Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP – International Association for the Study of Pain), хроническая тазовая боль (ХТБ) – это самостоятельное заболевание, проявляющееся постоянной болью в нижних отделах живота и пояснице, продолжающейся не менее 6 месяцев [1].

Эпидемиология

В эпидемиологическом исследовании Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) представлены международные многоцентровые данные о распространенности ХТБ в мире. Согласно результатам 40 исследований с репрезентативными группами участниц, распространенность дисменореи составила в различных странах 16,8–1%, диспареунии − 8–21,8%, нециклической тазовой боли − 2,1–24%. По данным Международного общества по тазовой боли (International Pelvic Pain Society), ХТБ диагностируется у 15% женщин репродуктивного возраста и у 20% женщин, перенесших лапароскопии по поводу тазовой боли. ХТБ является причиной 10% всех обращений к гинекологу, 40% лапароскопий и 10–15% гистерэктомий [2]. Многие пациентки с незначительной тазовой болью, как правило, не обращаются к врачу или остаются без установленного диагноза. Показано, что в 75% случаев проблема обусловлена гинекологическими причинами, в 23% случаев – заболеваниями других органов и систем, в 1–2% – психическими расстройствами [3].

ХТБ не только негативно влияет на качество жизни пациентки и нарушает ее социальную адаптацию, но и приводит к дезорганизации важнейших регуляторных функций организма, затрудняет диагностику различных хронических процессов, а повышенная лекарственная нагрузка при постоянном приеме обезболивающих препаратов или необоснованной антибиотикотерапии может сопровождаться реализацией их побочных эффектов [4, 5].

Патофизиология ХТБ

Сложная анатомия тазовой области, включающей кости, мышцы, фасции, сосуды, нервы и внутренние органы, определяет признаки и симптомы, которые по мере прогрессирования патологии утрачивают специфические характеристики и затрудняют диагностику. Система иннервации таза является очень сложной вследствие обилия нервных волокон, ганглиев и сплетений, при этом различные структуры могут иметь одну и ту же иннервацию, что приводит к их взаимозависимости в процессе регуляции. Органы таза иннервируются соматическим и вегетативным отделами нервной системы, соответственно, генераторы тазовой боли могут быть соматическими или висцеральными. К соматическому отделу иннервации относятся кожа, кости и сочленения таза, мышцы; к вегетативному – мочевой пузырь, мочеточники, прямая и слепая кишки, внутренние половые органы и аппендикс.

Чувствительные волокна соматической нервной системы вместе с болевыми проводниками проходят в составе срамного, крестцового и поясничных нервных сплетений. Нервные проводники обеспечивают появление болевого ощущения непосредственно после оказания раздражающего действия, при этом женщина может локализовать болезненную точку или участок. Иногда глубокая мышечная боль носит тупой, нечетко локализованный характер и может имитировать висцеральную боль.

Однако основная роль в проведении и усилении болевых импульсов принадлежит вегетативной нервной системе. Волокна вегетативной нервной системы обеспечивают более низкую скорость проведения болевого импульса. Возбуждение в зоне восприятия чувствительных рецепторов вегетативной нервной системы будет восприниматься как разлитое болевое ощущение нечеткой локализации со стертыми границами.

Вегетативная нервная система подразделяется на симпатический и парасимпатический отделы. Чувствительные нервные волокна в составе парасимпатических нервов проводят импульсы от следующих органов: маточных связок (кроме круглой и широкой), нижнего отдела матки, шейки матки, верхней части влагалища, прямой и сигмовидной кишки, мочеиспускательного канала, участка мочевого пузыря. Чувствительные нервы, проходя тазовое сплетение, продолжаются в спинной мозг на уровне II–III крестцовых сегментов. Это означает, что болевые импульсы, возникшие где-либо в вышеперечисленных органах, могут иррадиировать в крестец, ягодичные области, нижние конечности. Симпатический отдел вегетативной нервной системы обеспечивает чувствительную иннервацию дна матки, близлежащие к матке участки маточных труб, брыжейку трубы, аппендикс, купол слепой кишки, часть конечного отдела тонкой кишки, дно мочевого пузыря. Нервные проводники, проходя через солнечное и брыжеечные сплетения, продолжаются в спинной мозг. Болевые импульсы, образованные в одном или нескольких из перечисленных анатомических образований, будут субъективно ощущаться как болезненные ощущения внизу живота [6].

ХТБ может и не сопровождаться какой-либо тканевой или органной патологией, что указывает на возможность не ноцицептивного, а нейропатического характера боли. Хроническая боль часто ассоциирована с изменениями в центральной нервной системе (ЦНС), поддерживающими болевые ощущения в отсутствие патологии органов и тканей, при этом возможно искажение восприятия – неболезненные импульсы воспринимаются как болезненные (алодиния), или усиление восприятия – потенцирование малоболезненных импульсов (гипералгезия). Так, при гипералгезии мышц таза с множеством триггерных точек возможны проявления патологии других органов – матки (дисменорея, диспареуния) или кишечника (синдром раздраженного кишечника). Патологическая эфферентная импульсация становится причиной функциональных и структурных нарушений, а также психологических проблем, которые в свою очередь модифицируют механизмы боли [7]. В недавнем исследовании 1079 участников проекта MAPP (Multidisciplinary Approach to the Study of Chronic Pelvic Pain) было показано, что распространенная боль ассоциирована с патологическими изменениями структур головного мозга, а также со снижением физической и ментальной активности, в этом случае для облегчения тазовой боли рекомендуется таргетное воздействие на ЦНС [8].

В работе D. Hoffman [9], основанной на результатах нейроанатомических исследований, приведены возможные причины развития множества симптомов, затрагивающих различные органы при ХТБ:

1. Висцеро-висцеральная конвергенция, или конвергенция иннервации различных тазовых органов на уровне спинного мозга, при антидромном распространении импульса приводит к нарушениям в нескольких органах при первичном поражении одного органа.
2. Висцеро-соматическая конвергенция объясняет, почему патология тазового органа может приводить к гипералгезии и мышечной дисфункции. Афферентные импульсы от пораженного органа конвергируют с афферентными соматическими импульсами до определенного сегмента спинного мозга, затем в этой зоне генерируется антидромная передача импульса к соматическим структурам. Этот механизм объясняет, например, гипералгезию прямой мышцы живота при дисменорее и эндометриозе.
3. Гипертонус мышц тазового дна сопровождается появлением висцеральных симптомов вследствие прямого мышечного давления на тазовые органы, а также висцеро-соматической конвергенции.
4. Центральная сенсибилизация, связанная с процессами, происходящими в ЦНС при длительном восприятии боли, приводит к расширению рецептивных полей, т.е. источник боли воспринимается как более распространенный, чем реально существующий [9].

Важным компонентом формирования ХТБ является нарушение кровообращения в органах малого таза, обусловленное венозным застоем, варикозным расширением сосудов и венозных сплетений. Хроническое венозное полнокровие сосудов приводит к раздражению рецепторов серозных покровов внутренних половых органов и брюшины, что и осознается как боль. Опущение тазовых органов, наличие опухолей в малом тазу, увеличенных лимфатических узлов, ретрофлексия матки и расширение вен прямой кишки также являются причиной венозного полнокровия. Длительное отсутствие оргазма также может стать причиной хронического переполнения венозных и лимфатических сосудов, что ведет к развитию конгестивного (застойного) метрита, структурным изменениям связочного аппарата матки и яичников.

Вне зависимости от причины возникновения венозное полнокровие и переполнение сосудистых сплетений малого таза приводят к нарушениям капиллярного кровотока, недостаточному снабжению кислородом и необходимыми веществами клеток, нарушению выведения продуктов жизнедеятельности клеток. Нарушения гемодинамики тазовых органов, тканевого и клеточного дыхания сопровождаются патологическими изменениями рецепторов и нервных проводящих путей, нервных ганглиев, сплетений [10].

Восприятие и осознание болевого синдрома в дальнейшем зависят от многих факторов: психологического типа женщины, порога болевой чувствительности, наличия или отсутствия сопутствующих соматических заболеваний, образа жизни, интеллекта и семейного статуса женщины.

Основные причины хронической тазовой боли у женщин

Среди гинекологических причин можно выделить следующие [11]:

Циклические:

• лисменорея;
• эндометриоз (аденомиоз и наружный эндометриоз);
• предменструальный синдром.

Нециклические:

• спаечный процесс вследствие воспалительных процессов внутренних половых органов в анамнезе;
• спаечный процесс после операций в малом тазу (урологических, гинекологических, проктологических);
• хронические инфекционные заболевания органов малого таза;
• конгестивный синдром;
• миома матки;
• эндометриоз;
• опухоли яичников;
• внутриматочная контрацепция;
• туберкулез женских половых органов;
• аномалии развития половых органов;
• злокачественные образования матки и шейки матки;
• синдром Аллена–Мастерса.

В группе причин негинекологического характера выделяют следующие:

1. Патология опорно-двигательной системы:
   • остеохондроз (чаще пояснично-крестцовый);
   • артроз крестцово-копчикового сочленения;
   • грыжи межпозвонковых дисков;
   • опухоли костей таза, метастазы в позвоночник и тазовые кости;
   • патология симфиза;
   • туберкулезное поражение опорно-двигательного аппарата.
2. Новообразования забрюшинного пространства:
   • ганглионеврома;
   • опухоли почек.
3. Болезни периферической нервной системы:
   • воспалительные или другие повреждения тазовых или крестцовых нервных узлов или сплетений (плекситы).
4. Патология желудочно-кишечного тракта:
   • спаечная болезнь;
   • проктит;
   • хронический колит;
   • синдром раздраженного кишечника;
   • аппендикулярно-генитальный синдром.
5. Заболевания мочевыделительной системы:
   • нефроптоз различных степеней выраженности;
   • неправильное расположение почки, дистопия;
   • аномалия развития почек (удвоение и др.);
   • мочекаменная болезнь;
   • хронический цистит.
6. Психические заболевания:
   • эпилептические припадки;
   • депрессивный синдром;
   • шизофрения.

Гинекологические причины ХТБ

1. Циклические гинекологические причины

Дисменорея встречается в популяции с частотой 26–50% и подразделяется на первичную (эссенциальную), не связанную с анатомическими изменениями в половых органах, и вторичную, обусловленную патологическими процессами гениталий. Первичная дисменорея наблюдается чаще у девушек или нерожавших женщин и характеризуется острыми судорожными или тянущими болями в животе, иногда тошнотой, рвотой, потливостью и другими вегетативными нарушениями, начинающимися одновременно с менструацией (или немного раньше) и продолжающимися 48–72 часа. Боль связана с активацией тазовой или тораколюмбальной афферентной иннервации, обусловленной сокращениями миометрия, приводящей к ишемии и гипоксии матки, а также гиперпродукцией простагландинов и лейкотриенов, влияющих на афферентные нервные окончания. Гиперпростагландинемия играет ведущую роль в патогенезе первичной дисменореи и лежит в основе большинства как локальных, так и общих симптомов. Важную роль играют также изменения в ЦНС и факторы окружающей среды [12, 13]. Терапия первичной дисменореи основана на применении ингибиторов синтеза простагландинов (нестероидных противовоспалительных средств – НПВС) и комбинированных оральных контрацептивов – КОК [14, 15].

Вторичная дисменорея обычно является симптоматической и сочетается с ановуляторными циклами. Основной причиной вторичной дисменореи считается эндометриоз, среди других причин следует отметить аномалии развития половых органов, цервикальный стеноз, внутриматочные синехии, синдром Аллена–Мастерса.

Эндометриоз, являющийся наиболее частой причиной ХТБ, поражает 10% женщин репродуктивного возраста [16] и выявляется у 28–74% пациенток при лапароскопии, произведенной по поводу ХТБ [11]. Неудовлетворительные результаты лечения больных эндометриозом могут проявляться развитием у них хронического болевого синдрома, частота которого составляет от 5 до 50% и более. При этом необходимость выполнения повторных операций при рецидивах тяжелого эндометриоза, расширение объема оперативного вмешательства усугубляют синдром ХТБ [2].

Наиболее частыми симптомами эндометриоза являются дисменорея, диспареуния, бесплодие и аномальные маточные кровотечения. Боль обычно достигает пика в дни менструаций, когда в очагах эндометриоза происходят циклические расстройства, сходные с происходящими в эндометрии, а также связана с сопутствующими воспалительными нарушениями, изменениями в нервных окончаниях и спаечным процессом, в который нередко вовлечены нижние отделы кишечника. При длительном течении заболевания боль утрачивает периодичность, приобретая характер хронического болевого синдрома. Боль возможна также при дефекации (при поражении прямой кишки или ее вовлечении в спаечный процесс) и мочеиспускании (при поражении мочевого пузыря). Некоторые пациентки испытывают дискомфорт и болевые ощущения при половом акте (диспареуния). Как правило, этот симптом встречается у женщин с поражением крестцово-маточных связок, ректовагинальной перегородки, прямокишечно-маточного пространства и влагалища.

С помощью объективного осмотра можно выявить опухолевидные образования в области придатков матки (эндометриоидные кисты), увеличение матки и ограничение ее подвижности (аденомиоз), уплотнение или объемное образование в ретроцервикальной области (эндометриоз ректовагинальной перегородки), болезненность при пальпации стенок малого таза и крестцово-маточных связок, указывающие на возможный перитонеальный эндометриоз. При осмотре или кольпоскопии влагалищной части шейки матки и влагалища легко обнаружить эндометриоидные очаги [17].

Для уточнения диагноза проводят ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную или компьютерную томографию [18]. По данным ВОЗ, задержка при установлении объективного диагноза эндометриоза в случае обращения больных к врачам общей практики составляет в среднем 6,7 года (от 5,5 до 8,3 года), что коррелирует с увеличением числа болевых симптомов (ХТБ, дисменорея, диспареуния) и меноррагии [2]. Окончательный диагноз наружного эндометриоза может быть установлен лишь на основании данных, полученных при непосредственном визуальном осмотре очагов, подтвержденных результатами гистологического исследования, в связи с чем и для раннего определения причины возникновения хронической тазовой боли целесообразно проведение диагностической лапароскопии. При лапароскопии могут быть обнаружены очаги эндометриоза на брюшине полости таза и яичниках, эндометриоидные кисты яичников (эндометриомы), эндометриоз ректовагинальной перегородки, мочевого пузыря и аппендикса, спаечный процесс. Лапароскопия позволяет выявлять характерные для внутреннего эндометриоза признаки: «мраморный» рисунок и бледность наружного покрова матки, равномерное увеличение ее размеров при диффузной форме, значительное утолщение передней или задней стенок матки, деформацию стенки матки узлами аденомиоза при очаговых и узловых формах [2].

Лечение при наличии болевых симптомов, предположительно вызванных эндометриозом, или хирургически подтвержденного заболевания включает анальгетическую и гормональную терапию, а также при необходимости коррекцию вегетативных и тревожно-депрессивных расстройств.

Предменструальный синдром (ПМС) характеризуется появлением тазовой боли в сочетании с другими физическими и психическими симптомами во второй фазе овуляторного цикла. Частота синдрома среди женщин репродуктивного возраста достигает 12% [19]. Причины ПМС окончательно не установлены, однако связаны с гормональными механизмами: повышение уровня эстрогенов, изменения в системе ренин–ангиотензин, избыток вазопрессина. Клинически синдром проявляется увеличением живота, отеками, мастодинией, головной болью, изменениями настроения. Основу терапии составляют НПВС, возможно назначение диуретиков, КОК, антидепрессантов [19].

2. Нециклические гинекологические причины

Спаечный процесс в малом тазу. Образование тазовых спаек имеет место вследствие травмирования висцеральной или париетальной брюшины, чаще всего при оперативных вмешательствах, эндометриозе или тазовой инфекции. Хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости являются причиной спаечного процесса в 70% случаев. При ишемическом повреждении брюшины лизиса фибрина не происходит вследствие уменьшения фибринолитической активности, что приводит к образованию фиброзных адгезий. Гранулематозный воспалительный процесс в ответ на попадание в брюшную полость инородных тел (тальк, марля, шовный материал) также вносит вклад в развитие адгезивного процесса. Возникновение тазовой боли при спаечном процессе объясняют механическим компонентом: пациентки испытывают боль вследствие механической стимуляции (растяжения) висцеральных ноцирецепторов [20]. Лечение тазовой боли при спаечном процессе заключается в лапароскопическом адгезиолизисе, что позволяет достигать положительных результатов и уменьшения симптомов боли 65–85% пациенток [21].Лечебный эффект сохраняется у 75% больных в течение 6–12 месяцев после оперативного вмешательства [3].

Эндометриоз при поздней диагностике и длительном течении сопровождается утратой цикличности боли, болевой синдром становится хроническим [2].

Тазовые инфекции могут вызывать как острую, так и ХТБ. Тазовая инфекция (гонорейная, хламидийная или другая) восходящим путем вызывает воспаление маточных труб (острый сальпингит) и распространяется на яичники, иногда с формированием тубовариального образования. Тазовая инфекция нередко поражает матку, параметральную клетчатку, другие органы полости таза и абдоминальной полости. Лечение заключается в массивной антибактериальной терапии и лапароскопии/лапаротомии при тубовариальном образовании [22, 23].

Конгестивный синдром обусловлен формированием венозного застоя, варикозным расширением сосудов и венозных сплетений органов и стенок малого таза, что приводит к раздражению рецепторов серозных покровов внутренних половых органов и брюшины, развитию болевого синдрома. Большое значение в патогенезе синдрома имеют дисфункция эндотелия и нарушения вегетативной нервной системы. Клинически конгестивный синдром характеризуется болью в нижних отделах живота (может быть циклической), дисменореей, диспареунией и меноррагией, также возможны утомляемость, мастодиния, проявления ПМС [24].

Опухоли матки (лейомиома, лейомиосаркома) могут вызывать болевой синдром вторично вследствие нарушения питания, некроза, растяжения висцеральной брюшины матки или давления на окружающие интраабдоминальные структуры. Лечение симптомной миомы и саркомы матки хирургическое [25].

Опухоли яичников могут вызывать ХТБ или острую боль, что связано с разрывом капсулы, кровотечением, некрозом, перекрутом ножки. Симптомы могут включать постепенное нарастание боли (при микроперфорации капсулы опухоли), переменную или острую сильную боль, увеличение живота, тошноту, рвоту, анорексию и др. Лечение хирургическое и зависит от типа опухоли (овариоэктомия, аднексэктомия при доброкачественных опухолях или радикальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоовариоэктомией и резекцией сальника при раке яичников).

Клиника и диагностика ХТБ

Обследование больных включает внимательный сбор данных общего, социального, гинекологического и сексуального анамнезов; тщательное объективное обследование, выявление триггерных болевых точек при гинекологическом обследовании. В описании болевого синдрома необходимо уточнять тип боли, ее интенсивность, иррадиацию и хронологию. Уточнение характера болевого синдрома позволяет проводить дифференциальную диагностику между соматическим и висцеральным источниками боли. Соматическая боль обычно локализована, носит острый характер и ощущается близко к своему источнику, тогда как висцеральная боль не имеет четкой локализации, является глубокой и может быть отдаленной от больного органа.

Для хронической тазовой боли характерны:

• боли внизу живота и пояснице разного характера и интенсивности (тянущие, тупые, приступообразные, постоянные, периодические, циклические или несвязанные с менструальным циклом, иррадиирующие и т.д.), длительностью более 6 месяцев;
• периодические обострения – болевые кризы, возникающие в связи с переутомлением, стрессом, переохлаждением, и т.п.;
• психоэмоциональные расстройства, проявляющиеся бессонницей, нарушением трудоспособности, тревожностью, раздражительностью, депрессией;
• нарушения сексуальной функции, диспареуния;
• недостаточный эффект от терапии обезболивающими и спазмолитическими средствами.

Боль является сложным, многомерным чувством, не только характеризующимся интенсивностью, но и имеющим сенсорную и эмоциональную составляющие. Учитывая трудности объективизации диагностики боли вследствие различия порога болевой чувствительности и индивидуального характера ее восприятия, для оценки боли в начале 1970-х гг. был разработан болевой опросник Мак-Гилла (McGill Pain Questionnaire), в котором все слова (дескрипторы), описывающие качественные особенности боли, представлены 20 подклассами. Мак-Гилловский болевой опросник, приведенный ниже, высокоэффективен в многомерной оценке боли [2].

Болевой опросник Мак-Гилла [2]

Следует рекомендовать пациенткам в течение 1–2 циклов ведение менструального календаря с отметкой дней, в которые она ощущала боль с учетом нарастания ее интенсивности: слабая (1), вызывающая беспокойство (2), причиняющая страдание (3), очень сильная (4) и мучительная, нестерпимая (5). Это позволит не только провести количественную оценку болевых симптомов, но и выявить возможную взаимосвязь с менструальным циклом. Для характеристики тяжести/интенсивности боли можно также применять визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), представляющую градации боли от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) баллов.

Прочитайте, пожалуйста, все слова-определения и отметьте только те из них, которые наиболее точно характеризуют вашу боль. Можно отметить только по одному слову в любом из 20 столбцов (строк), но необязательно в каждом столбце (строке).

Какими словами Вы можете описать свою боль? (сенсорная шкала):

1. 1) пульсирующая, 2) схватывающая, 3) дергающая, 4) стягивающая, 5) колотящая, 6) долбящая;
2. Подобна: 1) электрическому разряду, 2) удару тока, 3) выстрелу;
3. 1) колющая, 2) впивающаяся, 3) буравящая, 4) сверлящая, 5) пробивающая;
4. 1) острая, 2) режущая, 3) полосующая;
5. 1) давящая, 2) сжимающая, 3) щемящая, 4) стискивающая, 5) раздавливающая;
6. 1) тянущая, 2) выкручивающая, 3) вырывающая;
7. 1) горячая, 2). жгучая, 3) ошпаривающая, 4) палящая;
8. 1) зудящая, 2) щиплющая, 3). разъедающая, 4) жалящая;
9. 1) тупая, 2) ноющая, 3) мозжащая, 4) ломящая, 5). раскалывающая;
10. 1) распирающая, 2) растягивающая, 3) раздирающая, 4) разрывающая;
11. 1) разлитая, 2) распространяющаяся, 3) проникающая, 4) пронизывающая;
12. 1) царапающая, 2) саднящая, 3) дерущая, 4) пилящая, 5). грызущая;
13. 1). немая, 2) сводящая, 3) леденящая.

Какое чувство вызывает боль, какое воздействие оказывает на психику? (аффективная шкала):

14. 1) утомляет, 2) изматывает;
15. Вызывает чувство: 1) тошноты, 2) удушья;
16. Вызывает чувство: 1) тревоги, 2) страха, 3) ужаса;
17. 1) угнетает, 2) раздражает, 3) злит, 4) приводит в ярость, 5) приводит в отчаяние;
18. 1) обессиливает, 2) ослепляет;
19. 1) боль-помеха, 2) боль-досада, 3) боль-страдание, 4) боль-мучение, 5) боль-пытка.

Как Вы оцениваете свою боль? (эвалюативная шкала):

20. 1) слабая, 2) умеренная, 3) сильная, 4) сильнейшая, 5) невыносимая.

ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли – «боли нет». Конечная точка на шкале отражает мучительную невыносимую боль – «нестерпимая боль». Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациентке предлагают сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой ею в данный момент боли. Расстояние между началом линии («нет боли») и сделанной больной отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на ВАШ соответствует 1 баллу. ВАШ является чувствительным методом для количественной оценки боли, полученные данные хорошо коррелируют с другими методами измерения ее интенсивности.

Дополнительные методы обследования при ХТБ включают ультрасонографию органов таза и брюшной полости, в случае необходимости – рентгенологические исследования (экскреторную урографию и т.д.), магнитно-резонансную/компьютерную томографию [18, 26, 27].

Дифференциальная диагностика ХТБ проводится между гинекологическими причинами, ортопедическими мышечно-скелетными заболеваниями, урологическими и гастроинтестинальными причинами. К таким пациенткам необходимо применить полидисциплинарный подход, показаны консультации уролога, хирурга, невролога или других специалистов по показаниям. В случае необходимости проводят дополнительное урологическое, хирургическое, неврологическое обследования пациентки для выявления возможной причины ХТБ.

При обследовании необходимо исключить:

• заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника, миофасциальные синдромы, артроз крестцово-копчикового сочленения, первичные опухоли костей таза, метастазы в кости таза и позвоночник, костные формы туберкулеза, патология симфиза);
• забрюшинные новообразования;
• заболевания периферической нервной системы (плекситы);
• заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический колит, синдром раздраженной толстой кишки, неспецифический язвенный колит, проктит, спаечная болезнь);
• заболевания органов системы мочевыделения (хронический цистит, мочекаменная болезнь, тазовое расположение почки, опущение почки);
• психические заболевания (абдоминальные эпилептические припадки, депрессивный синдром, шизофрения.

В ряде случаев причину тазовой боли не удается установить даже при тщательном обследовании, а пациентка на протяжении многих лет наблюдается у различных специалистов – гинеколога, уролога, хирурга, невролога, онколога.

Комплексное этиотропное лечение ХТБ

Лечение ХТБ зависит от его причины, является комплексным и обычно длительным. Для рационального лечения болевого синдрома с учетом его возможной длительности необходимо применять минимальную эффективную дозу анальгетиков с минимальными побочными эффектами. Анальгетическая терапия должна быть системной, ее необходимо проводить в течение 3–6 месяцев, а не эпизодическими курсами по 5–7 дней (в дни наивысшей интенсивности боли).

Учитывая роль простагландинов в патогенезе ХТБ при дисменорее и эндометриозе, эффективны ингибиторы синтеза простагландинов – НПВС. Было показано, что при наружном генитальном эндометриозе и тазовой боли повышена продукция провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1, интерлейкин-8), запускающих синтез простагландинов [28]. Однако применение НПВС ограничено побочными эффектами, такими как изъязвление слизистой оболочки желудка и антиовуляторный эффект при приеме в середине менструального цикла.

В этом случае рекомендуются селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2 ингибиторы), редко вызывающие эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта [29]. Показано, что в эндометриоидных очагах повышена экспрессия ЦОГ-2, что поддерживает хроническую, нециклическую тазовую боль и является теоретическим обоснованием для назначения ЦОГ-2-ингибиторов при дисменорее и эндометриозе [30].

При ХТБ целесообразно использование препарата Амелотекс в форме ректальных свечей. Амелотекс – НПВС, селективно ингибирует ферментативную активность ЦОГ-2 и подавляет синтез простагландинов в области воспаления, обладает противовоспалительным, жаропонижающим, анальгезирующим действиями. Препарат применяется в форме ректальных свечей (7,5 и 15,0 мг) по 7,5–15,0 мг 1 раз в сутки, максимальная суточная доза составляет 15 мг.

Специально подобранный курс НПВС эффективен при дисменорее (первичной и вторичной), воспалительных процессах половых органов, эндометриозе. Антидепрессанты и анксиолитики могут облегчить или купировать болевой синдром, но нередко возникает необходимость в увеличении дозы.

Помимо анальгетиков и НПВС могут применяться лекарства, предотвращающие и блокирующие распространение импульса в ЦНС; возможны блокада и алкоголизация нервных проводников, хотя при этом нельзя полностью исключить риск побочных эффектов. Если медикаментозное купирование боли по тем или иным причинам нежелательно, применяется малое нейрохирургическое вмешательство. В зависимости от состояния больной и причины возникновения ХТБ может быть проведена пресакральная невротомия или лапароскопическая утеросакральная нейроаблация [31, 32]. В недавнем исследовании показана высокая эффективность пресакральной невротомии при дисменорее и ХТБ при эндометриозе [33].

Лечение миофасциальных триггерных болевых точек может включать их локальную блокаду, транскутанную электронейростимуляцию и акупунктуру. При спазме m. levator ani и других мышц тазового дна возможны трансвагинальные иньекции ботулотоксина, позволяющие уменьшить тазовую боль, напряжение мышц тазового дна и диспареунию [34]. Транскутанная электронейростимуляция явяется эффективным методом в снижении интенсивности боли [35; 36]. На небольших группах пациенток с хронической тазовой болью показана эффективность применения нейромодуляции путем стимуляции крестцовых нервов, также возможна нейромодуляция срамного нерва путем установки импланта-нейростимулятора [31]. Продолжается проведение рандомизированных клинических исследований для оценки эффективности акупунктуры в лечении ХТБ [37].

При ХТБ, вызванной генитальным эндометриозом, необходим комплексный подход, включающий НПВС, гормональную терапию (прогестины, КОК, агонисты гонадотропин релизинг-гормона – аГнРГ), хирургическое лечение по показаниям (см. таблицу) [38, 2]. В отсутствие кистозных форм при незначительной тазовой боли показаны НПВС, а женщинам, нуждающимся в контрацепции, – КОК. При умеренной боли, когда НПВС, прогестины или КОК неэффективны или при возникновении рецидива симптомов на фоне лечения назначают аГнРГ. Использование аГнРГ позволяет избегать побочных эффектов прогестинов (увеличение массы тела, прорывное кровотечение и изменение настроения) и даназола (увеличение массы тела, мышечные спазмы, уменьшение размера молочных желез, угри, гирсутизм, жирная кожа, изменение настроения) [2].

При выраженных симптомах, приводящих к снижению качества жизни и требующих экстренного оперативного вмешательства (разрыв или перекрут эндометриоидной кисты) или при наличии эндометриоза III–IV стадий распространения (эндометриомах или при обструкции кишечника или мочевых путей) показано хирургическое лечение эндометриоза. Оперативное вмешательство рекомендовано также женщинам, у которых медикаментозная терапия оказалась неэффективной или усилился болевой синдром.

Цели органосохраняющего хирургического лечения – восстановление нормальной анатомии, уничтожение эндометриоидного субстрата и устранение боли. Такой подход применяют при лечении женщин репродуктивного возраста, желающих сохранить фертильность и избежать раннего наступления менопаузы. Хирургический подход должен включать удаление эндометриом яичников и очагов эндометриоза, в т.ч. в соседних органах (кишечник, мочевой пузырь, мочеточники, аппендикс и т.д.), разделение спаек и разрушение нервных структур, обеспечивающих проведение болевых импульсов. Радикальное хирургическое лечение подразумевает гистерэктомию с двусторонним удалением придатков и всех видимых эндометриоидных очагов с возможным дополнением денервационных вмешательств. В тех случаях, когда не удалось полностью удалить очаги эндометриоза во время оперативного вмешательства или когда основным симптомом является дисменорея, назначают послеоперационную медикаментозную терапию для увеличения периода ремиссии и профилактики рецидива по согласованию с пациенткой.

К оперативному вмешательству также следует прибегать в том случае, если синдром тазовой боли вызван различными опухолями, хроническим спаечным процессом и аномалиями развития половых органов. Около 40% всех лапароскопий выполняется по причине ХТБ, при этом у 10% пациенток не выявляется какой-либо патологии тазовых органов [40]. Положительный результат лечения ХТБ достигается в среднем у 50% пациенток после диагностической или оперативной лапароскопии [41].

При хронических инфекционных заболеваниях проводится медикаментозная терапия, направленная на элиминацию возбудителя (антибактериальные препараты с учетом чувствительности возбудителя заболевания, противогрибковые и противовирусные препараты) [22, 23].

Консервативное лечение варикозного расширения вен органов малого таза (венопротекторы, дезагреганты) может оказаться длительным, но обычно приводит к положительному эффекту. При тазовой боли, обусловленной конгестивным синдромом, показана эмболизация варикозных тазовых вен.

В недавнем систематическом обзоре 22 исследований (1308 пациенток) была показана эффективность эмболизации и склеротерапии тазовых вен в купировании боли при конгестивном синдроме [10].

Физиотерапевтические процедуры при ХТБ не дают ярковыраженного немедленного эффекта, но позволяют ускорить процессы реабилитации при комплексном лечении. Часто применяется адъювантная терапия: поддерживающее и общеукрепляющее лечение, включающее витамины, антиоксиданты, энзимы, фитопрепараты.

При комплексном подходе необходимо «лечить больного, а не только болезнь», значительную помощь могут оказать психологические консультации. При невропатических болях для восстановления нормальной работы ЦНС и активизации собственной антиноцицептивной системы могут использоваться сеансы психотерапии и суггестивной коррекции.

Таким образом, ХТБ является полиэтиологичным заболеванием, состоящим из комплекса органических, функциональных и психосоматических нарушений. ХТБ представляет сложную диагностическую и лечебную задачу, в решении которой необходимы полидисциплинарный подход и тесное сотрудничество разных специалистов – гинекологов, урологов, сосудистых хирургов, неврологов, физиотерапевтов, психологов, применяющих современные методы диагностики и лечения. Современная патогенетически обоснованная терапия болевого синдрома с применением селективных ингибиторов ЦОГ-2 позволяет купировать болевой синдром в течение длительного времени и улучшить качество жизни пациенток с ХТБ.