Влияние специального лечения у больных раком молочной железы в пременопаузе на развитие остеопороза


Н.Ю. Третьякова (1, 2)

(1) Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, Ханты-Мансийск; (2) БУ ХМАО-Югры «Няганская городская поликлиника», Ханты-Мансийск
Частота развития остеопороза (ОП) у больных раком молочной железы (РМЖ) фертильного возраста напрямую связана с проведением специального лечения. В статье анализируется частота возникновения ОП у пациенток с РМЖ фертильного возраста на фоне лечения РМЖ, связь со степенью выраженности болевого синдрома при ОП, необходимость своевременного назначения препаратов, препятствующих развитию ОП и приводящих к уменьшению болей и улучшение качества жизни женщин. С целью профилактики развития ОП у данной категории больных необходимо включение «остеопоретической» терапии (с включением препаратов кальция и селена) в комплексное лечение основного онкологического заболевания.

Актуальность

Рак молочной железы (РМЖ) является самой частой злокачественной опухолью у женщин. Число новых случаев заболевания в мире превышает 1 млн в год. На протяжении жизни одна из 7 женщин в США, а в России одна из 12 женщин заболевает РМЖ [1]. РМЖ железы занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женщин в России и составляет 21,2 на 100 тыс. женщин [2]. В Ханты-Мансийском автономном округе (ХМАО), расположенном на севере Тюменской области, заболеваемость РМЖ выше, чем в среднем по России, и составляет 26,5 на 100 тыс. женщин [3].

На фоне комплексного лечения РМЖ у больных появляется болевой синдром, который чаще обусловлен явлениями остеопороза (ОП). Причиной развития метаболических нарушений костной структуры при ОП является как влияние самой болезни, так и результат воздействия большого количества факторов, в т.ч. полихимиотерапии, гормонотерапии и хирургической кастрации, которые являются важными методами лечения РМЖ [4]. Эндокринная терапия может вызывать снижение минеральной плотности кости (МПК) за счет уменьшения уровня эстрогенов (ингибиторы ароматазы, аналоги гонадотропин-релизинг-гормона), так и путем влияния на соответствующие сигнальные пути (тамоксифен у женщин в пременопаузе). Кроме того, некоторые химиотерапевтические препараты способны оказывать прямое повреждающее действие на костную ткань, приводя к быстрому снижению МПК, а также вызывать дисфункцию яичников с развитием преждевременной менопаузы. Таким образом, комплексное лечение РМЖ приводит к развитию ОП, на фоне чего усиливается болевой синдром, ухудшая качество жизни пациентов [5].

На сегодняшний день проблема потери костной ткани в результате противоопухолевого лечения РМЖ является актуальной в подгруппе больных с большой продолжительностью жизни, которых противоопухолевая терапия (эндокринная терапия, химиотерапевтическое лечение и хирургическая кастрация) приводит к снижению уровня половых гормонов – эстрогенов. Несмотря на то что адекватная терапия ОП способна снижать частоту последующих осложнений на 40–60%, диагностика проводится менее чем 25% женщин, а соответствующую адекватную терапию получают еще меньше пациенток [1]. ОП является серьезным побочным эфектом, отрицательно влияющим на качество жизни онкологических больных, в первую очередь за счет болевого синдрома, который носит постоянный характер [6].

Цель работы – выявление взаимосвязи ОП у больных РМЖ фертильного возраста и болевого синдрома, а также повышение эффективности диагностики ОП у данной категории больных для улучшения качества их жизни.

Материал и методы

Работа основана на обследовании 157 женщин, из них 103 (65,6%) – женщины, страдавшие РМЖ, и 54 (34,4%) – женщины без РМЖ. В возрасте от 30 до 50 лет обследованы 47 больных РМЖ и 54 женщины группы сравнения. Клиническими базами для проведения исследования были БУ «Няганская окружная больница» г. Нягани и онкологический центр БУ «Окружная клиническая больница» г. Ханты-Мансийска в период с 2013 по 2015 г.

Критерии включения в обследование: больные с гистологически верифицированным диагнозом РМЖ в фертильном возрасте. Всем пациенткам была проведена остеосцинтиграфия для исключения метастазов в кости. Критериями исключения из обследования стали первично-множественные опухоли, пациентки с наличием метастазов в кости, больные, принимавшие более 3 месяцев глюкокортикоиды, высокие дозы L-тироксина, заболевания щитовидной железы, надпочечников. Критериями исключения из обследования группы контроля явились ранняя менопауза, длительный прием глюкокортикоидов, заболевания щитовидной железы, надпочечников, печени и почек.

Всем 47 пациенткам с РМЖ проведено оперативное лечение, из них 7 (14,9%) – радикальная резекция молочной железы, 18 (38,3%) пациенткам проведена неоадъювантная полихимиотерапия в связи с распространенностью процесса и с целью проведения органосохраняющей операции, 38 (80,8%) получили адъювантную полихимиотерапию, 12 (25,5%) – лучевую терапию. Гормонотерапия назначена 36 (76,6%) больным РМЖ.

Всем пациенткам с диагнозом РМЖ проведено обследование до назначения специального лечения и через полгода после проведенного лечения.

Обследование включило проведение остеоденситометрии, плотность костей определена методом DXA на денситометре EXPLORER производства Hologic (США, 2007 год). При стандартной остеоденситометрии измерялась МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренной кости. Время, необходимое для исследования, составило 20 минут. По результатам остеоденситометрии в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоозранения (2001) проведена оценка Т-критерия, результаты оценивались как нормальные при значении Т-критерия от (+2) до (-1) ББ (стандартное отклонение), остеопения – от (-1,1) до (-2,5) ББ и ОП – менее (-2,5) ББ.

Оценка болевого синдрома проводилась с помощью Мак-Гилловского болевого опросника (R. Melzack, 1975) и по данным классификации болевого синдрома. Болевой синдром при ОП характеризуется снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, болью в спине, в т.ч. после физической нагрузки, ощущением тяжести между лопатками, необходимостью отдыха в положении лежа. Появляются летучие боли в костях и суставах, непостоянные, усиливающиеся при смене погоды, минимальная утренняя скованность не более 30 минут, уменьшение объема движений. По данным симптомам нами составлены критерии классификации болевого синдрома.

Были исследованы биообразцы (волосы) 157 женщин, входящих в исследование. Установлено, что волос является более подходящей тканью, чем кровь или моча, для исследования баланса микроэлементов. Определение элементного состава волос проводилось методами атомно-эмиссионной спектрометрии и масс-спектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой (АЭС-ИСП и МС-ИСП) на приборах Optima 200DV и ELAN 9000 (Perkin Elmer, CША) в Центре биотической медицины (Москва) [7]. Показатели концентрации химических элементов в волосах сравнивали с референтными значениями.

Статистическая обработка материала проведена с применением приложения Exel и Statistica 8.0, включая определение средней арифметической (M), стандартной ошибки (m), медианы (Ме), 25-го и 75-го перцентилей, оценку достоверности по Манну–Уитни и с применением χ²-критерия Пирсона с коррекцией на непрерывность по Йетсу, используемую при непараметрическом распределении изучаемых параметров. За достоверные принимали различия при значениях р<0,05.

Результаты и обсуждение

В контрольной группе женщин фертильного возраста (от 30 до 50 лет) остеопения – начальные изменения костной ткани, наблюдалась в 6 случаях, что составило 11,1%. ОП в группе сравнения не было. Клинические проявления в виде болевого синдрома 1-й степени у здоровых женщин наблюдались в 10 (18,5%) случаях.

При анализе данных 47 больных РМЖ фертильного возраста болевой синдром до лечения основного заболевания определялся в 6 (12,7%) случаях. Через 6 месяцев после лечения РМЖ болевой синдром был выявлен в 36 (76,6%) случаях: в 18 – 1-й степени, в 16 – 2-й и в 2 случаях – 3-й степени (рис. 1).

Получена статистически достоверная разница появления и усиления болевого синдрома до лечения по поводу РМЖ и через 6 месяцев после проведенного лечения (р<0,01).

Пациенткам с диагнозом РМЖ была проведена остеоденситометрия: 1-я подгруппа – нормальные значения Т-критерия, 2-я подгруппа – остеопения (отклонение Т-критерия по остеоденситометрии от -1,1 до -2,5 ББ) и 3-я подгруппа – ОП (показатели остеоденситометрии менее -2,5 ББ Т-критерия).

У больных РМЖ до лечения признаки остеопении и ОП наблюдались в 11 (23,4%) случаях, из них у 1 – ОП, а через полгода после проведенного лечения – в 30 (63,8%) случаях, из них 2 пациентки с ОП (рис. 2).

Среднее значение абсолютных показателей МПК женщин в исследовании до лечения составило -0,01+1,23 г/см2, уже через 6 месяцев после проведенного лечения средний показатель МПК составил -0,85+1,24 г/см2. Получены статистически значимые результаты появления ОП и остеопении после проведенного лечения по поводу РМЖ (р<0,001).

На фоне проведенного специального лечения уже через 6 месяцев у больных РМЖ фертильного возраста достоверно увеличилось число случаев развития ОП и остеопении на фоне проявления и (или) усиления болевого синдрома (рис. 3). Прямая корреляционная зависимость болевого синдрома от степени ОП и остеопении до и после проведения специального лечения подтверждена статистически (р<0,01).

Концентрация химических элементов в волосах обследуемых лиц обеих групп находилась в диапазоне физиологически допустимых значений для здоровых лиц соответствующего возраста [8]. При сравнении концентрации в волосах химических элементов у женщин, страдавших РМЖ, по сравнению с лицами без него статистически значимые различия были выявлены нами в отношении кальция (Cа) и селена (Se) (табл. 1).

Обнаружена достоверно (р=0,016) более высокая концентрация Са в волосах женщин группы сравнения по сравнению с таковым показателем у больных РМЖ. Изменения содержания Ca в волосах также могут свидетельствовать об ОП [9, 10].

В табл. 2 показано, как были распределены обследованные нами лица по степени обеспеченности изучаемыми химическими элементами.

Обращает на себя внимание, что практически у половины женщин с РМЖ и у трети обследованных женщин без РМЖ было обнаружено нарушение обеспеченности Са. При этом дефицит разной степени выраженности характеризовал элементный статус 40 (38,8%) больных РМЖ и 12 (22,2%) женщин без РМЖ. Избыток Са обнаружен у 9 (8,8%) женщин с РМЖ и у 6 (11,1%) женщин без РМЖ (табл. 2). Избыточное содержание Са в волосах, по мнению А.В. Скального, характеризует ускоренное выведение данного биоэлемента из организма и является, по сути, стадией преддефицита [11].

Наиболее значимые достоверные (p<0,001) различия между обследованными группами женщин были выявлены в отношении главного микроэлемента антиоксидантной защиты организма человека – Se. Результаты исследований, проведенных в районах с низким потреблением Se, свидетельствуют о высоком риске онкологических заболеваний [12]. Нормальная обеспеченность Se не только является профилактикой некоторых видов рака, но и препятствует прогрессированию и метастазированию уже образовавшихся опухолей. Исследования Y.M. Shah и соавт. показали антиканцерогенный эффект Se при РМЖ. Применение Se ингибировало эстрогеновые рецепторы α (ER-α), что объясняет механизм не только превентивного действия Se у женщин с высоким риском РМЖ, но и терапевтическую обоснованность стратегии применения Se для борьбы с уже развившимся РМЖ [13].

Дефицит главного микроэлемента антиоксидантной защиты – Se –наблюдался в обеих группах женщин, но в наибольшей степени был выражен у больных РМЖ: адекватно обеспечеными Se оказались менее половины женщин с РМЖ и 29 (53,7%) пациенток без РМЖ (табл. 2).

Выводы

  1. ОП и остеопения у больных РМЖ фертильного возраста после комплексного лечения выявляется в 63,8% случаев, а болевой синдром – в 76,6% случаев, что подтверждено статистически (р<0,01). Имеется прямая корреляционная зависимость появления и усиления болевого синдрома от степени ОП и остеопении до и после проведения специального лечения (р<0,01).
  2. ОП чаще наблюдается у пациенток, которым проведено комплексное лечение с блокировкой функции яичников, т.е. с наступлением искусственной менопаузы (р<0,01). Этим пациенткам рекомендована остеоденситометрия для своевременной диагностики ОП.
  3. С целью профилактики и лечения РМЖ наряду с общепризнанными методами необходима оптимизация обеспеченности Са и Se женщин при помощи необходимых препаратов и обогащенных данными биоэлементами продуктов питания.


Литература


  1. Лекарственная терапия рака молочной железы / Под ред. Н.И. Переводчиковой, М.Б. Стениной. М., 2014. С. 21–2.
  2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). М., 2015. С. 10–6.
  3. Пьянкин С.Г. Состояние онкологической помощи населения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в 2014 году. Ханты-Мансийск, 2015. 60 с.
  4. Melzack R. The Mc Gill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain. 1975;1(3):277–99.
  5. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Палтуев Р.М. Биологическое обоснование планирования лечения рака молочной железы. Врач. 2012;11:2–4.
  6. Tilman D.R., et al. Osteoporosis: Now and the future. Lancet. 2011;377:1276–87.
  7. Корчина Т.Я., Корчин В.И. Витамины и микроэлементы: особенности северного региона. Ханты-Мансийск, 2014. 516 с.
  8. Тутельян В.А., Княжев В.А., Хотимченко С.А., Голубкина Н.А., Кушлинский Н.Е., Соколов Я.А. Селен в организме человека: метаболизм, антиоксидантные свойства, роль в канцерогенезе. М., 2002. 219 с.
  9. Оберлиз Д., Харланд В., Скальный А. Биологическая роль макро- и микроэлементов у человека и животных. СПб., 2008. 544 с.
  10. Скальный А.В. Референтные значения концентрации химических элементов в волосах, полученных методом ИСП-АЭС (АНО ЦБМ). Микроэлементы в медицине. 2003;4(Вып. 1):55–6.
  11. Lee S.O., Nadiminty N., Wu X.X., Lou W., Dong Y., Ip C., Onate S.A., Gao A.C. Selenium disrupts estrogen signaling by altering estrogen receptor expression and ligand binding in human breast cancer cell. Cancer Res. 2005;65(8):3487–92.
  12. Голубкина Н.А., Скальный А.В., Соколов Я.А., Щелкунов Л.Ф. Селен в медицине и экологии. М., 2002. 136 с.
  13. Shah Y.M., Kaul A., Dong Y., Ip C., Rowan B.G. Attenuation of Estrogen Receptor alpha ERalpha Gene Expression. Cancer Res. Treat. 2005;92(3):239–50.


Об авторах / Для корреспонденции


Н.Ю. Третьякова – аспирант кафедры онкологии Ханты-Мансийской государственной медицинской академии, врач-онколог БУ ХМАО-Югры «Няганская городская поликлиника», Ханты-Мансийск; e-mail: konisch@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа