Диабетическая диарея и стеаторея являются нечастыми, но тяжелыми и резистентными к лечению проявлениями сахарного диабета (СД). В 1926 г. Bowen B.D. и Aaron A.H. [1] в исследовании,
посвященном состоянию желудочной секреции при СД, впервые описали 10 случаев диабета в сочетании с тяжелой диареей. В 1936 г. Bargen J.A. и соавт. [2] сообщили о безуспешной попытке лечения диареи панкреатическим экстрактом у двух больных СД. Это позволило предположить, что диарея при диабете имеет особую, относительно специфичную природу, не обусловленную непосредственно только снижением внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

В 1945 г. Rundles R.W. [3] впервые связал кишечные проявления СД с диабетической невропатией. Анализируя клинические манифестации у 125 больных диабетом и невропатией, он определил частоту появления диареи, запора, чередования запора с диареей, спастической боли в животе.

Год спустя Sheridan E.P. и Bailey C.C. [4] у 40 больных СД с невропатией и плохим контролем гликемии описали развитие ночной диареи с водянистым коричневым стулом, которая в 75 % случаев сопровождалась недержанием кала.

Стеаторея как одно из ключевых проявлений диабетической энтеропатии, связанное с невропатией, была описана Berge K.G. и соавт. в 1956 г. [5]. Примечательным было то, что, несмотря на значительную потерю жира с калом, достигавшую 70 г в сутки, эта форма стеатореи не сопровождалась зловонным стулом в большом объеме, потерей массы тела, истощением и изменениями биохимических показателей крови, характерными для мальабсорбции. Попытки лечения больных диабетической стеатореей панкреатическими ферментами, антихолинергическими средствами и глюкокортикостероидами закончились безрезультатно.

В настоящее время считается, что диабетическая диарея возникает примерно у одного из ста больных СД, как правило типа 1. Она чаще развивается у мужчин, несмотря на то что диабет более распространен среди женщин. Типичный возраст больных, в котором развивается диабетическая энтеропатия, составляет 36–42 года при средней продолжительности диабета 8 лет.

Диарея, возникающая у больных СД, характеризуется частой дефекацией (до 15 раз в сутки, в типичных случаях – 10–13 раз в сутки) – преимущественно в ночное время или в период подготовки ко сну, а также после еды (постпрандиальная диарея), жидким, водянистым, коричневым стулом, нередко с тенезмами, постоянным или рецидивирующим течением. Мучительные симптомы могут без видимой причины внезапно сменяться периодами покоя. Как правило, диабетическая диарея не сопровождается потерей массы тела и истощением. Характерным в клинической картине заболевания является сочетание диареи и симптомов диабетической невропатии (ортостатической гипотензии, импотенции, ретроградной эякуляции, недержания мочи, ангидроза, ночного гипергидроза, мышечных судорог, парестезий, снижения рефлексов и вибрационной чувствительности) [6].

При гистологическом исследовании тонкой кишки у больных диабетической диареей зачастую не удается обнаружить изменений слизистой оболочки, а также признаков ангиопатии, ишемии кишки [7, 8]. Диарея развивается при заболеваниях и состояниях, вызывающих поражение автономной нервной системы, в частности после ваготомии, симпатэктомии, при амилоидозе, феохромоцитоме, приеме ганглиоблокаторов. Клиническая ассоциация диареи и признаков диабетической невропатии является очевидным свидетельством важной роли автономной нервной системы в ее патогенезе. У больных диабетической диареей при гистологическом исследовании обнаруживали неспецифические дегенеративные изменения в симпатических ганглиях и межнейрональных путях [9]. Эти ганглии важны для интеграции нервных пульсов в различных частях кишечника и могут играть роль в нарушении контроля моторной функции желудочно-кишечного тракта у больных диабетом.

Исследования моторной функции тонкой кишки у пациентов с периферической невропатией показали альфа-липоевой повышение кишечного тонуса, увеличение частоты и амплитуды больших перистальтических волн, снижение моторного ответа на растяжение кишки при сохранении нормальной реакции на введение катехоламинов и холинергических средств [10, 11]. При этом время продвижения содержимого по тонкой кишке, которое определяли с помощью рентгенологического метода или дыхательных тестов, было увеличено [12, 13] в пределах нормы [14, 15] или уменьшено [16]. В более позднем исследовании с использованием радиоизотопного метода, у больных СД типа 1 с признаками автономной невропатии отмечено ускорение пассажа жидкой пищи по тонкой кишке, нарушения кишечного транзита коррелировали с развитием диареи, а также ортостатической гипотензии [17].

Если ускоренный тонкокишечный транзит вызывает диарею, следствием замедленного транзита скорее могут явиться тонкокишечная (интестинальная) псевдообструкция и избыточный рост бактерий в тонкой кишке. Хроническая интестинальная псевдообструкция – термин, определяющий совокупность достаточно редких состояний, имитирующих приступы механической обструкции в отсутствие ее источника. Чаще всего она сопровождает заболевания, вызывающие патологию гладкой мускулатуры или нервного аппарата тонкой кишки, в т. ч. эндокринные расстройства (СД, микседему, гипопаратиреоз и феохромоцитому) [18, 19].

В свою очередь следствием хронической интестинальной псевдообструкции может быть синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке с развитием диареи и стеатореи. Однако попытки использования антибиотиков широкого спектра действия при диабетической диарее оказались успешными лишь в некоторых случаях [16, 20]. Результаты диагностических тестов (культурирование тонкокишечного аспирата, дыхательные тесты) показали отсутствие избыточного бактериального роста в тонкой кишке у большинства больных диабетической диареей [21, 22].

В исследованиях с использованием секретин-панкреозиминового теста выявлено снижение экзокринной функции поджелудочной железы у 12–14 % пациентов с диабетом, однако ее выраженность была недостаточной для того, чтобы вызывать стеаторею [23, 24].

Предполагали, что у больных диабетической невропатией в толстую кишку попадает избыточное количество солей желчных кислот, ингибирующих всасывание и усиливающих секрецию воды и электролитов (холагенная диарея). Однако в других исследованиях, проведенных у больных диабетической диареей, повышения экскреции с фекалиями желчных кислот обнаружено не было. Не дало положительного результата у большинства больных и использование в терапии диабетической диареи холестирамина [22, 25].

СД нередко сочетается с целиакией (3,5–6,0 % случаев у взрослых), основными проявлениями которой являются диарея и стеаторея. Однако целиакия при диабете, как правило, отличается скрытым, бессимптомным течением [26].

При появлении диареи у больных СД следует проводить дифференциальную диагностику с кишечными инфекциями и другими заболеваниями, протекающими с диареей. Кроме того, следует помнить, что больные диабетом могут с пищей потреблять большое количество сахарозаменителей, многие из которых обладают свойствами осмотических слабительных.

При наличии стеатореи в первую очередь необходимо исключить панкреатическую недостаточность, целиакию и синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке. Если диабет не сопровождается выраженным нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, хронический панкреатит с внутри- и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы не является редкостью. Диагноз целиакии может быть исключен с помощью серологических тестов на целиакию (исследование антител к эндомизию, трансглютаминазе) и морфологического исследования биоптатов тонкой кишки. Наконец, применение аглютеновой диеты никогда не бывало успешным при истинной диабетической диарее. Для определения избыточного роста бактерий в тонкой кишке в настоящее время применяют ряд неинвазивных и достаточно информативных дыхательных тестов (водородный дыхательный тест с глюкозой, с лактулозой и др.).

Этиотропная терапия (достижение нормогликемии) является основой лечебной стратегии при диабетической полиневропатии. Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, убедительно доказали, что достижение оптимального уровня глюкозы в крови препятствует ее развитию. Самые современные средства лечения невропатии будут неэффективными без стойкой компенсации СД. Однако проведение только этиотропной терапии на стадии клинических проявлений не приводит к регрессу клинической симптоматики, что делает необходимым применение средств патогенетической и симптоматической терапии.

В лечении диабетической полиневропатии широко применяют препараты бенфотиамина (Мильгамма ком позитум) и альфа-липоевой кислоты (Тиогамма) [27]. В настоящее время отсутствуют достоверные данные, подтверждающие целесообразность перорального использования водорастворимых форм тиамина в терапии диабетической невропатии. Тогда как бенфотиамин (Мильгамма композитум) отличаются высокой биодоступностью и нейротропным действием. В последнее время накоплены данные, свидетельствующие о способности бенфотиамина подавлять образование конечных продуктов гликирования, Процессы гликирования и накопления конечных продуктов гликирования приводят к ряду патологических изменений, в т. ч. к усилению оксидативного стресса, что делает актуальным применение бенфотиамина в лечении диабетической полиневропатии [28, 29].

Альфа-липоевая кислота (Тиогамма) является коферментом ключевых ферментов цикла Кребса, что позволяетвосстановить энергетический баланс нервных структур, и антиоксидантом, что дает возможность предотвратить дальнейшее повреждение нервных структур и защитить нервную ткань от воздействия свободных радикалов. Таким образом, комплексный подход к лечению диабетической энтеропатии включает:
•контроль уровня гликемии;
•этиотропную терапию препаратами Мильгамма композитум и Тиогамма;
•симптоматическую терапию: при интестинальной псевдообструкции цизаприд, метоклопрамид, домперидон, эритромицин;
•при синдроме избыточного роста бактерий – антибиотики широкого спектра действия;
•при диарее – лоперамид [6, 19].