English
Диабетическая диарея и стеаторея являются нечастыми, но тяжелыми и резистентными к лечению проявлениями сахарного диабета (СД). В 1926 г. Bowen B.D. и Aaron A.H. [1] в исследовании,
посвященном состоянию желудочной секреции при СД, впервые описали 10 случаев диабета в сочетании с тяжелой диареей. В 1936 г. Bargen J.A. и соавт. [2] сообщили о безуспешной попытке лечения диареи панкреатическим экстрактом у двух больных СД. Это позволило предположить, что диарея при диабете имеет особую, относительно специфичную природу, не обусловленную непосредственно только снижением внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
посвященном состоянию желудочной секреции при СД, впервые описали 10 случаев диабета в сочетании с тяжелой диареей. В 1936 г. Bargen J.A. и соавт. [2] сообщили о безуспешной попытке лечения диареи панкреатическим экстрактом у двух больных СД. Это позволило предположить, что диарея при диабете имеет особую, относительно специфичную природу, не обусловленную непосредственно только снижением внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
В 1945 г. Rundles R.W. [3] впервые связал кишечные проявления СД с диабетической невропатией. Анализируя клинические манифестации у 125 больных диабетом и невропатией, он определил частоту появления диареи, запора, чередования запора с диареей, спастической боли в животе.
Год спустя Sheridan E.P. и Bailey C.C. [4] у 40 больных СД с невропатией и плохим контролем гликемии описали развитие ночной диареи с водянистым коричневым стулом, которая в 75 % случаев сопровождалась недержанием кала.
Стеаторея как одно из ключевых проявлений диабетической энтеропатии, связанное с невропатией, была описана Berge K.G. и соавт. в 1956 г. [5]. Примечательным было то, что, несмотря на значительную потерю жира с калом, достигавшую 70 г в сутки, эта форма стеатореи не сопровождалась зловонным стулом в большом объеме, потерей массы тела, истощением и изменениями биохимических показателей крови, характерными для мальабсорбции. Попытки лечения больных диабетической стеатореей панкреатическими ферментами, антихолинергическими средствами и глюкокортикостероидами закончились безрезультатно.
В настоящее время считается, что диабетическая диарея возникает примерно у одного из ста больных СД, как правило типа 1. Она чаще развивается у мужчин, несмотря на то что диабет более распространен среди женщин. Типичный возраст больных, в котором развивается диабетическая энтеропатия, составляет 36–42 года при средней продолжительности диабета 8 лет.
Диарея, возникающая у больных СД, характеризуется частой дефекацией (до 15 раз в сутки, в типичных случаях – 10–13 раз в сутки) – преимущественно в ночное время или в период подготовки ко сну, а также после еды (постпрандиальная диарея), жидким, водянистым, коричневым стулом, нередко с тенезмами, постоянным или рецидивирующим течением. Мучительные симптомы могут без видимой причины внезапно сменяться периодами покоя. Как правило, диабетическая диарея не сопровождается потерей массы тела и истощением. Характерным в клинической картине заболевания является сочетание диареи и симптомов диабетической невропатии (ортостатической гипотензии, импотенции, ретроградной эякуляции, недержания мочи, ангидроза, ночного гипергидроза, мышечных судорог, парестезий, снижения рефлексов и вибрационной чувствительности) [6].
При гистологическом исследовании тонкой кишки у больных диабетической диареей зачастую не удается обнаружить изменений слизистой оболочки, а также признаков ангиопатии, ишемии кишки [7, 8]. Диарея развивается при заболеваниях и состояниях, вызывающих поражение автономной нервной системы, в частности после ваготомии, симпатэктомии, при амилоидозе, феохромоцитоме, приеме ганглиоблокаторов. Клиническая ассоциация диареи и признаков диабетической невропатии является очевидным свидетельством важной роли автономной нервной системы в ее патогенезе. У больных диабетической диареей при гистологическом исследовании обнаруживали неспецифические дегенеративные изменения в симпатических ганглиях и межнейрональных путях [9]. Эти ганглии важны для интеграции нервных пульсов в различных частях кишечника и могут играть роль в нарушении контроля моторной функции желудочно-кишечного тракта у больных диабетом.
Исследования моторной функции тонкой кишки у пациентов с периферической невропатией показали альфа-липоевой повышение кишечного тонуса, увеличение частоты и амплитуды больших перистальтических волн, снижение моторного ответа на растяжение кишки при сохранении нормальной реакции на введение катехоламинов и холинергических средств [10, 11]. При этом время продвижения содержимого по тонкой кишке, которое определяли с помощью рентгенологического метода или дыхательных тестов, было увеличено [12, 13] в пределах нормы [14, 15] или уменьшено [16]. В более позднем исследовании с использованием радиоизотопного метода, у больных СД типа 1 с признаками автономной невропатии отмечено ускорение пассажа жидкой пищи по тонкой кишке, нарушения кишечного транзита коррелировали с развитием диареи, а также ортостатической гипотензии [17].
Если ускоренный тонкокишечный транзит вызывает диарею, следствием замедленного транзита скорее могут явиться тонкокишечная (интестинальная) псевдообструкция и избыточный рост бактерий в тонкой кишке. Хроническая интестинальная псевдообструкция – термин, определяющий совокупность достаточно редких состояний, имитирующих приступы механической обструкции в отсутствие ее источника. Чаще всего она сопровождает заболевания, вызывающие патологию гладкой мускулатуры или нервного аппарата тонкой кишки, в т. ч. эндокринные расстройства (СД, микседему, гипопаратиреоз и феохромоцитому) [18, 19].
В свою очередь следствием хронической интестинальной псевдообструкции может быть синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке с развитием диареи и стеатореи. Однако попытки использования антибиотиков широкого спектра действия при диабетической диарее оказались успешными лишь в некоторых случаях [16, 20]. Результаты диагностических тестов (культурирование тонкокишечного аспирата, дыхательные тесты) показали отсутствие избыточного бактериального роста в тонкой кишке у большинства больных диабетической диареей [21, 22].
В исследованиях с использованием секретин-панкреозиминового теста выявлено снижение экзокринной функции поджелудочной железы у 12–14 % пациентов с диабетом, однако ее выраженность была недостаточной для того, чтобы вызывать стеаторею [23, 24].
Предполагали, что у больных диабетической невропатией в толстую кишку попадает избыточное количество солей желчных кислот, ингибирующих всасывание и усиливающих секрецию воды и электролитов (холагенная диарея). Однако в других исследованиях, проведенных у больных диабетической диареей, повышения экскреции с фекалиями желчных кислот обнаружено не было. Не дало положительного результата у большинства больных и использование в терапии диабетической диареи холестирамина [22, 25].
СД нередко сочетается с целиакией (3,5–6,0 % случаев у взрослых), основными проявлениями которой являются диарея и стеаторея. Однако целиакия при диабете, как правило, отличается скрытым, бессимптомным течением [26].
При появлении диареи у больных СД следует проводить дифференциальную диагностику с кишечными инфекциями и другими заболеваниями, протекающими с диареей. Кроме того, следует помнить, что больные диабетом могут с пищей потреблять большое количество сахарозаменителей, многие из которых обладают свойствами осмотических слабительных.
При наличии стеатореи в первую очередь необходимо исключить панкреатическую недостаточность, целиакию и синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке. Если диабет не сопровождается выраженным нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, хронический панкреатит с внутри- и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы не является редкостью. Диагноз целиакии может быть исключен с помощью серологических тестов на целиакию (исследование антител к эндомизию, трансглютаминазе) и морфологического исследования биоптатов тонкой кишки. Наконец, применение аглютеновой диеты никогда не бывало успешным при истинной диабетической диарее. Для определения избыточного роста бактерий в тонкой кишке в настоящее время применяют ряд неинвазивных и достаточно информативных дыхательных тестов (водородный дыхательный тест с глюкозой, с лактулозой и др.).
Этиотропная терапия (достижение нормогликемии) является основой лечебной стратегии при диабетической полиневропатии. Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, убедительно доказали, что достижение оптимального уровня глюкозы в крови препятствует ее развитию. Самые современные средства лечения невропатии будут неэффективными без стойкой компенсации СД. Однако проведение только этиотропной терапии на стадии клинических проявлений не приводит к регрессу клинической симптоматики, что делает необходимым применение средств патогенетической и симптоматической терапии.
В лечении диабетической полиневропатии широко применяют препараты бенфотиамина (Мильгамма ком позитум) и альфа-липоевой кислоты (Тиогамма) [27]. В настоящее время отсутствуют достоверные данные, подтверждающие целесообразность перорального использования водорастворимых форм тиамина в терапии диабетической невропатии. Тогда как бенфотиамин (Мильгамма композитум) отличаются высокой биодоступностью и нейротропным действием. В последнее время накоплены данные, свидетельствующие о способности бенфотиамина подавлять образование конечных продуктов гликирования, Процессы гликирования и накопления конечных продуктов гликирования приводят к ряду патологических изменений, в т. ч. к усилению оксидативного стресса, что делает актуальным применение бенфотиамина в лечении диабетической полиневропатии [28, 29].
Альфа-липоевая кислота (Тиогамма) является коферментом ключевых ферментов цикла Кребса, что позволяетвосстановить энергетический баланс нервных структур, и антиоксидантом, что дает возможность предотвратить дальнейшее повреждение нервных структур и защитить нервную ткань от воздействия свободных радикалов. Таким образом, комплексный подход к лечению диабетической энтеропатии включает:
•контроль уровня гликемии;
•этиотропную терапию препаратами Мильгамма композитум и Тиогамма;
•симптоматическую терапию: при интестинальной псевдообструкции цизаприд, метоклопрамид, домперидон, эритромицин;
•при синдроме избыточного роста бактерий – антибиотики широкого спектра действия;
•при диарее – лоперамид [6, 19].
•контроль уровня гликемии;
•этиотропную терапию препаратами Мильгамма композитум и Тиогамма;
•симптоматическую терапию: при интестинальной псевдообструкции цизаприд, метоклопрамид, домперидон, эритромицин;
•при синдроме избыточного роста бактерий – антибиотики широкого спектра действия;
•при диарее – лоперамид [6, 19].
