Сравнительный анализ развития и течения инфаркта миокарда у курящих и не куривших пациентов


Н.В. Корнеева (1), С.Л. Жарский (1), Б.П. Шевцов (2), А.О. Щербань (1), Н.К. Фисенко (1)

1) ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Хабаровск 2) КГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Минздрава Хабаровского края

Представлены результаты ретроспективного анализа 681 истории болезни пациентов с заключительным диагнозом «инфаркт миокарда» за 2015 г., проведенного с целью выявить особенности инфаркта миокарда (ИМ) у курящих пациентов по сравнению с не курившими. Показано, что курение способствует развитию ИМ в более молодом возрасте, несмотря на менее отягощенный анамнез по сопутствующим факторам сердечно‐сосудистого риска. Течение ИМ у курящих лиц отличается бóльшим размером некроза и требует большего объема мероприятий по коронарной реваскуляризации, включая тромболитическую терапию и стентирование.

Введение

Курение – известный фактор риска развития атеросклероза, приводящего к возникновению ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ). При курении риск развития ИБС в 1,5 раза выше, а при выкуривании более 20 сигарет в день – в 2 раза выше, чем у не куривших [1]. У постоянных курильщиков, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), риск нового коронарного события по сравнению с не курившими, увеличен в 2,5 раза [2]. В то же время прекращение курения остается потенциально эффективной мерой вторичной профилактики и улучшает прогноз после сердечного события [3, 4].

Целью исследования было выявление особенностей ИМ у курящих пациентов по сравнению с не курившими.

Материал и методы

Изучению подвергнуты истории болезни всех пациентов, находившихся на лечении в отделении неотложной кардиологии Краевой клинической больницы № 2 Хабаровска с заключительным диагнозом «инфаркт миокарда» за 2015 г., всего 681 случай. Согласно цели исследования, было сформировано 2 группы наблюдения: 1-я группа – курящие (n=250), 2-я группа – не курившие (n=431). Средний койко-день в 1-й и 2-й группах составил 8,34±0,09 и 8,88±0,08 дня соответственно. Из историй болезни в базу данных вводили информацию о поле, возрасте, массо-ростовых показателях пациентов, наличии в анамнезе предшествовавших артериальной гипертензии (АГ), ИБС (в т.ч. ИМ), нарушений сердечного ритма, сахарного диабета (СД); характере и объеме получаемого амбулаторно лечения сопутствующей патологии. Для выявления возрастных особенностей в каждой группе осуществили деление по возрасту с интервалом в 10 лет. Таким образом, получили 7 возрастных подгрупп: 30–39 лет, 40–49, 50–59, 60–69, 70–79, 80–89 лет и 90–94 года (см. рисунок). Также фиксировали жалобы пациентов при поступлении, особенности настоящего ИМ и его осложнения. Анализировали лечение коронарного тромбоза: проведение медикаментозного тромболизиса, результаты ангиопластики и стентирования. По протоколу коронарной ангиографии (КАГ) отмечали число сосудов, пораженных атеросклерозом, сосудов с гемодинамически значимыми стенозами (≥75%) [5], число установленных стентов. Оценивали фракцию выброса (ФВ) левого желудочка по данным эхокардиографии (ЭхоКГ).

Статистический анализ данных выполнен в Центре «Биостатистика» с помощью статистических пакетов SAS 9.4 и Statistica 10. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. При проверке нормальности распределения количественных признаков в группах сравнения с использованием критериев Колмогорова–Смирнова, Шапиро– Уилка, Крамера-фон-Мизеса и Андерсона–Дарлинга выяснено, что в обеих группах по всем анализируемым признакам нормальное распределение отсутствовало. В связи с этим для сравнения центральных параметров групп использовали непараметрический метод анализа с критерием Ван-дерВардена. При этом проверка гипотез равенства дисперсий производилась с помощью критериев Сиджела–Тьюки и Ансари–Брэдли [6, 7].

Исследование связи между парами дискретных качественных признаков проведено с использованием анализа таблиц сопряженности. Помимо оценки достигнутого уровня статистической значимости, χ2-критерия оценивали интенсивность связи анализируемых признаков с помощью V-коэффициента Крамера [6, 7].

Результаты исследования

Результаты анализа предшествовавших настоящему ИМ факторов риска и сопутствовавших заболеваний у пациентов на момент поступления в стационар приведены в табл. 1.

ИМ у курящих развивался на 12,4 года раньше, чем у не куривших пациентов (средний возраст – 56,3±0,7 и 68,6±0,5 года соответственно; р<0,0001). Среди курящих пациентов преобладали мужчины (84%). Результаты анализа демонстрируют наличие положительной связи между признаками «курит» и мужским полом (величина V-критерия Крамера – 0,3499), подобная связь выявлена ранее другими исследователями [8, 9].

На рисунке представлено деление курящих и не куривших пациентов по возрастным группам. В группах 30–39, 40–49 и 50–59 лет превалировали курящие мужчины, тогда как в более старших возрастных группах (60–69 и 70–79 лет) начинали преобладать не курившие мужчины, а затем не курившие женщины. Таким образом, среди курящих пациентов ИМ чаще развивался в возрасте до 60 лет (54,8%), в то время как у не куривших он случился в этом возрасте только в 17,2% случаев.

Пациенты обеих групп имели избыточную массу тела, но у курящих индекс массы тела был меньше, чем у не куривших, – 27,5±0,3 против 28,9±0,3 кг/м2 (р=0,0005).

Предшествовавшую ИМ АГ в группе курящих выявляли реже (в 79,2%) по сравнению с группой не куривших (91,9%), при этом ее длительность и степень были меньшими. Курящие пациенты до инфаркта реже страдали стенокардией (35,8 против 57,1% без отличий по ее функциональному классу), длительность ИБС у них была меньшей (5,5±0,8 против 8,0±0,5 года), и они имели меньший функциональный класс ХСН по сравнению с никогда не курившими. Кроме того, у них реже, чем у не куривших, наблюдали недостаточность МК (10 против 16,9%), фибрилляцию предсердий (8,4 против 14,1%) и СД 2 типа (6 против 18,6%).

У курящих пациентов анамнез был реже отягощен перенесенными ранее ИМ (в среднем 0,3±0,04 против 0,5±0,05).

Таким образом, курящие пациенты были моложе и имели менее отягощенный анамнез по предшествовавшим сердечно-сосудистым заболеваниям и СД 2 типа.

Характеристика ИМ в исследуемых группах представлена в табл. 2.

Курящие чаще страдали впервые возникшим ИМ, чем не курившие (90 и 83,5% соответственно; р=0,0193), и реже повторным ИМ по сравнению с пациентами 2-й группы (17,6 и 25,5% соответственно; р=0,0172). Трансмуральный ИМ развивался с одинаковой частотой в обеих группах, крупноочаговый нетрансмуральный ИМ чаще был у курящих пациентов (64 против 52%; р=0,0023), тогда как мелкоочаговый (не-Q) ИМ чаще отмечен у не куривших (29,2 против 18%; р=0,0011). Поскольку курящие пациенты были значительно моложе не куривших, наши данные подтверждают результаты исследований, выполненных в нашей клинике ранее Б.З. Сиротиным и соавт. [12], а также данные, полученные другими авторами [10, 11, 13], о том, что ИМ у людей более молодого возраста характеризуется большей глубиной и обширностью некроза.

У курящих лиц выявлена статистически значимая положительная связь с развитием заднего и нижнего ИМ, у не куривших же чаще развивался передний и циркулярный ИМ. Эти особенности совпадают с результатами крупного эпидемиологического исследования, по данным которого нижний ИМ также чаще развивался у курящих, а передний – у никогда не куривших пациентов [14]. Перегородка, верхушка и боковая стенки левого желудочка повреждались с одинаковой частотой в обеих группах. Несмотря на более молодой возраст курящих и меньшее бремя предшествовавших сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и СД, число зон некроза миокарда, определяемое отведениями ЭКГ, в этой группе не отличалось от показателей у не куривших (2±0,04 в 1-й группе и 2±0,03 во 2-й; р=0,7335). ФВ левого желудочка в обеих группах также оказалась одинаковой (49±0,6 у курящих и 49±0,5 у не куривших; р=0,4824).

Анализ данных ангиографии в исследуемых группах представлен в табл. 3.

КАГ при ИМ курящим пациентам выполняли чаще (р<0,0001), при этом число пораженных атеросклерозом сосудов у них в среднем было значимо меньшим (1,9±0,1), чем у не куривших (2,2±0,1; р=0,0240). Поражение одного сосуда чаще наблюдали у курящих (38,3 против 24,9%), трех – у не куривших (35 против 23,4%; p<0,001).

Среднее число сосудов с гемодинамически значимыми стенозами (≥75%, в т.ч. сосудов с тромботической окклюзией, требовавших стентирования) в обеих группах было идентичным. В то же время значимый стеноз в одной или двух коронарных артериях чаще выявляли у курящих пациентов. Многососудистое гемодинамически значимое поражение коронарного русла с вовлечением трех или четырех сосудов чаще выявляли в группе не куривших. У курильщиков реже выявляли отсутствие гемодинамически значимых стенозов (3,62 против 9,83% у не куривших).

Курильщики чаще подвергались стентированию (87,3 против 73,8% по сравнению с не курившими). Указанная разница, по нашему мнению, обусловлена большей частотой многососудистого поражения артерий сердца в группе не куривших пациентов, что являлось причиной отказа от установки стентов с рекомендацией дальнейшего направления на операцию коронарного шунтирования. Курильщикам чаще устанавливали один (77,8%) и два стента (13,9%). Среднее число установленных стентов в группе курящих было большим по сравнению с группой не куривших (1,12±0,04 и 0,98±0,03 соответственно; р=0,0028). Полученные нами данные совпадают с результатами L. Metz и соавт., также отметивших, что курящие пациенты имели менее выраженное поражение коронарных сосудов, но подвергались более агрессивному инвазивному лечению [15].

Курящим пациентам с ИМ стент чаще устанавливали в переднюю нисходящую артерию (35,2%; р=0,016). Тромбоз стента встречался в обеих группах с одинаковой частотой (р=0,8948).

Курящим пациентам чаще проводили медикаментозный тромболизис (11,2%) по сравнению с 6,5% у не куривших (р=0,0313). Данный подход – весьма обоснованный, по мнению ряда авторов [16–18], указавших на больший тромботический компонент с относительно меньшим бременем атеросклеротической бляшки у данной категории пациентов.

Обсуждение

Подводя итоги, можно отметить, что курящие пациенты переносили ИМ в среднем на 12,4 года раньше, чем не курившие. В 84% случаев это были мужчины, более чем у половины курящих ИМ развивался в возрасте до 60 лет. Курильщики к моменту развития ИМ имели менее длительный анамнез по АГ, ИБС, в меньшем проценте случаев страдали сопутствующими СД, фибрилляцией предсердий, недостаточностью МК и ожирением, что мы объясняем разницей в возрасте. Полученные результаты совпадают с данными других исследований, авторы которых также отметили, что курящие пациенты с ИМ были на 7–10 лет моложе не куривших [14,16], реже страдали АГ, фибрилляцией предсердий и СД [19]. В то же время T. Gupta и соавт. в своем наблюдении отметили, что курящие пациенты чаще не куривших страдали ожирением, предшествовавшей ИБС и имели в анамнезе ИМ [14].

В нашем исследовании обнаружена связь курения с нижней и задней локализацией ИМ. Мы не смогли объяснить причину этого феномена, однако аналогичные данные были получены и другими авторами [14]. Тот факт, что курильщики в 90% случаев переносили крупноочаговый ИМ в отличие от не куривших, у которых чаще наблюдали ИМ без зубца Q, может быть объяснен более молодым возрастом куривших пациентов. Это согласуется с результатами ранее опубликованных работ о том, что ИМ у людей молодого возраста отличается большей глубиной и обширностью некроза [10–13].

Курящим проводилось более интенсивное лечение коронарного тромбоза с использованием медикаментозного тромболизиса и интракоронарного вмешательства, которое в 87,3% случаев заканчивалось установкой 1 или 2 стентов, о чем также сообщали ранее и другие авторы [15–18]. Чаще у курящих наблюдалось однососудистое поражение, как правило, с вовлечением передней нисходящей или правой коронарной артерии сердца.

Несмотря на более молодой возраст и менее отягощенный анамнез по сопутствующим заболеваниям, а также более активное лечение ИМ у куривших, число зон поражения миокарда и величина ФВ левого желудочка были сопоставимыми с группой не куривших. Зарубежные коллеги, исследуя ФВ на 30-й день после ОИМ, также не обнаружили различий в группах с разным статусом курения [20].

Заключение

Проведенное исследование подтвердило неблагоприятное влияние курения на возникновение ИМ. Курящие пациенты переносили ИМ в более молодом возрасте, несмотря на менее отягощенный анамнез по сопутствующим факторам сердечно-сосудистого риска по сравнению с не курившими. Течение ИМ у курящих отличалось бóльшим размером некроза и требовало большего объема мероприятий по коронарной реваскуляризации, включая тромболитическую терапию и стентирование. Это обосновывает проведение настоятельных рекомендаций пациентам по отказу от курения, которые должны давать врачи любой специальности в качестве мер первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.


Литература


1. Осипов А.Г., Силкина С.Б., Правдина Е.А. Факторы риска и относительный коронарный риск у лиц молодого возраста. Кардиоваск. тер. и проф. 2012;1:41–2.

2. Rallidis L.S., Pavlakis G. The fundamental importance of smoking cessation in those with premature ST-segment elevation acute myocardial infarction. Curr. Opin. Cardiol. 2016;31(5):531–36.

3. Critchley J.A., Capewell S. Mortality risk reduction associated with coronary heart disease: a systematic review. JAMA. 2003;290:86–97.

4. Chow C.K., Jolly S., Rao-Melacini P., Fox K.A.A., Anand S.S., Yusuf S. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes. Circulation. 2010;121(6):750–58.

5. Меркулов Е.В., Миронов В.М., Самко А.Н. Коронарная ангиография, вентрикулография, шутнография. В илл. и схемах. М., 2011. 100 с.

6. Ланг Т.А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине. Руководство для авторов, редакторов и рецензентов. Пер. c англ. / Под ред. В.П. Леонова. М., 2011. 480 с.

7. Справочник по прикладной статистике. В 2 т. Пер. с англ. / Под ред. Э. Ллойда, У. Ледермана, Ю.Н. Тюрина. М., 1989. Т. 1. 510 с.; 1990. Т. 2.526 с.

8. Matsis K., Holley A., Al-Sinan A., Matsis P., Larsen P.D., Harding S.A. Differing Clinical Characteristics Between Young and Older Patients Presenting with Myocardial Infarction. Heart Lung Circ. 2017;26(6):566–71.

9. Lloyd A., Steele L., Fotheringham J., Iqbal J., Sultan A., Teare M.D., Grech E.D. Pronounced increase in risk of acute ST-segment elevation myocardial infarction in younger smokers. Heart. 2017;103(8):586–91.

10. Аронов Д.М. Коронарная недостаточность у молодых. М., 1974. 166 с.

11. Голофеевский В.Ю., Сотников А.В., Яковлев В.В. и др. Особенности течения инфаркта миокарда в молодом и среднем возрасте. Клин. медицина. 2009:2:21–3.

12. Сиротин Б.З., Мартовицкая А.А., Бандурко Л.П., Шевцов Б.П., Кейзер Н.П. Инфаркт миокарда в молодом возрасте: факторы риска, клинические особенности, физическая реабилитация, сократительная способность миокарда в постинфарктном периоде. Дальневосточн. мед. журн. 1998;4:17–20.

13. Chen K.Y., Rha S.W., Li Y.J., Jin Z., Minami Y., Park J.Y., Poddar K.L., Ramasamy S., Wang L., Li G.P., Choi C.U., Oh D.J., Jeong M.H.; Korea Acute Myocardial Infarction Registry Investigators. ‘Smoker’s paradox’ in young patients with acute myocardial infarction. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2012;39(7):630–35.

14. Gupta T., Kolte D., Khera S., Harikrishnan P., Mujib M., Aronow W.S., Jain D., Ahmed A., Cooper H.A., Frishman W.H., Bhatt D.L., Fonarow G.C., Panza J.A.. Smoker’s Paradox in Patients With ST‐Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. J. Am. Heart Association. 2016;5:e003370.

15. Metz L., Waters D.D. Implications of cigarette smoking for the management of patients with acute coronary syndromes. Prog. Cardiovasc. Dis. 2003;46(1):1–9.

16. Weisz G., Cox D.A., Garcia E., Tcheng J.E., Griffin J.J., Guagliumi G., Stuckey T.D., Rutherford B.D., Mehran R., Aymong E., Lansky A., Grines C.L., Stone G.W. Impact of smoking status on outcomes of primary coronary intervention for acute myocardial infarction –the smoker’s paradox revisited. Am. Heart J. 2005; 150:358–34.

17. Bullen C. Impact of Tobacco Smoking and Smoking Cessation on Cardiovascular Risk and Disease. Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. 2008;6(6):883–95.

18. Grines C.L., Topol E.J., O’Neill W.W., et al. Effect of cigarette smoking on outcome after thrombolytic therapy for myocardial infarction. Circulation. 1995;91:298–303.

19. Matsis K., Holley A., Al-Sinan A., Matsis P., Larsen P.D., Harding S.A. Differing Clinical Characteristics Between Young and Older Patients Presenting with Myocardial Infarction. Heart Lung Circ. 2017;26(6):566–71.

20. Gennaro G., Brener S.J., Redfors B., Kirtane A.J., Généreux P., Maehara A., Neunteufl T., Metzger D.C., Mehran R., Gibson C.M., Stone G.W. Effect of Smoking on Infarct Size and Major Adverse Cardiac Events in Patients With Large Anterior ST-Elevation Myocardial Infarction (from the INFUSE-AMI Trial). Am. J. Cardiol. 2016;118(8):1097–104.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: Н.В. Корнеева – к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии ФГБОУ ВО «Дальневосточный госу-
дарственный медицинский университет» Минздрава РФ, Хабаровск; e-mail: Gladkova1982@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа