Остеоартроз и метаболический синдром


Е.А. Стребкова, Л.И. Алексеева

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва
Проблема остеоартроза (ОА) и метаболического синдрома (МС) стала актуальной в настоящее время как в связи с ростом частоты ожирения, так и с увеличением продолжительности жизни населения. В литературе появились данные о взаимосвязи ОА с метаболическими нарушениями. Основной причиной МС служит инсулинорезистентность, которая запускает порочный круг симптомов, в итоге приводящих к появлению осложнений, в частности к возникновению и прогрессированию ОА. В обзоре освещены последние данные литературы о взаимосвязях ОА и МС, показана роль снижения массы тела на клинические проявления ОА.

Проблема остеоартроза (ОА) занимает одно из ведущих мест в современной ревматологии, поскольку ОА – это самое частое заболевание среди всех ревматических болезней: на его долю приходится 60–70% [1]. Помимо высокой распространенности ОА характеризуется прогрессирующим течением, приводящим к преждевременной потере трудоспособности. Среди всех причин инвалидности ОА находится на 6-м месте, а в долгосрочной перспективе (к 2020 г.) прогнозируют, что ОА переместится в этом списке на 4-е место [2].

По влиянию на состояние здоровья ОА занимает 4-е место среди женщин и 8-е – среди мужчин среди всех заболеваний. В США ОА страдают 13,2 млн человек, в Европе – 14,5 млн, в Японии – 6,6 млн. В России ОА выявлен у 15 млн человек, причем распространенность этого заболевания за последние годы возросла на 35% [3]. По последним данным ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, распространенность ОА среди населения России составила 13% (13 тыс. больных на 100 тыс. населения), что значительно выше результатов официальной статистики, где зарегистрировано в 5 раз меньше больных ОА (2720 на 100 тыс. населения) [4].

ОА рассматривается как заболевание, затрагивающее все элементы сустава, в первую очередь хрящ, а также субхондральную кость, синовиальную оболочку, связки, капсулу, околосуставные мышцы. Однако, несмотря на массу исследований, этиология ОА до конца не установлена [5]. Полагают, что ОА представляет собой многофакторное заболевание с определенными фенотипами, на развитие и прогрессирование которого влияет множество факторов [6] (см. таблицу).

В настоящее время представление об ОА как исключительно дегенеративном поражении хрящевой ткани ушло в прошлое, данные последних лет свидетельствуют о главенствующей роли воспаления в патогенезе ОА [7]. В связи с этим изменилось и определение ОА, которое подчеркивает, что развитие болезни обусловлено клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, которые возникают при макро- или микроповреждениях, и при этом активируются ненормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы, костное ремоделирование и образование остеофитов.

Анализ постоянно растущего числа работ свидетельствует об особой роли цитокинов в патогенезе ОА, синтез которых может изменяться в зависимости от продолжительности и тяжести заболевания [10].

Среди многих представителей цитокинов наибольшее значение имеют интерлейкин-1β (ИЛ-1β), фактор некроза опухоли α (ФНО-α), ИЛ-6, -15, -17 и -18. Одним из ключевых цитокинов в патогенезе ОА считается ИЛ-1β: он вызывает воспалительные реакции и катаболические процессы как самостоятельно, так в сочетании с другими цитокинами [8]. При стимуляции ИЛ-1β хондроциты синтезируют протеолитические ферменты (матриксные металлопротеиназы – ММР), вызывающие деградацию коллагена и протеогликана хряща [7]. Кроме того, ИЛ-1β стимулирует выработку активных форм кислорода, которые генерируют образование пероксидов и гидроксилированных радикалов, способных непосредственно повреждать суставной хрящ [9]. У больных ОА высокие уровни ИЛ-1β обнаруживаются как в синовиальной жидкости, так и в синовиальной оболочке, хрящах, а также в субхондральном слое кости [10].

ФНО-α, так же как и ИЛ-1β, считается одним из ключевых воспалительных цитокинов, участвующих в патофизиологических процессах, протекающих при ОА. ФНО-α влияет на блокирование синтеза хондроцитами протеогликанов, белков, связывающих протеогликаны, и коллаген II типа [11]. Сами хондроциты начинают продуцировать «неполноценные» низкомолекулярные белки матрикса хряща вследствие нарушения равновесия между катаболическими и анаболическими процессами, что приводит к снижению амортизационных свойств хряща и его деградации [12].

Интересно, что в мета-воспалении при ОА участвует и жировая ткань. Хорошо известно, что избыточная масса тела служит фактором риска не только развития, но и прогрессирования ОА, и здесь как принимается во внимание избыточная нагрузка на суставы при ожирении, так и подчеркивается роль жировой ткани как метаболического органа, т.е. существует взаимосвязь ОА с метаболическими изменениями, происходящими при ожирении. При одном и другом состоянии наблюдается повышенная циркуляция системных воспалительных маркеров, например, таких как С-реактивный белок, ИЛ-1β и ФНО-α [13]. Кроме того, лептин, провоспалительный гормон, вырабатываемый макрофагами жировой ткани, является ключевым медиатором метаболических нарушений при ОА. Недавние исследования показали, что лептин способен вызывать синтез ММП, участвующих в повреждении хряща при ОА [14]. При ОА различные ММП, в т.ч. коллагеназа, стромелизин, желатиназа, мембранные протеиназы и металлоэластазы, обнаруживаются в хряще в повышенных концентрациях по сравнению с нормой, причем степень повышения активности этих ферментов, как правило, коррелирует со степенью повреждения хрящевой ткани [7].

Установлено, что ожирение часто предшествует развитию ОА коленных суставов и увеличивает риск прогрессирования рентгенологических изменений в коленных суставах [15]. По данным мета-анализа, проведенного L. Jiang и соавт., увеличение ИМТ на каждые 5 единиц вызывает увеличение риска развития ОА коленных суставов на 35% [16].

В большом исследовании, проводимом в Канаде в течение 22 лет, показано, что риск развития ОА коленных суставов у лиц с ИМТ>30 кг/м² был в 7 раз выше, чем при ИМТ<25 кг/м² [17].

Наблюдая 3585 человек в возрасте старше 55 лет в течение 6 лет, M. Reijman и соавт. обнаружили, что ИМТ>27 кг/м² достоверно связан с прогрессированием рентгенологических проявлений гонартроза: сужением суставной щели и увеличением стадии ОА по Kellgren–Lawrence [18].

Исследования, проведенные в Великобритании, показали тесную связь между ожирением (ИМТ>30 кг/м²) и рентгенологическими проявлениями ОА коленных суставов. Были изучены рентгенограммы коленных суставов 785 пар женщин-близнецов (средний возраст – 54,5±7,8 года). Тибиофеморальный ОА рентгенологически оценивался по классификации Kellgren–Lawrence. Обнаружена положительная связь между высоким ИМТ и ОА коленных суставов [19].

Кроме того, в ряде работ продемонстрировано влияние ожирения на ОА тазобедренных суставов. Норвежские исследователи изучали связь ожирения (ИМТ>30 кг/м²) с ОА тазобедренных суставов в общей популяции в течение 10 лет и установили, что при ожирении частота развития коксартроза на 5,8% выше, чем у лиц с нормальной массой тела [20]. Систематический обзор, включивший 12 исследований, выявил ассоциацию ожирения с ОА тазобедренных суставов, причем сильнее эта зависимость проявлялась среди больных с наличием клинических и рентгенологических признаков коксартроза [21].

Пациенты с избыточной массой тела и ожирением имеют высокий риск развития ОА суставов кистей. В Норвегии в 10-летнем исследовании пациентов с высоким ИМТ заболеваемость ОА суставов кистей была на 5,6% выше, чем при нормальных его значениях, причем женщины заболевали достоверно чаще, чем мужчины. Показано, что ожирение – это значимый независимый предиктор развития ОА суставов кистей [21]. В Мичигане при обследовании 1276 человек в возрасте от 50 до 74 лет в течение 23 лет было обнаружено, что ожирение в значительной степени связано как с заболеваемостью ОА суставов кистей, так и с его тяжестью [22].

Ожирение само по себе связано не только с развитием ОА, но и с другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями, к которым относятся сахарный диабет 2 типа (СД2), артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, атеросклероз и связанные с ним заболевания, гиперурикемия и др. Среди больных ОА в свою очередь наблюдается высокий уровень коморбидности по сравнению с другими ревматическими заболеваниями.

Попытка выделить определенные фенотипы ОА привела к понятию «метаболический ОА», который связан не только с ожирением, но и с т.н. метаболическим синдромом (МС) или с его отдельными компонентами [23].

Согласно данным Международной диабетической федерации IDF (International Diabetes Federation), МС характеризуется увеличением массы висцерального жира и снижением чувствительности периферических тканей к инсулину [24].

Основной признак МС – центральный (абдоминальный) тип ожирения, который характеризуется увеличением окружности талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин. К дополнительным критериям МС относятся АГ (артериальное давление АД≥130/85 мм рт.ст.), повышение уровня триглицеридов (≥1,7 ммоль/л), снижение уровня липопротеидов высокой плотности (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин), повышение уровня липопротеидов низкой плотности >3,0 ммоль/л, гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥6,1 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л). Наличие у пациента центрального ожирения и двух дополнительных критериев служит основанием для диагностики МС [24].

Основное звено в патогенезе МС – инсулинорезистентность, возникающая, когда клетки в организме (печени, скелетных мышцах и жировой ткани) становятся менее чувствительными и в конечном итоге устойчивыми к инсулину, гормону, который производится β-клетками в поджелудочной железе, чтобы облегчить поглощение глюкозы. Вследствие инсулинорезистентности глюкоза больше не поглощается клетками тканей и остается в крови, вызывая повышенную продукцию инсулина (гиперинсулинемия). В дальнейшем клетки поджелудочной железы вследствие апоптоза или истощения перестают вырабатывать инсулин, в результате чего развивается гипергликемия [24].

Изучение частоты МС в США показало: МС и его компоненты встречались значительно чаще среди больных ОА по сравнению с лицами без ОА (59 и 23% соответственно) [25]. АГ была выявлена у 75% пациентов с ОА и у 38% без ОА, абдоминальное ожирение (63 против 38% соответственно), гипергликемия (30 против 13% соответственно), повышение уровня триглицеридов (47 против 32% соответственно), снижение уровня липопротеидов высокой плотности (44 против 38% соответственно).

В Японии при исследовании 1690 человек (596 мужчин, 1094 женщины) в течение 3 лет было отмечено, что частота ОА коленных суставов и степень прогрессирования значительно возрастают с увеличением компонентов МС [26].

Так, C.A. Karvonen-Gutierrez, обследовав 482 женщины среднего возраста (47 лет), установил, что распространенность ОА у женщин без ожирения (ИМТ<30кг/м²) и без компонентов МС составила 4,7%, у женщин с ожирением (ИМТ>30кг/м²), но без компонентов МС – 12,8%, а при ожирении в совокупности с компонентами МС распространенность ОА составила 23,2%. Кроме того, среди этих пациентов наблюдалась выраженная интенсивность болей в коленных суставах и более тяжелое нарушение функции сустава [27].

Гипергликемия и ОА взаимодействуют как на локальном, так и на системном уровнях; локальные эффекты окислительного стресса и гликирования конечных продуктов усугубляют поражение хрящевой ткани, а накопление токсичных продуктов гликолиза может способствовать прогрессированию ОА [26]. S. Dahaghin и соавт. выявили ассоциацию СД с ОА суставов кистей у людей в возрасте 55–62 лет, причем более высокая частота ОА суставов кистей была отмечена в подгруппе пациентов с сочетанием избыточной массы тела, СД и АГ [28]. СД2 утяжеляет деструктивные процессы в тканях коленных суставов. В исследовании, проведенном в Ярославле, изучались 2 группы пациентов: с ОА (n=224) и c ОА и СД2 (n=162). Оказалось, что при наличии СД2 в 2 раза чаще выявляется III стадия ОА (р=0,001), в 1,4 раза более выражен остеофитоз в латеральном (р<0,001) отделе тибиофеморального сочленения [29].

АГ служит одним из дополнительных критериев МС. Анализ публикаций в Medline с 1966 по 2004 г. показал, что у 48–65% больных ОА сочетается с АГ, а у пациентов с ОА старше 80 лет, нуждающихся в артропластике коленных суставов, она встречается в 65% случаев [30]. В исследование, проведенное Л.Н. Денисовым и В.А. Насоновой в 2010 г., были включены 298 пациентов с манифестным ОА коленных и тазобедренных суставов. Изучалась связь между ожирением и частотой развития других заболеваний, а также прогрессированием ОА различных локализаций. Выявлено увеличение распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и СД по мере увеличения ИМТ. В группе с ожирением (ИМТ>30 кг/м²) преобладал ОА II–III стадий (у 97%), у 80% пациентов с ИМТ>40 кг/м² установлены III–IV стадии ОА [31].

Кроме того, существуют данные о влиянии гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии на риск возникновения и прогрессирования ОА. Есть несколько механизмов, с помощью которых сосудистая патология может способствовать развитию ОА. Дистальные отделы костей особенно восприимчивы к сосудистой патологии. Венозная окклюзия в результате застоя крови в мелких сосудах, лежащих в основе пластины хряща, совместно с АГ, повышенной свертываемостью крови и/или микроэмболией может приводить к ишемии субхондральной кости, что в свою очередь способствует резорбции субхондральной кости и повреждению хряща [32].

В ряде недавних исследований установлены гендерные различия в патогенезе ОА и МС. Как правило, инсулинорезистентность в большей степени связана с висцеральным типом ожирения – одним из ключевых сердечно-сосудистых факторов риска для мужчин. Кроме того, первичная инсулинорезистентность ассоциируется с высоким риском возникновения [33] и прогрессирования ОА коленных суставов у мужчин [34]. СД способствует прогрессированию ОА коленных суставов у мужчин [34]. У женщин, страдающих ожирением, увеличение на 5 мкг/л лептина в 1,28 раза увеличивает тяжесть прогрессирования ОА по рентгенологическим признакам [33].

Все вышесказанное подчеркивает необходимость включения в план ведения больного ОА мероприятий, направленных не только на снижение массы тела, но и на основные патогенетические звенья МС [35], результатом которых будет уменьшение симптоматики ОА.

Немедикаментозное лечение ОА, диета и физические упражнения должны быть направлены на снижение массы тела.

Национальный институт здоровья (NIH – National Institutes of Health) США опубликовал клинические рекомендации по лечению избыточной массы тела у взрослых, основной принцип которых заключается в необходимости уменьшения массы тела на 10% по сравнению с исходной [36].

Как правило, при соблюдении диеты и выполнении физических упражнений масса тела снижается только на 5% от первоначального, но полученный результат большинству людей не удается сохранить в течение длительного времени [37].

Добавление медикаментозной терапии к гипокалорийной диете не только облегчает потерю массы тела, но и может предотвратить ее повторное увеличение, которое наблюдается при использовании только гипокалорийной диеты [38]. Согласно Европейским [39] и Российским [40] клиническим рекомендациям по лечению ожирения, назначение медикаментозных препаратов целесообразно тем пациентам с ожирением (ИМТ>30 кг/м²), которые не могут достичь или удержать клинически значимую степень снижения массы тела при использовании диеты и физических нагрузок, включая пациентов с факторами риска развития СД2. Среди препаратов, зарегистрированных в РФ в качестве лекарственного средства для лечения ожирения, рекомендуется орлистат [39]. Механизм действия орлистата основан на подавлении активности желудочно-кишечных липаз, что приводит к уменьшению всасывания жира в кишечнике, а в сочетании с гипокалорийной диетой вызывает значимое снижение массы тела [38].

В ФГБНУ НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой подтверждена эффективность орлистата в отношении снижения массы тела у пациентов с ОА коленных суставов. В исследовании участвовали 50 женщин в возрасте 45–65 лет с ОА коленных суставов II–III стадий по Kellgren–Lawrence и ожирением (ИМТ>30 кг/см²), рандомизированных в 2 группы: 1-я группа (25 больных) принимала препарат орлистат в дозе 120 мг (1 капсула) 3 раза в сутки в течение 6 месяцев в комплексе с гипокалорийной диетой и физической активностью; 2-я группа (25 больных) находилась на немедикаментозной терапии ожирения (гипокалорийная диета и физическая активность).

Через 6 месяцев наблюдения снижение массы тела оказалось более выраженным в 1-й группе и составило 10,07% (в среднем на 10,5 кг) по сравнению с больными, которые находились только на гипокалорийной диете, у которых масса снизилась на 0,88% (в среднем на 1 кг). Было отмечено достоверное снижение параметров индекса WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index): уменьшение боли, скованности и улучшение функциональных способностей коленных суставов у больных, находившихся на терапии орлистатом. Кроме того, у этих пациентов отмечено значимое улучшение качества жизни по сравнению с больными с меньшей потерей массы тела (р<0,001).

Таким образом, результаты нашего исследования продемонстрировали, что снижение массы тела, особенно при приеме препаратов, способствующих уменьшению массы тела, у пациентов с ожирением и ОА коленных суставов ведет к уменьшению клинических проявлений гонартроза: уменьшению боли и улучшению функционального состояния. Снижение массы тела и уменьшение клинических проявлений ОА коленных суставов благоприятно влияют на показатели качества жизни пациентов, в связи с чем препараты, способствующие снижению массы тела, необходимо включать в схему лечения пациентов с ОА и ожирением.


Литература


  1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence and most common causes of disability among adults – United States, 2005. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2009;58(16):421–26.
  2. Woolf A., Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull. World. Health Organ. 2003;81(9):646e56.
  3. Алексеева Л.И. Препараты замедленного действия в лечении остеоартроза. РМЖ. 2012;7: 389–93.
  4. Галушко Е.А. Медико-социальная значимость ревматических заболеваний. Дисс. докт. мед. наук. М., 2013.
  5. Lee R., Kean F. Obesity and knee osteoarthritis. Inflammopharmacology. 2012;20(2):53–8.
  6. Bijlsma J., Berenbaum F., Lafeber P. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet. 2011;377(9783):2115–26.
  7. Консервативное лечение остеоартроза. Руководство. Под ред. С.М. Носкова. М., 2014. 10 с.
  8. Dinarello C. Overview of the interleukin-1 family of ligands and receptors. Semin. Immunol. 2013;25(6):389–93.
  9. Afonso V., Champy R., Mitrovic D., Collin P., Lomri A. Reactive oxygen species and superoxide dismutases: role in joint diseases. Joint. Bone. Spine. 2007;74(4):324–29.
  10. Massicotte F., Lajeunesse D., Benderdour M. Can altered production of interleukin-1β, interleukin-6, transforming growth factor-β and prostaglandin E2 by isolated human subchondral osteoblasts identity two subgroups of osteoarthritic patients. Osteoarthritis and Cartilage. 2002;10(6):491–500.
  11. Saklatvala J. Tumour necrosis factor β stimulates resorption and inhibits synthesis of proteoglycan in cartilage. Nature. 1986;322(6079):547–49.
  12. Цурко В.В., Хитров Н.А. Остеоартроз: патогенез, клиника, лечение. Лечащий врач. 2000;9: 30–8.
  13. Sowers M., Jannausch M., Stein E., Jamadar D., Hochberg M., Lachance L. C-reactive protein as a biomarker of emergent osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2002;10(8):595–601.
  14. Toussirot E., Streit G., Wendling D. The contribution of adipose tissue and adipokines to inflammation in joint diseases, Current. Medicinal Chemistry. 2007;14(10):1095–100.
  15. Felson D., Lawrence R., Dieppe P., Hirsch R., Helmick C.G., Jordan J.M., Kington R.S., Lane N.E., Nevitt M.C., Zhang Y., Sowers M., McAlindon T., Spector T.D., Poole A.R., Yanovski S.Z., Ateshian G., Sharma L., Buckwalter J.A., Brandt K.D., Fries J.F. Osteoarthritis: New Insights. Part 1: The Disease and Its Risk Factors FREE. Ann. Intern. Med. 2000;133(8):635–46.
  16. Jiang L., Tian W., Wang Y., Rong J., Bao C., Liu Y., Zhao Y., Wang C. Body mass index and susceptibility to knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysi. Joint Bone Spine. 2012;79(3):291–97.
  17. Toivanen A., Heliövaara M., Impivaara O., Arokoski J.P., Knekt P., Lauren H., Kröger H. Obesity, physically demanding work and traumatic knee injury are major risk factors for knee osteoarthritis--a population-based study with a follow-up of 22 years. Rheumatology (Oxford). 2010;49(2):308–14.
  18. Reijman M., Pols H., Bergink A., Hazes J.M., Belo J.N., Lievense A.M., Bierma-Zeinstra S.M. Body mass index associated with onset and progression of osteoarthritis of the knee but not of the hip: The Rotterdam Study. Ann. Rheum. Dis. 2007;66:158–62.
  19. Manek N., Hart D., Spector T., MacGregor A. The association of body mass index and osteoarthritis of the knee joint: an examination of genetic and environmental influences. Arthritis Rheum. 2003;48(4):1024–29.
  20. Grotle M., Hagen K., Natvig B., Dah F., Kvien T. Obesity and osteoarthritis in knee, hip and/or hand: An epidemiological study in the general population with 10 years follow-up. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:132.
  21. Lievense A., Bierma-Zeinstra S., Verhagen A., van Baar M.E., Verhaar J.A., Koes B.W. Influence of obesity on the development of osteoarthritis of the hip: a systematic review. Rheumatology (Oxford). 2002;41(10):1155–62.
  22. Carman W., Sowers M., Hawthorne V., Weissfeld L. Obesity as a risk factor for osteoarthritis of the hand and wrist: a prospective study. Am. J. Epidemiol. 1994;139(2):119–29.
  23. Zhuo Q., Yang W., Chen J., Wang Y. Metabolic syndrome meets osteoarthritis. Nat. Rev. Rheumatol. 2012;8(12):729–37.
  24. IDF. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. 2006.
  25. Puenpatom R., Victor T. Increased prevalence of metabolic syndrome in individuals with osteoarthritis: an analysis of NHANES III data. Postgrad. Med. 2009;121(6):9–20.
  26. Yoshimura N., Muraki S., Oka H., Tanaka S., Kawaguchi H., Nakamura K., Akune T. Accumulation of metabolic risk factors such as overweight, hypertension, dyslipidaemia, and impaired glucose tolerance raises the risk of occurrence and progression of knee osteoarthritis: a 3-year follow-up of the ROAD study. Osteoarthritis Cartilage. 2012;20(11):1217–26.
  27. Sowers M., Karvonen-Gutierrez C.A., Palmieri-Smith R., Jacobson J.A., Jiang Y., Ashton-Miller J.A. Knee osteoarthritis in obese women with cardiometabolic clustering. Arthritis Rheum. 2009;61(10):1328–36.
  28. Dahaghin S., Bierma-Zeinstra S., Koes B. Do metabolic factors add to the effect of overweight on hand osteoarthritis? The Rotterdam Study. Ann. Rheum. Dis. 2007;66:916–20.
  29. Красивина И.Г. Особенности гонартроза у больных ожирением и сахарным диабетом. Международный эндокринологический журнал. 2011;3:113–23.
  30. Супрун Э.В. Коморбидность при остеоартрозе у пожилых пациентов: выбор тактики лечения. Рациональная фармакотерапия. 2013;3(28):47–52.
  31. Денисов Л.Н., Насонова В.А. Ожирение и остеоартроз. Научно-практическая ревматология. 2010;3:48–51.
  32. Findlay D. Vascular pathology and osteoarthritis. Rheumatology (Oxford). 2007;46:1763–68.
  33. Ibrahim M. Subcutaneous and visceral adipose tissue: structural and functional differences. Obes. Rev. 2010;11(1):11–8.
  34. Eymard F., Parsons C., Edwards M., Petit-Dop F., Reginster J.Y., Bruyere O., Richette P., Cooper C., Chevalier X. Diabetes is a risk factor for knee osteoarthritis progression. Osteoarthritis Cartilage. 2015;S1063-4584(15)00026-6.
  35. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома. Второй пересмотр. Кардио-васкулярная терапия и профилактика. 2009;6(Прил. 2):1–29.
  36. National Institutes of Health, National Heart Lung and Blood Institute. Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. Clinical Guidelines on the Identification. 1998;98–483.
  37. Messier S., Mihalko S., Legault C., Miller G.D., Nicklas B.J., DeVita P., Beavers D.P., Hunter D.J., Lyles M.F., Eckstein F., Williamson J.D., Carr J.J., Guermazi A., Loeser R.F. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial. JAMA. 2013;25;310(12):1263–73.
  38. Савельева Л.В. Современная концепция лечения ожирения: клинические рекомендации для практикующих врачей. Фарматека. 2007;12:33–8.
  39. Tsigosa C., Hainerb V., Basdevantc A., Finer N., Fried M., Mathus-Vliegen E., Micic D., Maislos M., Roman G., Schutz Y., Toplak H., Zahorska-Markiewicz B.; Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity. Management of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guidelines. Obesity. Facts. 2008;1:106–16.
  40. Бондаренко И.З., Бутрова С.А., Гончаров Н.П. Лечение морбидного ожирения. Национальные клинические рекомендации. Ожирение и метаболизм. 2011;3:75–83.


Об авторах / Для корреспонденции


Е.А. Стребкова – аспирант ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»; e-mail: ekaterinazlepko@gmail.com
Л.И. Алексеева – д.м.н., проф., руководитель отдела метаболических заболеваний костей и суставов с центром профилактики остеопороза МЗ СР РФ, Москва


Похожие статьи


Бионика Медиа