Острый средний отит: в помощь практикующему врачу


О.В. Зайцева

ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, Москва
Острый средний отит – это остро развивающееся воспаление полостей среднего уха, проявляющееся болью в ухе, снижением слуха, повышением температуры тела. Заболевание может вызываться вирусами, бактериальной и грибковой флорой и их ассоциациями. Лечение острого среднего отита должно быть комплексным и включать адекватные терапевтические мероприятия, которые можно разделить на местные и общие. Обсуждается проблема применения антибактериальной терапии при остром среднем отите.

Острый средний отит (ОСО) – это остро развивающееся воспаление полостей среднего уха (СУ; барабанная полость, клетки сосцевидного отростка, антрум, адитус и слуховая труба), проявляющееся болью в ухе, снижением слуха, повышением температуры тела, появлением отделяемого из уха. Заболевание, как правило, длится в пределах 3 недель. По некоторым данным, к 2-летнему возрасту до 70% детей переносят хотя бы один эпизод ОСО [1].

К факторам риска развития ОСО традиционно относят курение родителей, рождение в осенне-зимний период, наличие респираторной вирусной инфекции или конъюнктивита, посещение детских дошкольных учреждений, дефицит грудного вскармливания, использование пустышек у начавших ходить и старших детей, черепно-лицевые аномалии, гастроэзофагеальный рефлюкс [2].

Предполагается, что низкий вес при рождении, недоношенность, отягощенный семейный аллергоанамнез также могут быть факторами риска развития ОСО [3, 4].

В детском возрасте ОСО имеет ряд особенностей и возникает чаще, чем у взрослых, прежде всего из-за анатомо-физиологических особенностей: более широкая, короткая и горизонтально расположенная слуховая труба (СТ), наличие аденоидных вегетаций, более быстрое нарушение функции мерцательного эпителия при воспалении. Несформированный иммунитет может приводить к реактивному и часто осложненному течению детских инфекционных заболеваний.

В младенческом возрасте увеличивается риск развития внутричерепных осложнений из-за незаращения каменисто-чешуйчатой щели височной кости, через которую инфекция может проникать в полость черепа, поражая мозговые структуры. Следует отметить, что диагностика отита у детей раннего возраста затруднена из-за ограниченного вербального контакта и затруднений при отоскопии [5].

Большинство оториноларингологов выделяют три фазы ОСО: катаральную, гнойную и репаративную. Однако в настоящее время наиболее целесообразным считается выделение пяти стадий острого воспаления СУ в соответствии с классификацией В.Т. Пальчуна, А.И. Крюкова и Н.Л. Кунельской [5].

I. Стадия острого евстахеита – характеризуется прежде всего нарушением функции СТ, что и вызывает дальнейшее развитие патологического процесса. Нарушение проходимости СТ может быть связано с ее механической обструкцией либо неэффективностью механизма ее активного открытия. Механическая обструкция СТ чаще всего обусловлена гипертрофией лимфоидной ткани глоточной или тубарных миндалин, что имеет первоочередное значение в развитии острых отитов детского возраста. Развитию быстрого сужения просвета СТ может способствовать отек слизистой оболочки носоглотки при острых респираторно-вирусных заболеваниях. Нарушение проходимости СТ ведет к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но в связи с нарушением мукоцилиарного очищения СУ и присоединения условно-патогенной факультативно-анаэробной микрофлоры из носоглотки принимает воспалительный характер. Тубарная дисфункция приводит к снижению давления в полостях СУ. При этом пациент отмечает шум в ухе, ощущение заложенности, аутофонию. Отоскопически наблюдается втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса [6]. Слух при остром тубоотите снижен незначительно по типу нарушения звукопроведения преимущественно на низких частотах. Иногда больные отмечают улучшение слуха после зевания или проглатывания слюны, сопровождающихся открыванием просвета СТ [7].

Выделяют пять степеней проходимости СТ, определяемых с помощью ряда тестов:

  1. Проба с простым глотанием. Если проходимость СТ у пациента нормальная, при глотании он ощущает «треск» в ушах.
  2. Проба Тойнби (глотание при прижатых крыльях носа). Пациент зажимает нос и делает глотательные движения. При хорошей проходимости СТ также ощущается «треск» в ушах.
  3. Проба Вальсальвы (натуживание при прижатых к перегородке крыльях носа).
  4. Продувание по Политцеру (с помощью специального баллона).
  5. Катетеризация СТ.

II. Стадия острого катарального воспаления. Больной начинает жаловаться на боль в ухе за счет сдавления болевых рецепторов экссудатом. Ухудшается общее состояние пациента, появляется субфебрилитет. При отоскопии: барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются. Аудиологически выявляется кондуктивная тугоухость.

III. Стадия острого гнойного воспаления. Эта стадия обусловлена инфицированием CУ через СТ. В экссудате полостей СУ происходит накопление нейтрофилов, отмечается нагноение серозного экссудата. Боль в ухе резко усиливается. Нарастают симптомы интоксикации: ухудшается общее состояние, температура достигает фебрильных цифр. Отмечаются изменения в клиническом анализе крови. Аудиометрия и камертональное исследование, как и в предыдущей стадии, свидетельствуют о кондуктивной тугоухости. Отоскопически определяется выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, имеется ее выбухание различной степени выраженности. За счет давления гнойного секрета, его протеолитической активности в барабанной перепонке может появиться перфорация, через которую происходит эвакуация гноя в слуховой проход.

IV. Постперфоративная стадия. Боль в ухе стихает, иногда резко, общее состояние больного постепенно нормализуется. Отоскопически определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое. В случае благоприятного течения процесс переходит в последнюю фазу. Аудиологически и камертонально определяется кондуктивная тугоухость.

V. Репаративная стадия. Во время этой стадии воспаление в СУ купируется, перфорация закрывается рубцом [6].

Основными бактериальными возбудителями ОСО являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, реже Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. В 8% случаев при ОСО одновременно выделяется S. pneumoniae и Н. influenza [8].

Одними из наиболее известных критериев установки диагноза ОСО у детей от 6 месяцев до 12 лет можно считать критерии диагностики ОСО Американской Академия педиатрии (ААP) и Американской Академия семейной медицины (AAFP) 2013 г.:

  1. Диагноз ОСО должен устанавливаться при умеренном или выраженном выбухании барабанной перепонки или при наличии отореи, не вызванной наружным отитом.
  2. Диагноз ОСО должен устанавливаться при легком выбухании барабанной перепонки и недавней оталгии (менее 48 часов) или выраженной гиперемии барабанной перепонки (у детей доречевого периода рассматриваются эквиваленты – подергивание, трение ушной раковины или интенсивная гиперемия барабанной перепонки).
  3. Диагноз ОСО не должен устанавливаться в отсутствие отоскопических или тимпанометрических признаков наличия экссудата в барабанной полости [9, 10].

Лечение ОСО должно быть комплексным и включать адекватные терапевтические мероприятия, которые можно разделить на местные и общие. Обязательно лечение сопутствующего ринита или риносинусита.

В первые сутки заболевания назначаются многокомпонентные ушные капли, в т.ч. для купирования болевого синдрома, обусловленного отеком барабанной перепонки и ее напряжением. Средством выбора для локального обезболивания и уменьшения воспалительных явлений при ОСО являются ушные капли, состоящие из комбинации препаратов феназона и лидокаина гидрохлорида.

По данным M. Verleye и J.M. Gillardin, комбинация феназона и лидокаина сокращает время наступления анестезии, увеличивает ее длительность и выраженность [11].

Для уменьшения воспалительной реакции возможно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов. При выраженном болевом синдроме наряду с местными анальгетиками могут применяться и пероральные [12].

В случае отсутствия эффекта от комплексного лечения в течение суток, а тем более при усугублении клинической симптоматики следует рассмотреть вопрос о целесообразности тимпанопункции или парацентеза.

При наличии перфорации барабанной перепонки проводят туалет слухового прохода с применением дезинфицирующих растворов с последующим введением ушных капель, содержащих антибактериальные препараты. Преимущество такого способа введения – местное воздействие в очаге воспаления и отсутствие системного действия. Однако следует помнить о недопустимости использования ушных капель, содержащих ототоксические антибактериальные препараты при наличии перфораций барабанной перепонки.

В ряде случаев прибегают к применению антибактериальных препаратов системного действия с учетом эпидемиологической ситуации, особенностей клинической картины, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, сведений о ранее проведенной антибактериальной терапии и переносимости лекарственных препаратов.

Споры о необходимости антибактериальной терапии при ОСО у детей не утихают. До недавнего времени абсолютными показаниями к применению антимикробных препаратов при ОСО считались: возраст до 2 лет; тяжелые формы ОСО, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, температурой тела выше 38°C и сохранением симптомов более 24 часов [13].

В настоящее время детям до 6 месяцев рекомендовано назначение антибиотиков во всех случаях ОСО независимо от точности диагноза и тяжести течения.

При этом считается, что диагноз ОСО может быть точно установлен при наличии всех четырех его критериев:

  • острое, часто внезапное появление симптомов;
  • наличие жидкости в полости СУ (выбухание барабанной перепонки, ограничение или отсутствие ее подвижности, оторея);
  • симптомы воспаления СУ (гиперемия барабанной перепонки или выраженная оталгия, приводящая к нарушению повседневной активности или сна);
  • снижение слуха (только у детей старшего возраста) [14].

Детям от 6 месяцев до 2 лет антибактериальная терапия проводится в случае точно установленного диагноза. В случае сомнительного диагноза применяется выжидательная тактика – симптоматическая терапия и динамическое наблюдение в течение 48–72 часов [14].

С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин. В отсутствие достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на амоксициллин/клавулановая кислота [6].

При остром воспалении СУ особое внимание необходимо уделять восстановлению функции СТ. Для уменьшения отека в области носоглоточного устья СТ и восстановления ее вентиляционной и дренирующей функций показано использование местных (назальных) деконгестантов, которые необходимо закапывать в нос при запрокинутой назад голове.

Нормализации функции СТ способствует продувание по Политцеру (возможное лишь после купирования воспаления в носу и носоглотке) или с помощью ушного катетера. При этом возможно введение через просвет катетера лекарственной смеси, содержащей раствор антибиотика, и по нескольку капель глюкокортикоида, а также симпатомиметика [15].

Следует помнить, что при ОСО возникает риск развития сенсоневральной тугоухости [16].

Для выявления тугоухости, дифдиагностики и определения адекватной лечебной тактики в план обследования детей с ОСО необходимо включать проведение камертонального исследования, аудиометрии (тональной пороговой – у детей старше 5 лет, речевой и игровой – у детей старше 1,5 лет) [17], тимпанометрии и ETF-теста.


Литература


1. Paradise J.L., Rockette H.E., Colborn D.K., Bernard B.S., Smith C.G., Kurs-Lasky M., Janosky J.E. Otitis media in 2253 Pittsburgh-area infants: prevalence and risk factors during the first two years of life. Pediatrics. 1997;99(3):318–33.

2. University of Michigan Health System. Otitis Media Guideline. April, 2013, 12 p.

3. Teele D.N., Klein J.O., Rosner B. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in Greater Boston. J. Infect. Dis. 1989;160(1):83–94.

4. Uhari M., Mantyssaari K., Niemela M. Meta-analitic review of the risk factors for acute otitis media. Clin. Infect. Dis. 1996;22(6):1079–83.

5. Пальчун В.Т., Крюков А. И. Кунельская Н.Л. и др. Острый средний отит. Вестник оториноларингологии. 1997;6:7–11.

6. Рязанцев С.В., Карнеева О.В., Гаращенко Т.И., Гуров А.В., Косяков С.Я., Поляков Д.П., Никифорова Г.Н. Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов. Клинические рекомендации. М., 2014. 24 с.

7. Лучихин Л.А. Острый средний отит. Лечащий врач. 2003;8:35–41.

8. Баранов А.А., Страчунский Л.С. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Практические рекомендации. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2007;9(3):200–10.

9. Lieberthal A.S., Carroll A.E., Chonmaitree T., Ganiats T.G., Hoberman A., Jackson M.A., Joffe M.D., Miller D.T., Rosenfeld R.M., Sevilla X.D., Schwartz R.H., Thomas P.A., Tunkel D.E.. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):964–99.

10. Barclay L. Pediatric ear infection: updated AAP treatment guidelines. Medscape Medical News. February 25, 2013.

11. Verleye M., Girard P., Gillardin J.M. Potentiation of local anesthesic action of lidocaine by phenasone. J. Neurochem. 1993;61:225–27.

12. Sacko H.B., Telly N., Coulibaly S., Sanogo H., Fane S., Bagayogo H.D. Congestive Acute Otitis Media of and Bouare M Children in Mali with or without Antibiotic, Place the Analgesic? J. Otolaryngol. 2016;6(2):32–7.

13. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Смоленск, 2007. 464 с.

14. Козлов Р. С. Антибиотики при остром среднем отите у детей: кому, когда, как? Детская оториноларингология. 2011;1:20–4.

15. Лучихин Л.А. Лечение воспалительных заболеваний среднего уха. Лечащий врач. 2004;8:6–10.

16. Загорянская М.Е., Румянцева М.Е., Каменецкая С.Б. Тезисы конференции «Современные методы диагностики и реабилитации больных с патологией внутреннего уха». М., 1997. С. 23–4.

17. Лях Г.С., Марусева А.М. Аудиологические основы реабилитации детей с нейросенсорной тугоухостью. Л., 1979. 234 с.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: О.В. Зайцева – к.м.н., начальник отдела вестибулологии и отоневрологии ФГБУ НКЦО ФМБА России, Москва; e-mail: o.v.zaytseva@yandex.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа