Головная боль (ГБ) – одна из самых распространенных жалоб детей и подростков.

В течение последних десятилетий отмечается рост встречаемости ГБ напряжения (ГБН) и коморбидных психоэмоциональных расстройств в детской популяции, что может быть отражением изменений образа жизни детей и подростков. Дебютируя в 7–9 лет, ГБН совместно с коморбидной патологией зачастую переходит в подростковый и далее во взрослый возраст. Данные факторы определяют тяжелое социально-экономическое бремя ГБН на здравоохранение и общество в целом. По мнению многих авторов, социально-экономический ущерб от ГБН выше, чем связанный с мигренью [1]. Особенно выраженное нарушение активности и дезадаптации отмечается у детей и подростков с частыми и хроническими формами ГБН в сочетании с коморбидными расстройствами: депрессия, нарушения сна, внимания, тревожные и соматизированные расстройства [2].

Результаты опросов врачей показывают, что более половины (52%) специалистов до настоящего времени не используют в своей практике Международную классификацию головных болей II или III пересмотров (МКГБ-II–III, 2004, 2013). При этом подавляющее большинство (96%) специалистов указывают на актуальность в России проблемы неправильной диагностики и лечения детей и подростков с первичными ГБ. В свою очередь отказ от использования МКГБ приводит не только к постановке пациентам с ГБН или мигренью заведомо неверных «мифических» диагнозов (например, синдром вегетативной дистонии, нестабильность шейного отдела позвоночника), но и к назначению малоэффективной терапии (ноотропы, витаминотерапия, вазоактивные препараты) [3]. Таким образом, как собственно рост числа хронических форм ГБН, так и сохраняющиеся трудности диагностики и лечения обусловливают высокую актуальность проблемы ГБ в детском возрасте.

Эпидемиология

Высокая распространенность в подростковом возрасте привела к включению ГБ в список пяти наиболее значимых проблем детского здоровья в США [4]. Эпидемиологические данные о распространенности ГБ у школьников (5,9–82%) противоречивы и значительно отличаются в зависимости от используемых критериев диагностики, возрастной группы и целей исследования [5–7]. При использовании критериев Международной классификации головных болей 2-го пересмотра (МКГБ-II, 2004) средняя встречаемость ГБ у детей младшего школьного возраста составляет 37–51%, достигая к старшим классам 57–82%. Регулярный повторяющийся паттерн ГБ отмечается у 2,5% детей в возрасте 7 лет и у 15% 15-летних подростков. Пик встречаемости ГБ приходится на возраст 11–13 лет вне зависимости от пола ребенка. Известно, что до 11 лет ГБ чаще отмечается у мальчиков, с наступление пубертатного периода частота цефалгий значительно возрастает у девочек, достигая гендерного соотношения 1:3,5–5 к 15 годам [4, 5, 7]. При этом анализ результатов эпидемиологических исследований, основанных на опросе родителей, выявил выраженные недостатки и погрешности данного метода. Показана необходимость широкого использования детских дневников ГБ и опроса воспитателей и учителей для выявления ГБ у детей [8]. T. Sasmaz и соавт. выявили, что 36% родителей не знают о наличии повторяющихся ГБ у своих детей [9].

Более 80 % ГБ у детей – это первичные формы цефалгии, преимущественно мигрень, ГБН или их сочетание. По данным, полученным в ходе обследований 1066 детей в возрасте 7–17 лет, ГБН выявлена у 36,8%, при этом наиболее часто встречался эпизодический вариант болезни – 30,9%, ее хронический вариант составил 4,7%, а сочетание ГБН и мигрени – 1,2%. Будучи достаточно актуальной уже в младшем школьном возрасте, ГБН постепенно нарастает по частоте, пик которой приходится на пубертатный возраст, а именно, 11–12 лет [10].

В дальнейшем происходит некоторое снижение заболеваемости с последующим плавным увеличением к возрасту окончания школы. В структуре ГБН преобладает эпизодический вариант, но с возрастом болезнь имеет тенденцию приобретать хроническое течение. Частота заболевания выше у девочек по сравнению с мальчиками. В соответствии с нашими данными драматичным можно считать то обстоятельство, что треть детей, страдавших ГБН (почти все мальчики), происходили из неполных семей. При этом 98% семей неполноценны в связи с отсутствием отца.

Классификация ГБН

Согласно Международной классификации головных болей III пересмотра (МКГБ-III, 2013), в зависимости от частоты эпизодов ГБ выделяют три основных подтипа ГБН [11]:

• Нечастая эпизодическая ГБН (НЭГБН), менее 1 дня в месяц.
• Частая эпизодическая ГБН (ЧЭГБН), от 1 до 15 дней в месяц.
• Хроническая ГБН (ХГБН) с частотой более 15 дней в месяц.

Выделение выше указанных подтипов ГБН связано не только с поверхностным разделением в зависимости от частоты, а в первую очередь с отличиями в патофизиологии, степени влияния на качество жизни и различными подходами к терапии. В развитии эпизодической ГБН (ЭГБН) ведущее значение имеют периферические механизмы боли. Для хронической формы заболевания характерна дисфункция центральных звеньев ноцицепции. Таким образом, патофизиологически при ЭГБН обоснованно использовать только симптоматические средства, купирующие ГБ, в то время как при частой и ХГБН требуется назначение профилактической терапии. Это еще раз подтверждает важность правильной постановки диагноза, соответствующего МКГБ-III, для определения максимально эффективной и безопасной стратегии терапии.

Каждая форма ГБН подразделяется на два подтипа:

• с вовлечением перикраниальной мускулатуры;
• без вовлечения перикраниальной мускулатуры.

При этом нет убедительных данных, указывающих на различия в нейробиологических механизмах или эффективности терапии между этими двумя подтипами ГБН.

Основы принципы эффективной терапии ГБ у детей и подростков можно суммировать следующим образом [12]:

Постановка правильного диагноза.

Выявление соматических и психиатрических коморбидных расстройств.

Оценка степени страдания от ГБ.

Выявление и контроль триггеров ГБ.

Использование дневника ГБ для уточнения клинических характеристик боли и сопутствующих симптомов.

Формирование реалистичных целей и прогнозов терапии.

Оценка эффективности и безопасности использования нефармакологических и/или фармакологических методов терапии, а также выбор длительности лечения.

Коррекция психоэмоциональных расстройств как ведущей причины учащения ГБН.

Нормализация образа жизни ребенка: соблюдение режима сон–бодрствование, учеба–отдых, регулярное питание, достаточное потребление жидкости, регулярная оздоровительная спортивная нагрузка.

Проведение образовательных программ для детей и родителей.

Уже на первичном осмотре необходимо обсудить с родителями большое значение для эффективной терапии ГБН нормализации образа жизни ребенка (соблюдение режима сна, регулярное питание и достаточный объем потребления жидкости, регулярная оздоровительная аэробная спортивная нагрузка).

Первым шагом в определении тактики терапии служит уточнение степени нарушения повседневной активности ребенка от ГБ. Важно получить ответы на вопросы: как часто ребенок пропускает учебу в школе, насколько часто вынужден возвращаться раньше из школы или приходить позже по причине ГБ? Как часто по причине ГБ нарушается активность ребенка дома после школы или в выходные дни? Степень влияния ГБ на качество жизни ребенка остается руководством к выбору адекватной терапевтической стратегии.

Вторым шагом является выявление клинического паттерна ГБН. Как часто отмечается ГБ? Какова локализация и продолжительность приступа цефалгии? Какие симптомы сопровождают боль? Имеется ли сезонная вариация ГБ? Сколько и какие лекарственные препараты ребенок получает по причине ГБ в течение недели или месяца? Значительную помощь для точного ответа на данные вопросы оказывает ведение дневника ГБ. Анализ данных дневников ГБ позволяет не только уточнять клинические признаки цефалгии, но и выявлять предрасполагающие и провоцирующие факторы с последующей коррекцией терапии.

Согласно МКГБ-III ( 2013), выделяют следующие диагностические критерии ГБН [11]:

А. Продолжительность ГБ от 30 минут до 7 дней (при эпизодических формах ГБН) или ГБ может носить постоянный характер (при хронической ГБН).

Б. ГБ имеет как минимум две из следующих характеристик:

1. двусторонняя локализация;
2. сжимающий/давящий (непульсирующий) характер;
3. интенсивность боли от легкой до умеренной;
4. ГБ не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице).

В. Оба симптома из нижеперечисленных:

1. Отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита) или легкая тошнота (при хронической ГБН);
2. Только один из двух симптомов: фотофобия или фонофобия;

Г. Не связана с другими причинами (нарушениями).

«Золотым» стандартом лечения ГБН считается индивидуально-ориентированный комплексный подход, включающий 3 основных направления:

• нелекарственные методы терапии;
• фармакотерапия эпизодов ГБ;
• профилактическое лечение частых и хронических форм ГБН.

Нелекарственные подходы к терапии первичных ГБ

Для профилактики и лечения мигрени и ГБН рекомендуются следующие нелекарственные методы:

Гигиена сна.

Регулярная оздоровительная спортивная нагрузка (предпочтение аэробной нагрузке).

Регулярный режим питания (избегать пропуска приема пищи, полноценный завтрак).

Ограничение приема кофеина.

Выявление и элиминация триггеров.

Поведенческая терапия, психотерапевтическая коррекция:

• методы БОС-тренинга (электромиография – ЭМГ, электроэнцефалография, тепловой);
• релаксационные методы (прогрессирующая мышечная релаксация, самогипноз, дыхательно-релаксационный тренинг, аутогенная тренировка);
• когнитивно-поведенческая терапия.

Альтернативные подходы (иглорефлексотерапия, фитотерапия: валериана, пустырник, пиретрум девичий, магний, витамин В2, ароматерапия).

Соблюдение режима сна ребенком – неотъемлемая часть терапии ГБН. Беспорядочный режим сна, позднее пробуждение и дневной сон в выходные дни, ранний подъем в понедельник в школу зачастую приводят к провокации не только мигрени, но и ГБН. По данным V. Miller и соавт., в структуре нарушений сна в детской популяции с ГБ ведущее место занимают общий недостаток сна (42%), бруксизм (29%), совместный сон детей с родителями (25%), храп (23%) [13]. В настоящее время сложно утверждать, что первично: учащение эпизодов ГБ приводит к инсомническим расстройствам или нарушения сна являются причиной частых эпизодов ГБН? Вероятно, данные изменения взаимосвязаны.

Известно, что регулярная оздоровительная спортивная (преимущественно аэробная) нагрузка положительно влияет на течение ГБН. В исследовании K. Koseoglu и соавт. показано достоверное повышение уровня эндорфинов в плазме крови при регулярной спортивной нагрузке и улучшение состояния по всем клиническим параметрам [14].

Особое внимание следует обратить на потребление кофе и кофеинсодержащих (включая «энергетики») напитков детьми и подростками. Кофеин служит не только самостоятельным провокатором ГБ, но и причиной расстройств сна и поведения детей, тем самым приводя к учащению приступов боли. Более того, при отказе от кофе после его регулярного приема возможно развитие ГБ, связанной с отменой кофеина, которая возникает в течение 1–2 дней и может продолжаться до 7 суток.

Важным аспектом профилактики ГБ в детском возрасте является регулярное питание (не менее 3–4 раз в день) и достаточное потребление жидкости.

По клиническим наблюдениям и данным контролируемых исследований доказана эффективность использования при ГБН методик БОС. Экспериментальные работы указывают на активацию антиноцицептивных систем с увеличением уровня β-эндорфинов в плазме крови на фоне применения БОС. Показана эффективность теплового и ЭМГ-методов БОС при ГБН [15–17].

Значительный положительный эффект при частых ГБ отмечается при использовании психологической и психотерапевтической коррекции. Доказана эффективность прогрессирующей мышечной релаксации, самогипноза, дыхательно-релаксационного тренинга, аутогенной тренировки, когнитивно-поведенческой терапии, а также иглорефлексотерапии [17, 18].

Комплексный подход к психолого-педагогической помощи детям с ГБН, совместная работа родителей, психологов, педагогов школ и детских садов способствуют снижению эмоционального напряжения у ребенка и профилактике хронических форм ГБН [18].

Фармакотерапия

Доказательная база по эффективности и безопасности фармакотерапии ГБ у детей ограничена. В большинстве случаев детский невролог сталкивается с частыми или хроническими формами ГБН. Редкая эпизодическая ГБН, как правило, не вызывает нарушений повседневной активности у детей и беспокойства родителей. Отдельные эпизоды ГБН могут быть кратковременными (~30 минут) и купироваться самостоятельно на фоне отдыха ребенка.

Препаратами первого выбора для купирования умеренных и тяжелых эпизодов ГБН являются ибупрофен (Нурофен, 7,5–10 мг/кг), ацетоминофен (15 мг/кг) или их комбинация [18, 19]. Изначально, согласно данным клинических наблюдений предполагалась схожая эффективность ацетаминофена, ацетилсалициловой кислоты и ибупрофена. Однако данные контролируемых исследований убедительно доказывают более высокую эффективность ибупрофена при ГБН [20]. В настоящее время для удобного использования ибупрофена (Нурофен) в детской практике есть различные лекарственные формы: сироп для детей с 3 месяцев до 12 лет, таблетки 200 мг с 6 лет и свечи с 3 месяцев до 2 лет. Следует помнить, что до 15 лет детям противопоказано назначение ацетилсалициловой кислоты по причине возможного развития синдрома Рея.

При частых и хронических формах ГБН может отмечаться тенденция к снижению эффективности и увеличению количества используемых анальгетиков. В такой ситуации рекомендовано назначение профилактической терапии. Кроме того, с целью профилактики лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ) необходимо строго ограничивать количество употребляемых анальгетиков: простых анальгетиков и НПВС до 12–15 доз в течение месяца, комбинированных анальгетиков до 4–6 раз в месяц. При этом комбинированные анальгетики не являются препаратами выбора в детской практике [21].

Прежде чем приступить к профилактической фармакотерапии ГБН, необходимо убедиться в недостаточной эффективности нелекарственных методов лечения. Это имеет большое значение, т.к., по данным сравнительных клинических исследований, поведенческая терапия, дыхательно-релаксационный тренинг, психологическая коррекция и в особенности БОС-тренинг имеют эффективность, сопоставимую с курсом приема антидепрессантов [16, 20].

С учетом коморбидности ГБН с тревожными, личностными расстройствами и депрессией выбор профилактического лечения должен учитывать коморбидную патологию. Препаратами выбора могут служить антидепрессанты (амитриптилин, флувоксамин, тразодон), анксиолитики (тофизопам, гидроксизин), реже миорелаксанты (баклофен, толперизон) и антипсихотики (сульпирид) [4, 18, 22]. При сочетании ГБН с тревожно-депрессивными и личностными расстройствами обязательна консультация психиатра, психотерапевта и совместное ведение данной категории пациентов.

С меньшей эффективностью применяются препараты, содержащие магний, витамины В6, В2, коэнзим Q10. Ряд исследователей считают, что в отношении детей, страдающих ГБН, имеет смысл использовать гомеопатические средства, однако данная информация не находит подтверждения в клинических исследованиях.

Безусловно необходимо проведение контролируемых исследований с целью создания доказательных рекомендаций по лечению ГБН и уточнения прогноза заболевания. Установлено, что у детей с депрессией и ГБН имеется высокий риск ГБ и психиатрических расстройств во взрослом возрасте.

Заключение

Лечение ГБН у детей сложная, многодисциплинарная задача, которая не должна ограничиваться только лекарственными подходами. Для достижения успеха в терапии обязательным остаются коррекция повседневной активности ребенка, семейных и школьных взаимоотношений, психологическая поддержка, с участием в лечении психолога, при необходимости – психиатра и психотерапевта. Высокую значимость приобретает проведение образовательных программ для детей и родителей, нелекарственные методы терапии. Отдельные эпизоды ГБН достаточно эффективно купируются приемом ибупрофена (Нурофена), накопленный опыт применения которого делает его наиболее привлекательным для использования в т.ч. у детей. Комплексный подход к терапии является ключом к снижению частоты и интенсивности ГБ и нормализации повседневной активности ребенка. Важно учитывать индивидуальные особенности детей при составлении программы лечения: масса тела, возраст, пол, особенности обмена, сопутствующая соматическая и эндокринная патология, коморбидные расстройства, абузусный фактор, особенности семейных и школьных взаимоотношений.