Обоснование

По данным ежегодных докладов ВОЗ, по статистике мирового здравоохранения World health statistics: monitoring health for the SDGs, sustainable development goals и экспертов Всемирной организации аллергии WAO, более 40% населения планеты и более 60% жителей крупных мегаполисов страдают различными аллергическими заболеваниями (АЗ) [1]. Одной из глобальных проблем общественного здоровья в настоящее время остается неуправляемый рост числа АЗ в детском возрасте, дебютным проявлением которых служат аллергодерматозы [2]. К сожалению, официальные формы отчетности не отражают подлинной картины распространенности патологии, которая в действительности может в разы превышать официальные цифры [3, 4]. В общей структуре АЗ частота встречаемости АтД вне зависимости от гендерной принадлежности составляет от 5 до 30,8%. Являясь стартовой нозологией атопического марша, АтД развивает свою мультифакториальность с возрастом ребенка, приводя к характерным морфологическим изменениям кожи и хроническому рецидивирующему течению [5].

Анонсированная D.P. Strachan в 1989 г. «гигиеническая» концепция аллергии дала толчок к развитию современной гипотезы «микробиоты», согласно которой дисбаланс микробной колонизации является одним из главных факторов риска дебюта атопии. На основании анализа ряда исследований обоснована важность первоначальной колонизации кишечника для формирования «нормального» цитокинового профиля иммунной системы ребенка до 18 месяцев и доказана главенствующая роль средовых факторов [6–8]. На сегодняшний момент бесспорен факт прямой зависимости формирования пищевой толерантности и риска развития атопии от дисбаланса симбионтной микрофлоры, вызванного активной пролиферацией представителей условно-патогенной микрофлоры на биопленках формирующегося биотопа кишечника ребенка первых недель жизни [9, 10]. Колонизационный дисбаланс, как правило, вызван внутрибольничным эковаром [11]. К первым классическим жалобам ребенка первых недель относятся дисфункции кишечника, обусловленные гастроинтестинальными нарушениями, которые в соответствии с Римскими критериями ІV пересмотра рассматриваются как нарушения церебро-интестинального взаимодействия и определяют ребенка в группу риска по развитию атопии. В связи с этим весьма оправданно воспринимать кишечные колики новорожденного как сигнал к действию для проведения культурального исследования кала [12, 13]. Представленный клинический случай из практики поликлинического отделения ООО Клиники аллергологии и иммунологии демонстрирует высокую эффективность СФД даже в качестве монотерапии пациента с АтД.

Клинический случай

В поликлиническое отделение ООО «Клиника аллергологии и иммунологии» по направлению участкового врача-педиатра обратилась мама с жалобами на общее беспокойство малыша преимущественно в вечернее время, по ее мнению, связанное с болями в животе и зудом кожных покровов, отсутствием стула до 2 суток с наличием в кале слизи, зелени, прожилок крови.

Аллергический анамнез отягощен по материнской и отцовским линиям: отец – сезонный аллергический ринит, бабушка по материнской линии – пищевая аллергия, бронхиальная астма.

Анамнез болезни: ребенок от 2-й беременности (вторые роды), протекавшей на фоне анемии легкой степени тяжести, хронического пиелонефрита, бронхита, носительства цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмоза. Роды срочные в 38,5 недели в переднезатылочном предлежании. Масса при рождении – 3,2 кг, рост – 52 см, окружность головы – 33 см, грудной клетки – 33 см, оценка по шкале Апгар – 8/9 баллов, к груди приложен в первые сутки, сосал активно. С рождения на грудном вскармливании, мама очень тщательно относится к рациону питания и уходу за малышом, строго соблюдая рекомендации участкового врача-педиатра. На 3-й неделе жизни появились кишечные колики, которые купировались препаратами группы семетикона. В возрасте 4 недель дебютировал кожный синдром появлением на лице эритематозных элементов с последующей генерализацией. В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями выставлен диагноз «атопический дерматит младенческий, эритематозно-сквамозная форма, распространенный (L20.8)». На фоне проводимой терапии Бак-сет беби, саб симплекс, Д-пантенол 5%-ная мазь для наружного применения положительная динамика отсутствовала, в связи с чем ребенок направлен на консультацию к аллергологу-иммунологу.

Общее состояние на момент первого обращения удовлетворительное, реакция на осмотр адекватная, ребенок активен. Визуально: эритематозносквамозная сыпь с преимущественной локализацией на верхней половине тела, на локтевых, коленных сгибах, в паховой области – участки яркой болезненной гиперемии, на волосистой части головы – активная десквамация эпителия. Индекс SCORAD – 46,1 балла. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Дыхание через нос затруднено за счет умеренного отека слизистой оболочки, при беспокойстве «хрюкающее» носовое дыхание. Зев без признаков патоморфологических изменений. В легких пуэрильное дыхание. Перкуторно легочной звук по всей поверхности. Тоны сердца ясные ритмичные, соотношение тонов правильное. Живот правильной конфигурации, несколько подвздут, доступен к пальпации во всех отделах, печень и селезенка в пределах возрастной нормы. Лимфатическая система без патологических изменений. Стул: периодические задержки до 2 суток, наличие слизи и зелени, 2-кратно за последнюю неделю наличие прожилок крови. Диурез не нарушен. Менингеальных знаков нет. Со стороны черепно-мозговых нервов патология отсутствует. Рефлексы живые, симметричные.

Гемограмма в момент обращения: эритроциты–3,95×1012/л,гемоглобин– 116 г/л, лейкоциты – 6,19/л, эозинофилы – 6%, нейтрофилы: палочкоядерные – 1, сегментоядерные – 41, лимфоциты – 40, моноциты – 12. Биохимия крови: аланинаминотрансфераза – 12,4 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза 17,2 ЕД/л, билирубин общий – 14 мкмоль/л, мочевина – 3,2 ммоль/л, креатинин – 43,0 ммоль/л, глюкоза – 2,69 ммоль/л.

Копрограмма: консистенция вязкая, цвет – желто-зеленый, запах кислый, pH – 5,7, слизьв небольшом количестве, растворимый белок отсутствует, стеркобилин, каловый детрит, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла в небольшом количестве, аммиак, мышечные, соединительнотканные волокна, крахмал, растительная клетчатка отсутствует, эритроциты – 4–6 в п/з, лейкоциты – 6–8 в п/з. Фекальный кальпротектин – 547 мкг/г.

Общий анализ мочи – возрастная норма.

Посев кала на условно-патогенную микрофлору: Staphylococcus aureus 106 КОЕ/г, Klebsiella pneumonieae 105 КОЕ/г.

Диагноз (Международная классификация болезней 10-го пересмотра): «атопический дерматит, младенческий, эритематозно-сквамозная форма, распространенный (L20.8). Проктоколит, индуцированный пищевыми белками (К52.2)».

Лечение. Первый курс: стафилококковый бактериофаг (Bacteriophagum staphylococcum), серия П30, бактериофаг клебсиелл поливалентный очищенный (Klebsiella polyvalent bacteriophage purified), серия У50.

Повторный курс: стафилококковый бактериофаг (Bacteriophagum staphylococcum), серия П26Ф5, бактериофаг клебсиелл поливалентный очищенный (Klebsiella polyvalent bacteriophage purified), серия У51/0120Ф. Рекомендованная доза бактериофагов в данном клиническом примере составила 2 мл перорально 2 раза в сутки и 2 мл перректально перед сном в течение 16 дней. На фоне проводимой терапии на 2-е сутки отмечено снижение интенсивности кишечных колик с полным исчезновением болевого синдрома к 5-му дню. Динамика уменьшения количества слизи и зелени отмечена на 5-й день фаготерапии, полное исчезновение – на 9-й день. Со слов мамы, значительно улучшилось общее состояние и самочувствие, увеличилась кратность дневного сна и продолжительность ночного. Угасание кожного синдрома отмечено на 3-и сутки, полное купирование на 14-й день (см. «рисунок). Полный терапевтический курс в конкретном случае составил три эпизода СФД. Проведение фаготерапии в виде монотерапии позволило достаточно успешно провести деконтаминацию чрезмерного роста S. aureus с 106 до «отсутствия роста» K. pneumonieae с 105 до 103. В настоящее время ребенок полностью социализирован, посещает детское дошкольное учреждение; учтя возможную вероятность рецидива заболевания, родители строго выполняют рекомендации врача-аллерголога-иммунолога и участкового педиатра.

Обсуждение

Представленный клинический случай ребенка в дебюте АтД показывает ведущую роль кишечного биотопа в формировании иммунологической толерантности. По нашим наблюдениям, нарушение баланса симбионтной флоры чрезмерной пролиферацией ассоциаций госпитальных штаммов S. aureus, K. pneumonieae и Klebsiella oxytoca является одним из факторов инициации АтД. Даже монотерапия СФД, проводимая в дебюте заболевания, позволяет эффективно с отсутствием побочный эффектов купировать кожный синдром и предотвращать рецидивирование заболевания. В представленном клиническом случае СФД, проводимая в качестве монотерапии, дала положительный результат, но увеличила сроки наступления клинического эффекта практически в 2 раза. На практике в ходе лечения пациентов с АтД в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями «Атопический дерматит – (26.08.2021), дополняя терапию СФД, клинический эффект наступает уже на 2–3-й день лечения.

Заключение

Назревшая необходимость в поиске новых подходов к терапии АтД, связанная с ежегодным увеличением числа АЗ у детей, рассматривает СФД как новый высокоэффективный, персонализированный способ лечения одного из самых распространенных заболеваний детского возраста.

Информированное согласие. В начале работы над рукописью от законного представителя ребенка (матери) получено письменное информированное добровольное согласие на публикацию описания клинического случая, медицинских данных (результатов клинических обследований, лабораторных данных, лечения и наблюдения) и изображений пациента в медицинском журнале, включая его электронную версию (дата подписания 03.09.2022).

Конфликт интересов. Авторы утверждают об отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношения, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.