Изменение образа жизни пациентов с неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и избыточным весом или ожирением


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2022.2.42-49

С.В. Тихонов, В.И. Симаненков, Н.В. Бакулина, Н.Б. Лищук

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Обоснование. Ожирение и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - коморбидные патологии. У значительной части пациентов с неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (НЭРБ) отмечается неэффективность стандартной кислотосупрессивной терапии. Эффективность мероприятий по снижению веса и эффективность кислотосупрессивной терапии не сопоставлялась у пациентов с НЭРБ и ожирением.
Цель исследования: сравнить эффективность изменения образа жизни (диетотерапия, интенсификация физической активности) и классической терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) пациентов с неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (НЭРБ), имеющих избыточный вес или ожирение.
Методы. В рандомизированном клиническом исследовании приняли участие 30 пациентов, 12 (40%) мужчин и 18 (60%) женщин) среднего возраста, в среднем 51,5 (45; 62) год, с НЭРБ. 17(56,66%) пациентов имели избыточный вес, 13 (43,33%) - ожирение, 27 (90%) - абдоминальное ожирение. Больные случайным образом распределены в две группы: группа контроля - 15 пациентов, получавших 4-недельную инициальную терапию омепразолом по 20 мг 1 раз в сутки, затем 5-месячную поддерживающую терапию омепразолом по 10 мг 1 раз в сутки; группа вмешательства - 15 пациентов, участвовавших в программе по коррекции пищевого поведения на протяжении 6 месяцев и получавших только инициальную терапию омепразолом по 10 мг 1 раз в сутки в течение 4 недель. Длительность наблюдения за пациентами составила 6 месяцев. Эффективность двух вариантов терапии сравнивалась путем оценки симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, показателей суточной рН-импедансометрии, уровней тревоги, депрессии и качества жизни.
Результаты. Через 1, 3 и 6 месяцев стандартное и экспериментальное лечение оказывало одинаковое влияние на симптомы изжоги и регургитации. При этом к шестому месяцу лечения в группе коррекции пищевого поведения была достоверно ниже личностная тревожность, выше качество жизни по шкале витальности и шкале ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием; при проведении суточной рН-импедансометрии выявлено меньшее общее количество гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР), кислых ГЭР, проксимальных кислых ГЭР, меньший % времени с рН <4.
Заключение. В исследовании продемонстрировано преимущество изменения образа жизни над классической терапией ИПП пациентов с НЭРБ и избыточным весом или ожирением. Коррекция пищевого поведения и снижение веса характеризуются схожей с терапией ИПП эффективностью в плане влияния на основные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (изжогу и регургитацию), при этом улучшает моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта, уменьшая количество дистальных и проксимальных кислых ГЭР.

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - самое частое заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1,2]. В западных странах распространенность ГЭРБ находится на уровне 8,8-33,1%, в Российской Федерации - 11,3-23,6% населения [3, 4]. Основные нозологические формы ГЭРБ - это неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) и эрозивный эзофагит (ЭЭ). Последний составляет примерно 30% случаев, тогда как большинство больных (около 70%) страдают НЭРБ, т.е. имеют беспокоящие симптомы в отсутствие повреждения дистального отдела пищевода [5, 6]. В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано, что две основные формы ГЭРБ существуют независимо друг от друга, однако при длительном наблюдении трансформация НЭРБ в ЭЭ возможна в 25% случаев [7-9].

НЭРБ не оказывает негативного влияния на продолжительность жизни пациента, однако остается значимой проблемой для современной медицины с учетом высокой распространенности, трудности диагностики (необходимость проведения в ряде случаев дополнительных исследований - манометрии, суточной рН-импедансометрии пищевода), значимого ухудшения качества жизни, неудовлетворительной эффективности кислотосупрессивной терапии и высокой частоты рецидивов [10-13].

К основным факторам риска, способствующим развитию патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), относят возраст >50 лет, индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2, курение, недостаточную физическую активность, прием некоторых лекарственных препаратов, оказывающих ингибирующее влияние на тонус нижнего пищеводного сфинктера (блокаторы кальциевых каналов, в—адреномиметики, метилксантины) [14]. В многочисленных исследованиях продемонстрирован рост распространенности ГЭРБ на фоне пандемии ожирения. Риск развития НЭРБ, ЭЭ, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода прямо пропорционален ИМТ и окружности талии (ОТ) [15-23].

По данным ВОЗ, в мире в 2020 г. более 1,9 млрд взрослого населения имели избыточный вес, более 650 млн страдали ожирением [24]. В РФ ожирение встречается у 29,7% россиян [25]. В работе K.J. Kim et al. продемонстрировано, что пациенты с НЭРБ абдоминальное ожирение имеют чаще, чем здоровые индивидуумы, - 28,1 против 7,9% соответственно [26]. В международных и отечественных клинических рекомендациях по диагностике и лечению ожирения указывается, что снижение веса на 5% способствует уменьшению симптоматики ассоциированных с ожирением заболеваний, в частности ГЭРБ [27]. В исследовании HUNT-3 с участием 44 997 пациентов продемонстрировано, что снижение веса сопровождается редукцией симптоматики у пациентов с ГЭРБ, уменьшением времени экспозиции кислого болюса в пищеводе с 5,6-8,0 до 3,7-5,5% времени в течение суток [28]. В проспективном когортном исследовании с участием 332 пациентов с ожирением и ГЭРБ M. Singh et al. продемонстрировали, что редукция веса на 13 кг способствовала достоверному снижению интенсивности симптомов рефлюксной болезни у 81% больных [29].

Цель исследования: сравнить эффективность изменения образа жизни (диетотерапия, интенсификация физической активности) и классической терапии ИПП для пациентов с НЭРБ, имеющих избыточный вес или ожирение.

Методы

В рандомизированном клиническом исследовании приняли участие 30 пациентов, 12 (40%) мужчин и 18 (60%) женщин среднего возраста (51,5 [45; 62] год) с НЭРБ и избыточным весом (ИМТ >25 кг/м2) или ожирением (ИМТ >30 кг/м2). В исследование не включались пациенты с заболеваниями, способными оказывать значимое влияние на течение ГЭРБ (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и другие нозологии).

Участники исследования методом таблиц случайных чисел были рандомизированы в 2 группы: группа контроля - 15 пациентов, группа вмешательства - 15. Продолжительность исследования составила 6 месяцев. Дизайн исследования представлен в табл. 1.

44-1.jpg (129 KB)

В рамках первого визита всем пациентам проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), при наличии ЭЭ пациенты в исследование не включались.

Выраженность и частота изжоги и регургитации оценивались в баллах:

  • частота изжоги, регургитации: 0 баллов - отсутствие жалобы; 1 - менее 1 раза в неделю; 2 - 1 раз в неделю; 3 - 2 раза в неделю и более; 4 - ежедневно; 5 баллов - несколько раз в день;
  • интенсивность изжоги, регургитации: 0 баллов - отсутствие жалобы; 1 - слабая; 2 - средней интенсивности; 3 - интенсивная; 4 балла - крайне интенсивная жалоба.

Функциональная активность пищевода, желудка и 12-перстной кишки оценивалась в процессе проведения суточной рН-импедансометрии аппаратом импедансоацидомонитором ИАМ-01 «Гастроскан-ИАМ». Правильность постановки рН-импедансометрического зонда (дистальный пищеводного датчика на 5 см выше уровня диафрагмы) определялась при проведении рентгенологического исследования.

Всем пациентам в динамике осуществлялось экспериментально-психологическое обследование с помощью опросников Бека (уровень депрессии), Спилбергера-Ханина (уровень реактивной и личностной тревожности) и SF-36 (качество жизни).

Опросник Бека содержит 21 вопрос: утверждение о проявлениях депрессии, для которых имеется 4 варианта ответа [30]. При заполнении опросника Бека пациенты набрали в среднем 11 (10; 14) баллов. Депрессия определялась у 8 (26,66%) пациентов: легкая депрессия - у 2 (6,66%), умеренная у 6 (20%).

Опросник Спилбергера-Ханина оценивает реактивную тревожность (состояние в данный момент) и личностную тревожность (тревожность, как устойчивая характеристика личности) [31]. По результатам тестирования опросником Спилбергера-Ханина реактивная тревожность у участников исследования составила в среднем 35 (22; 46) баллов (умеренная тревожность), личностная тревожность - 44 (35; 48) баллов (умеренная тревожность). Низкая реактивная тревожность (<30 баллов) определялась у 14 (46,66%), умеренная реактивная тревожность (31-44 баллов) у 7 (23,33%), выраженная реактивная тревожность (>45 баллов) у 9 (30%) пациентов. Низкая личностная тревожность (<30 баллов) определялась у 3 (10%), умеренная личностная тревожность (31-44 балла) у 13 (43,33%) пациентов, выраженная личностная тревожность (>45 баллов) выявлялась у 14 (46,66%) пациентов.

Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов, оценивающих физический (4 шкалы) и психический (4 шкалы) компоненты здоровья [32]. При заполнении опросника SF-36 пациенты в среднем набрали следующее количество баллов: шкала физического функционирования (PF) - 90 (80; 100); шкала ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP), - 75 (75; 75); шкала интенсивности боли (BP) - 84 (64; 90); шкала общего состояния здоровья (GH) - 57 (45; 72); шкала жизненной активности (VT) - 65 (50; 80); шкала социального функционирования (SF) - 75 (63; 100); шкала ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE), - 66,6 (33,3; 100); шкала психического здоровья (MH) - 72 (60; 80) балла.

Пациенты группы вмешательства участвовали в программе по снижению веса, включившую интенсификацию физической активности и диетотерапию. Программа по снижению веса базировалась на Российских национальных рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике ожирения [33]. Привычная для пациента калорийность суточного рациона ограничивалась на 30% и составила в среднем 1500 ккал в сутки. Пища принималась пациентами 3-4 раза в день, рацион был сбалансирован по макронутриентам (жиры - 20-40%, белки - 15-25%, углеводы - 35-65%). У участников исследования интенсифицировалась физическая активность (не менее 150 минут интенсивной физической нагрузки или не менее 300 минут аэробной физической нагрузки средней интенсивности, равномерно распределенной в течение недели). Пациенты группы контроля в соответствии с графиком визитов посещали исследовательский центр. Пациенты группы вмешательства посещали исследовательский центр каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев, каждые 4 недели с четвертого по шестой месяц исследования (оценка приверженности диетотерапии и изменению физической активности).

Полученные данные обрабатывались с использованием стандартного пакета программы Statistica 10.0. С учетом особенностей распределения большинства изучаемых признаков в процессе их статистической обработки применялись методы непараметрической статистики. Данные представлены в виде Me (LQ; HQ), где Me - медиана, LQ - нижний квартиль (отсекает от совокупности И часть показателей с минимальными значениями), HQ - верхний квартиль (отсекает от совокупности И часть показателей с максимальными значениями). Критический уровень значимости (р) нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования

В исследовании приняли участие 30 пациентов, 12 (40%) мужчин и 18 (60%) женщин) среднего возраста (51,5 [45; 62) год] с НЭРБ. 19 (63,33%) пациентов было моложе 60 лет, 11 (36,66%) старше 60 лет; 21 (70%) пациент не курил, 9 (30%) курили на постоянной основе.

Средний ИМТ участников исследования равнялся 28,77 (27,55; 32,24) кг/м2; ОТ - 96,5 (85; 104) см; процент жировой массы, определяемый при проведении импедансометрии организма, составил 29,0 (25; 34)%. Избыточный вес (ИМТ - 25-29,9 кг/м2) имели 17 (56,66%) пациентов, 13 (43,44%) страдали ожирением (ИМТ >30 кг/м2).

Абдоминальное ожирение (ОТ >80 см у женщин, >94 см у мужчин) выявлено у 27 (90%) участников исследования - 10 (33,3%) мужчин и 17 (56,6%) женщин.

Эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выявлены у 8 (26,66%) пациентов.

Длительность существования ГЭРБ у пациентов в среднем составила 3 (2; 4) года. Выраженность и частота основных жалоб на момент включения пациентов в исследования: частота изжоги - 2,0 (1; 3); интенсивность - 4,0 (3; 4); частота регургитации - 3,0 (3; 4); интенсивность - 1,0 (1; 2) баллов. Внепищеводные проявления ГЭРБ (рефлюкс-ассоциированный кашель, фарингит, ларингит) имелись у 10 (33,3%) пациентов.

Всем 30 участникам исследования проведена суточная рН-импедансометрия верхних отделов ЖКТ. Результаты суточного рН-импедансометрического исследования представлены в табл. 2.

45-1.jpg (164 KB)

Сравнение групп контроля и вмешательства после месячной терапии

На момент начала исследования группы между собой не различались. После 4-недельной терапии между группами появились достоверные статистические различия по количеству слабощелочных ГЭР, качеству жизни по шкалам SF и RE опросника SF-36. Отличия представлены в табл. 3.

45-2.jpg (96 KB)

Сравнение групп контроля и вмешательства после 3-месячной терапии

Через 3 месяца терапии группы контроля и вмешательства достоверно различались только по интенсивности изжоги и количеству баллов по шкале RE опросника SF-36. Показатели были лучше в группе контроля (табл. 4).

Сравнение групп контроля и вмешательства после 6-месячной терапии

К 5-му визиту группы контроля и вмешательства достоверно разтличались по ОТ, частоте регургитации, уровню личностной тревожности и депрессии, количеству баллов по шкалам VT и RE опросника SF-36, а также по общему количеству ГЭР, количеству кислых ГЭР, проксимальных кислых ГЭР, % с рН <4 в дистальном отделе пищевода (табл. 5).

46-2.jpg (104 KB)

Достоверность изменения показателей на протяжении 6 месяцев в группах стандартной и экспериментальной терапии сравнивалась при помощи непараметрического статистического теста ANOVA Фридмана. У пациентов группы вмешательства отмечено достоверное уменьшение ОТ и ИМТ за время участия в исследовании; при этом у пациентов группы контроля за 6 месяцев имело место достоверное увеличение ИМТ. Динамика частоты регургитации в группах вмешательства и контроля на протяжении 6 месяцев представлена на рис. 1; динамика общего количества ГЭР - на рис. 2; динамика кислых ГЭР — на рис. 3; динамика % времени в пищеводе с рН <4 в течение суток — на рис. 4.

46-1.jpg (150 KB)

47-1.jpg (150 KB)

Обсуждение результатов

Проведенное исследование свидетельствует: изменение образа жизни имеет определенные преимущества перед стандартной кислотосупрессивной терапией пациентов с НЭРБ.

Четырехнедельная терапия оказывала достоверное позитивное влияние на симптомы изжоги и регургитации в группах вмешательства и контроля, однако качество жизни по шкалам социального и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, у пациентов группы контроля через месяц лечения было выше.

Данный факт может объясняться тем, что мероприятия по изменению образа жизни служат стрессовым фактором, требуют определенных эмоциональных и физических затрат со стороны пациента, что может оказывать негативное влияние на качество жизни. При этом через месяц терапии в группе вмешательства выявлялены позитивные изменения моторики верхних отделов ЖКТ — количество щелочных рефлюксов в группе вмешательства было достоверно ниже, чем в группе контроля. Данный факт можно объяснить тем, что на фоне нормализации пищевого рациона и снижения веса у пациентов отмечается улучшение кинетики желчи, снижение количества дуоденогастральных и слабощелочных гастроэзофагеальных рефлюксов.

Через 3 месяца группа контроля, продолжавшая получать омепразол 10 мг/сут., имела меньшую интенсивность изжоги и лучшее качество жизни по шкале ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием по сравнению с группой изменения образа жизни. Однако через 6 месяцев терапии на фоне достоверного снижения ИМТ и ОТ пациенты группы экспериментального лечения имели ряд преимуществ. В группе экспериментального лечения была достоверно ниже личностная тревожность, выше качество жизни по шкале витальности и шкале ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием. При проведении суточной рН-импедансометрии выявлено меньшее общее количество ГЭР, кислых ГЭР, проксимальных кислых ГЭР, меньший % времени с рН менее 4. По всей видимости, на фоне структурирования питания и снижения веса у пациентов с НЭРБ возникают позитивные изменений моторики верхних отделов ЖКТ, что сопровождается улучшением качества жизни. Большая выраженность депрессии в группе вмешательства по сравнению с группой контроля к 6-му месяцу терапии может указывать на возникновение определенной психологической усталости от длительных диетических ограничений. При этом в соответствии с современными клиническими рекомендациями за периодом 6-месячного снижения веса должен следовать период его стабилизации [33].

Заключение

Проблеме коморбидности ГЭРБ и ожирения в настоящее время уделяется все больше внимания. Ожирение оказывает модифицирующее влияние на количество, продолжительность, компонентный состав ГЭР, обусловливает более тяжелое течение ГЭРБ, появление внепищеводной симптоматики и развития резистентности к классической кислотосупрессивной терапии ИПП.

В проведенном исследовании продемонстрировано, что нормализация структуры питания наряду со снижением массы тела обладает схожим с терапией ИПП влиянием на симптоматику ГЭРБ, при этом способствует более выраженной нормализации моторики верхних отделов ЖКТ: уменьшению количества кислых, проксимальных, слабощелочных ГЭР, % времени с рН <4 в пищеводе. Таким образом, изменение образа жизни пациентов с НЭРБ и избыточным весом имеет стратегическое влияние на течение НЭРБ. В дальнейших исследованиях при рассмотрении экономической целесообразности данного подхода целесообразна дополнительная оценка позитивного влияния снижения веса на течение ассоциированных с ожирением заболеваний - артериальной гипертензии, сахарного диабета, атеросклероза, неалкогольной жировой болезни печени и других нозологий.


Литература


1. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101(8):1900-43.


2. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2013;108:308-28. Doi: 10.1038/ajg.2012.444.


3. El-Serag H.B., Sweet S., Winchester C.C., et al. Update on the epidemiology of gastro- oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2014;63(6):871-80. Doi: 10.1136/ gutjnl-2012-304269.


4. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» («МЭГРЭ»). Терапевтический архив. 2011;1:5-50.


5. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Den, J. & Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101:1900-20. Doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00630.x.


6. Modlin I.M. et al. Diagnosis and management of non-erosive reflux disease - The Vevey NERD Consensus Group. Digestion. 2009;80:74-88. doi: 10.1159/000219365.


7. Sontag S.J., Sonnenberg A., Schnell T.G. et al. The long-term natural history of gastroesophageal reflux disease. J Clin Gastroenterol. 2006;40(5):398-404. Doi: 10.1097/00004836-200605000-00007.


8. Agrawal A., Castell D. GERD is chronic but not progressive. J Clin Gastroenterol. 2006;40(5):374-75. Doi: 10.1097/00004836-200605000-00002.


9. Fass R., Ofman J. Gastroesophageal reflux disease - should we adopt a new conceptual framework? Am J Gastroenterol. 2002;97:1901-09. Doi: 10.1111/j.1572-0241.2002.05912.x.


10. Ronkainen J., Aro P., Storskrubb T., et al. High prevalence of gastroesophageal reflux symptoms and esophagitis with or without symptoms in the general adult Swedish population: a Kalixanda study report. Scand J Gastroenterol. 2005;40(3):275-85. Doi: 10.1080/00365520510011579.


11. Zagari R.M., Fuccio L., Wallander M.A. et al. Gastro-oesophageal reflux symptoms, oesophagitis and Barrett’s oesophagus in the general population: the Loiano-Monghidoro study. Gut. 2008;57:1354-59. Doi: 10.1136/ gut.2007.145177.


12. Лищук Н.Б., Симаненков В.И., Тихонов С.В. Дифференцированная терапия «некислых» форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Терапевтический архив. 2017;04:57-63.


13. Тихонов С.В., Симаненков В.И., Бакулина Н.В. и др. Мультитаргетная терапия у пациентов с ГЭРБ и ожирением. Медицинский алфавит. 2021;(6):8-13.


14. Savarino E., Zentilin P., Marabotto E., et al. Overweight is a risk factor for both erosive and non-erosive reflux disease. Dig Liver Dis. 2011;43(12):940-45. Doi: 10.1016/j. dld.2011.07.014.


15. 8. El-Serag H. The association between obesity and GERD: a review of the epidemiological evidence. Dig Dis Sci. 2008;53(9):2307-12. Doi: 10.1007/s10620-008-0413-9.


16. El-Serag H.B., Hashmi A., Garcia J., et al. Visceral abdominal obesity measured by CT scan is associated with an increased risk of Barrett’s oesophagus: a case-control study. Gut. 2013. Doi: 10.1136/gutjnl-2012-304189.


17. Маев И.В., Бакулин И.Г., Бордин Д.С. и др. Клинико-эндоскопические характеристики ГЭРБ у пациентов с ожирением. Эффективная фармакотерапия. 2021;17(4):12-20.


18. Suter M., Dorta G., Giusti V., et al. Gastroesophageal reflux and esophageal motility disorders in morbidly obese patients. Obes Surg. 2004;14(7):959-66. Doi: 10.33978/23073586-2021-17-4-12-20.


19. Koppman J.S., Poggi L., Szomstein S., et al. Esophageal motility disorders in the morbidly obese population. Surg Endosc. 2007;21(5):761-64. Doi: 10.1007/s00464- 006-9102-y.


20. Ayazi S, Hagen J, Chan L, et al. Obesity and gastroesophageal reflux: quantifying the association between body mass index, esophageal acid exposure, and lower esophageal sphincter status in a large series of patients with reflux symptoms. J Gastrointest Surg. 2009;13(8):1440-47. Doi: 10.1007/s11605- 009-0930-7.


21. Kelesidis I., Kelesidis T., Mantzoros C.S. Adiponectin and cancer: a systematic review. Br J Cancer. 2006;94(9):1221-25 Doi: 10.1038/ sj.bjc.6603051.


22. Rubenstein J.H., Dahlkemper A., Kao J.Y., et al. A pilot study of the association of low plasma adiponectin and Barrett’s esophagus. Am J Gastroenterol. 2008;103(6):1358-64. Doi: 10.1111/j.1572-0241.2008.01823.x.


23. Kendall B.J., Macdonald G.A., Hayward N.K., et al. Leptin and the risk of Barrett’s oesophagus. Gut. 2008;57(4):448-54. Doi: 10.1136/ gut.2007.131243.


24. WHO (2020), Obesity and overweight. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/ detail/obesity-and-overweight.


25. Симаненков В.И., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ожирение. Кто виноват и что делать? Медицинский алфавит 2017;27:5-11.


26. National Health and Medical Research Council. Clinical practice guidelines for the management of overweight and obesity in adults, adolescents and children in Australia. Melbourne (Australia): National Health and Medical Research Council. 2013 Oct;202. (NHMRC, Australia, 2013).


27. Kim K.J., Lee B.S. Central Obesity as a Risk Factor for Non-Erosive Reflux Disease. Yonsei Med J. 2017;58(4):743-748. Doi: 10.3349/ ymj.2017.58.4.743.


28. Ness-Jensen E., Lindam A., Lagergren J., et al. Weight loss and reduction in gastroesophageal reflux. A prospective population-based cohort study: the HUNT study. Am J Gastroenterol. 2013;108(3):376-82. Doi: 10.1038/ ajg.2012.466.


29. Singh M., Lee J., Gupta N., et al. Weight loss can lead to resolution of gastroesophageal reflux disease symptoms: a prospective intervention trial. Obesity (Silver Spring) 2013;21(2):284- 90. Doi: 10.1002/oby.20279.


30. Richter P., Werner J., Heerlein A., et al. On the validity of the Beck Depression Inventory. A review. Psychopathology. 1998;31(3):160-68. Doi: 10.1159/000066239.


31. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по иссле-дованию качества жизни в медицине. 2-е изд. Под ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп. 2007. 157-67 p.


32. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide. The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. 1993. URL: http://www.sf-36.org/nbscalc/ index.shtml


33. Шляхто Е.В., Недогода С.В., Конради А.О. и др. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации). Санкт-Петербург, 2017.164 c.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: Сергей Викторович Тихонов, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней, клинической фармакологии и нефрологии, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт Петербург, Россия; sergeyvt2702@gmail.com


ORCID:
C.B. Тихонов, https://orcid.org/0000-0001-5720-3528
Симаненков В.И., https://orcid.org/0000-000219560070
Бакулина Н.В., https://orcid.org/0000-0003-4075-4096
Лищук Н.Б., https://orcid.org/0000-0002-0703-9763


Похожие статьи


Бионика Медиа