Обоснование

Согласно определению, данному в руководстве GINA (Global Strategy for Asthma Management and Prevention), БА – гетерогенное заболевание, которое характеризуется наличием хронического воспаления дыхательных путей. Она определяется по наличию в анамнезе симптомов со стороны органов дыхания (свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель), выраженность которых изменяется со временем, а также вариабельного ограничения скорости воздушного потока на выдохе [1].

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заболеваемость БА в мире превышает 325 млн случаев и продолжает неуклонно расти [1]. На развитие и распространенность БА влияют многие факторы: генетическая предрасположенность к атопии и бронхиальной гиперреактивности, ожирение, пол (БА чаще развивается в детском возрасте у мальчиков, в подростковом и взрослом возрасте – у женщин), а также факторы окружающей среды: аллергены домашних животных, грибковые и пыльцевые аллергены, инфекционные агенты, табачный дым, профессиональные факторы [1, 5–8]. Существует связь между степенью бронхиальной гиперреактивности и атопии со степенью урбанизации и индустриализации, а также изменения факторов экологии жилья и питания. Социальная значимость БА сопоставима с такими заболеваниями, как тиреотоксикоз, сахарный диабет, язвенная болезнь, и обусловливает 1,4% всех госпитализаций, 1,5% всех инвалидностей, 0,2% общей смертности населения. БА сокращает среднюю продолжительность жизни у мужчин на 6,6 года, у женщин – на 13,5 лет [5–7].

Учитывая распространенность БА не только в мире, но и в России (данным заболеванием страдают более 7 млн человек) [9], экономическую и социальную значимость, а также различные тактики ведения таких пациентов, становится актуальным проведение данного и подобных [10–13] исследований с целью оценки уровня знаний студентов старших курсов медицинских вузов по ключевым вопросам (определение, этиология, патогенез, медикаментозная терапия) БА.

Цель работы: определить уровень базовых знаний по БА у студентов 5-го и 6-го курсов (специальность «лечебное дело» и «педиатрия») медицинских вузов с помощью метода анонимного анкетирования респондентов.

Методы

Анкетирование проведено в рамках первого этапа проекта ASSA, исследования по оценке знаний специалистов в области БА (полное название проекта – «Assessment of senior medical students in the field of bronchial asthma») в 2014–2016 гг. в Белгородском государственном национальном исследовательском университете (Белгород), Воронежском государственном медицинском университете им. Н.Н. Бурденко (Воронеж), Кубанском государственном медицинском университете (Краснодар), Саратовском государственном медицинском университете им. В.И. Разумовского (Саратов), Южно-Уральском государственном медицинском университете (Челябинск), Тихоокеанском государственном медицинском университете (Владивосток), Самарском государственном медицинском университете (Самара).

Все студенты прошли обучение по стандартным образовательным программам. Необходимо отдельно подчеркнуть, что данная методика оценки знаний относительная, разработана исключительно для настоящего исследования и не может полноценно отражать общий уровень качества образования в вузе.

Для анкетирования студентов была разработана оригинальная анкета на основе и в соответствии с положениями руководства GINA-2014 [1], состоящая из 12 вопросов, на которые можно было дать только один правильный вариант ответа, также был предусмотрен вариант ответа «затрудняюсь ответить». Апробация (валидизация) предварительных и итоговой версий анкеты проводилась перекрестно на коллективе соавторов и на пилотных группах студентов в регионах проведения. В ходе данных мероприятий варианты ответов на один вопрос анкеты были скорректированы.

В опросник студенту было предложено вписать свой курс и специальность, по которой студент обучается, указать, первичным или вторичным является прохождение данной анкеты, после чего ответить на заданные вопросы. Фамилию респонденты не указывали, анонимность анкетирования применена для получения более независимых результатов без влияния фактора возможной оценки.

За верный ответ респонденту начислялся 1 балл, за неточный ответ (указание верного и ошибочного вариантов одновременно) – 0,5, за неверный – 0. Таким образом, при всех правильных ответах максимальный средний балл составлял 1,0. Оценивались средние значения каждого респондента, средние по отдельным вопросам, средние значения по центрам (городам) и всей анкете. Среднее значение совокупности верных, частично верных и неверных ответов характеризовалось как «средний уровень полноты ответа на вопрос» (СПО), эквивалентное понятие – как «средний уровень правильности ответов». Анализировались и закономерности ответов на отдельно взятые вопросы. Всю информацию, внесенную в анкеты, вносили в электронную базу данных и обрабатывали с помощью прикладных программ Microsoft Excel. Cтатистические данные обрабатывались на основании анализа четырехпольных и произвольных таблиц сопряженности с использованием χ2-критерия Пирсона, при необходимости – с поправкой Йейтса или расчета точного критерия Фишера.

Частичные текущие результаты исследования были представлены на конгрессах Европейского респираторного общества (2014), Азиатско-Тихоокеанского респираторного общества (2015) и опубликованы в соответствующих сборниках [14, 15].

Результаты исследования

В анкетировании принял участие 521 студент-старшекурсник (из них 22,8% были из Белгорода, 24,2% – из Владивостока, 23,0% – из Воронежа, 12,5% – из Саратова, 9,0% – из Челябинска, 4,6% – из Самары и 3,8% – из Краснодара).

Средний уровень верных ответов по всем вопросам анкеты составил 74,0% (от 65,3 до 81,3% в разных центрах; р<0,05). При этом различия в ответах на отдельные вопросы составили от 56,8 до 93,9% в среднем по всему исследованию и от 12,5 до 100% по разным вопросам в разных центах. Минимальный уровень правильных ответов получен на вопросы № 1 (выбор верного определения БА) – 56,8% (от 12,5 до 66,7% по центрам; p<0,01), № 11 (выбор базисной терапии БА) – 64,5% (от 40 до 80,9%; p<0,01) и № 12 (выбор комбинации лекарственных средств в одном доставочном устройстве) – 61,4% (от 41,7 до 77,5%; p<0,01). Максимальный средний уровень правильных ответов зарегистрирован на вопросы № 2 (триггеры приступа БА) – 87,9% (от 75 до 100%; p<0,01), № 5 (методы диагностики БА) – 85,6% (от 70 до 94,2%; p<0,01) и № 9 (определение длительного приступа удушья) – 93,9% (от 89,7 до 100%; р>0,05).

На рис. 1 приводим сводные данные по уровням верных ответов на все вопросы анкеты.

Обсуждение

Первый вопрос анкеты предлагал студентам выбрать из пяти вариантов ответов наиболее подходящее, по их мнению, определение для БА. С данным заданием успешно справились 56,8% опрошенных (от 12,5 до 66,7% в разных центрах; p<0,01). Основные ошибки были связаны с выбором определений, включивших такие ошибочные суждения, как заболевание с неполностью обратимыми эпизодами бронхообструкции, заболевание с локальной бронхообструкцией, обратимой медикаментозно, приступообразно-рецидивирующее аллергическое бронхообструктивное заболевание. Наиболее корректным был следующий ответ: «…хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с развитием бронхиальной гиперреактивности, что проявляется распространенной, вариабельной по выраженности бронхообструкцией, обратимой спонтанно или медикаментозно» [1].

Во втором вопросе анкеты были представлены триггерные факторы развития приступа БА – воздействие бытовых аллергенов, физическое напряжение, воздействие холода, прием нестероидных противовоспалительных средств [1, 6, 9]. Студентам предлагалось остановить свой выбор на каком-либо одном факторе или выбрать из списка такой вариант ответа, как «все перечисленное» (что и являлось правильным ответом). Верно ответили на этот вопрос большинство опрошенных студентов – 87,9% (от 75 до 100% в разных центрах; p<0,01).

Если подробно рассматривать вопрос патогенеза БА, то на первом месте стоит гиперреактивность бронхов в ответ на раздражители, которая сопровождается выбросом из тучных клеток медиаторов воспаления, таких как гистамин, ацетилхолин, серотонин, протеазы, фактор хемотаксиса эозинофилов, нейтрофилов, и стимуляцией метаболизма мембранных фосфолипидов. Первичные медиаторы воспаления и продукты метаболизма арахидоновой кислоты – простагландины (РgD2) и лейкотриены (LTC4) – вызывают повышение проницаемости сосудистого русла, отек слизистой оболочки дыхательных путей, спазм гладкой мускулатуры бронхов, инфильтрацию ткани эозинофилами, нейтрофилами, усиливают секрецию бронхиальных желез [1, 5].

В третьем вопросе анкеты необходимо было выбрать ключевое звено патогенеза БА из следующих вариантов:

1. Гиперреактивность бронхов (правильный вариант).
2. Аллергизация организма.
3. Гиперчувствительность слизистой оболочки дыхательных путей.
4. Нарушение тонуса бронхиальной мускулатуры.
5. Затрудняюсь ответить.

Правильный вариант ответа (гиперреактивность бронхов) дали 70,8% опрошенных студентов (от 63,1 до 87,5% правильных ответов в разных городах; р>0,05).

К основным лабораторно-инструментальным маркерам БА относятся снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), повышение уровня иммуноглобулина Е (IgE), эозинофилия [1, 6, 9]. В четвертом вопросе студентам необходимо было выбрать наиболее подходящие инструментально-лабораторные маркеры БА из предложенных вариантов:

1. Снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), нормальный ОФВ1, повышение уровня IgE, эозинофилия.
2. Повышение ОФВ1, снижение уровня IgE, специфические изменения на рентгенографии органов грудной клетки (R0-ОГК).
3. Снижение ОФВ1 и ЖЕЛ, повышение уровня IgМ, лимфоцитоз.
4. Повышение ОФВ1, нормальная ЖЕЛ, снижение уровня IgE, нейтрофилез, специфические изменения на R0-ОГК.
5. Снижение ОФВ1, повышение уровня IgE, эозинофилия (правильный ответ).
6. Затрудняюсь ответить.

Успешно справились с данным вопросом 65,6% опрошенных (от 53,2 до 80,9 % в разных центрах; p<0,01).

Пятый вопрос анкеты был посвящен основному методу диагностики БА. Для этого студентам предлагалось выбрать соответствующий метод обследования из предложенных вариантов: R0-ОГК, бронхография, бронхоскопия, исследование функции внешнего дыхания. Правильный ответ – исследование функции внешнего дыхания – дали 85,6% студентов (от 70 до 94,2% в разных центрах; p<0,01).

Эксперты международной организации GINA выделяют несколько степеней тяжести БА: приведены в табл.1 [1, 6].

В шестом вопросе анкеты студентам необходимо было указать существующие по классификации степени тяжести БА. Верно справиться с данным заданием смогли большинство опрошенных студентов – 80,6% (от 54,6 до 95,8% правильных ответов в разных городах; p<0,01).

На сегодняшний день современные клинические рекомендации по лечению БА руководствуются принципом постоянного контроля [5, 6, 17, 18]. Контроль БА – это степень выраженности симптомов БА у пациента или до какой степени они были уменьшены или устранены путем терапии. Он включает два пункта: контроль симптомов и факторы риска плохих исходов в дальнейшем. Плохой контроль симптомов осложняет жизнь пациента и служит фактором риска обострений.

Определение степени контроля над БА:

• контроль симптомов за последние 4 недели (по дневнику контроля симптомов и показателей ПСВ);
• выявление факторов риска;
• определение показателей функции внешнего дыхания.

Оценку контроля симптомов БА определяют с помощью ряда методик. Широко известны скрининговая методика «Три вопроса Королевской коллегии врачей»; категорийная методика экспертов GINA (табл. 2); балльные методики – более чувствительные к изменению контроля симптомов: тест по контролю над астмой (АСТ™ – Asthma Control Test™) и вопросник по контролю астмы (ACQ – Asthma Control Questionnaire) [5, 6, 17, 18].

В седьмом вопросе анкеты студентам необходимо было указать существующие уровни контроля заболевания.

Были предложены такие варианты ответа:

1. 1-й стадии, 2А-стадии, 2Б-стадии, 3-й стадии.
2. Удовлетворительный, неудовлетворительный.
3. Полный, неполный, неконтролируемая (правильный ответ).
4. Ингаляционный, таблетированный, внутривенный.
5. Затрудняюсь ответить.

Верно справиться с данным заданием смогли 67,4% опрошенных (от 52,1 до 75% правильных ответов в разных городах; p<0,01).

Одним из немаловажных аспектов контроля БА является контроль состояния пациента в домашних условиях. Наиболее оптимальный способ – это пикфлуометрия (ПСВ – максимальная скорость, с которой воздух может проходить через дыхательные пути во время максимального быстрого выдоха после максимально глубокого вдоха), позволяющая оценивать ответ на терапию, анализировать провоцирующие факторы [5, 6, 19]. Пикфлоуметры относительно недороги, портативны и просты в эксплуатации.

Спирометрия является основным методом диагностики и основным методом оценки объема необходимой терапии. Данное исследование помогает определить степень обструкции (сужения) бронхов и их реакцию на провокацию бронхорасширяющих веществ или на физическую нагрузку. Дыхательный тест (определение выдыхаемой фракции оксида азота – FeNO) может служить в качестве дополнительного способа диагностики БА, однако при стабильном течении заболевания после использования ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) FeNO часто находится в нормальном диапазоне [5].

В восьмом вопросе студентам предлагалось выбрать правильный вариант самоконтроля течения БА в домашних условиях:

1. Дыхательный тест.
2. Пикфлуометрия (правильный вариант).
3. Пневмометрия.
4. Спирография.
5. Затрудняюсь ответить.

Правильный вариант дали более двух третей студентов, а именно 74,5% (от 50 до 87,2% правильных ответов в разных городах; p<0,01).

Обострения БА (синонимы: приступы БА или острая БА) представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии. Для обострения БА характерно снижение ПСВ и ОФВ1. Они могут как развиваться у пациентов с уже известным диагнозом БА, так и быть первым проявлением БА. Скорость развития обострения БА может значительно варьироваться у разных пациентов – от нескольких минут или часов до 10–14 дней, равно как и время разрешения обострения – от 5 до 14 дней [1, 5, 20]. При неблагоприятном течении обострения БА возможно развитие астматического статуса (жизнеугрожающая астма; астма, близкая к фатальной) – эпизод острой дыхательной недостаточности (табл. 3).

В девятом вопросе студентам предлагалось определить, как называется длительный приступ удушья из следующих вариантов:

1. Немое легкое.
2. Астматический статус (правильный вариант).
3. Грудная жаба.
4. Пароксизм.
5. Затрудняюсь ответить.

Правильный ответ выбрали практически все студенты – 93,9% (от 89,1 до 100% в разных центрах; р>0,05).

Современный взгляд на лечение БА направлен на достижение контроля симптомов течения болезни и профилактику осложнений и неблагоприятных исходов. В настоящее время применяется ступенчатая схема лечения БА в зависимости от имеющихся симптомов и состояния пациента. При легком и среднетяжелом обострениях оптимальным методом быстрого устранения бронхиальной обструкции является многократное применение ингаляционных β2-агонистов быстрого действия (от 2 до 4 ингаляций каждые 20 минут в течение первого часа). После первого часа необходимая доза β2-агонистов будет зависеть от степени тяжести обострения [6, 18, 20–23].

В десятом вопросе предлагалось выбрать первый шаг в лечении приступа удушья:

1. Искусственная вентиляция легких.
2. β2-агонисты короткого действия (правильный вариант).
3. ИГКС.
4. Системные гормоны.
5. Эуфиллин.
6. Затрудняюсь ответить.

Правильный ответ (β2-агонист короткого действия) выбрали 78,9% студентов (от 70,8 до 81,0% в разных центрах; р>0,05).

Одиннадцатый вопрос анкеты касался подбора лекарственной терапии БА в зависимости от симптоматики и риска обострений. Необходимо было выбрать правильный вариант для базисной терапии БА средней тяжести:

1. ИГКС+эуфиллин.
2. ИГКС+β2-агонист длительного действия (правильный вариант).
3. Эуфиллин+β2-агонист длительного действия.
4. М-холинолитик+β2-агонист длительного действия.
5. Затрудняюсь ответить.

Правильный ответ (ИГКС+β2-агонист длительного действия) выбрали 64,5% студентов (от 40 до 86,9% в разных центрах; p<0,01) [5, 6, 20–24].

Таким образом, 35,5% респондентов (от 13,1 до 60% неверных ответов в разных группах) выбрали неверный вариант для базисной терапии БА средней тяжести. Основные ошибки: 41,2% респондентов выбрали не соответствующую клиническим рекомендациям комбинацию лекарственных средств: М-холинолитик+β2-агонист короткого действия, 39,2% студентов для базисного лечения БА указали эуфиллин+β2-агонист короткого действия и в 15,7% случаев встречалась комбинация ИГКС+эуфиллин, 3,9% респондентов оставили поле пустым (рис. 2).

Возможность эффективного лечения БА с использованием комбинированной терапии ИГКС и β2-агонистом длительного действия привела к внедрению в клиническую практику препаратов, сочетающих фиксированные дозы ИГКС и β2-агониста длительного действия в одном ингаляторе [1, 20–24].

В двенадцатом вопросе студентам предлагалось указать правильную комбинацию лекарств, которая существует в одном доставочном устройстве из следующих вариантов:

1. ИГКС+эуфиллин.
2. ИГКС+β2-агонист длительного действия (правильный вариант).
3. Эуфиллин+β2-агонист длительного действия.
4. М-холинолитик+β-адреноблокатор.
5. Затрудняюсь ответить.

Правильный ответ смогли дать 61,4% опрошенных студентов (от 41,7 до 77,5% в разных центрах; p<0,01).

Авторами дополнительно проанализированы 38,6% (от 23,4 до 58,6% ответов в разных группах) ошибочных ответов на вопрос о выборе комбинированного доставочного устройства для лечения БА. Основные ошибки: 40,8% студентов выбрали несуществующую комбинацию лекарственных средств: м-холинолитик+β-адреноблокатор, 34,7% респондентов остановили свой выбор на комбинации эуфиллин+β2-агонист короткого действия и в 18,4% случаев встречалась комбинация ИГКС+эуфиллин, 6,1% респондентов оставили поле пустым (рис. 3).

Заключение

Проведенное анкетирование студентов старших курсов медицинских вузов за 2014–2016 гг. в рамках многоцентрового исследования (проект ASSA) показало средний уровень базовых знаний по ключевым вопросам (определение, этиология, патогенез, клиническая картина, лечение и профилактика) БА. В целом на протяжении трех лет студенты справлялись с заданиями анкеты примерно на одном уровне. Самыми сложными стали такие вопросы, как определение БА, инструментально-лабораторные маркеры БА, уровни контроля заболевания, а также выбор основных препаратов для базисной терапии. Выявлена существенная разнонаправленная вариабельность уровней верных ответов (статистически достоверные различия в средних показателях) в большинстве вопросов между участвовавшими центрами, что свидетельствует о неоднородности донесения до студентов учебных программ по данной теме.

Выводы

Полученные результаты в определенной мере обусловливают потребность проведения дополнительных образовательных мероприятий по вопросам диагностики и терапии БА. По мнению авторов, текущее число академических часов остается недостаточным для подробного разбора тем, посвященных заболеваниям органов дыхания, в частности БА, необходимых для адекватной подготовки будущего практикующего врача.

А значительная статистически достоверная неоднородность уровней знаний в разных центрах может свидетельствовать о необходимости введения единых унифицированных и углубленных программ обучения по данному направлению.