Инфаркт миокарда (ИМ) продолжает оставаться одной из ведущих причин инвалидизации и смертности в РФ. Ранняя диагностика и начало лечения – важнейшая задача ведения больных ИМ. Эффективность как консервативных, так и интервенционных методов лечения заболевания напрямую зависит от своевременности их проведения, при этом каждый час упущенного времени значительно ухудшает течение и прогноз заболевания. Поэтому вопросы ранней диагностики и лечения больных с подозрением на ИМ на догоспитальном этапе и в момент поступления в стационар сохраняют особую актуальность.

Диагностика ИМ, особенно в ранние сроки, может быть сопряжена с рядом сложностей. Так, 10–15% пациентов имеют атипичное течение заболевания, приблизительно в 20% случаев отсутствуют четкие, однозначно интерпретируемые изменения электрокардиограммы (ЭКГ), а используемые в настоящее время маркеры некроза миокарда – сердечные тропонины и МВ-фракция креатинфосфокиназы (МВ-КФК), мало информативны в первые часы ИМ вследствие позднего высвобождения при некрозе миокарда, в то время как ранний маркер повреждения миокарда миоглобин обладает весьма низкой специфичностью. Серьезную проблему также представляют случаи с изменениями ЭКГ, затрудняющими выявление ишемии и повреждения миокарда (наличие блокады левой ножки пучка Гиса, искусственных водителей ритма, хронической аневризмы левого желудочка, рубцовых изменений миокарда и недостоверных изменений сегмента ST) [1].

В последнее десятилетие был описан ряд новых биомаркеров некроза миокарда, таких как легкие цепи миозина I (MLC-1), дезоксирибонуклеаза I типа (DNAse1), гликоген фосфорилаза (GP-BB), высокочувствительные тропонины (hs-cTn), карбоангидаза III типа и сердечный Ca2+-чувствительный белок (S100A1). Среди них особый интерес представляет сердечная форма сердечного белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК), который является мелким (15 кДа) цитозольным белком кардиомиоцитов. Изучение эффективности сБСЖК в качестве маркера некроза миокарда началось в конце 1980-х гг. [2]. Было отмечено, что при ИМ сБСЖК имеет сходную с миоглобином кинетику, его уровень повышается в крови до диагностических значений уже через 1–2 часа после начала клинических проявлений. Максимальные концентрации сБСЖК определяются через 6 часов после повреждения миокарда, а возвращение к нормальным значениям происходит спустя 24 часа [3].

Результаты последующих российских и зарубежных исследований свидетельствуют о высокой эффективности сБСЖК в ранней диагностике ИМ: превосходя в первые 12 часов сердечные тропонины по чувствительности, он значительно превышает миоглобин по специфичности [4–9].

В 2007 г. Общество национальной академии клинической биохимии США включило сБСЖК в Перечень рекомендованных биомаркеров некроза миокарда, а в 2011 г. эксперты Европейского общества кардиологов в рекомендациях по ведению пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST (ОКСбпST) указали, что определение сБСЖК может улучшить диагностику в ранние сроки заболевания [10]. Отмечено, что повышенный уровень сБСЖК связан с неблагоприятным прогнозом и повышенным риском осложнений у пациентов с ОКСбпST. Однако вплоть до настоящего времени в среде экспертов нет единого мнения в отношении применения сБСЖК.

Большинство работ, посвященных изучению сБСЖК для верификации ИМ, было выполнено с использованием иммуноферментного анализа (ИФА). Несмотря на то что данный метод позволяет количественно оценить уровень сБСЖК, его проведение в ранние сроки ОКС оказывается малополезным, поскольку постановка ИФА требует специального оборудования, обученного персонала, значительных временных и финансовых затрат. В связи с этим для практического применения большую значимость приобретают экспресс-методы определения этого маркера. Такие тесты основаны на иммунохроматографическом методе и позволяют проводить качественную или полуколичественную оценку уровня сБСЖК. Их несомненным достоинством является возможность применения не только в стационарах, но и в амбулаторных и даже в домашних условиях. Такие портативные тесты находят все большее применение в клинической практике, однако исследования их эффективности до сих пор немногочисленны и чаще всего выполняются на небольших выборках больных. Полученные результаты отличаются большим разбросом в показателях диагностической значимости.

В зарубежных работах наиболее часто использовался качественный иммунохроматографический экспресс-тест «CardioDetect» («Rennesens GmbH», Германия), имеющий порог чувствительности к сБСЖК 7 нг/мл. Полученные данные демонстрируют достаточно невысокие показатели чувствительности (58,8–62,5%) и специфичности (63–78,2%) теста у больных ИМ в первые 2–6 часов с момента развития болевого синдрома, что может быть обусловлено низким пороговым уровнем биомаркера.

В 2008 г. в НПО «БиоТест» (Новосибирск) разработан отечественный одностадийный in vitro экспресс-тест «КардиоБСЖК» для качественного определения сБСЖК в цельной венозной крови с использованием комбинации специфичных моноклональных антител. Порог чувствительности к сБСЖК составляет 15 нг/мл и позволяет получать результаты в течение 20–30 минут.

В последующие годы был проведен ряд исследований, посвященных изучению эффективности данного экспресс-теста в диагностике ИМ. Первым таким исследованием стала работа Н.Н. Ярохно и соавт. (2009). Были исследованы 108 больных, поступивших с подозрением на ИМ. Среднее время от начала болевого синдрома до постановки теста составило 280 минут. Было выявлено, что чувствительность теста в первые 24 часа от начала заболевания составляет 92,7%, а специфичность – 87,5%. При многофакторном анализе отмечено преимущество экспресс-теста на сБСЖК перед другими маркерами некроза миокарда (тропонином I, общей КФК и МВ-КФК) [11].

В исследовании В.А. Шульмана и соавт. (2009), в которое вошли 157 пациентов, поступивших в стационар с подозрением на ОКС, были получены схожие результаты по чувствительности (93,7%) и специфичности (91,8%). При этом выявлено, что чувствительность теста во временнóм интервале от 2 до 3 часов с момента появления болевого синдрома у пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST составляет около 90%, от 3 до 6 часов – 95%, от 6 до 12 часов – 98%. При ОКСбпST в диагностическом окне 1–24 часа чувствительность теста оказалась равной 82%, специфичность – 91% [12].

По данным С.Е. Головенкина и соавт. (2010), наблюдавших 120 пациентов с ОКС с длительностью клинических проявлений от 1 до 12 часов, чувствительность метода составила 93,4%, специфичность – 90,9%. Во временнóм интервале 1–3 часа от начала ангинозных болей чувствительность была равна 87%, 3–6 часа – 92%, 6–9 и 9–12 часов – по 94% [13].

В большем по объему выборки исследовании тех же авторов участвовали 222 пациента, из которых у 85 был ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСспST), у 115 – без подъема сегмента ST, 22 пациента со стенокардией напряжения вошли в группу сравнения. Чувствительность теста у больных ОКСспST составила 96,5%. В группе больных ОКСбпST чувствительность экспресс-теста «КардиоБСЖК» составила 83,7%, специфичность – 90,9%.

В группе сравнения специфичность теста соответствовала 90,9%. Обобщенные данные показали чувствительность теста 91,8%, специфичность – 90,9%. Если тест у пациентов ОКС проводился в интервале 1–3 часа от начала ангинозных болей, то чувствительность была равной 86%, 3–6 часа – 92%, 6–9 – 94% и 9–12 часов – 93% соответственно [14].

В исследование Е.В. Деревянных и соавт. (2010) вошли 104 пациента с различной сердечно-сосудистой патологией (у 57 больных был диагностирован ИМ, у 47 – другие заболевания сердечно-сосудистой системы без некроза миокарда). Чувствительность экспресс-теста «КардиоБСЖК» среди больных ИМ по результатам исследования составила 96,3%, специфичность – 94%. Тест оказался эффективным со второго часа до 24 часов от начала развития ангинозного приступа. Данные, полученные относительно диагностических характеристик сБСЖК во временнóм интервале после 12 часов, являлись статистически недостоверными из-за небольшого числа таких больных (всего 10,5%) [15].

Аналогичные данные были получены в работе А.В. Зыряновой и соавт. (2010): по данным 139 больных с предварительным диагнозом ОКС, чувствительность и специфичность соответствовали 92,1 и 87,5% [16].

В исследовании В.В. Рябова и соавт. (2010) были обследованы 20 пациентов с клинической картиной ОКС с параллельным определением уровней тропонина Т и МВ-КФК. Забор крови проведен при поступлении и спустя 6, 12 и 24 часа. Время постановки теста с момента появления клинической симптоматики составило 280±207 минут. Анализ результатов тестирования выявил, что при поступлении тест на сБСЖК был положительным в 90% случаев, тогда как тест на тропонин – только в 15%. Через 24 часа, наоборот, тест на тропонин был положительным в 95% случаев, а тест на сБСЖК – в 15%. При анализе результатов только у больных ИМ тест «КардиоБСЖК» был положительным при поступлении в 100% случаев, а на тропонин Т – лишь в 25%. Таким образом, было продемонстрировано превосходство сБСЖК над тропонином Т по чувствительности в первые часы ИМ [17].

О.В. Груздева и соавт. (2011) исследовали 95 пациентов, госпитализированных с подозрением на ОКС в сроки 1–24 часа от начала болевого синдрома. У всех больных определены традиционные кардиомаркеры (тропонина Т, КФК, МВ-КФК) и проведен тест на сБСЖК. Чувствительность экспресс-теста «КардиоБСЖК» составила 96,2%, специфичность – 80%. По всем диагностическим показателям сБСЖК превзошел МВ-КФК. При сравнении с тропонином Т сБСЖК показал преимущество в отношении чувствительности, уступив ему по показателю специфичности [18].

Исследование С.Р. Гиляревского и соавт. (2011) было проведено с участием 20 больных ОКС, поступивших в стационар в пределах 6 часов от начала клинических проявлений. Показатели чувствительности теста «КардиоБСЖК» (87–100%) превосходили таковые для тропонина Т (62,5%) и МВ-КФК (67,6%). Специфичность экспресс-теста уступала показателям традиционных кардиомаркеров и была ниже, чем в других исследованиях, что может быть связано с малым объемом выборки [19].

В работе Р.М. Калиниченко и соавт. (2011) проведено сравнение экспресс-теста сБСЖК с другими маркерами некроза миокарда (миоглобином, тропонином I, МВ-КФК). В исследование вошли 100 пациентов с предварительным диагнозом ОКС и давностью болевого синдрома не более 2 часов. Определение биомаркеров произведено серийно – через 2, 6 и 24 часа от начала клинической симптоматики. Результаты данного исследования продемонстрировали значимое преимущество сБСЖК, выявленного с помощью экспресс-теста, перед традиционными кардиомаркерами по показателям чувствительности, диагностической точности и отрицательной предсказательной значимости в первые 2–6 часов ОКС. При этом тест на сБСЖК продемонстрировал 100%-ную специфичность во все изученные временные интервалы [20].

Интересные результаты были получены Е.В. Каштановой и соавт. (2012), которые оценивали содержание сБСЖК у 250 больных ОКС как качественным, так и количественным методом. Обнаружено, что уровень сБСЖК в крови у мужчин в 1-е сутки ИМ значительно выше, чем у женщин, и выше, чем у мужчин с нестабильной стенокардией. Была выявлена возможность теста «КардиоБСЖК» определять содержание этого маркера в сыворотке крови при концентрации ниже 15 нг/мл [21].

В 2011–1912 гг. под эгидой Российского научного медицинского общества терапевтов было проведено крупнейшее на настоящий момент российское многоцентровое некоммерческое исследование ИСПОЛИН (ИСследование ПО изучению кЛИНической эффективности ранней диагностики острого ИМ с помощью белка, связывающего жирные кислоты), в котором приняли участие 24 центра из 17 городов РФ. Целью исследования стала оценка специфичности и чувствительности качественного определения сБСЖК в крови по сравнению с сердечными тропонинами в ранние сроки ОКС.

В исследование включены пациенты старше 18 лет с типичным приступом ангинозных болей (или его эквивалентами) длительностью более 20 минут и давностью его возникновения в пределах 1–12 часов. Исключены пациенты, перенесшие в предыдущие 30 суток ИМ, нарушение мозгового кровообращения, хирургические вмешательства, чрескожные коронарные вмешательства или электроимпульсную терапию, с обширными ожогами, массивными ранениями и травмами, злокачественными новообразованиями 4-й стадии и известной выраженной дисфункцией почек.

Одномоментно определено содержание сБСЖК (с помощью экспресс-теста «КардиоБСЖК») и сердечного тропонина I с помощью качественного экспресс-теста Troponin I WB-Check-1 (VEDALAB, Франция), с чувствительностью теста 1 нг/мл в цельной венозной крови. В 200 случаях уровень тропонина I измерялся количественно иммунохемилюминесцентным методом. Положительным результатом теста считалось повышение уровня тропонина I ≥1,5 нг/мл. Окончательный диагноз устанавливался на основании совокупности клинических, ЭКГ- и лабораторных данных, согласно действовавшим рекомендациям ESC (European Society of Cardiology) и Всероссийского научного общества кардиологов.

В исследование были включены 1049 пациентов (671 [64%] мужчина и 378 [36%] женщин) в возрасте от 26 лет до 91 года (в среднем 62,7±0,4 года). Давность клинических проявлений на момент проведения тестов составила у 392 (37,3%) больных 1–3 часа, у 372 (35,5%) – 3–6 и у 285 (27,2%) – 6–12 часов. В 634 (60,4%) случаях на ЭКГ отмечена элевация сегмента ST, в 205 (19,5%) – депрессия сегмента ST, в 33 (3,1%) – блокада левой ножки пучка Гиса, в 222 (21,2%) – патологический зубец Q и в 129 (12,3%) случаях изменения отсутствовали или носили неспецифичный характер. По результатам обследования, 724 (69%) пациентам был выставлен окончательный диагноз «инфаркт миокарда», 251 (23,9%) – «нестабильная стенокардия», в 54 (5,1%) случаях были выявлены другие заболевания сердца и у 20 (1,9%) пациентов клиническая симптоматика была обусловлена внесердечными заболеваниями. В качестве методов верификации диагноза в 811 (77,3%) случаях использовалось определение МБ-КФК, в 533 (50,8%) – тропонина I, в 109 (10,4%) – тропонина Т. Эхокардиографическое исследование было выполнено 632 (60,2%) больным, коронаровентрикулография – 391 (37,3%).

Тест на сБСЖК оказался положительным в 561 (53,5%) случае, на тропонин I – в 349 (33,4%) из 1045. Среди 724 больных с подтвержденным диагнозом ИМ тест на сБСЖК был положительным в 535 случаях, на тропонин I – в 337. Чувствительность теста на сБСЖК составила 73,8 против 46,7% у тропонина I (95%-ная достоверность различия результатов была подтверждена тестом хи-квадрат и проверена угловым критерием Фишера). Специфичность тестов была оценена по данным 325 больных без острого ИМ и составила 92% для сБСЖК и 97,2% для тропонина. Разницы в чувствительности и специфичности обоих методов в зависимости от возраста пациентов, их половой принадлежности и индекса массы тела выявлено не было. Точность теста на сБСЖК равнялась 79,3%, тропонинового теста – 62,2%. Положительная прогностическая ценность теста на сБСЖК составила 0,95, тропонинового теста – 0,97, а отрицательная – 0,61 и 0,45 соответственно.

Во временнóм промежутке 1–3 часа с момента возникновения клинических проявлений чувствительность теста на сБСЖК составила 65,8%, на тропонин I – 37,9%, а специфичность – 87 и 95,9% соответственно. В сроки 3–6 часов с момента развития ОКС чувствительность сБСЖК соответствовала 84%, тропонина I – 52,2%, специфичность – 95,9 и 96,9%. Наконец, во временнóм интервале 6–12 часов показатели чувствительности и специфичности составили 70,6 и 94,3% для сБСЖК и 52 и 99% для тропонина I.

Таким образом, чувствительность теста на сБСЖК достигала максимума во временнóм интервале от 3 до 6 часов с момента развития ИМ. Во все изученные сроки чувствительность теста на сБСЖК превосходила тропониновый тест на 18–32%, немного уступив ему в специфичности. В любом интервале времени площади под соответствующими ROC-кривыми для сБСЖК неизменно превосходили аналогичные площади для тропонина I, что подтвердило бóльшую прогностическую ценность метода.

При оценке результатов тестов в зависимости от имевшихся ЭКГ-изменений более высокие показатели чувствительности теста на сБСЖК отмечены при элевации сегмента ST (74,9%; n=574) и блокаде левой ножки пучка Гиса (100%; n=13) по сравнению с депрессией сегмента ST или отсутствием/неспецифическими изменениями. При всех типах ЭКГ-изменений чувствительность теста на сБСЖК была выше тропонинового теста на 19–73%. Специфичность теста на сБСЖК немного уступала тесту на тропонин I, но при этом была более 90% при любом типе изменений ЭКГ [22].

Выявленная высокая эффективность теста в стационарных условиях позволила апробировать методику и на догоспитальном этапе. В работе Н.Н. Ярохно и соавт. (2013) проведена оценка эффективности использования сБСЖК для ранней стратификации риска на этапе скорой медицинской помощи. В исследование были включены 933 больных с подозрением на ОКСбпST с давностью клинических проявлений 1–12 часов, разделенных на 2 группы. Пациентам первой группы (n=442) проведена стратификация риска по шкале TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) с дополнительным определением сБСЖК вместо стандартного тропонинового теста при помощи качественного экспресс-метода «КардиоБСЖК». Пациентам второй группы (n=491) стратификация риска не выполнялась. Применение протокола стратификации риска у пациентов с подозрением на ОКСбпST позволило госпитализировать 83,7% обслуженных больных, что на 23,8% выше, чем в контрольной группе. Показатели чувствительности и специфичности теста составили 84 и 93%. Таким образом, применение протокола стратификации риска с сБСЖК позволяет дифференцировать степень риска раннего некроза миокарда у пациентов с ОКСбпST [23].

Еще одно крупное исследование, посвященное применению теста сБСЖК на амбулаторном этапе, было выполнено в 2013–2014 гг. В нем участвовали 88 бригад с 57 подстанций скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова Москвы. Тест на определение уровня сБСЖК выполнен врачами СМП, а данные об окончательном диагнозе были получены из стационаров. В исследование были включены 759 пациентов (387 [51%] мужчин и 372 [49%] женщины, средний возраст – 68,3±0,5 года).

В 642 (84,6%) случаях был подтвержден диагноз ИМ, в 117 (15,4%) – других сердечно-сосудистых заболеваний. Чувствительность теста составила 88%, специфичность – 81%. При сравнении результатов тестов у больных ОКСспST и ОКСбпST выявлена сопоставимая чувствительность метода (89 и 86% соответственно), при более высоком показателе специфичности – у больных ОКСбпST (82 и 65%), что было обусловлено малым числом больных без ИМ в этой группе. Показатели чувствительности и специфичности теста в интервале 1–4 часа с момента начала болевого синдрома составили 85 и 84%, 4–6 часов – 95 и 78% и 6–12 часов – по 91% соответственно. Было отмечено, что для оптимизации применения теста «КардиоБСЖК» необходимо предварительное обучение медицинского персонала методике тестирования [24].

Представленные данные по основным характеристикам теста суммированы в табл. 1.

Анализируя информацию табл. 1, можно констатировать, что во всех исследованиях отмечена высокая чувствительность теста – от 66 до 100%. По всей видимости, отличия в точности связаны с различным числом пациентов с большим по объему ИМ, что практически всегда дает положительный результат теста. Специфичность экспресс-теста колебалась в пределах 87,5–100%.

При сравнении полученных в российских исследованиях данных по биомаркеру сБСЖК с другими маркерами некроза миокарда необходимо отметить, что в первые 3 часа с момента возникновения клинических проявлений тест КардиоБСЖК имеет наибольшую чувствительность – до 93%. При давности болевого синдрома от 3 до 6 часов сБСЖК и миоглобин имеют сопоставимые цифры чувствительности, но сБСЖК имеет в два раза бóльшую специфичность. При проведении теста через 6–12 часов от начала ангинозных болей максимальная чувствительность отмечена у сердечных тропонинов и МВ-КФК при сопоставимых цифрах специфичности (табл. 2).

Заключение

Результаты исследований отечественного экспресс-теста для качественного определения сБСЖК подтверждают данные, полученные ранее для количественного определения этого кардиомаркера. Практически во всех российских исследованиях получены высокие показатели основных изучавшихся параметров теста.

Полученные в рамках отечественных исследований по качественному определению уровня сБСЖК данные были обобщены в Национальных рекомендациях по ранней экспресс-диагностике острого ИМ, принятых Российским научным медицинским обществом терапевтов в 2015 г. [26].

Таким образом, отечественный диагностический экспресс-тест «КардиоБСЖК» позволяет более точно диагностировать ИМ по сравнению с распространенным в настоящее время определением сердечных тропонинов и МВ-КФК в ранние сроки (первые 6 часов) заболевания. Особо необходимо отметить, что положительные результаты применения теста отмечены и на догоспитальном, и на ста-ционарном этапах оказания медицинской помощи больным различными формами ОКС. Наибольшую практическую значимость данный тест может иметь в тех клинических ситуациях, когда дифференциальная диагностика ОКС затруднена: при атипичном течении заболевания, отсутствии стойкой элевации сегмента ST, неспецифичных ЭКГ-изменениях, наличии блокады левой ножки пучка Гиса.