Введение

В России общая заболеваемость острыми кишечными инфекциями (ОКИ) традиционно остается на высоком уровне и устойчиво занимает 3–4-е места среди всех инфекционных заболеваний у детей. Лидирующее место в структуре ОКИ у детей до 5 лет остается за ОКИ вирусной этиологии. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), практически каждый ребенок в течение первых трех–пяти лет жизни переносит ротавирусную инфекцию независимо от расы и социально-экономического статуса. Ротавирусная инфекция проявляется триадой симптомов: гипертермия, рвота и диарея. Катаральные явления у 70% больных с первых дней заболевания могут предшествовать клинике гастроэнтерита. Для тяжелой формы характерны выраженные симптомы токсикоза, гемоциркуляции, в генезе которых наряду с токсическим воздействием существенное значение имеет дегидратация. Ежегодно ротавирусы вызывают в мире более 137 млн случаев инфекционных диарей, из которых до 592 тыс. заканчиваются летально. ВОЗ рекомендует включение вакцинации против ротавирусной инфекции (РВИ) в календари иммунизации всех стран мира.

На сегодняшний день уже 80 стран мира проводят массовую вакцинацию детей первых месяцев жизни в рамках национальных программ иммунизации. В РФ за последние 15 лет этиологическая расшифровка вирусных кишечных инфекций значительно улучшилась, о чем свидетельствует рост показателей заболеваемости населения РВИ более чем в 10 раз (с 3,2 на 100 тыс. населения в 1993 г. до 72 – в 2011-м). В одном из первых исследований, проведенном в 1986–1991 гг., было показано, что ротавирус выделялся как этиологический фактор у 60% детей и 40% взрослых. Ротавирусы остаются ведущей при-чиной гастроэнтеритов у детей младше 5 лет во всем мире.

Материал и методы

Изучение эпидемического процесса ОКИ в Тюменской области проведено по данным официальной учетной и отчетной документации Управления Роспотребнадзора по Тюменской области за 1993–2014 гг. Сбор клинического материала от пациентов с ОКИ в период с декабря 2005-го по декабрь 2007 г. и в 2008–2009 гг. для молекулярно-генетического тестирования проводился в ГЛПУ «Тюменская областная инфекционная клиническая больница». Детекция ротавирусного антигена в фекалиях больных с применением иммуноферментного анализа проведена с использованием тест-систем для выявления антигена ротавируса группы А «Рота-Антиген» и «Ротавирус-антиген-ИФА-БЕСТ» на планшетном иммуноферментном анализаторе. Использовались тест-системы для одноэтапного качественного определения ротавирусного антигена «Рота Стик R-5178» с уровнем порога концентрации 1×106 вирусов/мл.

Для детекции нуклеиновых кислот возбудителей ОКИ молекулярно-генетическим методом и выборочного типирования ротавирусов группы А пробы фекалий забирались в соответствии с Методическими указаниями (МУ) 1.3.194-03 «Организация работы при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного микроорганизмами I–II групп патогенности» и МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории» и исследовались в лаборатории Референс-центра по мониторингу кишечных инфекций ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Проблема РВИ в регионе

С 1995 г. в Тюменской области суммарно было зарегистрировано 176 973 случая ОКИ (в среднем 9832 случая в год; минимальное число случаев – 7462 в 1997 г., максимальное в 2007 г. – 11 133). В последние годы заболеваемость ОКИ в регионе держится на стабильно высоком уровне (рис. 1). Средний многолетний показатель заболеваемости ОКИ составил 713,9±3,82‰оо с выраженной тенденцией к росту (Тпр=+8,29; р<0,01); средний показатель заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии составил 493,19±2,71‰оо (р<0,01) с выраженной тенденцией к росту (Тпр=+8,56; р<0.01). Заболеваемость ОКИ установленной этиологии (средний показатель – 261,3±1,67‰оо) имеет также выраженную тенденцию к росту (Тпр=+7,58; р<0,01). В многолетней динамике заболеваемости ОКИ в Тюменской области отмечаются подъемы с интервалом в 3–4 года (рис. 2). До 1995 г. заболеваемость РВИ в Тюменской области была спорадической и регистрировалась на уровне 2,4–2,6 на 100 тыс. населения; в 2001 г. показатель возрос до 8,8‰оо. В 2002 г. заболеваемость РВИ достигла 40,2 на 100 тыс. населения; в 2003–2004 гг. составила 50,6–64, в 2010 г. был максимальный показатель – 391,1‰оо.

В 2013 г. 82% в структуре ОКИ установленной этиологии составила РВИ (в 2011 г.– 87,5%). Удельный вес детей, заболевших РВИ (рис. 3), составил 85% (в 2012 г. – 82%). Темп прироста РВИ в Тюменской области составил +15,4%, в 2005–2011 гг. – +58,7%. Интенсивность эпидемического процесса в городах области была в 3,75 раза (106,35‰оо) выше, чем в сельской местности (28,39‰оо). Темп прироста РВИ в Тюменской области составил +15,4%, в 2005–2011 гг. – +58,7%. В РФ такого эксплозивного роста РВИ не было, с 2002 г. уровень РВИ вырос в 2,5, в Тюменской области – в 9,8 раза. Интенсивность эпидемического процесса в городах области была в 3,75 раза (106,35‰оо) выше, чем в сельской местности (28,39‰оо); Тпр=+36,5% и +13,0% соответственно. Соотношение заболеваемости РВИ и прочими ОКИ установленной этиологии в Тюменской области колебалось от 1:208 (2000) до 1:0,97 (2011), в т.ч. от 1:68,3 (1995) до 1:1,04 (2004) в городской местности и от 0 до 1:509,7 (2003) в сельских районах области.

В промышленно развитых Тюменском и Тобольском районах и в Тюмени среднемноголетний показатель РВИ статистически значимо превышал среднеобластной.

Среднемноголетний показатель заболеваемости среди детей до 14 лет колебался от 0,94 (1994) до 136,2‰оо (2010) и превышал заболеваемость у лиц старше 14 лет в 2,9 раза. Темп прироста заболеваемости в этой группе также был выше в 10,4 раза. В группе детей до 1 года среднемноголетний уровень заболеваемости составил 45,8‰оо. Заболеваемость организованных детей 1–2 лет была в 1,6 раза ниже, чем в этой группе в целом, а заболеваемость детей 3–6 лет в целом и среди детей этого возраста, посещавших детские дошкольные учреждения, не различалась (показатели 6,5 и 6,6‰оо соответственно) и была ниже показателей двух этих групп детей 1–2 лет в 5,9 и 3,7 раза соответственно (см. таблицу). К группам риска по заболеваемости РВИ относятся прежде всего дети до года и 1–2 лет. Дети в возрасте 1–2 лет, посещающие детские дошкольные учреждения, в 1,6 раза менее подвержены риску заражения по сравнению с этой группой детей в целом (рис. 4). Уровень заболеваемости РВИ населения Тюменской области определялся распространением этой инфекции среди детей. Динамика заболеваемости РВИ у детей до 14 лет имела более выраженную интенсивность (наибольшие показатели у детей были в 3,5 раза выше, чем у взрослых). Однако темп прироста заболеваемости у детей был значительно ниже, чем у взрослых (соответственно +16,5 и +171,4%).

В Тюменской области тенденция к росту РВИ среди детей мало отличалась от показателей в РФ (Тпр=+19, 41%; р<0,01). Внутригодовая динамика РВИ в Тюменской области характеризуется зимне-весенним подъемом (февраль–апрель). Минимальные показатели имели место в июне–сентябре, в декабре начинался рост заболеваемости, который приближался к среднегодовому показателю.

Распространенность серотипов ротавируса в регионе

В 2001–2011 гг. исследовано 36 834 пробы фекалий больных ОКИ, госпитализированных в инфекционную больницу. Ротавирусный антиген обнаружен в 16 766 (45,5±0,25%) пробах. Частота обнаружения ротавирусного антигена у детей и взрослых с ОКИ, госпитализированных в стационар, – 49,58±0,31% и 35,1±0,52% соответственно. В 2006–2007 гг. для более полной этиологической расшифровки ОКИ молекулярно-генетическим методом (ПЦР) протестировано 895 проб фекалий от пациентов, госпитализированных в инфекционную больницу Тюмени, в 634 (70,83±1,43%) из которых обнаружены РНК и/или ДНК вирусов или бактерий. Среди вирусов на долю ротавирусов группы А приходилось 40,2±2,27% в 2006 г. и 32±2,1% в 2007-м, 261 (29,16±1,52%) пробаматериала, исследованного методом ПЦР, осталась нерасшифрованой. В 88 (9,83±0,9%) исследованных образцах обнаружено более двух возбудителей. Сочетание двух вирусов было выявлено в 44 (50%) пробах, наиболее часто встречались сочетания ротавируса А с норовирусом 2-го типа – 22,98±4,5%, ротавируса А с астровирусом – 11,41±3,4%; выделение более одного бактериального патогена отмечено в 7 (8%) образцах, из которых в 5 случаях было сочетание кампилобактера с патогенными энтеробактериями (сальмонеллами или шигеллами).

При территориальном анализе интенсивности эпидемического процесса РВИ и климатообразующих факторов в Тюменской области установлено, что высокие показатели заболеваемости регистрируются на северных территориях (лесная зона) с более низкими показателями температуры, влажности воздуха и инсоляции по сравнению с более южными (лесостепь). Напротив, наивысший подъем температуры воздуха, увеличение числа осадков и уровня инсоляции совпадали с наименьшими среднемесячными показателями. Важным фактором прогностической оценки эффективности иммунопрофилактики РВИ применяемыми вакцинными препаратами является изучение генетического состава циркулирующих ротавирусов группы А. С этой целью в 2008–2009 гг. референс-центром (ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва) при изучении генетического состава 327 изолятов ротавирусов группы А, выделенных из образцов проб фекалий от пациентов с ОКИ различных территорий России, выявлены доминирующие [P]G типы. Наибольшее распространение имели следующие типы ротавирусов: в 2008 г. – G4[P]8 (43,59±3,56%), G1[P]8 (22,05±2,97%), G2[P]4 (7,69±1,9%), G3[P]8 (6,6±1,77%). В 2009 г. отмечено увеличение числа ротавирусов генотипа G4[P]8 (54,54±4,33%) и снижение ротавирусов других генотипов G1[P]8 (21,96±3,6%), G2[P]4 (1,51±12,19%), G3[P]8 (2,27±1,16%). Ретроспективный анализ генетического состава ротавирусов группы А из образцов, собранных в 2005–2007 гг., показал, что основными генотипами ротавирусов группы А, встречающимися в различных городах РФ, в 2006–2007 гг. оказались P[8]G1 (44,85±2,41%), P[8]G4 (40,0±2,37%), P[8]G3 (6,6±1,2%), P[4]G2(8,54±1,35%). За изучаемый период наблюдались годичные и территориальные различия в распределении доминирующих [P]G типов ротавирусов группы А. Установлена частота встречаемости наиболее распространенных [P]G типов ротавирусов группы А на различных территориях РФ. Зарегистрированы нетипирующиеся штаммы ротавирусов как по P-, так и по G-типам среди детей, и по P-типу среди взрослого населения. При тестировании 145 штаммов ротавирусов группы А из фекалий, собранных в Тюмени в 2005–2009 гг., установлено, что доминирующим генотипом был G1P[8] (74,5±3,61%), на втором и на третьем местах по частоте выделения находились G4P[8] (13,8±2,86%) и G3P[8] (6,9±2,1%). Обращает внимание изменение удельного веса генотипов за 4 года наблюдения, смена доминирующего генотипа, появление новых генетических вариантов ротавирусов группы А, не типирующихся по G-типу. Поэтому необходимо постоянное слежение за их генетическим разнообразием на контролируемой территории. К группам риска по заболеваемости РВИ относятся прежде всего дети до 1 года и до 2 лет. Дети в возрасте 1–2 лет, посещающие детские дошкольные учреждения, в 1,6 раза менее подвержены риску заражения по сравнению с этой группой детей в целом. Динамика заболеваемости РВИ детей до 14 лет имела более выраженную интенсивность (наибольшие показатели у детей были в 3,5 раза выше, чем у взрослых). Внутригодовая динамика РВИ в Тюменской области характеризуется зимне-весенним подъемом (февраль–апрель).

Программа специфической профилактики РВИ

С учетом высокой контагиозности РВИ, широкой ее распространенности, отсутствия специфических средств лечения, а также возможности неблагоприятных последствий эффективным средством борьбы с этой инфекцией в современных условиях следует считать ее специфическую иммунопрофилактику. В 2014 г. в Тюмени с целью снижения заболеваемости РВИ у детей раннего возраста и предупреждения летальности была разработана программа вакцинопрофилактики РВИ.

Проблема профилактики РВИ связана не только с высокой заболеваемостью РВИ, но и с уровнем заболеваемости ОКИ, отсутствием специфической профилактики у взрослых, внутрибольничными инфекциями в соматических и хирургических стационарах в зимнее время, профилактикой осложнений РВИ, связанной как с поражением желудочно-кишечного тракта, так и с внекишечными нарушениями. Программа предусматривала вакцинацию пентавалентной живой вакци-ной РотаТек, зарегистрированной в России в 2012 г. РотаТек содержит пять основных серотипов ротавируса, распространенных по всему миру, в т.ч. в России, которые служат причиной развития ротавирусных гастроэнтеритов у детей. Вакцина предназначена для иммунизации детей в возрасте от 6 до 32 недель, в т.ч. недоношен-ных.

Эффективность и безопасность вакцины изучались в крупнейшем в истории вакцин исследовании REST, включившем более 68 тыс. детей. Вакцина показала высокую эффективность в отношении снижения числа госпитализаций по поводу ротавирусного гастроэнтерита, вызванного серотипами G1 (95%), G3 (93%), G4 (89%) и G9 (100%). В целом в рамках клинических исследований эффективность вакцины РотаТек в отношении снижения тяжелых форм РВИ составила 94%. Аналогичные результаты получены и в странах, внедривших вакцину в национальные календари иммунизации. Так, по данным американских исследователей, после начала массовой иммунизации против РВИ эффективность вакцины РотаТек в профилактике ротавирусного гастроэнтерита любой тяжести составила 68–75%, в отношении тяжелой формы – 100%, уровень госпитализации пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами ротавирусного гастроэнтерита также значительно снизился – на 86%.

В странах Европы вакцинация снижала частоту тяжелых форм ротавирусного гастроэнтерита на 81–100%, РВИ любой тяжести – на 68–87%.

В 2014 г. в Тюменской области стартовала Программа профилактики РВИ детей раннего возраста. Перед стартом данной программы кафедрой детских болезней лечебного факультета с курсом иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ были проведены следующие мероприятия:

1. Разработка обоснования внедрения программы вакцинации против РВИ для Департамента здравоохранения Тюменской области.
2. Создание информационного поля для педиатров, врачей-инфекционистов (научно-практические конференции, образовательные мероприятия для врачей и медсестер поликлиник, совещания с администраторами детских поликлиник).
3. Разработка нового варианта региональной программы вакцинации детей, иллюстрирующего всю необходимую информацию для родителей, включая график вакцинации.

В соответствии с программой вакцинация проходила в три этапа перорально. Первая доза вводилась детям от 8 до 12 недель жизни, две последующие – друг за другом с интервалом в 4 недели. В 2014 г. специфическая профилактика РВИ была проведена 1000 (3000 доз) детям города. Дети получали вакцину РотаТек в комбинации с другими рекомендованными региональным календарем прививок вакцинами. Вакцинация показала хорошую переносимость, было отмечено несколько поствакцинальных реакций, описанных в инструкции: в 5 случаях у вакцинированных детей отмечено сочетание повышения температуры до 37,5˚ и однократного жидкого стула в течение 2 дней на введение 1 дозы вакцины, у 1 вакцинированного наблюдалась водянистая диарея до 5 раз, купировавшаяся в течение 3 дней.

У детей, вакцинированных в соответствии с программой вакцинации, в течение 6 месяцев наблюдения случаи РВИ не регистрировались. Сравнительный анализ заболеваемости РВИ и ОКИ у детей 1–2 лет жизни в детских поликлиниках, где реализовывалась программа профилактики РВИ и, соответственно, где не проводилась специфическая профилактика РВИ, показал нисходящий тренд в период сезонного подъема инфекции (рис. 5). Среди госпитализированных по поводу РВИ детей 1–2 лет в аналогичный период был всего лишь один привитый против РВИ. Госпитализации по поводу любых ОКИ были в 4 раза меньше в группе вакцинированных против РВИ по сравнению с непривитыми (рис. 6).

Заключение

1. РВИ представляет серьезную угрозу для здоровья детей и взрослых. Структура заболеваемости населения ОКИ в Тюменской области за многолетний период характеризуется снижением удельного веса ОКИ неустановленной этиологии, увеличением доли РВИ.
2. Особенностями эпидемического процесса РВИ в Тюменской области являются эксплозивный рост заболеваемости в 9,8 раза, тогда как в РФ – в 2,5 раза; группы риска – дети первого года жизни и дети до трех лет, заболеваемость которых в 54 раза выше по сравнению со взрослым населением.
3. Специфическая профилактика с использованием вакцины позволяет предотвращать тяжелые симптомы и возможные осложнения РВИ.
4. В России доступна пентавалентная вакцина против РВИ РотаТек, содержащая в своем составе антигены 5 наиболее распространенных в России и в мире серотипов ротавируса. Во многих странах был отмечен выраженный эффект в виде снижения заболеваемости, частоты госпитализаций и/или смертности после включения ротавирусной вакцины в программы иммунизации.
5. Продемонстрирован высокий профиль безопасности и эффективности программы иммунизации с применением пентавалентной живой вакцины РотаТек в Тюмени.
6. ВОЗ рекомендует включение оральной ротавирусной вакцины во все национальные программы независимо от экономического уровня развития страны. При этом необходимо добиваться максимального охвата вакцинируемой когорты. Для достижения эффекта в популяционных масштабах необходимо вакцинировать не менее 80% новорожденных.
7. Рекомендуется продолжить программу специфической вакцинопрофилактики против РВИ с увеличением охвата детей первых месяцев жизни и в других районах города.