Тактика назначения опиоидных анальгетиков при купировании хронической боли у пациентов пожилого возраста


А.В. Палехов (1, 2), Е.С. Введенская (3)

(1) ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет», Ставрополь; (2) ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер», Ставрополь; (3) ГБУЗНО «Нижегородский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», Нижний Новгород
В статье анализируются наиболее частые причины развития и особенности феномена хронической боли у пожилых, которые необходимо учитывать при назначении обезболивающей терапии (ОТ). Подчеркивается, что сегодня актуальной задачей является определение тактики назначения опиоидных анальгетиков (ОА) пациентам неонкологического профиля. При назначении ОА пациентам с благоприятным жизненным прогнозом тактика ОТ направлена наряду с избавлением от боли и профилактикой ее хронизации на предотвращение формирования опиоидной зависимости, что диктует применение ОА только на время обострения боли. Классическая схема фармакотерапии боли должна строиться с учетом факторов, снижающих риск развития толерантности и зависимости, и предусматривать сочетание ОА с неопиоидными средствами. Необходимо учитывать, что при проведении ОТ (особенно у пациентов в возрасте 75 лет и старше) сложно подобрать оптимальную дозу ОА и прогнозировать возможности развития нежелательных реакций, что требует соблюдения принципа «начинать с малых доз и увеличивать дозу постепенно». С целью определения оптимальной тактики ОТ у пациентов пожилого возраста авторами было проведено исследование эффективности и переносимости представителями данной возрастной группы комбинированного лекарственного препарата, содержащего низкие дозы трамадола гидрохлорида и низкие дозы парацетамола, (кТП). Адекватное обезболивание было достигнуто у 85,7 % больных, из них полное и достаточное – у 57,1 %, удовлетворительное – у 28,6 % пациентов. Нежелательные побочные эффекты наблюдались у 7,2 % больных, причем большинство из них имели преходящий характер. Результаты исследования позволяют рекомендовать кТП в качестве оптимального средства для купирования хронического болевого синдрома у пожилых при низких рисках, связанных с фармакологическим вмешательством.

Современная демографическая ситуация характеризуется стремительным старением населения всех стран. Согласно докладу, опубликованному фондом ООН в области народонаселения, в 2014 г. темп годового прироста населения в возрасте 60 лет и старше превысил темпы роста общей численности населения почти в 3 раза. С 1994 по 2014 г. численность этой возрастной группы увеличилась почти вдвое, ожидается, что к 2050 г. ее доля достигнет 21%. Повышается возраст и самого пожилого населения1. Так, доля людей в возрасте 80 лет и старше («людей позднего пожилого возраста») в составе пожилого населения в 2014 г. составила 14%, а к 2050 г. прогнозируется ее увеличение до 19%2 [1]. Принимая во внимание современные демографические тенденции, прогнозируется, что в России к 2050 г. почти каждый третий человек будет находиться за порогом 60 лет [2].

Результаты исследования, проведенного в 188 странах, говорят о том, что число хронических заболеваний у лиц пожилого возраста растет, а их течение принимает более тяжелые формы [3]. Нельзя забывать о том, что злокачественные опухоли поражают людей всех возрастов, но гораздо чаще возникают в пожилом возрасте. Так, в России 67,9% случаев злокачественных новообразований в мужской и 63,5% в женской популяциях диагностируются у лиц 60 лет и старше [4]. Больные злокачественными новообразованиями безусловно составляют одну из основных групп пациентов, страдающих хронической болью. При этом в генерализованной стадии заболевания в обезболивании нуждаются до 90% пациентов [5–9].

К наиболее частым причинам возникновения хронической боли у пожилых, не связанным с онкологическим заболеванием, относятся дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника и заболевания суставов (остеоартроз, ревматоидный артрит, другие артропатии, стеноз позвоночного канала), ревматическая полимиалгия, фибромиалгия, постгерпетическая невралгия, постинсультные болевые синдромы, переломы позвонков и костей конечностей, связанные с остеопорозом; длительная иммобилизация и связанные с ней контрактуры и пролежни, полинейропатии при заболеваниях периферических сосудов [10–12]. Не менее 20% лиц 60 лет и старше страдают хронической болью, а в возрасте старше 75 лет хроническая боль отмечается более чем у половины мужчин и почти у 90% женщин [10, 13–16]. По данным крупных исследований, среди страдающих болью пожилых людей 60% оценивают свою боль как «средней интенсивности» и около 25% как «сильную» [17, 18].

Феномен хронической боли у пожилых людей отличается некоторыми особенностями. Прежде всего это множественные причины и полиморбидные клинические проявления болевого синдрома. Действительно, нередко развитие хронической боли нельзя объяснить каким-то определенным патологическим процессом и в формировании мультифакторного болевого синдрома принимают участие как физиологические, так и психологические компоненты [13, 19]. В то же время различные сопутствующие заболевания усложняют не только оценку боли и выделение ее ведущего патогенетического механизма, но и лечение пациента. При проведении терапии пожилых пациентов нельзя игнорировать и физиологию возрастных изменений. С одной стороны, это снижение эффективности фармакотерапии у таких пациентов ввиду замедления процессов всасывания веществ из желудочно-кишечного тракта, с другой – повышение анальгетической активности некоторых классов препаратов (например, опиоидов). Еще ряд особенностей, которые необходимо учитывать при проведении обезболивания у пациентов пожилого возраста, – это повышенная частота развития нежелательных реакций, риски лекарственных взаимодействий, изменение фармакокинетических параметров вследствие замедления почечной экскреции и метаболических процессов в печени [20]. Так, у пациентов пожилого возраста увеличивается риск развития делирия (а некупированная боль может способствовать повышению этого риска) и в то же время отмечаются нарушения когнитивных функций на фоне применения многих препаратов центрального действия. В связи с этим появляется необходимость постоянного врачебного контроля [21].

В рамках гериатрической практики характерно частое одновременное использование нескольких групп лекарственных средств, представители которых действуют на различные патологические факторы. Таким образом, еще одной спецификой терапии пациентов пожилого возраста является вынужденная «политерапия» и полипрагмазия.

Подбор комбинации совместимых препаратов (а в оптимальном варианте – синергистов) рассматривается как одна из наиболее важных и в то же время сложных задач современной фармакотерапии. Врач обязан прогнозировать взаимодействие лекарственных средств, усложненное обоснованной полипрагмазией.

У всех пациентов пожилого возраста с болью средней или тяжелой степеней выраженности с появлением функциональных нарушений или снижением качества жизни вследствие боли различного генеза следует рассматривать целесообразность назначения опиоидных обезболивающих средств [20–23]. На сегодняшний день уже ни у кого не возникает сомнений, что назначение опиоидных анальгетиков (ОА) показано более 80% инкурабельных онкологических больных и основной проблемой обезболивания этих пациентов является вопрос доступности в регионах достаточного количества неинвазивных форм лекарственных препаратов, признанных оптимальными для лечения хронической боли у пациентов любого возраста [24–27].

Пожалуй, самой актуальной задачей в настоящее время является определение тактики назначения ОА пожилым пациентам неонкологического профиля, особенно с учетом указанных выше особенностей фармакотерапии таких больных.

Имеются лишь единичные исследования эффективности применения ОА для купирования хронического болевого синдрома у лиц пожилого и старческого возраста, но в заключении международной группы экспертов по шести наиболее часто применяющимся в клинической практике ОА делается вывод об их клинической эффективности при купировании хронического болевого синдрома у лиц пожилого возраста [20]. Следует отметить, что рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивался бы опыт применения различных ОА, до сих пор проводились лишь с участием пациентов среднего возраста, но не гериатрических больных (>75 лет). Более того, очень мало данных о специфике и частоте развития нежелательных реакций ОА у больных пожилого возраста с полиморбидной патологией [21]. Поэтому у практикующего врача возникает вопрос: какова оптимальная тактика опиоидной терапии пациентов пожилого возраста с заболеваниями неопухолевой природы?

Здесь необходимо подчеркнуть, что более целесообразно анализировать тактику терапии болевых синдромов не в соответствии с градацией «онколо-гический»/«неонкологический» пациент, а в соответствии с прогнозом в отношении жизни, т.к. тактика анальгетической терапии зависит не от диагноза, а от прогноза или динамики состояния больного. При назначении ОА пациентам с благоприятным прогнозом в отношении жизни тактика анальгетической терапии наряду с избавлением от боли и профилактикой ее хронизации должна, по мнению авторов, сочетаться с профилактикой формирования у пациента опиоидной зависимости и, соответственно, с планированием применения ОА только на время обострения боли, с возможностью последующей их отмены [27, 28].

Проблема хронизации боли давно изучается российскими учеными и отражена в ряде публикаций, в которых подчеркивается, что своевременно начатая адекватная анальгезия снижает риск формирования хронического болевого синдрома [29–32]. То есть если назначенная неопиоидная противоболевая терапия неэффективна, риск хронизации боли повышается.

Даже в тех случаях, когда проводимая неопиоидная терапия полностью патогенетически обоснована, ее недостаточная эффективность может способствовать формированию дополнительной патологической симптоматики:

  • прессорных сердечно-сосудистых реакций;
  • периферического вазоспазма;
  • нарушения реологических свойств (повышение вязкости) крови;
  • снижения тканевого и органного кровотока;
  • метаболического ацидоза, тканевой гипоксии;
  • психоэмоциональных нарушений.

При этом необходимо учитывать, что возникновение и/или усугубление патологической симптоматики ухудшает качество не только анальгезии, но и терапии основного и/или сопутствующих заболеваний, что для пожилых пациентов становится фатальным фактором. Примером таких проявлений в ответ на неконтролируемую боль могут служить тахикардия и повышение артериального давления, снижающие эффективность антигипертензивной терапии. У больных сахарным диабетом в ответ на неэффективное обезболивание отмечается повышение глюкозотоксичности, требующей усиления сахаропонижающей терапии и приводящей к нарастанию проявлений диабетической нейропатии, что в свою очередь усложняет терапию болевого синдрома. Таким образом, очевидна необходимость своевременного начала адекватной анальгетической терапии.

В отсутствие полноценного эффекта неопиоидной анальгетической терапии, возможности которой для пожилых пациентов ограничены в первую очередь применением более низких доз, целесообразно усиление терапии ОА, которые в дальнейшем по мере наступления эффекта патогенетически обоснованной неопиоидной терапии могут постепенно отменяться или назначаться в снижающихся дозах.

К сожалению, при лечении боли неонкологической природы ОА (в комбинации с патогенетически обоснованной терапией и несмотря на их способность полностью контролировать боль даже в низких дозах) в настоящее время назначаются только после достаточно длительного периода неэффективной неопиоидной терапии (если назначаются вообще). По мнению авторов, подобная тактика связана не только с недостаточным знанием врачами нормативно-правовых актов, регламентирующих оборот ОА (о чем уже говорилось выше), но и с недостаточным знанием фармакологических свойств опиоидных препаратов.

Хотя выбор ОА для лечения хронического болевого синдрома должен в первую очередь определяться интенсивностью боли, немаловажным фактором также является и прогноз в отношении жизни пациента, благоприятный характер которого требует назначения лекарственных средств с минимальным наркогенным потенциалом [28].

Таким образом, тактику выбора как самого ОА, так и его лекарственной формы должны определять следующие факторы:

  1. Интенсивность боли (выбор ОА в соответствии с его анальгетическим потенциалом).
  2. Прогноз в отношении жизни пациента.
  3. Планируемая продолжительность применения ОА (чаще всего основывается на прогнозе в отношении жизни пациента).

В соответствии с делением боли на «умеренную» и «сильную» назначаются «слабые» и «сильные» опиоиды. Однако такое деление достаточно условно. К «сильным» опиоидам принято относить ОА, по анальгетическому эффекту сопоставимые с морфином3. Однако необходимо понимать, что при этом сопоставляются дозы, которые в готовых лекарственных формах могут значительно различаться. Таким образом, при «умеренной» боли могут применяться как «слабые», так и «сильные» опиоиды, но последние в низких дозах. Подробный анализ использования конкретных препаратов достаточно полно отражен в специальной литературе, но здесь необходимо отметить, что для терапии умеренной боли у пожилых пациентов с благоприятным жизненным прогнозом наиболее целесообразно использование ОА ненаркотического ряда.

В настоящее время самым безопасным с точки зрения формирования опиоидной зависимости препаратом признан трамадол, используемый при лечении различных видов боли как в общей медицинской, так и в работе различных специалистов – ревматологов, неврологов, травматологов, хирургов, урологов и др. Назначение трамадола не ограничивается ни одним из нормативных документов, и его может самостоятельно назначать и выписывать врач любой специальности в необходимом для пациента количестве. Обширный опыт его применения во многих странах и целенаправленные клинические исследования указывают на крайне редкое развитие пристрастия к препарату, которое чаще всего является следствием длительного применения высоких доз. Опиоидный механизм действия трамадола как агониста опиоидных рецепторов выражен в сотни раз слабее, чем у морфина, и его достаточный для терапии умеренной боли анальгетический эффект связан с синергизмом опиоидного и неопиоидного механизмов – блокадой обратного захвата серотонина и норадреналина в центральной нервной системе, активирующей механизмы нисходящего контроля боли.

Следует подчеркнуть, что применение трамадола в высоких дозах, способствующих повышению серотонинергической активности, может вызывать такие симптомы, как головная боль, беспокойство, спутанность сознания, гиперрефлексия, миоклония. Аналогичная симптоматика может также быть проявлением дегенеративных заболеваний, часто встречающихся у лиц пожилого возраста, поэтому указанные признаки легкого серотонинового синдрома не всегда распознаются.

В настоящее время одним из ключевых принципов адекватной анальгезии является комбинирование ОА с неопиоидными препаратами. Это обеспечивает мультимодальное (c вовлечением различных механизмов) действие, позволяет повышать эффективность обезболивания, уменьшать дозы каждого компонента терапии и помогает оптимизировать лечение боли у пациентов пожилого возраста.

Классическая схема фармакотерапии боли должна также строиться с учетом факторов, снижающих риск развития толерантности и зависимости, предусматривать сочетание ОА с неопиоидными средствами. При создании готовых фиксированных комбинаций должны учитываться возможные лекарственные взаимодействия, а также как физико-химические, так и биохимические факторы.

В настоящее время на территорию РФ поставляется только один комбинированный лекарственный анальгетик, в состав которого входит трамадол – самый безопасный c клинической и наркогенной позиций опиоид в сочетании с рекомендуемым ВОЗ неопиоидным анальгетиком парацетамолом – Залдиар. Одна таблетка комбинированного препарата, содержащего трамадол и парацетамол (кТП), содержит: трамадола гидрохлорида – 37,5 мг, парацетамола – 325 мг, т.е. более низкие дозы каждого активного вещества по сравнению с дозами в монопрепаратах для приема внутрь (трамадол – 50 мг в 1 таблетке, парацетамол – 500 мг в 1 таблетке). Максимальная суточная доза кТП – 8 таблеток: трамадола – 300 мг, парацетамола – 2600 мг, т.е. также ниже, чем при монотерапии каждым из этих препаратов (соответственно 400 и 4000 мг/сут).

Оба компонента кТП почти полностью (до 90%) всасываются в желудочно-кишечном тракте. На рисунке видно, что неопиоидный препарат парацетамол обеспечивает быстродействующий эффект, который усиливается и пролонгируется с началом действия трамадола (см. рисунок). Парацетамол относится к анальгетикам центрального действия, механизмы которого продолжают изучаться. Описано его действие на циклооксигеназу центральной нервной системы и на NMDA-рецепторы, что препятствует развитию гипералгезии [33, 34].

В исследованиях, проведенных в США, отмечено, что после приема парацетамола статистически значимо снижалась оценка боли. Важно, что это касалось не только собственной боли, но и чужой, т.е. имел место и психоэмоциональный компонент, который связывается авторами с влиянием на серотониновую, опиоидную и каннабиноидную системы [36].

В некоторых работах отмечается действие парацетамола и на каннабиноидные рецепторы, что открывает еще одну сторону его анальгетической активности [37]. Таким образом, с учетом двойного противоболевого механизма действия трамадола кТП имеет множественный механизм тормозящего действия на передачу болевых импульсов в структурах головного и спинного мозга, что дает предпосылки к его эффективному и безопасному применению пациентами пожилого возраста.

С целью определения места кТП в гериатрической практике, а также для оценки его эффективности и переносимости пациентами пожилого возраста нами было проведено исследование. В исследовании участвовали 102 пациента в возрасте от 70 до 86 лет с различными, чаще поливалентными, причинами хронической боли. Основные жалобы предъявлялись на боли в спине и крупных суставах. Все пациенты получали патогенетически обоснованную терапию, на фоне которой сохранялся болевой синдром умеренной интенсивности по вербальной шкале. У 24 (21,5%) пациентов в анамнезе были эпизоды применения трамадола в разовой дозе 50 мг, но от его дальнейшего назначения пациенты отказывались в связи с нежелательными побочными эффектами (тошнота, слабость, заторможенность, головокружение). Пациентам назначался кТП на фоне продолжающейся патогенетически обоснованной терапии по следующей стандартной схеме – 1 таблетка (трамадол – 37,5 мг, парацетамол – 325 мг) каждые 8–12 часов. Оценка анальгетического эффекта комплексной терапии начиналась со вторых суток применения кТП и проводилась до его отмены в связи со снижением интенсивности боли или до окончания срока исследования – 2 месяцев. Эффект оценивался по 4-балльной шкале: 4 балла – полное обезболивание; 3 – полное обезболивание в покое, достаточное (не ограничивающее привычную нагрузку) при движении; 2 – удовлетворительное (не требующее приема дополнительных анальгетиков), но ограничивающее привычную нагрузку; 1 – неудовлетворительное (требующее приема дополнительных анальгетиков); 0 баллов – без эффекта. Регистрировались все нежелательные побочные эффекты, связываемые пациентами с началом применения кТП.

Адекватное обезболивание было достигнуто у 96 (85,7%) больных, из них полное и достаточное – у 64 (57,1%) пациентов, удовлетворительное – у 32 (28,6%) пациентов. Не было больных, отказавшихся от лечения кТП по причине полной неэффективности.

Значимым направлением исследования был анализ побочных эффектов при применении кТП, проведенный с учетом патологических симптомов, характерных для основного и сопутствующих заболеваний, которые имелись у пациентов. Ввиду того что у больных исследуемой группы преобладали заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем, проводился мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, а также таких симптомов, как сонливость, головокружение. Нежелательные побочные эффекты наблюдались у 7,2% больных. При этом отмечено, что большинство из них имели временный преходящий характер – в первые 2–3 суток терапии. Так, сонливость отмечена у 0,9%, преходящее головокружение – у 3,1%. В 0,8% случаев имела место сухость во рту, в 2,1% – тошнота. В 0,3% были выявлены аллергические кожные проявления – зуд, крапивница, ставшие причиной отмены кТП. Клинически значимых нарушений показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений в исследуемой группе отмечено не было. Указанный уровень нежелательных побочных эффектов значительно отличается от такового при применении трамадола (примерно у половины пациентов) [36, 37].

Интересные данные представлены в Открытом отчете о применении кТП Департаментом здравоохранения и старения населения Правительства Австралии в 2012 г. [38]. В документе проведен сравнительный анализ информации о наиболее часто встречающихся побочных реакциях (>1%) при приеме комбинации трамадол/парацетамол и изолированном приеме трамадола лицами 65 лет и старше (см. табицу).

Очевидно, что в группе пациентов пожилого возраста указанная разница должна определять тактику выбора препарата. Кроме того, как показало проведенное во Франции обсервационное многоцентровое открытое перспективное исследование эффективности и переносимости кТП пожилыми пациентами (5495 больных, средний возраст которых составил 80,5±4,5 года), уменьшение интенсивности боли отмечалось у 50% пациентов, представители этой возрастной группы хорошо переносили терапию препаратом [39].

В заключение необходимо отметить, что лечение пожилых людей, страдающих хронической болью, особенно обусловленной патологией неонкологической природы, является сложной задачей, в решении которой основная дилемма – определить, что важнее: польза от препарата или возможные риски в связи с фармакологическим вмешательством [40]?

При купировании хронической боли (особенно у больных в возрасте 75 лет и старше) сложно подобрать оптимальную дозу препарата и прогнозировать возможности развития нежелательных реакций. Тактика использования ОА при лечении пожилых пациентов настоятельно рекомендует соблюдение принципа «начинать с малых доз и увеличивать дозу постепенно».

Физиологические изменения, связанные со старением, имеют прогрессирующее течение, но степень их выраженности достаточно вариабельна у разных людей и зависит от многих факторов. В большинстве случаев хроническая боль в пожилом возра-сте может успешно корректироваться, если стратегия терапевтических воздействий будет приспособлена к спе-цифическим особенностям каждого конкретного случая. Такой подход требует тщательной оценки болевого синдрома с учетом всех физиологических, психологических и социальных особенностей людей пожилого и старческого возраста и выбора правильной тактики обезболивания.


Литература


1. Доклад Генерального секретаря ООН. Комиссия по народонаселению и развитию. Сорок седьмая сессия. 7–11 апреля 2014 года. http://www.un.org/ru/development/surveys/demographic.shtml

2. Шабунова А.А., Барсуков В.Н. Тенденции демографического старения населения Российской Федерации и пути их преодоления. Проблемы развития территории. 2015;Вып. 1(75):76–87.

3. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet (London, England). 2015;386(9995):743–800.

4. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2016. 250 с.

5. Ferrell B.A., Ferrell B.R., Rivera L. Pain in cognitively impaired nursing home patients. J. Pain Symptom Manage. 1995;10:591–98.

6. Molton I.R., Terrill A.L. Overview of Persistent Pain in Older Adults. Am. Psychol. 2014;69(2):197–207.

7. Lipton R.B., Pfeffer D., Newman L.C., Solomon S. Headaches in the elderly. J. Pain Sympt. Manag. 1993;8:87–97.

8. Sternbach R.A. Survey of pain in the United States: the Nuprin pain report. Clin. J. Pain. 1986;2:49–53.

9. Valkenburg H.A. Epidemiological considerations of the geriatric population. Gerontology. 1988;34(Suppl. I):2–10.

10. American Geriatrics Society Panel. Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. JAGS. 2009;57:1331–46.

11. Donald I.P., Foy C. A longitudinal study of joint pain in older people. Rheumatology. 2004;43:1256–60.

12. Thomas E., Peat G., Harris L., et al. The prevalence of pain and pain interference in a general population of older adults. Pain. 2004;110:361–68.

13. Яхно Н.Н.(ред.). Боль. М., 2009. 304 с.

14. Helme R.D., Gibson S.J. The epidemiology of pain in elderly people. Clin. Geriatr. Med. 2001;17:417–31.

15. Miro J., Paredes S., Rull M., Queral R., Miralles R., Nieto R., Huguet A., Baos J. Pain in older adults: a prevalence study in the Mediterranean region of Catalonia. Eur. J. Pain. 2007;11(1):83–92.

16. Левин О.С., Штульман Д.Р. Неврология: справочник практического врача. 7-е изд., доп. и перераб. М., 2011. 1016 с.

17. Langley P.C. The prevalence, correlates and treatment of pain in the European Union. Curr. Med. Res. Opin. 2011;27(2):463–80.

18. Molton I.R., Terrill A.L. Overview of Persistent Pain in Older Adults. Am. Psychol. 2014;69(2):197–207.

19. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М., 2004. 144 с.

20. Pergolizzi J., Böger R.H., Budd K., Dahan A., Erdine S., Hans G., Kress H.G., Langford R., Likar R., Raffa R.B., Sacerdote P. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an International Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxyodone). Pain Pract. 2008;8(4):287–313.

21. Schuler M., Grießinger N. Opioids for noncancer pain in the elderly. Schmerz. 2015;29(4):380–401.

22. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли. М., 2011. 72 с.

23. Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. J. Am. Geriatr. Soc. 2009;57(8):1331–46.

24. Палехов А.В. Выбор опиоидной терапии боли как критерий качества оказания паллиативной медицинской помощи. Паллиативная медицина и реабилитация. 2013;(3):23–6.

25. Палехов А.В. Наркотические лекарственные средства в России. Врач. 2013;(4):2–5.

26. Палехов А.В., Николаева Н.М. Доступность адекватной опиоидной терапии в Российской Федерации. Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. 2014;101(10):6–14.

27. Палехов А.В., Введенская Е.С. Проблемы опиоидной терапии больных с хроническим болевым синдромом и пути их решения. Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. 2015;10:44–51.

28. Палехов А.В., Введенская Е.С. Опиоидные анальгетики в терапии хронической боли: проблемы и перспективы. Российский журнал боли. 2015;3–4(45):56–63.

29. Данилов А.Б., Голубев В.Л. О концептуальной модели перехода острой боли в хроническую. Русский медицинский журнал. 2009;Спец. вып. «Болевой синдром»:11–4.

30. Кукушкин М.Л. Механизмы хронизации болевых синдромов. Патогенез. 2005;3(1):16–7.

31. Кукушкин М.Л. Механизмы развития и принципы этиопатогенетической терапии хронической боли. Журнал неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2012;(2):89–94.

32. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л. Дисфункциональный механизм хронической боли. Российский журнал боли. 2014;(1):23–24.

33. Bennett R.M., Kamin R., Rosenthal N. Tramadol and acetaminophen in the treatment of fibromyalgia pain: a double blind randomized placebo–controlled study. Am. J. Med. 2003;114:537–45.

34. Botting R. COX–3: mechanism of acetaminophen/paracetamol analgesia. «PainPractice», Book of Abstracts 3rd World Congress World Institute of Pain, Barсelona. 2004. Р. 194.

35. Mischkowski D., Crocker J., Way B.M. From painkiller to empathy killer: acetaminophen (paracetamol) reduces empathy for pain. Soc. Cogn. Affect Neurosci. 2016.

36. Bertolini A., Ferrari A., Ottani A., et al. Paracetamol: new vistas of an old dru. CNS Drug Rev. 2006;12(3–4):250–75.

37. Осипова Н.А. Парацетамол/трамадол (Залдиар) – новый перспективный комбинированный ненаркотический анальгетик. Русский медицинский журнал: Независимое издание для практикующих врачей. 2005;13(12):803–6.

38. Australian Public Assessment Report for Tramadol hydrochloride / Paracetamol Proprietary Product Name: Zaldiar. September, 2012. P. 152.

39. Serrie A., Jouve E., Creuz´e A., Ganry H., Bloch O. Efficacy and Safety of Paracetamol (325 MG)-Tramadol (37.5 MG) Combination (PTC) in Elderly Patients: a PMS in General Przctice. Eur. J. Pain. 2009(13):S55–S285.

40. Papaleontiou M., Henderson C.R. Jr, Turner B.J., Moore A.A., Olkhovskaya Y., Amanfo L., Reid M.C. Outcomes associated with opioid use in the treatment of chronic noncancer pain in older adults: a systematic review and meta-analysis. J. Am. Geriatr. Soc. 2010;58(7):1353–69.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: А.В. Палехов – ассистент кафедры онкологии, рентгенологии и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Ставропольский государствен-ный медицинский университет», главный специалист МЗ Ставропольского края по лечению боли ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер», Ставрополь; e-mail: docpalekhova@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа