палочки и/или анаэробы.

Следует учитывать, что 30–40 % пневмоний у пожилых лиц вызывают ассоциации бактерий, причем в 3/4 этих ассоциаций наблюдается сочетание грамположительной и грамотрицательной флоры [1]. В последние годы у лиц старше 60 лет мы наблюдали пневмонии, вызванные необычными ассоциациями возбудителей, состоявших из пневмококков и/или гемофильных палочек в сочетании с внутриклеточными агентами. Чаще подобные сочетания микроорганизмов идентифицировались у лиц, страдающих серьезными фоновыми заболеваниями: ХОБЛ, сахарным диабетом, новообразованиями.

Сравнение особенностей клинических проявлений пневмонии у 465 больных, госпитализированных с рентгенологически подтвержденным диагнозом, показало [1], что острое начало заболевания отмечалось у половины больных пожилого и старческого возраста. Постепенное развитие болезни обычно имело место у лиц, страдающих хроническим бронхитом и застойной сердечной недостаточностью.

У лиц старше 60 лет наиболее частыми клиническими проявлениями болезни были повышение температуры, кашель, отделение мокроты. У 3–5 % больных старческого возраста кашель и отделение мокроты отсутствовали на всем протяжении болезни. Ознобы отмечены у трети заболевших. Укорочение перкуторного звука наблюдалось, как правило, при долевых пневмониях и парапневмоническом плеврите. Аускультативно чаще всего выявлялись локальные влажные и сухие хрипы, ослабленное дыхание. Реже выслушивались бронхиальное дыхание и крепитация, у пациентов всех возрастов отмеченные при долевых пневмониях и госпитализации в ранние сроки болезни.

Достоверно чаще (в порядке убывания) у лиц старше 60 лет имели место одышка, длительная астенизация, нарушения ритма сердца, периферические отеки; спутанность сознания, по времени совпадавшая с периодом интоксикации и, видимо, была ей обусловлена наряду с гипоксией и сосудистой недостаточностью. Появление нарушений ритма сердца и периферических отеков представляется связанным с интоксикацией и декомпенсацией кровообращения на фоне острого инфекционного процесса.

Данные рутинных лабораторных исследований не имеют особенностей при пневмонии у лиц пожилого возраста. Характерны лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле. Прогностически неблагоприятна лейкопения с нейтрофильным сдвигом при массивных пневмониях. Лейкопения с нейтропенией может быть при применении жаропонижающих средств на догоспитальном этапе или при развитии пневмонии после курсов полихимиотерапии. При микоплазменных и хламидийных пневмониях нередко заболевание протекает без воспалительных сдвигов в лейкоцитарной формуле.

Одним из наиболее доказательных признаков пневмонии является рентгенологически определяемая инфильтрация легочной паренхимы, однако этот характерный признак может не определяться в первые часы заболевания, при дегидратации, лейкопении (нейтропении). При пневмониях, вызванных некоторыми вирусами и микоплазмой, стандартная рентгенография легких часто выявляет лишь интерстициальные изменения.

Представляют определенный интерес сроки разрешения пневмонической инфильтрации в зависимости от этиологии пневмонии, рентгенологической характеристики, сопутствующих заболеваний и возраста больных. В пожилом и старческом возрасте рентгенологическое разрешение пневмонии наступает позже. В более продолжительные сроки разрешается пневмоническая инфильтрация [1, 2] у лиц с пневмониями, вызванными ассоциациями бактерий, при многоочаговых и долевых поражениях, абсцедировании.

Летальность среди больных старших возрастных групп высока [2] и может достигать 10–15 % при долевых пневмококковых пневмониях и даже 30–40 % при пневмониях, вызванных грамотрицательной флорой или осложненных бактериемией. Оценка двухлетней выживаемости престарелых пациентов после пневмонических эпизодов показывает, что после перенесенной пневмонии значительно увеличивается летальность от декомпенсации фоновых заболеваний.

Первым шагом в лечении пневмонии всегда является решение о начале антибактериальной терапии [1–4] в возможно более ранние сроки. Выбор препарата осуществляется эмпирически, потому что практически всегда на начальном этапе лечения врач не располагает сведениями об этиологии пневмонии.

Для лечения внебольничных пневмоний, исходя из наиболее частой их этиологии, показано применение антибиотиков широкого спектра действия: ампициллина, амоксициллина/клавуланата, цефалоспоринов II–III генераций. При аллергии к β-лактамным антибиотикам могут использоваться фторхинолоны. Если предполагается, что пневмония вызвана атипичными агентами (легионеллой, хламидией, микоплазмой), назначают макролиды или фторхинолоны. После анализа клинической и эпидемиологической ситуации, оценки клинических и рентгенологических проявлений пневмонии врач выбирает антибиотик для начальной терапии.

Необходимо уточнять аллергологический анамнез пациента, при этом следует учитывать, что при аллергии к пенициллинам возможно развитие аллергической реакции при применении любого β-лактамного антибиотика.

Пневмококки и стрептококки обычно успешно подавляются аминопенициллинами, цефалоспоринами и макролидами. Макролиды используются при аллергии к β-лактамным антибиотикам [3]. В отношении гемофильных палочек эффективны защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/ сульбактам), цефалоспорины, фторхинолоны. Для лечения легионеллы, микоплазмы, хламидий препаратамивыбора являются макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин, спирамицин, эритромицин). Для внутривенного введения имеются лекарственные формы кларитромицина, азитромицина и спирамицина. Могут использоваться также доксициклин и фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).

В настоящее время часть пациентов с внебольничными пневмониями легкой и средней тяжести течения получает лечение на дому. При амбулаторной терапии существенное значение имеет частота применения препарата в течение суток. Пациенты точно соблюдают назначения врача, если антибактериальный препарат необходимо принимать не чаще 1–2 раз в сутки. Если учесть, что обычно при амбулаторном лечении этиологические агенты не устанавливаются, то логично применять препарат, обеспечивающий подавление максимального спектра возможных патогенов. Таким препаратом может быть моксифлоксацин, который применяют по 400 мг один раз в сутки, перорально.

Стафилококки (часто резистентные к β-лактамным антибиотикам) могут подавляться защищенными аминопенициллинами, ципрофлоксацином, ванкомицином, линезолидом, цефалоспоринами новейших генераций. В отношении грамотрицательных палочек активность гентамицина значительно снизилась и из аминогликозидов целесообразнее применять амикацин и нетилмицин. Эффективны также фторхинолоны, цефепим, меропенем. Синегнойная палочка подавляется цефтазидимом, который можно сочетать с ципрофлоксацином или аминогликозидами. Эффективны карбапенемы (особенно дорипенем), сочетание ципрофлоксацина с аминогликозидами.

Весьма показательно, что последние зарубежные руководства по антибактериальной терапии [3] рекомендуют назначать моксифлоксацин при подозрении на легионеллезную природу пневмоний и при угрозе биотерроризма. Вполне оправданным было широкое применение респираторных фторхинолонов в качестве препаратов выбора при лечении эпидемической вспышки пневмоний (SARS) в Юго-Восточной Азии. Подобная тактика антибактериальной терапии была применена и при лечении пневмоний во время “пандемии” гриппа в 2009 г. Результаты такой тактики были весьма эффективны и, по всей вероятности, респираторные фторхинолоны будут широко применяться в ближайшие годы при эпидемических вспышках пневмоний.

При лечении внутрибольничных пневмоний следует учитывать [3, 4], что частыми этиологическими агентами являются полирезистентные грамотрицательные палочки (включая синегнойную) и стафилококки, а также анаэробы. В связи с этим часто сочетают цефалоспорины с аминогликозидами и метронидазолом, цефалоспорины с ципрофлоксацином, фторхинолоны с аминогликозидами. Синегнойная палочка подавляется цефтазидимом, который можно сочетать с ципрофлоксацином или аминогликозидами. Эффективны карбапенемы (особенно дорипенем), сочетание ципрофлоксацина с аминогликозидами.

Факторами, определяющими тяжелое течение пневмонии, являются [6] дыхательная недостаточность, нестабильная гемодинамика, высокая лихорадка, лейкопения или гиперлейкоцитоз, почечная недостаточность, спутанность сознания, многодолевое поражение легкого, плеврит, абсцедирование, быстрое прогрессирование инфильтрации, наличие дистресс и/ или ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свертывания) синдромов, бактериемия. При наличии 2– и более из перечисленных признаков констатируется тяжелое течение пневмонии. Существенно, что при тяжелом течении пневмоний для эмпирической начальной терапии выбирают [1–] антибактериальные средства наиболее широкого спектра действия и используют сочетания антибиотиков, позволяющих подавлять максимальное число возможных патогенов. Так, при лечении внебольничных пневмоний используют сочетания цефалоспоринов III–V поколений с макролидами или фторхинолонами. Наиболее широкий спектр возбудителей может быть подавлен и при монотерапии фторхинолонами новых генераций (левофлоксацином, моксифлоксацином). Монотерапия возможна и при использовании цефепима или карбапенемов (меропенема, Тиенама, дорипенема). При тяжелом течении пневмонии антибактериальные препараты должны применяться внутривенно.

В отсутствие эффекта от антибактериальной терапии в течение 24–8 часов целесообразны тщательный анализ клинической ситуации, ревизия точности диагноза, оценка возможных осложнений пневмонии или лекарственной терапии. В эти сроки врач еще не располагает микробиологическими данными и фактически вновь рассматривает клиническую ситуацию, дополнительным условием которой является учет спектра действия и режима дозирования применявшегося антибиотика.

В течение последних месяцев 2009 г. мы наблюдали необычно высокую частоту многодолевых пневмоний тяжелого течения. Часть из них развилась после перенесенного (серологически идентифицированного) гриппа, во многих случаях этиологически расшифровать пневмонию не удалось. Из-за крайней тяжести течения этих пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста, многих из которых госпитализировали в реанимационное отделение, во всех случаях мы использовали внутривенную антибактериальную терапию меропенемом 3,0 г/сут в сочетании с левофлоксацином в дозе 1000 мг в первые 1– дня лечения с последующим переходом на стандартные дозировки 500 мг/сут. Эта тактика антибактериальной терапии оказалась весьма эффективной.

Затраты на антибактериальную терапию могут быть весьма значительными. В последние годы при пневмонии успешно применяется т. н. ступенчатая (step-down) терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного применения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через 2– суток), когда парентеральная антибактериальная терапия обеспечивает улучшение состояния больного, сопровождающееся снижениемили нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение антибиотиков при условии хорошей всасываемости. На этом этапе предпочтительными являются препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик 1–2 раза в сутки. При использовании моксифлоксацина, лечение начинают с внутривенного применения препарата по 400 мг 1 раз в сутки, внутривенно. После 2–3 суток внутривенного применения проводится коррекция терапии и моксифлоксацин назначается перорально по 400 мг каждые 24 часа. Подобная терапия не применяется при менингите, сепсисе, полирезистентности бактерий, плохой всасываемости. При высокой эффективности подобной методики она отличается меньшей стоимостью не только вследствие различия цен на парентеральные и таблетированные препараты, но и за счет уменьшения расхода шприцев, капельниц, стерильных растворов. Такая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными эффектами.

Антибактериальные препараты лицам старше 60 лет назначают в обычных дозировках [1–4], за исключением случаев, когда уменьшение доз оправданно наличием почечной недостаточности. Продолжительность антибактериальной терапии при неосложненном течении пневмонии 7–10 дней, однако при осложненных пневмониях и крайне тяжелом септическом течении заболеваний они значительно увеличиваются. При пневмониях, вызванных внутриклеточными агентами, сроки лечения более продолжительные. При микоплазменной и хламидийной инфекциях лечение продолжается 14 дней, при легионеллезе – 21 день.

На начальном этапе лечения большинство пожилых больных нуждаются в оксигенотерапии, а при крайне тяжелой дыхательной недостаточности – искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Продолжительность ИВЛ зависит от тяжести течения пневмонии, в первую очередь – от степени вентиляционных и перфузионных расстройств. В нашей практике у лиц пожилого возраста, излеченных от пневмонии, длительность ИВЛ составляла от 2 до 50(!) суток. Из общего числа госпитализированных 15–20 % нуждаются в инфузионной терапии с использованием различных растворов, обеспечивающих дезинтоксикацию и коррекцию электролитного баланса. При многодолевом поражении, бактериемии, нагноительных осложнениях нередко развивается ДВС-синдром. Это определяет показания к применению гепарина и свежезамороженной плазмы. При септическом течении пневмонии показано внутривенное введение иммуноглобулинов в качестве иммунозаместительной терапии. В терапии сердечно-сосудистой недостаточности используются сердечные гликозиды, прессорные амины, кортикостероиды.

После нормализации температуры тела назначают противовоспалительные препараты, обычно – нестероидные противовоспалительные средства, дезагреганты. В этот период в лечение включают методы немедикаментозной терапии: лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры. Для улучшения дренажной функции бронхов на протяжении всего периода лечения применяют отхаркивающие и муколитические препараты, а по показаниям – бронхорасширяющие и антигистаминные средства.

Кроме лекарственной терапии пневмонии и ее осложнений лица старше 60 лет обычно нуждаются в приеме медикаментов по поводу сердечнососудистых заболеваний, патологии желудочно-кишечного тракта, агрипнического синдрома. Наиболее часто пациенты постоянно получают коронароактивные и антиаритмические средства, антигипертензивные и мочегонные препараты, антациды и снотворные, сердечные гликозиды.

Необходимость проведения сочетанной терапии определяется нередким обострением фоновых заболеваний. Естественно, вынужденная политерапия может привести к увеличению частоты побочных эффектов. Однако борьба с полипрагмазией путем отмены коронароактивных, антиаритмических или мочегонных средств обычно невозможна. Многонаправленность лечения при пневмониях следует воспринимать как особенность, свойственную пожилому возрасту. Изложенная программа лечения пневмоний обеспечивает высокую эффективность при условии правильно выбранных антибактериальных препаратов.

Ранняя диагностика и своевременная оптимальная терапия уменьшают вероятность тяжелых исходов пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста.

Информация об авторе:
Ноников Владимир Евгеньевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением пульмонологииФГУ “Центральная клиническая больница с поликлиникой” УД Президента РФ.
Тел.8 (495) 414-06-83, e-mail: nonikov@cch.pmc.ru