Гендерные особенности острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST


М.А. Айрапетян, И.Г. Гордеев, Н.А. Волов

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
Литературный обзор посвящен особенностям развития и клинических проявлений острого коронарного синдрома (ОКС) без подъема сегмента ST в женской и мужской популяциях. Представлены различия в медикаментозной и инвазивной тактике лечения заболевания, сведения о приверженности проводимому лечению, ближайшем и отдаленном прогнозах ОКС.

Эпидемиология острого коронарного синдрома

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) становятся причиной более 4,3 млн (48% всех смертей) летальных исходов в Европейском регионе и 2,0 млн (42%) – в 27 субъектах Европейского Союза в год [1]. В США в 2011 г. общий уровень смертности от ССЗ составил 229,6 на 100 тыс. американцев [2].

В Российской Федерации в настоящее время патология сердечно-сосудистой системы также считается основной причиной летальности и составляет 56,8% всех смертей в стране [3].

Острый коронарный синдром (ОКС) без подъема сегмента ST проявляется болью или ощущением дискомфорта за грудиной с преходящим подъемом сегмента ST, преходящей или стойкой депрессией сегмента ST, изменениями зубца Т на ЭКГ. В отсутствие повышения в крови биомаркеров некроза миокарда такие проявления ОКС трактуются как нестабильная стенокардия, при повышении уровня маркеров – как инфаркт миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST [4].

На долю ОКС без подъема сегмента ST приходится 30% от всех острых коронарных состояний. По данным многочисленных регистров и исследований стало известно, что распространенность ОКС без подъема сегмента ST достоверно выше относительно ОКС с подъемом сегмента ST. Такое соотношение может быть связано с тем, что проблема ОКС с подъемом сегмента ST во многих аспектах изучена гораздо глубже по сравнению с ОКС без подъема сегмента ST [5].

В США у 635 тыс. человек ежегодно развивается ОКС, у 330 тыс. регистрируется появление стабильной стенокардии. Также считается, что в год до 155 тыс. американцев переносят ИМ, который вовремя не диагностируется [6]. В европейских странах в среднем в год регистрируется около 520 тыс. случаев ОКС, среди которых 36,4% – ИМ, 63,6% – нестабильная стенокардия (НС). Ежегодная заболеваемость ОКС в Европе варьируется в пределах от 1:80 до 1:170 жителей в год. По данным статистики, ежегодно в России регистрируется более 600 тыс. случаев ОКС, из которых около 200 тыс. приводят к развитию ИМ. От этого заболевания ежегодно умирают порядка 80 тыс. человек [7]. По данным Российского регистра по ОКС, который начал функционировать с 1 октября 2008 г., средний возраст пациентов с направительным диагнозом ОКС составляет 64 года. При этом только 39,6% – это ОКС с подъемом сегмента ST, а остальные 60,4% – ОКС без подъема сегмента ST [8].

С 2000 по 2009 г. в России у женщин показатель летальности от ОКС возрос с 34,9 до 41,1 на 100 тыс. популяции, а у мужчин — с 52,3 до 55,9 на 100 тыс. человек [9]. В Испании при анализе 48 369 случаев ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST зафиксировали преобладание мужчин над женщинами (75,7 и 24,3% соответственно). В группе пациентов с ОКС без элевации сегмента ST смертность в стационаре составила на 30% больше у женщин, чем у мужчин (11,5 против 7,7% соответственно). Более высокая летальность в течение 28 дней наблюдения также отмечена в женской популяции – 12,1 против 8,3% у мужчин [10]. Аналогичная ситуация сложилась в развивающихся странах Ближнего Востока и Юго-Восточной Азии [11]. В то же время необходимо отметить, что во всем мире отмечается снижение летальности у мужчин и женщин с ОКС без подъема сегмента ST [4].

Факторы риска развития ОКС

Развитие ОКС у женщин, факторы риска, клиническое течение, диагностика, структура осложнений и прогноз имеют свои особенности, хотя большинство из общепризнанных факторов риска остаются общими для мужчин и женщин. В то же время научные данные свидетельствуют о наличии определенных особенностей проявления факторов риска среди женской популяции. По мнению авторов, частота встречаемости, значимость и влияние факторов риска на развитие ОКС у женщин несколько отличаются от таковых у мужчин. Весом тот факт, что у женщин значительно чаще, чем у мужчин (82 и 56,1% соответственно), встречается сочетание двух или более факторов риска [12]. По другим данным, сочетание нескольких факторов риска у женщин в процентном соотношении не сильно отличается от такового у мужчин и составляет всего 9%. При этом некоторые факторы риска – индивидуально женские с учетом их репродуктивного статуса.

Наследственность. Генетическая предрасположенность служит фактором риска развития ОКС. Семейный анамнез развития ишемической болезни сердца (ИБС, до 50 лет) по отцовской линии примерно в 2 раза увеличивает риск такого же раннего появления сердечного приступа у мужчин и на 70% – в женской популяции, увеличивает в 1,5 раза риск летального исхода [13]. В другой работе отмечено достоверное преобладание женщин (28%) над мужчинами (20,5%) при развитии ОКС в возрасте до 55 лет и наличии у них семейного анамнеза [14]. Общегеномные исследования выявили связь (ассоциацию) локусов на хромосомах 3q22.3 и 9p21.3 с ИБС. В последующие годы было идентифицировано более 40 генетических вариантов, ассоциированных с повышенным риском развития ОКС, включая формирование некроза миокарда [15]. Молекулярно-генетические исследования были сконцентрированы на изучении однонуклеотидных полиморфизмов (rs1333049, rs10757278 и др.) в функционально значимых генах, влияющих на обмен липопротеидов, коагуляционного потенциала крови, эндотелиальную функцию и пролиферацию гладкомышечных клеток артериальных сосудов [16]. В настоящее время не доказано, что генетические маркеры улучшают прогнозирование риска развития ОКС по сравнению с общепризнанными [17].

Артериальная гипертензия (АГ). Ведущим фактором риска и в то же время самой распространенной сердечно-сосудистой патологией является АГ. Распространенность АГ среди молодых женщин ниже, чем среди мужчин, со значительным преобладанием после наступления менопаузы и в старших возрастных группах [18].

В России у мужчин в возрасте от 35 до 54 лет АГ встречается практически в 2 раза чаще по сравнению с женской популяцией [19]. По результату ряда зарубежных и отечественных исследований (NHANES II, ГНИЦПМ) известно, что у женщин в возрасте 55–64 лет частота развития АГ составляет 46,5–53%, в группе старше 65 лет – 68% [20]. Женщины чаще подвержены «гипертонии белого халата», по сравнению с мужчинами чаще страдают тахикардией; наблюдается высокая вариабельность артериального давления – АД [21, 22].

Сахарный диабет (СД) – распространенное самостоятельное заболевание и в то же время ведущий фактор риска развития ССЗ. По данным 2010 г., СД занимает третье место среди причин, приводящих к летальному исходу [23]. Основное место в структуре летальности занимают острый ИМ (55%) и острое нарушение мозгового кровообращения (29%), при этом смертность среди женщин в 2 раза превышает таковую среди мужчинами [24]. При оценке гендерных особенностей развития СД достоверных данных не получено, некоторые авторы считают, что среднетяжелая форма СД чаще встречается у женщин и составляет 39,5% (мужчины – 32,7%), тяжелая форма СД в целом превалирует в женской популяции – 7,4 против 2,6% у мужчин [25]. По данным других авторов, различий в отношении частоты выявления и формы СД 2 типа между женщинами и мужчинами среднего и пожилого возраста не выявлено [26]. Исследование TIMI продемонстрировало влияние СД на летальность в течение 30 суток и 1 года после коронарного события преимущественно в рамках ОКС без подъема сегмента ST [27].

Дислипидемия. Международные исследования убедительно доказали, что смертность от ССЗ напрямую зависит от дислипидемии (Scandinavian Simvastatin Study, Фрамингемское исследование, MRFIT, PROCAM).

В настоящее время доказано, что в возрасте 55–65 лет у женщин отмечается пиковое значение содержания общего холестерина (ХС), что на 10 лет позже, чем у мужчин [28]. На протяжении всей жизни у женщин уровни липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) на 5–10 мг/дл выше, чем у мужчин. Также известно, что именно наступление менопаузы способствует увеличению содержания липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов, что влияет на высокий уровень развития ОКС в постменопаузальном периоде у женщин [29]. В то же время увеличение содержания ЛПНП в крови у женщин имеет меньшее, чем у мужчин, значение в патогенезе ОКС, тогда как повышенный уровень триглицеридов, наоборот, оказывает большее влияние на формирование ОКС у женщин, чем у лиц мужского пола. Гипертриглицеридемия в сочетании с низким уровнем ЛПВП рассматривается как отдельный, дополнительный, фактор риска развития ОКС у женщин [30].

Исследование факторов риска развития АГ у молодых женщин (до 40 лет) показал, что в настоящее время нередки случаи «метаболического» типа дислипидемии. Из 52 женщин, включенных в исследование, ЛПНП>3 ммоль/л имели 48 (92,3%) женщин, гипертриглицеридемию>1,7ммоль/л – 37 (71,1%) женщин, ЛПВП<1,2 ммоль/л – 45 (86,5%) пациенток. Подобное сочетание сразу высокого уровня ЛПНП, триглицеридов и низкого уровня ЛПВП («метаболический» тип дислипидемии) обнаружено у 69,2% женщин [31]. Данный тип дислипидемии коррелирует со степенью выраженности и числом стенозированных артерий по данным коронароангиографии, повышает вероятность формирования ОКС [32].

Курение. В России табакозависимостью страдают 50% населения, при этом темп роста курящих – один из самых высоких в мире: число курящих ежегодно возрастает на 1,5–2,0%. Курение является одним из ведущих факторов риска смерти и вместе с АГ и дислипидемией составляет 75% от общего числа смертей [33]. Курение повышает уровень ХС и ЛПНП, уменьшает время свертываемости крови и способствует формированию АГ [34]. Результаты исследования EUROASPIRE-I–III показали, что с 2000 г. распространенность курения в Европе среди пациентов особо высокого риска с ИБС сократилась на 10%, при том что, по данным исследования ОСКАР, в России 8,8% женщин и 54,5% мужчин курят, несмотря на высокий сердечно-сосудистый риск, а также через год после перенесенного ИМ к курению возвращаются до 80% пациентов [35, 36]. У мужчин неблагоприятным является выкуривание более 15 сигарет в сутки, в то время как у женщин – 1–4 сигареты, при этом выкуривание более 35 сигарет в сутки в 20 раз увеличивает риск развития ОКС [34]. Употребление табачных изделий способствует более раннему наступлению менопаузы, что ассоциируется с увеличением риска развития ОКС. Также доказано неблагоприятное влияние курения с одновременным длительным приемом пероральных контрацептивов за счет нарушения гемостаза [37]. Риск развития любых форм ОКС у курящих женщин в предменопаузе в 3 раза выше, чем у некурящих. По данным многофакторного анализа, относительный риск развития ИБС у курящих женщин составил 4,2, тогда как у прекративших курение – 1,4, и не отличался от показателей, наблюдаемых у некурящих женщин [34]. Несмотря на то что среди курящих больше мужчин, женщины намного реже отказываются от курения. В целом считается, что курение в развитии ОКС играет бо'льшую роль у мужчин, чем у женщин [38].

Избыточная масса тела и метаболический синдром. По данным Всемирной организации здравоохранения, на планете страдают избыточной массой тела 1,7 млрд человек и ожидается, что к 2025 г. в мире диагноз «ожирение» будут иметь около 300 млн человек [39]. Исследование INTERHEART показало, что в среднем 26% взрослого населения планеты страдают метаболическим синдромом (МС), при этом распространенность МС в 2,5 раза выше в странах Южной Азии по сравнению с Европой [40]. В России 30% населения страдают избыточной массой тела [41]. Наличие МС в 2 раза повышает риск развития сердечно-сосудистых событий и в 1,5 раза – риск общей смертности [42]. Установлено, что в возрасте до 45 лет ожирением преимущественно страдают мужчины, после 45 лет – женщины. Авторы считают, что у женщин это связано с началом менопаузы и с наступлением периода перименопаузы с дефицитом эстрогенов, который приводит к нарушению липидного и углеводного обменов, к абдоминальному перераспределению жировой ткани [43].

Многочисленные исследования доказали, что ОКС и МС тесно связаны. Исследование NHS (Nurses’ Health Study), которое длилось 14 лет и включило 116 тыс. женщин, показало, что у женщин с увеличением индекса массы тела (ИМТ)>29 кг/м2 коронарный риск возрастал в 3,6 раза по сравнению с женщинами, имевшими ИМТ<21 кг/м2 [28]. Клиническое исследование MIRACL доказало, что наличие МС-синдрома способствует повышению частоты сердечно-сосудистых осложнений и повышает риск летальности у пациентов с ОКС независимо от половой принадлежности [44]. В то же время исследование PROGRAM, в котором участвовали 7300 женщин, не доказало, что ИМТ является репрезентативным независимым фактором риска [45].

Особенности женского организма как фактор риска развития ОКС. Эпидемиологической разницей заболеваемости женщин и мужчин (10–15 лет) является функционирование женского организма, в частности репродуктивный период. Любое наступление менопаузы (искусственное или естественное) способствует развитию ОКС за счет глубокой и сложной перестройки организма, в частности гормонального профиля, и как следствие – психофизиологической реакции [46].

Наиболее опасным состоянием, которое возникает с наступлением менопаузы, является изменение в системе гемостаза (повышение продукции тромбоксана, фибриногена, ингибитора тканевого активатора плазминогена, VII фактора свертывания) в сочетании с увеличением продукции провоспалительных цитокинов, развитием дисфункции эндотелия, вследствие чего ускоряется атеросклеротический процесс, формируется нестабильная атеросклеротическая бляшка [47]. Доказано, что искусственная менопауза (тотальная овариэктомия, тотальная гистерэктомия, двусторонняя резекция яичников) примерно в 2 раза увеличивает риск развития ОКС по сравнению с естественной менопаузой [48].

Связь между приемом пероральных контрацептивов и риском развития ОКС обсуждается с того с момента, когда прием препаратов стал массовым. Показано, что пероральные контрацептивы при длительном приеме отрицательно влияют на липидный профиль, уровень АД, сосудистый гемостаз и на метаболизм углеводов. Использование пероральных контрацептивов третьего поколения снизило риск развития ОКС почти в 4 раза по сравнению с приемом второго поколения [49].

Одним из угрожающих жизни женщины периодов считается преэклампсия и эклампсия, которые можно отнести к факторам риска развития ОКС. Как известно, данный гестоз способствует развитию АГ, в т.ч. острому тромбозу сосудов. Но в литературе есть данные, будто нормально протекающая беременность также приводила к сердечно-сосудистым событиям [50, 51].

В целом поддерживается концепция многофакторной модели развития ОКС, в которой половые гормоны взаимодействуют с классическими и другими факторами риска, особенно биомаркерами воспалительных процессов, что приводит к функциональным и морфологическим изменениям атеросклеротической бляшки, сочетается с сосудистыми и/или метаболическими нарушениями, приводящими к формированию ОКС у женщин [52–54].

Клинические проявления ОКС

Сжимающая интенсивная боль или дискомфорт за грудиной – типичный симптом для мужчин и женщин, позволяющий заподозрить ОКС. В то же время у женщин в 1,5–2,0 раза чаще встречается атипичное проявление заболевания в виде резкой слабости, страха смерти, нехватки воздуха, одышки, тошноты и рвоты [55–57]. Типичный ангинозный приступ при ОКС отсутствует у 30–42% женщин против 17–30% у мужчин, при этом разница в частоте развития болевого синдрома увеличивается в старших возрастных группах при наличии сахарного диабета [58, 59]. Болевые ощущения могут локализовываться в шее, верхней половине туловища, в плече или руке [60, 61]. В своей работе J. McSweeney и соавт. (2003) показали, что 50% женщин до развития ОКС не имели клинических проявлений ИБС [62]. Максимальную настороженность в плане возможного развития ОКС надо соблюдать в отношении женщин моложе 55 лет с двумя и более факторами риска атеросклероза [63, 64].

Лабораторные методы диагностики

Кардиоспецифические маркеры

Уровень сердечного тропонина является диагностическим и дополнительным методом одновременно. Высокочувствительный тропонины Т и I в диагностике одинаково точны, но при этом высокочувствительный тропонин Т определяет прогноз: чем выше показатель, тем выше риск смерти [65]. В сочетании со стратификациией риска по шкале GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) уровень высокочувствительного тропонина во многом определяет тактику ведения пациента [4]. Если алгоритм действий в отношении ОКС с подъемом сегмента ST достаточно ясный, то влияние лабораторных показателей на тактику ведения пациентов с ОКС без подъема сегмента ST до сих пор не имеет четких границ. Повышенное содержание в сыворотке крови тропонина свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, однако у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST эта ситуация считается серьезной диагностической проблемой, т.к. известно, что ОКС без подъема сегмента ST включает гетерогенную группу заболеваний, которые достаточно различны в своих клинических и диагностических проявлениях. Установлено, что долгосрочный прогноз у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST во многом зависит от степени возрастания тропонина по сравнению с исходными данными [66]. По последним Европейским рекомендациям, тропонин-тест считается одним из важнейших факторов стратификации больных ОКС без подъема сегмента ST, способствующим разделению пациентов на группы с высоким и низким риском развития кардиальных осложнений в ближайшем и отдаленном периодах. В целом диагностическая ценность значений тропонинов не имеет гендерных отличий, но существуют данные о менее высоких величинах тропонинов в женской популяции [67].

Определение уровня С-реактивного белка. Доказано, что уровень С-реативного белка (СРБ) имеет прогностическое значение для пациентов с нестабильной стенокардией и ИМ. Осложнения и неблагоприятный прогноз ИМ коррелируют с уровнем СРБ [68]. Увеличение концентрации СРБ более 20 мг/л является независимым предиктором развития аневризмы сердца, сердечной недостаточности и летальности в течение 1-го года после перенесенного ИМ [69]. Благодаря наличию антител к СРБ и иммобилизации их на частицах латекса информативность СРБ и его чувствительность увеличились в 10 раз [70]. На данный момент доказан тот факт, что повышение уровня hsСРБ свидетельствует о начальных стадиях развития эндотелиальной дисфункции, увеличивает риск развития ОКС. Но этот показатель нуждается в изучении, и необходима доказательная база для дальнейшего его применения [71].

Определение уровня пронейротензина. Нейротензин – это пептид из 13 аминокислот, выделяющийся из стенки кишечника в ответ на прием пищи, участвующий в регуляции аппетита и обмене ЛПНП в печени [72]. Пронейротензин является устойчивым предшественником гормона нейротензина, и повышение его концентрации в крови повышает риск развития рака молочной железы, СД и ОКС [73].

В настоящее время предполагается, что увеличение концентрации пронейротензина в крови имеет большее значение для женщин, чем для мужчин, как фактор развития ОКС [74, 75].

Инструментальные методы диагностики

Электрокардиография (ЭКС). Картина ЭКГ при ОКС без подъема сегмента ST может быть различной: классическим является горизонтальная депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, но нередки случаи, когда ЭКГ-картина может быть нормальной [4]. Известно, что пациенты с ЭКГ-депрессией сегмента ST имеют худший прогноз, нежели пациенты с нормальной ЭКГ, в т.ч. прогноз и польза от инвазивного метода лечения зависят от глубины депрессии и количества отведений с депрессиями сегмента ST, которые в свою очередь свидетельствуют о наличии ишемии [76]. Изменения на ЭКГ у женщин в покое зависят от гормонального статуса, в т.ч. это касается женщин молодого возраста. Только у 4% женщин в возрасте 30–39 лет выявлены изменения на ЭКГ, в возрасте старше 50 лет – у 11% [77]. Аналогичная тенденция существует у женщин при развитии ОКС, что свидетельствует о более низкой чувствительности и специфичности электрокардиографических данных при постановке диагноза [78].

Эхокардиография (ЭхоКГ) – доступный метод выбора для оценки функциональной способности левого желудочка. По рекомендациям Европейского кардиологического общества (2015), ЭхоКГ должна быть постоянно доступной в кардиологических о и отделениях неотложной помощи для оценки регионарной и глобальной сократительной функции левого желудочка у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST [4]. Доказано, что ЭКГ-изменения без клинических и ЭхоКГ-критериев ишемии не несут никакой информации, в то время как нарушение локальной сократимости независимо от наличия болевого синдрома обладает диагностической и прогностической ценностью, позволяя верифицировать ишемию или некроз миокарда у больных ОКС, и не имеет гендерных отличий [79].

Инвазивные методы диагностики. Ведущим методом инвазивной диагностики на протяжении многих лет остается диагностическая коронароангиография. Проведение коронароангиографии рекомендовано всем пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST. Если в случае ОКС с подъемом сегмента ST с выбором инвазивной тактики все предельно ясно, то в ситуации с ОКС без подъема сегмента ST как всегда могут возникать трудности [80]. Проблема связана с достаточно широким спектром клинических вариантов, ввиду чего до сегодняшнего дня нет четкого алгоритма по принятию решения об инвазивном методе лечения. По последним Европейским рекомендациям, отбор пациентов на коронароангиографию заключается в подсчете риска ишемических событий по шкале GRACE, но при этом авторы настаивают на индивидуальном решении в каждом случае, без обобщенной стратегии, как в случае ОКС с подъемом сегмента ST [4]. По данным многочисленных исследований, известно, что в целом стандартная инвазивная тактика лечения снижает число коронарных ишемических событий у пациентов, которые входят в группу высокого риска [81, 82]. Окклюзия коронарной артерии чаще встречается у женщин, чем у мужчин, что объясняют особенностью строения сосудов у женщин: число и диаметр коллатеральных сосудов, диаметр левой и передней нисходящих артерий, суммарное число ветвей коронарных артерий с диаметром менее 2 мм у женщин меньше, чем у мужчин [83]. От размера коронарных артерий зависит риск развития рестеноза и смертность после аортокоронарного шунтирования, что подтверждено в исследовании The coronary artery surgery study, где летальность среди женщин составила 4,5%, среди мужчин – 1,9% [84]. Известно, что у мужчин чаще встречаются многососудистые поражения, снижение фракции выброса ниже 50%, в то время как у женщин – более выраженная клиническая картина и высокая внутрибольничная летальность [85].

На долю однососудистого поражения коронарного русла приходится 30–38% от всех ОКС, у 44% – многососудистое поражение венечных артерий. По данным некоторых источников, у 40,6% женщин встречаются абсолютно неизмененные коронарные сосуды, в 26% – гемодинамически незначимые стенозы [86]. В других исследованиях обнаружено, что у женщин при наличии диагноза ОКС реже всего встречаются неизмененные коронарные артерии [87] и подтверждение тому – исследование CASS, в котором у 72% пациенток с болевым синдромом в грудной клетке при проведении коронароангиографии отмечены изменения в венечных сосудах [77].

Современная концепция лечения пациентов с ОКС без подъема сегмента ST

Стратификация риска и инвазивные методы лечения. При ОКС без подъема сегмента ST очень важна ранняя стратификация риска для выбора пациентов с высоким и низким риском смерти для дальнейшей тактики ведения. По данным ряда исследований, сравнивавших рутинную ангиографию с последующей реваскуляризацией и селективной инвазивной стратегией, стало известно, что при выборе ранней инвазивной стратегии уровень суммарной смертности снижается [88]. Положительный эффект наблюдался прежде всего у пациентов с положительными тропонинами при поступлении. В данной группе исход у женщин был лучше, чем у мужчин, в то время как женщины с негативными биомаркерами, но с ранней инвазивной тактикой ведения имели худший прогноз, нежели пациентки без вмешательства в ранний период [89]. В исследовании ACUITY задержка более чем на 24 часа перед чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) у пациентов высокого и среднего риска была независимым предиктором 30-дневной и годичной смертности [90]. Изначально данные по эффективности ЧКВ у женщин были не столь благоприятными и успешность процедуры была ниже, чем у мужчин.

В дальнейшем стало известно, что имеются существенные различия основных клинических характеристик мужчин и женщин, направленных на ангиопластику. Женщины, которым необходимо ЧКВ, были старше мужчин на 6–10 лет, при этом у них имелся более широкий спектр факторов риска, таких как АГ, СД [91]. Высокую госпитальную летальность (2,6 против 0,3%) у женщин после ЧКВ связывают именно с данной особенностью в сочетании с более поздней госпитализацией в стационар [92]. При этом частота непосредственного ангиографического и клинического успеха, частота развития ИМ не имеют гендерных различий [93]. Проведение ЧКВ у женщин чаще осложняется кровотечением из места доступа, тромбозом и эмболизацией [76]. Необходимо отметить, что такие сосудистые осложнения не органоспецифические. В работе E.A. Jackson и соавт. (2014) проведены ЧКВ на артериях нижних конечностей у 12 379 пациентов, из которых 41% составили женщины. Эффективность лечения не зависела от пола, но частота сосудистых осложнений процедуры была выше у женщин [94]. В целом проведение реваскуляризации при ОКС показано женщинам с высоким риском [95].

Операция аортокоронарного шунтирования показала свое абсолютное преимущество перед ЧКВ среди пациентов с многососудистым поражением коронарного русла. Женщины реже подвергаются аортокоронарному шунтированию в связи с тем, что у них чаще встречаются однососудистые поражения [96]. Большинство женщин, направленных на аортокоронарное шунтирование, старше мужчин, у женщин чаще встречается совокупность факторов риска, таких как АГ, СД и наличие нестабильной стенокардии, в то время как для мужчин более характерны стабильная стенокардия, наличие ИМ в анамнезе, дисфункция левого желудочка [97]. Отдаленный прогноз хуже у женщин, чем у мужчин: у женщин высокая частота закрытия венозных шунтов через 1 месяц, 1 год и через 5 лет [98].

Консервативная терапия. Пять групп препаратов (дезагреганты, антикоагулянты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ, β-адреноблокаторы, статины) остаются ведущими при современном ведении пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и имеют максимальную доказательную базу IA на данный момент [4]. Рекомендуемая терапия проводится независимо от половой принадлежности пациентов.

Гиполипидемические препараты. Среди препаратов этой группы статины наиболее эффективно снижают уровень ХС и как следствие – снижают риск смерти. Cтатины влияют не только на уровень ХС, но и на воспалительный и тромботический процессы [99]. В исследование 4S (вторичная профилактика ИБС на фоне приема симвастатина) были включены 4444 пациента, из них 827 женщин, гиполипидемический эффект был достигнут в 77% случаев вне зависимости от пола, однако у женщин не изменилась общая и коронарная смертность, тогда как коронарные осложнения уменьшились на 34% [100]. В некоторых исследованиях сравнили группы по гендерным различиям и получили более значительное снижение коронарных осложнений у женщин на фоне приема статинов по сравнению с группой мужчин [101]. В исследовании JUPITER, в котором участвовали 6800 женщин, получили снижение риска сердечно-сосудистых событий на 46% [102], а исследование CORONA показало, что розувастатин способствовал уменьшению повторных госпитализаций вследствие сердечно-сосудистых осложнений [103]. Частота назначения гиполипидемических препаратов при ОКС практически не отличается у мужчин и женщин. Но приверженность длительному приему меньше в женской популяции [104].

ИАПФ. В настоящее время зарегистрировано увеличение общего числа пациентов с ОКС, получавших ИАПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов [105]. Рекомендуемые дозы и длительность приема препаратов не имеют гендерных отличий, но в то же время имеются противоречивые данные о частоте применения ИАПФ у мужчин и женщин, страдающих ОКС [106]. В старших возрастных группах пациентов, получающих лечение ИАПФ, отмечено достоверное преобладание женщин по сравнению с мужчинами, что объясняется бóльшей частотой наличия АГ у женщин, а также сопутствующей хронической сердечной недостаточностью [107]. К сожалению, у женщин отмечается меньшая приверженность приему ИАПФ после ОКС, хотя их использование связано со снижением риска летального исхода, развития сердечной недостаточности и ИМ [108].

Бета-адреноблокаторы. Согласно последним Европейским рекомендациям по ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, прием β-адреноблокаторов стал необходимым в первые сутки развития ОКС и имеет доказательную базу IA [4], в т.ч. благодаря исследованию GRUSADE, сконцентрированному только на пациентах с ОКС без подъема сегмента ST, доказал эффективность применения β-адреноблокаторов в рамках снижения риска госпитальной смертности и выявил снижение скорректированного риска госпитальной летальности на 34% [109].

У женщин отмечается более выраженное снижение частоты сердечных сокращений и систолического АД на фоне приема β-адреноблокаторов, что связано с более низким периферическим объемом распределения и более высоким уровнем препаратов в плазме крови [77]. При изучении влияния применения β-адреноблокаторов с целью вторичной профилактики у лиц, перенесших ИМ, в исследованиях MERIT-HF и COPERNICUS было показано, что снижение смертности среди женщин было статистически незначимым [110]. Но после специального анализа, выполненного в исследовании CIBIS II, установлено прогностическое преимущество β-адреноблокаторов для женщин. Установлено наличие обратно пропорциональной зависимости между количеством β-адренорецепторов и уровнем эстрогенов, что может приводить к более высокой эффективности терапии данными препаратами у женщин [77]. В клинической практике отмечено увеличение пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, получающих β-адреноблокаторы, но в женской популяции процент таких больных достоверно ниже [111, 112].

Антитромботическая терапия. Ацетилсалициловая кислота надежно заняла свои позиции в антитромботической терапии пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и уже на протяжении 30 лет не сдает своих позиций, в то время как вопрос о выборе второго компонента антитромботической терапии (тикагрелор, клопидогрел, празугрел), особенно за последние несколько лет, остается открытым [6]. Клопидогрел, празугрел, как и тикагрелор, являются пролекарством, активный метаболит которых селективно ингибирует связывание АДФ с P2Y12-рецептором тромбоцитов и последующую АДФ-опосредованную активацию комплекса GPIIb/IIIa, приводя к подавлению агрегации тромбоцитов [12]. Аспирин в сочетании с клопидогрелом – стандарт терапии пациентов с ОКС без подъема сегмента ST. Крупное исследование CURE показало преимущество приема клопидогрела и аспирина по сравнению с монотерапией аспирином в виде снижения частоты сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ или инсульта [113].

Преимущество празугрела и тикагрелора заключается в более быстром начале блокирования рецепторов тромбоцитов P2Y12 [114]. При сравнении тикагрелора и клопидогрела в исследовании PLATO пациентов с ОКС без подъема сегмента ST со средним или высоким риском (консервативное/инвазивное лечение) и пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST (первичное ЧКВ) частота комбинированной первичной конечной точки снизилась в группе тикагрелора до 9,8%, в то время как у клопидогрела – до 11,7%, смертность от сосудистых причин – 4,0 против 5,1%, при том что частота кровотечений в группах практически не различалась – 7,4 и 7,9% соответственно [115]. Процент применения антиагрегантнов при лечении госпитализированных больных ОКС высокий, у мужчин и женщин примерно одинаковый и достигает 85–95% [111, 116, 117]. Применение антитромботических препаратов пациентами старше 75 лет сопровождается увеличением риска больших и жизнеугрожающих кровотечений, что предполагает бóльшую вероятность геморрагических осложнений у женщин старших возрастных групп [118]. Использование антитромботической терапии при ОКС на фоне или без применения ЧКВ у женщин чаще сопровождается развитием кровотечений, чем у мужчин, что требует тщательной оценки возможного риска кровотечения [119, 120].

Антикоагулянтная терапия. Терапия антикоагулянтами необходима всем пациентам с ОКС без подъема сегмента ST только в острой фазе течения. Нефракционированный гепарин (НФГ) способствует снижению риска смерти ИМ на 33% по сравнению таковым у пациентов без антикоагулятной терапии, при этом главным преимуществом НФГ является возможность применения пациентами с хронической болезнью почек 4-й и 5-й стадий без коррекции дозы [4].

Низкомолекулярный гепарин (НМГ) имеет ряд дополнительных положительных свойств по сравнению с НФГ, в т.ч. менее выраженную активацию тромбоцитов, более предсказуемую зависимость эффекта от дозы [121]. При анализе применения НФГ и НМГ у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST достоверной разницы смертности через 30 дней не было выявлено, однако в течение 30 дней терапия НМГ (эноксапарин) привела к дополнительному снижению риска смерти [122].

В исследовании OASIS-5, в котором участвовали 20 078 пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, разделенных на 2 группы (фондапаринукса или энокса-парина), где эффективность терапии в течение 30 дней была сопоставимой, при том что случаи кровотечения были в 2 раза ниже в группе фондупаринукса. В итоге в отдаленном периоде преимущество фондапаринукса было очевидным (суммарная частота смерти – 11,3 против 12,5%) [123]. Бивалирудин показал свой положительный эффект для пациентов с ОКС без подъема сегмента ST при введении препарата до и во время проведения ЧКВ. Бивалирудин не уступал по эффективности стандартной терапии в профилактике ишемических исходов, реже вызывал большие кровотечения, однако отдаленный прогноз не имел достоверной разницы. Назначение антикоагулянтов, как и других антитромботических препаратов, самостоятельно или в сочетании с ЧКВ требует проведения тщательного клинико-лабораторного контроля у женщин из-за повышенного риска развития кровотечений [124].

Заключение

В настоящее время существует достаточно данных о гендерных особенностях патогенеза, клинических проявлениях, диагностике, лечении и прогнозах пациентов с ОКС без подъема сегмента ST. В то же время организационные мероприятия, внедрение новых лабораторных методов диагностики, лекарственных препаратов и инвазивных методов лечения заболевания нивелируют разницу в ближайшем и отдаленном прогнозе ОКС без подъема сегмента ST в мужской и женской популяции.


Литература


1 Müller-Nordhorn J., Binting S., Roll S., Willich S.N. An update on regional variation in cardiovascular mortality within. Eur. Heart J. 2008;29:1316–26.

2 Rosamond W., Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M., Benjamin E.J., Berry J.D., et al. Heart disease and stroke statistics – 2012 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2012;12:69–171.

3 Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями: проблемы и пути их решения на современном этапе. Вестник Росзравнадзора. 2015;5:7–10.

4 Ватутин Н.Т., Смирнова А.С., Борт Д.В., Прокопенко Л.А., Узун Е.С. Обзор рекомендаций ESC 2015 года по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Архив внутренней медицины. 2016;2:3–15.

5 Hamm C.W., Bassand J.P., Agewall S., Bax J., Boersma E., Bueno H., Caso P., Dudek D., Gielen S., Huber K., Ohman M., Petrie M.C., Sonntag F., Uva M.S., Storey R.F., Wijns W., Zahger. DESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32:2999–3054.

6 Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S., Arnett D.K., Blaha M.J., Cushman M., Das S.R., et al. Heart disease and stroke statistics-2016 update. A report from the American heart association. Circulation. 2016;133:38–360.

7 Омельяновский В.В. Организация высокотехнологичной эффективной медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом. Медицинский алфавит. Кардиология. 2013;6–8.

8 Ложкина Н.Г., Максимов В.Н., Рагино Ю.И., Куимов А. Д., Воевода М. И. Многофакторное прогнозирование отдаленных исходов острого коронарного синдрома со стойким подъемом сегмента ST. Российский кардиологический журнал. 2015;9:25–31.

9 Концевая А.В., Калинина А.М., Колтунов Е.И., Оганов Р.Г. Социально-экономический ущерб от острого коронарного синдрома в Российской федерации. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011;7(2):158–64.

10 Alonso J., Bueno H., Bardají A., García-Moll Х., Badia Х., Layola М., Carreño А. Influence of Sex on Acute Coronary Syndrome Mortality and Treatment in Spain. Rev. Esp. Cardiol. 2010;08:8–22.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: М.А. Айрапетян – аспирант кафедры госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; e-mail: 19ama@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа