Введение

Онкологическое заболевание – одна из наиболее трудных жизненных ситуаций в индивидуальном опыте пациента. Это обусловлено рядом неблагоприятных изменений, касающихся как физического (боль, слабость, истощаемость, изменения внешнего вида и т.д.), так и психического функционирования (психогенные реакции, аффективные расстройства и расстройства адаптации) [1, 2]. Такие изменения сами по себе способны принимать характер хронических заболеваний и требуют проведения реабилитационных мероприятий уже с момента постановки онкологического диагноза.

Психологическая диагностика и индивидуальный реабилитационный потенциал

Реабилитация, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), представляет собой совокупность мероприятий, «призванных обеспечить лицам с нарушениями функций в результате болезней, травм и врожденных дефектов приспособление к новым условиям жизни в обществе, в котором они живут» [3]. Такое понимание реабилитации предполагает соблюдение принципа мультидисциплинарности в контексте биопсихосоциального подхода, как правило, реализуемого мультидисциплинарной бригадой/командой (МДБ) реабилитации.

МДБ может быть широко определена как интегрированный командный подход к разработке индивидуального плана восстановления пациента, включающий согласованную работу специалистов различных смежных отраслей [4]. На сегодняшний день наблюдается тенденция к росту признания необходимости и важности психологической помощи как части комплексной реабилитации онкологических пациентов. Все чаще медицинский психолог становится частью МДБ наряду с инструктором-ЛФК, эрго-терапевтом, физиотерапевтом, реабилитологом, онкологом, неврологом, нутрициологом [5, 6].

Психологическая реабилитация направлена на социальную и психическую адаптацию пациента не только к ситуации лечения и заболевания, но и к меняющемуся впоследствии образу жизни. Переживания и эмоциональные реакции пациента отражают характер и интенсивность психической травматизации, динамики процесса адаптации в условиях пролонгированного стресса, проявляя себя во всех сферах жизнедеятельности.

Особенности психологической реабилитации зависят от ряда факторов, которые необходимо учитывать при разработке индивидуального плана реабилитации в МДБ:

• симптоматическая выраженность онкологического заболевания (болевой синдром, соматические когнитивные нарушения);
• преморбидные особенности пациента (патохарактерологические черты, структура личности, копинг-стратегии, коморбидные психические заболевания);
• актуальное эмоциональное состояние пациента и его влияние на функциональное состояние (фон настроения, нозогении, качество сна, аппетит и пр.);
• возможности продолжения профессиональной деятельности, сохранения/восстановления социально-ролевого функционирования (самообслуживание, выполнение домашних функций, активизация интересов, существовавших до болезни);
• взаимоотношения со значимыми фигурами (семья, друзья, коллеги).

Обращает на себя внимание, что часть факторов определяется совместно несколькими специалистами, например симптоматическая выраженность онкологического заболевания определяется совместно с врачом-онкологом, а возможности продолжения профессиональной деятельности и сохранения/восстановления социально-ролевого функционирования определяются совместно эрготерапевтом, врачом-онкологом, инструктором-ЛФК и медицинским психологом. Преморбидные особенности пациента, его актуальное эмоциональное состояние и взаимоотношения со значимыми фигурами определяются непосредственно медицинским психологом. При этом именно эмоциональные составляющие могут иметь существенное значение для эффективности реабилитации пациента, т.к. в контексте современного биопсихосоциального подхода реабилитационный потенциал пациента определяется различными параметрами на всех уровнях существования индивида: биологическом, психологическом и социально-средовом.

Психологический реабилитационный потенциал при выделении структуры индивидуального реабилитационного потенциала пациента начал учитываться сравнительно недавно. Его определяет «возможность расширения сфер жизнедеятельности за счет восстановления или компенсации нарушений на психическом уровне» [7]. При этом крайне важным представляется выявление сохранных функции на биологическом и психическом уровнях, способных обеспечивать работу компенсаторных механизмов личности. Такое положение дел позволяет рассматривать психологический реабилитационный потенциал как часть процесса реабилитации, включающий реабилитационную диагностику, реабилитационные мероприятия и пост-реабилитационное сопровождение пациентов.

Таким образом, анализ нарушения физического и психического функционирования, особенностей социальной среды пациента, выделяя индивидуальный реабилитационный потенциал, позволяет определить краткосрочные цели, формы и методы психологической реабилитации.

Формы работы медицинского психолога

Определение психологического реабилитационного потенциала и его места в структуре связей с другими видами реабилитации обусловливает выбор форм и методов психологической интервенции.

Структура работы по компенсации или восстановлению психического функционирования может включать следующие компоненты:

• информирование пациента (совместное с врачом-онкологом);
• формирование активной позиции (мотивации) и зоны ответственности пациента в процессе лечения и реабилитации;
• «депатологизация» психогенных реакций;
• отреагирование эмоциональных переживаний;
• формирование навыков конструктивного выражения чувств и эмоций;
• дифференциация и коррекция соматогенно-обусловленных эмоциональных реакций/состояний;
• обеспечение психологической поддержки в период восстановления;
• выбор копинг-стратегий, адекватных соматическому состоянию пациента;
• содействие в развитии и восстановлении коммуникативной компетентности;
• содействие осознанию своих особенностей, возможностей, перспектив.

Рассмотрим подобнее перечисленные выше аспекты психологической реабилитации.

Основой поддерживающих отношений в работе психолога с онкологическими пациентами служит обеспечение психологической поддержки, которая выражается в эмоциональном личностном принятии, сообщение о понимании особенностей, чувств, сложностей, ограничений возможностей даже в случае экспресс-консультирования (1–3 сессии), что может быть обусловлено не только особенностями течения заболевания, но и уровнем психологического травмирования пациента самой ситуацией заболевания, резко снижающим уровень сопротивления психотерапевтической интервенции.

В процессе лечения у пациентов часто формируется запрос дополнительной информации, касающейся возможных побочных эффектов на различных этапах лечения, а также возникающих эмоциональных состояний. Эмоциональное напряжение может предъявлять себя как стеснение, мнительность, эмоциональная лабильность, что в свою очередь затрудняет усвоение информации, обусловливающей эмоциональное напряжение. В таком случае совместное информирование пациента психологом и врачом-онкологом оказывается наиболее эффективной формой помощи пациенту. Также частым запросом становится развитие и восстановление коммуникативной компетентности, в т.ч. навыков в разрешении конфликтных ситуаций, обусловленных заболеванием.

Прояснение зоны ответственности пациента и формирование активной позиции (мотивации) имеют существенное значение в процессе лечения и реабилитации, эффективно строится только с учетом индивидуально-личностных особенностей самого пациента. Экспресс-выявление таких особенностей, как основы дальнейших позитивных эмоциональных и когнитивных изменений больного, служит основополагающей функцией в работе клинического психолога.

Ответом на травмирующее воздействие ситуации онкологического заболевания могут стать такие психогенные реакции, как тревожно-фобические, астено-депрессивные, ипохондрические реакции, нуждающиеся в своевременной дифференциации и совместной коррекции методами психотерапии и психофармакологии. В работу медицинского психолога также входит дифференциация и коррекция соматогенно-обусловленных эмоциональных реакций/состояний.

Онкологическое заболевание неизбежно характеризуется такими эмоциональными переживаниями, как злость, беспомощность, отчаяние. Наши наблюдения показывают, что большинству онкологических пациентов требуется помощь в формировании навыков конструктивного выражения чувств и эмоций, тогда как чаще всего спонтанное отреагирование носит деструктивно-дефицитарный характер.

Не менее важным моментом в психологической реабилитации пациентов после окончания лечения онкологического заболевания является возможность получить профессиональную психологическую помощь, как правило в формате психологического консультирования, при возникновении трудностей, связанных с адаптацией к новым условиям жизнедеятельности, возвращением в профессиональный коллектив. При более длительном формате работы становится актуальным обучение пациента и при необходимости – членов семьи выбору копинг-стратегий, адекватных соматическому состоянию пациента.

Результатом психологической реабилитации онкологических пациентов и их близких служат осознание и принятие своих особенностей, возможностей и дальнейших перспектив.

Заключение

Таким образом, психологическая реабилитация, реализуемая медицинским психологом как часть комплексной реабилитации, направлена на восстановление психического функционирования, адаптации и наконец в целом на улучшение качества жизни онкологических пациентов и их окружения.