Проблемы пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, не заканчиваются острым периодом инсульта. Многие патологические процессы, возникшие в остром периоде заболевания, пролонгируются и на восстановительный период, другие же впервые появляются в постинсультном периоде. Одним из таких преимущественно отсроченных процессов является центральная постинсультная боль (ЦПИБ). Не всякая боль, возникающая у пациентов, перенесших инсульт, является центральной. Чаще всего при инсульте наблюдается периферическая боль, обусловленная артропатией крупных суставов парализованных конечностей, скелетно-мышечной болью, болезненной спастичностью [1]. ЦПИБ относится к невропатическому типу боли, которая, по определению Международной ассоциации по изучению боли IASP (International Association for the Study of Pain), обусловлена первичным поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы на любом уровне: от спинного мозга до коры больших полушарий [2–4].

Историческая справка

В 1891 г. L. Edinger предложил концепцию центральной боли. В 1906 г. J. Dejerine и G. Roussy описали болевой синдром у пациентов, перенесших инсульт, с локализацией инфаркта мозга в таламусе. Впоследствии этот синдром был назван их именами.

В 1911 г. H. Head и G. Holmes отметили, что боль и повышение чувствительности к различным раздражителям при поражении таламуса развиваются в период восстановления функций мозга [4]. В 1938 г. G. Riddoch подробно описал ЦПИБ и заметил, что она может быть как таламического, так и внеталамического происхождения [5]. Несмотря на представленные автором данные, долгое время синонимом постинсультного болевого синдрома считалась «таламическая боль». В настоящее время к ЦПИБ относят патологическую боль, возникшую после инсульта при поражении соматосенсорных путей и центров на разных уровнях. Внеталамическая ЦПИБ развивается при очаговом поражении моста, латеральных отделов продолговатого мозга, заднего бедра внутренней капсулы, корковых отделов полушарий мозга (теменной, лобной и островковой долей) [2, 4, 6].

Частота и время возникновения ЦПИБ

Различные болевые синдромы встречаются почти у половины пациентов, перенесших инсульт [1, 7–10], однако истинно центральная невропатическая боль в постинсультном периоде составляет в среднем 8% (7,3–10,5%) [1, 11–13]. Немного чаще (11%) этот вид боли встречается у лиц старше 80 лет [4]. С наибольшей частотой ЦПИБ наблюдается при поражении зрительного бугра. Среди контингента пациентов с подобным поражением боль встречается в 33–60% случаев [4]. Боль может присутствовать практически у четверти пациентов при синдроме Валенберга–Захарченко [6, 7]. Это обусловлено тем, что синдром Валенберга–Захарченко развивается при локализации инфаркта в латеральных отделах продолговатого мозга, где проходит спинно-таламический тракт – основной восходящий путь чувствительности [4].

ЦПИБ чаще возникает в период восстановления функций – в сроки от нескольких недель до 6 месяцев после инсульта [1, 4, 6], но боль может появляться и одновременно с развитием инсульта, а в редких случаях – через 1 год или несколько лет после перенесенного острого сосудистого события [1, 4, 13].

Патогенез развития ЦПИБ

Механизмы развития ЦПИБ остаются все еще нерешенной проблемой [10]. При ЦПИБ отмечается как повышенная возбудимость нейронов соматосенсорной системы, так и снижение активности антиноцицептивных нисходящих влияний [2, 3, 14]. Поражение спинно-таламокортикальных путей на любом уровне может приводить к гиперактивации или растормаживанию нервных процессов внутри таламокортикальной петли [15], где ведущее место по-прежнему отводится таламусу [16–18]. Предполагается, что именно из нейронов таламуса формируется генератор патологической боли, который при определенных условиях в состоянии организовать патологическую алгическую систему [16].

Изменения в структурах соматосенсорной системы происходят на различных уровнях. Наблюдаются расстройства внутриклеточной регуляции, возбудимости нейронов, межнейронального взаимодействия, а также реорганизация связей [10, 14]. Обсуждается гипотеза асимметричной гибели опиоидергических нейронов антиноцицептивной системы [19]. По данным функциональной магнито-резонансной томографии (МРТ), одностороннее уменьшение числа опиоидных рецепторов отмечается только при ЦПИБ, в то время как при периферической невропатической боли такой асимметрии не выявляется [2]. Не исключается генетическая детерминированность в формировании центральной боли, которую связывают с врожденной дефицитарностью антиноцицептивной системы [2, 4].

Клиника ЦПИБ

Болевые ощущения при ЦПИБ локализуются в половине тела, контралатеральной очаговому поражению мозга (гемиалгия) [3, 20]. Боль, как правило, носит выраженный характер, по ощущениям может быть жгучей, стягивающей, стреляющей, ноющей и др. [1, 21]. Одни авторы пишут, что наиболее интенсивная «жгучая» боль возникает вследствие таламического поражения [2], другие указывают на отсутствие связи между интенсивностью болевого синдрома и уровнем поражения сенсомоторного пути [22].

ЦПИБ чаще бывает постоянной, но может возникать и периодически [2, 3]. В литературе имеются неоднозначные представления о влиянии ЦПИБ на сон. Одни авторы отмечают, что ЦПИБ нарушает сон [1], другие – что во время сна боль отсутствует [2]. Боль может быть спонтанной, а также провоцироваться прикосновением, движениями, теплом или холодом, реже пусковыми факторами являются внезапные звуки, яркий свет, вибрация [2].

При исследовании болевой чувствительности часто наблюдается гипералгезия – повышенная болевая реакция на раздражитель, вызывающий боль. У большинства пациентов с ЦПИБ выявляется также аллодиния – возникновение болевых ощущений на раздражители, которые обычно не вызывают боли (например, пассивные движения, прикосновения, воздействие некомфортной температуры) [3, 23]. Механизм возникновения указанных симптомов можно объяснить как изменениями ноцицепторов, так и явлениями центральной сенситизации. В нормальных условиях порог восприятия боли выше, чем восприятия механо- и термочувствительности, при патологии не только происходит снижение порога болевой чувствительности, но и появляется реакция болевых рецепторов на другие виды раздражения [14]. Позднее было показано, что появление в остром периоде инсульта таких сенсорных аномалий, как гипералгезия, аллодиния, дизестезия, служит предиктором развития центральной боли в постинсультном периоде [24]. Эти данные согласуются с результатами исследования патофизиологов, показавших, что чем раньше в остром периоде заболевания начинает формироваться патологическая система, тем она более мощная и устойчивая [16].

Как правило, позитивные или продуктивные симптомы нарушения чувствительности (спонтанная и спровоцированная боль, а также парестезии) сочетаются с негативными или дефицитарными проявлениями (снижение или потеря либо только болевой чувствительности, либо всех сенсорных ощущений) [1–4]. Следует отметить, что при ЦПИБ зоны аллодинии, спонтанной боли и онемения локализуются в одних и тех же участках тела [2, 3].

При ЦПИБ нередко выявляются двигательные расстройства в виде гемипареза, гемиатаксии, гиперкинезов с элементами мышечной дистонии («рука акушера») [1–3, 5].

ЦПИБ может сопровождаться различными психопатологическими синдромами: депрессией, тревогой, дисфорией, а также деструктивным поведением в виде агрессии. Последняя бывает направлена как на окружающих, так и на самого себя, включая суицидальные попытки [7, 25]. Все это значительно ухудшает качество жизни больного, оказывает негативное влияние на его родных и близких, резко снижает реабилитационные возможности.

Диагностика ЦПИБ

Для диагностики невропатического типа боли R.D. Treede и соавт. в 2008 г. разработали следующие критерии:

• боль локализована в нейроанатомической зоне;
• в анамнезе поражения или заболевания периферической/центральной соматосенсорной нервной системы;
• выявление в нейроанатомической зоне позитивных и негативных сенсорных симптомов;
• объективное подтверждение поражения соматосенсорной нервной системы [3, 26]. Несмотря на то что ЦПИБ относится к невропатическому типу боли, для ее диагностики рекомендуется введение дополнительного критерия – исключение других потенциальных причин боли [7, 27, 28]. Предполагается, что именно этот критерий позволяет выделять истинно ЦПИБ и дифференцировать ее от других видов невропатической боли в постинсультном периоде. Однако инсульту нередко предшествуют различные хронические болевые синдромы [4], которые могут приводить к центральной сенситизации и нарушению равновесия между анти- и ноцицептивной системами [14, 16]. О сложном переплетении периферического и центрального типов боли у пациентов с инсультом свидетельствуют и G. Zeilig и соавт. [29], отмечая присутствие центральных механизмов боли при развитии гемиплегической алгии в плечевом суставе, относящейся к периферическому типу. Все это позволяет констатировать, что диагностика именно ЦПИБ, а не любой боли в постинсультном периоде остается непростойзадачей.

Комплексный регионарный болевой синдром

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) по своей природе является невропатической болью [32–30] и может наблюдаться при инсульте [1]. Как и при ЦПИБ, боль при КРБС бывает спонтанной и спровоцированной специфическими и неспецифическими раздражителями с клиническими проявлениями гипералгезии и аллодинии [3]. Отличительной чертой этого болевого синдрома является наличие выраженных вегетативно-трофических расстройств [1, 2, 30–32]. КРБС в большинстве случаев локализуется в одной конечности [3, 33–35]. Распространенность поражения на смежные участки, одну сторону тела или даже тотально, представляет редкие варианты [3]. Течение КРБС, как правило, хроническое, но могут наблюдаться ремиссии и обострения, которые происходят достаточно непредсказуемо [3].

КРБС считается одним из наиболее сложных и загадочных болевых расстройств [3]. Клинические описания данного синдрома с различными названиями известны с давних времен. Термин КРБС был введен в 1994 г. Международной ассоциацией по изучению боли (IASP). В настоящее время выделено два типа КРБС: КРБС I типа (без признаков значительного повреждения нерва), который чаще всего формируется после травматических событий и длительной иммобилизации, но может наблюдаться и при других патологических состояниях; КРБС II типа (с признаками значительного повреждения нерва), нередко проявляющийся каузалгией [3, 32]. Остается открытым вопрос о выделении КРБС III типа, куда предполагается включать заболевания головного и спинного мозга, сопровождающиеся КРБС, в т.ч. и инсульт [3, 32].

Вегетативно-трофические расстройства при КРБС обусловлены нарушением микроциркуляции [31] и чрезмерным выделением нейромедиаторов, в т.ч. и за пределами синаптических щелей [2, 30]. Предполагается, что внесинаптическое взаимодействие способствует широкому распространению вегетативно-трофических расстройств от места первоначального повреждения при КРБС [30]. Следует отметить, что трофические расстройства затрагивают не только кожу и ее придатки. При КРБС в процесс вовлекаются практически все ткани конечности: кости (с развитием остеопороза), суставы (формируются артрозы и артриты), мышцы (появляются мышечные контрактуры, возможна также оссификация мышц) [3, 30, 33]. Предполагается также вовлечение в патофизиологический процесс при КРБС воспалительных реакций, окислительного стресса [32, 36]. Обсуждается наследственная предрасположенность к формированию этого синдрома [2, 37].

Специалисты, занимающиеся болевыми синдромами, отмечают, что при КРБС периферические расстройства являются пусковым и поддерживающим фактором в формировании патофизиологических преобразований спинального и церебрального уровней. А уже центральные механизмы начинают играть главную роль в реализации КРБС. Несмотря на то что КРБС относится к болевому синдрому, при этом симптомокомплексе происходят нарушения и в двигательной сфере. Изменения состояния нисходящих лимбико-спинальных и ретикулоспинальных путей влияют на периферические гамма-мотонейроны и вызывают повышение мышечного тонуса. Отмечается также оживление сухожильных рефлексов, появление дистонии и тремора [2]. Нарушения в центральных механизмах создания, реализации двигательных программ и их контроля проявляются диспраксией (неловкостью при выполнении привычных действий), которая может быть замечена не только в парализованной, но и в противоположной здоровой конечностях [2]. Методом транскраниальной магнитной стимуляции показана реорганизация моторной коры при КРБС – значительное сокращение зоны пораженной конечности по сравнению со здоровой стороной. Весьма важно, что после регресса болевого синдрома нарушения в корковых структурах при КРБС претерпевают обратное развитие [2, 38].

Свидетельством нарушения функции центральной нервной системы (ЦНС) при КРБС служит диагностика более чем у половины пациентов когнитивных нарушений [39], а также развитие у ряда больных симптомов, напоминающих расстройства сенсорного распознавания после перенесенного инсульта, включая игнорирование части тела [3, 40]. Со следующим утверждением были согласны 60% больных КРБС:

«У меня такое ощущение, будто больная нога не является частью моего тела». Большинство пациентов также согласны с таким утверждением: «Мне надо полностью сосредоточиться на больной конечности, чтобы заставить ее двигаться так, как я хочу». Эти факты поддерживают гипотезу, основанную на идее нарушения функции ЦНС вследствие возможных нейропластических изменений. По результатам позитронной эмиссионной томографии и функциональной МРТ показано снижение активности таламуса (контралатерального по отношению к поврежденной конечности) у пациентов, у которых клинические проявления КРБС сочетались с вышеотмеченными нарушениями восприятия и контроля своих конечностей [3, 41].

Лечение ЦПИБ

Еще J. Dejerine и G. Roussy в 1906 г. отмечали, что ЦПИБ не чувствительна к лечению анальгетиками. Позже было подчеркнуто, что нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) не оказывают действия и не рекомендуются для применения при ЦПИБ [42]. H. Klit и соавт. [24] рекомендуют начинать лечение центральной боли при первых признаках нарушения восприятия чувствительности еще в остром периоде, т.к. сформированная ЦПИБ в отсроченном периоде становится весьма резистентной в отношении лечебных воздействий [24, 31]. Лечение невропатической боли, к которой относится и ЦПИБ, – сложная задача: полное обезболивание достигается крайне редко, особенно при монотерапии [3].

Для лечения ЦПИБ рекомендуется сочетание фармакотерапии с лечебной физкультурой и психотерапией [2–4, 27, 42]. В настоящее время для фармакологического лечения ЦПИБ применяют препараты группы антиконвульсантов (ламатриджин, прегабалин, габапентин, карбамазепин, фенитоин) и трициклический антидепрессант (амитриптилин), нередко требуется сочетание лекарственных средств этих групп [1, 3, 27]. Антиконвульсанты стабилизируют мембраны клеток, препятствуют распространению возбуждения по спиноталамическому пути, способствуют повышению концентрации тормозного медиатора γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) в мозге. Трициклические антидепрессанты способны повышать активность эндогенной антиноцицептивной системы путем изменения концентрации моноаминов, особенно норадреналина в ЦНС [2].

Амитриптилин (в суточной дозе 75 мг) и ламотриджин (до 200 мг/сут) относятся к препаратам первой линии терапии ЦПИБ IIа B [1, 27]. Эффективность применения этих препаратов в лечении ЦПИБ доказана в плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследованиях [1, 43, 44]. Прегабалин, габапентин, карбамазепин и фенитоин могут быть рекомендованы в качестве препаратов второй линии терапии ЦПИБ IIb B. Эффективность использования этих лекарственных средств недостаточно изучена при ЦПИБ, но они успешно применяются при других видах невропатической боли [27]. Назначение указанных групп препаратов при ЦПИБ обусловлено не только их анальгетическим эффектом, но и уменьшением тревоги, улучшением сна, настроения и качества жизни в целом, что весьма важно для данного контингента больных [3].

При упорной ЦПИБ, не поддающейся медикаментозному лечению, может быть применена нейростимуляция двигательных зон коры головного мозга при помощи имплантированных электродов IIb B. Чрескожная электро-нейростимуляция и стимуляция глубоких отделов мозга не рекомендуются ввиду недоказанной эффективности [27].

Лечение КРБС

Основные цели лечения КРБС – купирование боли и функциональное восстановление. Для достижения этих целей используются аналогичные подходы: физические, медикаментозные и психотерапевтическое воздействия с обязательным ранним началом лечения от момента развития клинических симптомов. Специальных рекомендаций по лечению КРБС у пациентов, перенесших инсульт, в настоящее время не существует.

В общих рекомендациях по лечению КРБС основное внимание направлено на снижение боли – ведущего синдромообразующего показателя и наиболее субъективно значимого. С этой целью могут быть применены следующие препараты: антиконвульсанты (карбамазепин, прегабалин, габапентин, вальпроевая кислота), антидепрессанты (трициклические, гетероциклические); антидепрессанты группы ингибиторов обратного захвата серотонина. Последние показаны при выраженной тревожности и депрессии [3, 32, 45].

В отличие от лечения ЦПИБ при наличии признаков КРБС дополнительно применяются анестетики местного действия (лидокаин и др.), эффективные при аллодинии. При умеренной выраженности синдрома и сопутствующем воспалительном процессе в суставах или сухожилиях целесообразно назначение НПВС на срок не более 2–3 недель [3, 32, 45]. На ранних стадиях заболевания пациентам с выраженными воспалительными процессами рекомендуются короткие курсы перорального приема глюкокортикоидов [32].

J. Kalita и соавт. показали эффективность и безопасность длительного (на протяжении двух месяцев) применения преднизолона в низких дозах (по 10 мг ежедневно) у пациентов с постинсультным КРБС в руке. Подобная пролонгированная терапия была назначена больным, у которых был отмечен предварительный положительный эффект на двухнедельный прием преднизолона в дозе 40 мг/сут [34].

Необходимо подчеркнуть, что применение в постинсультном периоде НПВС и глюкокортикоидов, оказывающих влияние на гемостаз, требует тщательного контроля системы свертывания крови.

Функциональному восстановлению кроме снятия болевого синдрома способствуют методики физической реабилитации, прежде всего кинезитерапия и рациональная психотерапия, направленная на преодоление страха движений – кинезофобии [32, 46].

Еще одним методом лечения КРБС является зеркальная терапия, впервые предложенная V. Ramachandran и соавт. в 1995 г. для лечения пациентов с фантомной болью. Пациент во время сеанса видит в зеркале на месте больной свою здоровую руку, которой манипулирует. При этом у пациента создается иллюзия, что это функционирует пораженная конечность. Метод основан на принципе визуальной обратной связи и тесном взаимодействии зрительной, соматосенсорной и моторной систем. Направлена методика на растормаживание нейрональных сетей пораженного полушария и активацию «зеркальных нейронов» противоположной гемисферы [3, 32]. Эффективность использования зеркальной терапии показана при развитии КРБС у пациентов с инсультом. Применение данного метода в комплексе реабилитационных мероприятий сопровождалось как улучшением моторной функции конечности, так и снижением интенсивности болевых ощущений [35, 47].

В целом лучше поддается купированию посттравматический КРБС (78–91% успешного лечения), тогда как излечение КРБС, вызванного другими причинами, приближается к 55%. Неблагоприятные прогностические признаки – это раннее формирование контрактур, моторных нарушений (дистонии, тремора, спастики), развитие выраженного отека и психологических нарушений [32].